病例分析（風(fēng)濕免疫）

病例分析（風(fēng)濕免疫）★試題編號：1病史摘要：女性患者，25歲。妊娠35周，低熱、顴部紅斑、尿蛋白陽性6個(gè)月住院。患者2003年10月中旬確診宮內(nèi)孕，12月（孕6周）出現(xiàn)低熱（37．8℃），尿蛋白（＋）。2004年1月下旬出現(xiàn)雙手、雙足及面部紅斑（雙顴部明顯），下肢肌肉無力、疼痛，無發(fā)熱，尿蛋白（+++），未特殊診治。5月旬出現(xiàn)右手中指近端指間關(guān)節(jié)腫痛。發(fā)病來脫發(fā)明顯，有反復(fù)口腔潰瘍和光過敏，無雙手遇冷變白、變紫和變紅。G3P0，2002年孕8周胚胎停育；2003年5月孕7周合并闌尾炎，均行人工流產(chǎn)。體格檢查：T37．8℃，P98次/分，R20次/分，BP150/90mmHg。一般狀況可。頭發(fā)稀疏，面部蝶形紅斑，手足血管炎樣紅斑；淺表淋巴結(jié)無腫大；口腔多發(fā)潰瘍。心、肺查體未見異常。腹部高度膨隆，無壓痛，肝脾觸診不滿意，胎心正常。雙下肢中度凹陷性浮腫。輔助檢查：血WBC4．6×109/L，HGB94g/L，PLT256×109/L；尿常規(guī)：WBC（++），蛋白（+++）；尿沉渣：RBC3～4/HPF，白細(xì)胞滿視野；24小時(shí)尿蛋白7．2g。血白蛋白26g/L，轉(zhuǎn)氨酶和肌酐正常；ESR100mm/h；補(bǔ)體均顯著減低（CH501．5U/ml，C335．8mg/dl，C42．44mg/dl）。RF陰性，ANA1∶1280。參考答案一、診斷與診斷依據(jù)（一）診斷1．系統(tǒng)性紅斑狼瘡。2．狼瘡腎炎。（二）診斷依據(jù)1．年輕女性，妊娠期發(fā)病，逐漸加重。2．臨床上存在多系統(tǒng)損害：皮膚病變（顴部紅斑、手足紅斑，光過敏，明顯脫發(fā)）；黏膜損害——反復(fù)口腔潰瘍；手關(guān)節(jié)炎；腎臟損害（大量蛋白尿、膿尿、低白蛋白血癥）；病態(tài)妊娠史（妊娠早期胚胎停育）。3．血沉顯著增快；低補(bǔ)體血癥。4．ANA強(qiáng)陽性。符合ACR1997年SLE分類標(biāo)準(zhǔn)中的11項(xiàng)中的5項(xiàng)：顴部紅斑；光過敏；口腔潰瘍；腎損害；ANA陽性；故SLE診斷明確。存在水腫、高血壓和大量蛋白尿，狼瘡腎炎診斷明確。二、鑒別診斷1．妊娠高血壓綜合征。2．原發(fā)性腎炎。三、進(jìn)一步檢查抗ds-DNA、抗ENA、抗磷脂抗體（包括抗心磷脂抗體和狼瘡抗凝物）。四、治療原則1．免疫抑制治療：首選大劑量皮質(zhì)激素潑尼松1mg/（kg·d）。2．適時(shí)終止妊娠后，再聯(lián)合環(huán)磷酰胺靜脈沖擊治療。★試題編號：2病史摘要：女性患者，50歲，因面部紅斑伴發(fā)熱2年，關(guān)節(jié)疼痛5月來診?；颊咦?996年始,面部出現(xiàn)紅斑,經(jīng)日曬后加重,伴發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛兩年。兩年后紅斑狼瘡患者自覺日曬后癥狀較前加重,直至面部紅斑呈現(xiàn)蝶狀、紅褐色。5個(gè)月后全身關(guān)節(jié)疼痛明顯加重,且乏力。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎治療1個(gè)月無效。此后關(guān)節(jié)疼痛、發(fā)熱、口干等癥狀反復(fù)發(fā)作,伴口腔糜爛。1999年11月因持續(xù)性高熱,關(guān)節(jié)疼痛,于當(dāng)?shù)氐谒拇稳朐褐委?經(jīng)抗炎對癥治療無效。查體：查體：舌質(zhì)紅、苔薄根微膩,脈沉細(xì)、心肺無異常、顏面蝶形紅褐色、兩頰明顯、可見毛細(xì)血管擴(kuò)張。