卒中危險因素篩查與腦血流動力學評估

卒中危險因素篩查與

腦血流動力學評估福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科吳鋼（超聲部分）前言腦血管病超聲篩查重點首先是建立在對腦血管病的發(fā)病機制的分析，其次是對該發(fā)病機制的歸因分析，即危險因素分析；最終分析各種病因，可以是單病因，也可以是多中病因的疊加。例如非瓣膜性房顫腦卒中的病例，房顫是主要病因，腦動脈粥樣硬化也是重要的病因。腦血管病的發(fā)病機制的分析，即重點分析腦動脈結(jié)構(gòu)與腦血流動力學在腦血管病發(fā)病機制中的權(quán)重。內(nèi)容提要卒中篩查的三個靶向病因篩查與腦血流動力學評估危險因素篩查與腦血流動力學評估發(fā)病機制篩查與腦血流動力學評估腦血流動力學評估的基礎(chǔ)與方法超聲方法的腦血流動力學評估卒中篩查的三個靶向卒中篩查的三個靶向卒中病因篩查卒中危險因素篩查卒中發(fā)病機制篩查卒中病因篩查缺血性卒中——腦梗死動脈粥樣硬化大動脈、小動脈、微小動脈心房纖顫（非瓣膜性房顫）房間隔缺損（導致的反常性栓塞）

缺血性卒中——腦梗死的超聲檢查顱內(nèi)外動脈粥樣硬化頸動脈彩超TCD心房纖顫心臟彩超、頸動脈彩超、TCDPFO心臟彩超、經(jīng)食道超聲、TCD動脈粥樣硬化顱內(nèi)外動脈粥樣硬化的超聲檢測頸動脈彩超

CIMT、斑塊、管腔大小TCD

一側(cè)頸動脈狹窄的頻譜分析顱內(nèi)動脈狹窄的程度評估頸動脈傳遞指數(shù)的檢測側(cè)支循環(huán)開放的檢測心房纖顫心臟彩超LVEF（快頻段檢測）頸動脈彩超心房纖顫病人有30%伴有顱內(nèi)大動脈狹窄TCD心房纖顫病人有30%伴有顱內(nèi)大動脈狹窄快頻段監(jiān)測卵圓孔未閉

（Patentforamenoval,PFO）

PFO患者發(fā)生不明原因腦缺血事件的幾率顯著高于無PFO者。美國卒中統(tǒng)計每年缺血性卒中為70萬人，病源不明的卒中占卒中的10%～40%，已證明原因不明的卒中是PFO引起，美國每年3萬～10萬卒中患者是PFO引起，推算中國每年至少應(yīng)有15萬～50萬卒中患者是PFO引起。診斷方法：TCD發(fā)泡試驗經(jīng)胸超聲(TTE)經(jīng)食道超聲(TEE)新的學說：動脈血內(nèi)5-HT溶度異常升高

卒中危險因素篩查高血壓糖尿病膽固醇吸煙其他年齡性別種族不可控因素可控因素其中篩查關(guān)注頻數(shù)最高的是：年齡、高血壓、糖尿病、心房纖顫、膽固醇代謝異常。

高血壓病人超聲篩查頸動脈彩超

≥65歲，CIMT、頸動脈斑塊

<65歲，CIMT、頸動脈斑塊TCD顱內(nèi)動脈狹窄的篩查頸動脈彈性傳遞指數(shù)（CETI）的改變腦血管灌注儲備（Cerebralcirculationreserve，CCR）

栓子檢測血壓升高的類型與超聲篩查的關(guān)聯(lián)性

糖尿病病人的超聲篩查頸動脈彩超

≥65歲，CIMT、頸動脈斑塊

<65歲，CIMT、頸動脈斑塊TCD

顱內(nèi)動脈狹窄的篩查頸動脈彈性傳遞指數(shù)（CETI）的改變

CCR

栓子檢測血糖升高的類型與超聲篩查的關(guān)聯(lián)性

心房纖顫病人的超聲篩查心臟彩超LVEF，快頻段的LVEF頸動脈彩超CIMT、頸動脈斑塊TCD血管充盈比值（血流灌注比值）檢測栓子檢測發(fā)病機制篩查發(fā)病機制主要有2個學說：栓子學說低灌注學說超聲篩查無論對栓子或是低灌注學說都是至關(guān)重要的TCD的栓子檢測、血流動力學分析、CCR、頸動脈彈性傳遞指數(shù)（CETI）頸動脈彩超、心臟彩超對低灌注的評估

1.栓子學說動脈粥樣硬化導致的血栓栓塞脈粥樣硬化狹窄：動脈到動脈的栓塞栓子至低灌注區(qū)時的栓子清除障礙心源性栓子心源性栓子到動脈的栓塞PFO栓子的性質(zhì)、位置和治療靶點

——栓子學說中應(yīng)注意的問題固醇類栓子血栓與栓子氣體栓子1.降LDL-C的他汀治療2.抗血小板聚集治療3.抗凝治療4.溶栓治療（急性期）發(fā)病機制:狹窄遠端低灌注區(qū)血栓形成動脈狹窄處的栓子形成與危害

2.低灌注學說動脈粥樣硬化導致的低灌注顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化彈性勢能減低顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化狹窄心源性低灌注心房纖顫心肌病等注意低灌注的原位血栓（灌注區(qū)內(nèi)血栓形成）心肌收縮力不足腦血流動力學評估——基礎(chǔ)與方法血流動力學基礎(chǔ)

——腦血管的減壓系統(tǒng)福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科吳鋼201106腦血流動力學評估腦動脈血液流動的力學基礎(chǔ)腦血流的動能與勢能的來源與匹配支動脈和微小動脈內(nèi)的血液流動腦動脈的解剖學基礎(chǔ)相適應(yīng)的腦血流動力學福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科吳鋼201106腦血管的大體標本福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科吳鋼201106腦血流動能與勢能的來源與匹配動脈系統(tǒng)內(nèi)的血液流動動力源：心臟血流搏出

心臟的收縮力轉(zhuǎn)化為血流動能

主動脈內(nèi)儲存并轉(zhuǎn)化為彈性勢能

在動脈系統(tǒng)內(nèi)彈性勢能和血流動能相互轉(zhuǎn)化

推動血流流動。福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科吳鋼201106

支動脈和微小動脈內(nèi)的血液流動

——彈性勢能、血管內(nèi)皮細胞和剪力的匹配

——腦血流動力學與流變學的匹配支動脈內(nèi)的血流動力學特征：彈性勢能、血管內(nèi)皮細胞和剪力的匹配。微動脈-微靜脈系統(tǒng)內(nèi)的血液流動：靠靜脈負壓和良好的血液流變學環(huán)境維持血管內(nèi)血液流動。福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科吳鋼201106從各級血管中壓力的變化

看腦血流動力學與血液流變學的關(guān)系福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科吳鋼201106引自陶祖萊著：《生物流體動力學》腦動脈的解剖學基礎(chǔ)與腦減壓裝置腦動脈系統(tǒng)的減壓裝置：頸內(nèi)動脈系統(tǒng)的減壓裝置.椎基底動脈系統(tǒng)的減壓裝置.大動脈到微小動脈內(nèi)的脈動遞減裝置.福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科吳鋼2011061.

頸內(nèi)動脈系統(tǒng)的減壓裝置頸內(nèi)動脈系統(tǒng)顱外與顱內(nèi)的減壓裝置其減壓特點是動脈管徑是樹狀分支、從大到?。海?）頸外動脈的分流，減少頸內(nèi)動脈壓力。（2）頸內(nèi)動脈虹吸部的生理曲度的曲曲減壓。（3）頸內(nèi)動脈的樹狀分支的分流減壓頸內(nèi)動脈系統(tǒng)顱外與顱內(nèi)脈沖遞減的機制所致的系統(tǒng)減壓福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科吳鋼201106頸內(nèi)動脈系統(tǒng)的顱內(nèi)動脈減壓裝置腦穿支動脈管徑=200um左右福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科吳鋼2011062.基底動脈系統(tǒng)的顱外至顱內(nèi)的減壓裝置基底動脈從顱外到顱內(nèi)的減壓裝置其特點動脈管徑是從小到大，即動脈內(nèi)血流從管徑小的椎動脈流向動脈管徑粗的基底動脈。（1）椎動脈被六節(jié)橫突孔截為六段，減少了動脈的脈動性，使得進入基底動脈的流速減慢。（2）大腦后動脈、小腦上動脈小腦前下動脈為主要的分流動脈。（3）基底動脈、大腦后動脈、小腦上動脈小腦前下動脈發(fā)出的穿支動脈與發(fā)出動脈成直角關(guān)系。福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科吳鋼201106限速分流成角福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科吳鋼201106基底動脈系統(tǒng)的顱外至顱底的減壓裝置限速基底動脈系統(tǒng)的