實(shí)驗(yàn)室檢查：抗核抗體(+)、滴度l：160、C3補(bǔ)體45mg/dl、ESR87mm/h；抗DNA抗體、放射免疫結(jié)合率(+)86%、蛋白尿(++)一、診斷與診斷依據(jù)（一）診斷1．系統(tǒng)性紅斑狼瘡。2．狼瘡腎炎。（二）診斷依據(jù)1．中年女性，逐漸加重。2．臨床上存在多系統(tǒng)損害：皮膚病變（顴部紅斑、光過敏）；黏膜損害——反復(fù)口腔潰瘍；手關(guān)節(jié)炎；腎臟損害（大量蛋白尿）；。3．血沉顯著增快；低補(bǔ)體血癥。4．ANA強(qiáng)陽性。符合ACR1997年SLE分類標(biāo)準(zhǔn)中的11項(xiàng)中的5項(xiàng)：顴部紅斑；光過敏；口腔潰瘍；腎損害；ANA陽性；故SLE診斷明確。存在蛋白尿，狼瘡腎炎診斷明確。二、鑒別診斷1．類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。2.風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎3．原發(fā)性腎炎。三、進(jìn)一步檢查抗ENA、抗磷脂抗體（包括抗心磷脂抗體和狼瘡抗凝物）、24h尿蛋白。四、治療原則1．免疫抑制治療：首選大劑量皮質(zhì)激素潑尼松1mg/（kg·d）。2．聯(lián)合環(huán)磷酰胺靜脈沖擊治療。★試題編號：3病史摘要：女性患者，50歲，因多關(guān)節(jié)腫痛4個(gè)月余來診。4個(gè)月前出現(xiàn)右手近端指間關(guān)節(jié)（PIP）（4、5）、掌指關(guān)節(jié)（MCP）（1、2）腫痛，晨僵10分鐘。此后右膝關(guān)節(jié)腫痛，逐漸加重，伸屈明顯受限，局部皮溫增高，抗感染治療無效。2個(gè)月前雙腕、右踝及右足跖趾關(guān)節(jié)（MTP）腫痛，伴雙肩、左足MTP、左手PIP（3）及頸部疼痛。無皮下結(jié)節(jié)、光過敏、雷諾現(xiàn)象及眼干。既往患白癜風(fēng)6年。查體：一般狀況可，顏面、頸背、四肢遠(yuǎn)端見多發(fā)大小不等片狀色素脫失斑。心、肺及腹部未見異常。雙腕關(guān)節(jié)腫（＋），壓痛（++），背伸受限；右手PIP（4、5）、左手PIP（3）關(guān)節(jié)腫（＋），壓痛（＋）；右手MCP（1、2）關(guān)節(jié)壓痛（＋）；右膝關(guān)節(jié)腫（++），壓痛（++），伸屈受限；右踝關(guān)節(jié)腫（++），壓痛（++）；右足MTP關(guān)節(jié)（++），壓痛（++）。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功正常；ESR97mm/h；CRP13．8rag/dl；RF265u∕ml。參考答案一、診斷與診斷依據(jù)（一）診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。（二）診斷依據(jù)1．中老年女性，緩慢起病，逐漸加重。2．以多個(gè)外周關(guān)節(jié)受累為主、對稱性關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)，主要累及手足小關(guān)節(jié)（MCP、PIP、MTP、腕和踝關(guān)節(jié)），關(guān)節(jié)腫痛和壓痛明顯。3．ESR和CRP顯著增高。RF高效價(jià)陽性二、鑒別診斷1．骨性關(guān)節(jié)炎。2．強(qiáng)直性脊柱炎和銀屑病關(guān)節(jié)炎。3．系統(tǒng)性紅斑狼瘡、原發(fā)性干燥綜合征。三、進(jìn)一步檢查1．抗CCP抗體。2．X線檢查。四、治療原則盡早應(yīng)用一種或一種以上的改善病情抗風(fēng)濕藥及非甾體抗炎藥聯(lián)合治療，必要時(shí)加用小劑量糖皮質(zhì)激素（潑尼松不超過10mg/d）以減輕關(guān)節(jié)炎，若治療3個(gè)月后關(guān)節(jié)炎仍活動，建議加用抗腫瘤壞死因子α制劑?！镌囶}編號：4病史摘要：女性患者，45歲，因多關(guān)節(jié)腫痛2年余來診。2年前出現(xiàn)雙手近端指間關(guān)節(jié)（PIP）（2、3、4）、掌指關(guān)節(jié)（MCP）（2、3、）腫痛，晨僵30分鐘。此后漸出現(xiàn)雙足足趾關(guān)節(jié)（2、3、4）腫痛，逐漸加重，活動受限，局部皮溫增高，抗感染治療無效。無皮疹、無口腔潰瘍、無光過敏、無雷諾現(xiàn)象及眼干。查體：一般狀況可，顏面無皮疹，心、肺及腹部未見異常。雙手近端指間關(guān)節(jié)（PIP）（2、3、4）、掌指關(guān)節(jié)（MCP）（2、3、）關(guān)節(jié)腫（＋），壓痛（＋），雙足足趾關(guān)節(jié)（2、3、4）腫（＋），壓痛（++），實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功正常；ESR97mm/h；CRP13．8rag/dl；RF265u∕ml。參考答案一、診斷與診斷依據(jù)（一）診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。（二）診斷依據(jù)1．中老年女性，緩慢起病，逐漸加重。2．以多個(gè)外周關(guān)節(jié)受累為主、對稱性關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)，主要累及手足小關(guān)節(jié)（MCP、PIP、MTP），關(guān)節(jié)腫痛和壓痛明顯。3．ESR和CRP顯著增高。RF高效價(jià)陽性二、鑒別診斷1．骨性關(guān)節(jié)炎。2．強(qiáng)直性脊柱炎和銀屑病關(guān)節(jié)炎。3．系統(tǒng)性紅斑狼瘡、原發(fā)性干燥綜合征。三、進(jìn)一步檢查1．抗CCP抗體。2．X線檢查。四、治療原則盡早應(yīng)用一種或一種以上的改善病情抗風(fēng)濕藥及非甾體抗炎藥聯(lián)合治療，必要時(shí)加用小劑量糖皮質(zhì)激素（潑尼松不超過10mg/d）以減輕關(guān)節(jié)炎，若治療3個(gè)月后關(guān)節(jié)炎仍活動，建議加用抗腫瘤壞死因子α制劑?！镌囶}編號：5病史摘要：男性患者，23歲，因交替性雙側(cè)臀部痛僵3年余來診。3年前出現(xiàn)交替性雙側(cè)臀部痛僵，常于晨起嚴(yán)重，伴晨僵，下床稍活動后，癥狀可緩解，翻身、彎腰拾物輕度受限，有足跟痛，無尿急尿頻尿痛，無皮疹，無腹痛腹瀉，抗感染無效，既往無牛皮癬及炎性腸病病史。查體：一般狀況可，顏面無皮疹，心、肺及腹部未見異常。雙側(cè)“4”字試驗(yàn)（+），Schober試驗(yàn)：3cm，指地距：10cm，胸廓擴(kuò)張度：2.5cm，枕墻距試驗(yàn)：2cm，實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功正常；ESR45mm/h；CRP15．8rag/dl；RF＜20u∕ml，HLA-B27陽性，抗CCP陰性。參考答案一、診斷與診斷依據(jù)（一）診斷強(qiáng)直性脊柱炎。（二）診斷依據(jù)1．青年男性，緩慢起病，逐漸加重。2．中軸關(guān)節(jié)受累為主、活動后癥狀減輕，雙側(cè)“4”字試驗(yàn)（+），Schober試驗(yàn)：3cm，指地距：10cm，胸廓擴(kuò)張度：2.5cm，枕墻距試驗(yàn)：2cm，。3．ESR和CRP顯著增高。HLA-B27陽性二、鑒別診斷1．骨性關(guān)節(jié)炎。2．類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎3.銀屑病關(guān)節(jié)炎4.腸病性關(guān)節(jié)炎3．系統(tǒng)性紅斑狼瘡、原發(fā)性干燥綜合征。三、進(jìn)一步檢查1．骶髂關(guān)節(jié)CT。2．頸胸腰椎X線檢查。四、治療原則盡早應(yīng)用一種或一種以上的改善病情抗風(fēng)濕藥及非甾體抗炎藥聯(lián)合治療，若治療3個(gè)月后關(guān)節(jié)炎仍活動，建議加用抗腫瘤壞死因子α制劑?！镌囶}編號：6病史摘要：男性患者，30歲，因腰背痛僵5年余來診。5年前出現(xiàn)腰背痛僵，常于晨起嚴(yán)重，伴晨僵，下床稍活動后，癥狀可緩解，翻身、彎腰拾物輕度受限，有足跟痛，病程中曾有2次“虹膜炎”發(fā)作，無尿急尿頻尿痛，無皮疹，無腹痛腹瀉，抗感染無效，既往無牛皮癬及炎性腸病病史。查體：一般狀況可，顏面無皮疹，心、肺及腹部未見異常。雙側(cè)“4”字試驗(yàn)（+），Schober試驗(yàn)：3cm，指地距：10cm，胸廓擴(kuò)張度：2.5cm，枕墻距試驗(yàn)：2cm，實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功正常；ESR45mm/h；CRP15．8rag/dl；RF＜20u∕ml，抗CCP陰性，自身抗體陰性，骶髂關(guān)節(jié)CT：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎（Ⅲ度）。參考答案一、診斷與診斷依據(jù)（一）診斷強(qiáng)直性脊柱炎。（二）診斷依據(jù)1．青年男性，緩慢起病，逐漸加重。2．中軸關(guān)節(jié)受累為主、活動后癥狀減輕，雙側(cè)“4”字試驗(yàn)（+），Schober試驗(yàn)：3cm，指地距：10cm，胸廓擴(kuò)張度：2.5cm，枕墻距試驗(yàn)：2cm。3．骶髂關(guān)節(jié)CT：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎（Ⅲ度），ESR和CRP顯著增高。二、鑒別診斷1．骨性關(guān)節(jié)炎。2．類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎3.銀屑病關(guān)節(jié)炎4.腸病性關(guān)節(jié)炎3．系統(tǒng)性紅斑狼瘡、原發(fā)性干燥綜合征。三、進(jìn)一步檢查1．HLA-B272．頸胸腰椎X線檢查。四、治療原則盡早應(yīng)用一種或一種以上的改善病情抗風(fēng)濕藥及非甾體抗炎藥聯(lián)合治療，若治療3個(gè)月后關(guān)節(jié)炎仍活動，建議加用抗腫瘤壞死因子α制劑。★試題編號：7病史摘要：女性患者，55歲，因口干、眼干、關(guān)節(jié)痛10年余入院；10年余前出現(xiàn)口干，咽喉干燥，舌紅無苔，不愿意發(fā)聲，痰液粘稠，吞咽困難，而不能進(jìn)干食，伴有口角干裂，眼干癢痛、不流淚、怕光，皮膚陰道干燥，燒灼感，偶有雙側(cè)腮腺腫大，抗感染治療后癥狀能緩解，偶感關(guān)節(jié)酸痛，以雙手腕關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)為主，無明顯晨僵無明顯皮疹，無脫發(fā)，無光過敏，無發(fā)熱。查體：神清，精神可，顏面無皮疹，有齲齒數(shù)枚，舌苔干燥，心、肺及腹部未見異常，四肢關(guān)節(jié)無明顯腫痛、畸形，雙下肢不腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：抗核抗體(+)、滴度l：320、抗SSA、SSB陽性，ESR44mm/h；抗DNA抗體陰性，免疫球蛋白IgGIgM增高，RF：542u∕ml，血糖正常。一、診斷與診斷依據(jù)（一）診斷干燥綜合征。（二）診斷依據(jù)1．中老年女性，慢性病程，逐漸加重。2．以侵犯淚腺、唾液腺、腮腺等外分泌腺體為主的慢性自身免疫性疾病，3．抗核抗體(+)、滴度l：320、抗SSA、SSB陽性，ESR、免疫球蛋白IgGIgM增高，二、鑒別診斷1．系統(tǒng)性紅斑狼瘡。2．類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。3．白塞氏綜合征4.糖尿病三、進(jìn)一步檢查1．腮腺ECT或造影。2．口唇活檢。四、治療原則1、眼藥水滴眼及涂口腔改善局部癥狀。2、未有系統(tǒng)性損害或合并其他自身免疫病時(shí)要應(yīng)用皮質(zhì)類固醇（激素），也可應(yīng)用免疫抑制劑、血漿置換術(shù)等方法?！镌囶}編號：8病史摘要：女性患者，50歲，因口干、眼干、腮腺腫痛3年余入院；3年余前出現(xiàn)口干，咽喉干燥，舌紅無苔，吞咽困難，而不能進(jìn)干食，眼干癢痛怕光，皮膚陰道干燥，燒灼感，反復(fù)出現(xiàn)雙側(cè)腮腺腫大，抗感染治療后癥狀能緩解，偶感關(guān)節(jié)酸痛，以手腕關(guān)節(jié)及肩關(guān)節(jié)為主，無明顯晨僵，無明顯皮疹，無脫發(fā)，無光過敏，無發(fā)熱。查體：神清，精神可，顏面無皮疹，有齲齒數(shù)枚，舌苔干燥，心、肺及腹部未見異常，四肢關(guān)節(jié)無明顯腫痛、畸形，雙下肢不腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：抗核抗體(+)、滴度l：320、抗SSB陽性，ESR58mm/h；抗DNA抗體陰性，免疫球蛋白IgGIgM增高，RF：56u∕ml，血糖正常。一、診斷與診斷依據(jù)（一）診斷干燥綜合征。（二）診斷依據(jù)1．中老年女性，慢性病程，逐漸加重。2．以侵犯淚腺、唾液腺、腮腺等外分泌腺體為主的慢性自身免疫性疾病，3．抗核抗體(+)、滴度l：320、抗SSB陽性，ESR、免疫球蛋白IgGIgM增高，二、鑒別診斷1．系統(tǒng)性紅斑狼瘡。2．類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。3．白塞氏綜合征4.糖尿病三、進(jìn)一步檢查1．腮腺ECT或造影。2．口唇活檢。四、治療原則1、眼藥水滴眼及涂口腔改善局部癥狀。2、未有系統(tǒng)性損害或合并其他自身免疫病時(shí)要應(yīng)用皮質(zhì)類固醇（激素），也可應(yīng)用免疫抑制劑、血漿置換術(shù)等方法。★試題編號：9病史摘要：男性患者，65歲，因突發(fā)右足第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫熱痛一天來診?；颊咭惶烨笆秤脦~后出現(xiàn)右足第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫熱痛，局部皮膚發(fā)紅，皮溫升高，活動受限，無尿急尿頻尿痛，無皮疹，無腹痛腹瀉，既往無牛皮癬及炎性腸病病史。查體：一般狀況可，顏面無皮疹，心、肺及腹部未見異常。右足第一跖趾關(guān)節(jié)腫脹（+），疼痛（+），皮溫高，活動受限。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功正常；ESR14mm/h；CRP15．8rag/dl；RF＜20u∕ml，抗CCP陰性，自身抗體陰性，血尿酸：589umol/L。參考答案一、診斷與診斷依據(jù)（一）診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。（二）診斷依據(jù)1．老年男性，急性起病，迅速加重，高嘌呤飲