靜脈留置針不同性質(zhì)藥物留置時(shí)間與血管損傷程度的相關(guān)性

靜脈留置針不同性質(zhì)藥物留置時(shí)間與血管損傷程度的相關(guān)性

靜脈針作為頭皮針的替代品，其滲透性優(yōu)于傳統(tǒng)的金屬頭皮針。護(hù)士和患者很容易接受。但應(yīng)用不當(dāng)可導(dǎo)致多種并發(fā)癥,如靜脈炎、血栓等,給患者造成痛苦。有關(guān)留置針的文獻(xiàn)以臨床觀察報(bào)道較多,也有學(xué)者進(jìn)行了相關(guān)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究,但應(yīng)用藥物均為等滲液體,排除了藥物對(duì)血管的作用。臨床患者用藥較復(fù)雜,其并發(fā)癥的發(fā)生除與留置針的機(jī)械性刺激、穿刺技術(shù)等因素有關(guān)外,還與藥物對(duì)血管的刺激作用有關(guān)。本課題通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究,探討注射不同性質(zhì)藥物時(shí)留置時(shí)間與血管損傷程度的相關(guān)性,以尋找合適的留置時(shí)間,減輕血管損傷,現(xiàn)報(bào)告如下。1材料和方法1.1實(shí)驗(yàn)血管的藥物選用同種大耳新西蘭白兔(由河南大學(xué)醫(yī)學(xué)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中心提供)60只,體重2.3~3.0kg,雌雄不限,雙耳外緣靜脈作為實(shí)驗(yàn)血管,靜脈留置針置管用藥;美國(guó)BD公司生產(chǎn)的Vialon材料制成的24G頭皮靜脈留置針,3M透明敷帖;鹽酸多柔比星(浙江海正藥業(yè)股份有限公司),10mg/支,加生理鹽水5ml稀釋成濃度為2mg/ml多柔比星溶液;20%甘露醇(河南南陽(yáng)開開援生制藥股份有限公司);生理鹽水注射液;封管液采用含量為25U/ml肝素鹽水。1.2方法1.2.1實(shí)驗(yàn)血管的種類將60只兔隨機(jī)分為A、B、C3組,每組20只,實(shí)驗(yàn)血管共120條。用藥按兔均千克體重計(jì)算,限定注射速度,以使藥物在局部作用時(shí)間相同。1.2.2中心靜脈注射組采用兔架固定限制其活動(dòng),由專人統(tǒng)一操作,選擇好血管,剃去局部兔毛,嚴(yán)格常規(guī)皮膚消毒后以15°~30°進(jìn)針,刺入靜脈見回血后降低穿刺角度,順靜脈方向?qū)⒋┐提樛迫肷僭S,借針芯將導(dǎo)管和針芯一并送入靜脈,邊抽出針芯邊將導(dǎo)管全部送入靜脈,以3M透明敷貼固定,自制包布包扎雙耳,以防抓脫。A組注射多柔比星溶液0.75ml;B組注射20%甘露醇10ml;C組注射生理鹽水20ml,均15min注完。注畢以25U/ml肝素鹽水2ml正壓封管,妥善包扎固定,每日用藥1次。再次用藥時(shí),常規(guī)消毒靜脈帽膠塞,將頭皮針刺入靜脈帽內(nèi)。1.2.3矩型標(biāo)本及其制作3組分別于用藥第2、4、6、8、10天取4只腹腔麻醉,切取活體標(biāo)本約5.5cm×1.0cm,即取以穿刺血管為中線兩側(cè)各寬0.5cm,共寬1cm,以穿刺點(diǎn)為標(biāo)記遠(yuǎn)心端切取1cm,近心端切取4.5cm,共長(zhǎng)約5.5cm的矩型標(biāo)本,10%多聚甲醛固定,常規(guī)脫水,石蠟包埋,每個(gè)標(biāo)本分別距穿刺點(diǎn)遠(yuǎn)心端0.5cm處、穿刺點(diǎn)近心端0.5cm處、留置針末端處、距留置針末端0.5cm處、距留置針末端1.5cm處切片,HE染色,光鏡觀察。A組于第5天時(shí)死亡1只,實(shí)驗(yàn)共獲得有價(jià)值切片564張。1.2.4組織病理學(xué)檢測(cè)炎癥反應(yīng):光鏡觀察分為4級(jí):無(wú)炎癥反應(yīng)(僅見血管周圍結(jié)締組織充血水腫);輕度炎癥(+)(血管周圍結(jié)締組織見淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn),血管壁及血管腔未見炎癥細(xì)胞);中度炎癥(++)(血管周圍結(jié)締組織及血管壁各層有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞及少許中性粒細(xì)胞浸潤(rùn));重度炎癥(+++)(血管周圍結(jié)締組織、血管壁各層及血管腔可見彌漫性淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞浸潤(rùn),血管腔內(nèi)可見較多的滲出物及壞死的細(xì)胞碎片)。血栓:每個(gè)標(biāo)本5個(gè)切片點(diǎn)中有1個(gè)及以上切片點(diǎn)有血栓即定為該血管有血栓形成。1.3多個(gè)獨(dú)立樣本等級(jí)資料的kruskal-tableish檢驗(yàn)數(shù)據(jù)用SPSS11.0軟件進(jìn)行處理,采用χ2檢驗(yàn)和多個(gè)獨(dú)立樣本等級(jí)資料比較的Kruskal-WallisH檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果2.1局部肉眼觀察A組第2、4天無(wú)明顯變化,4天后見局部發(fā)紅,血管條索樣改變。B組第6天后血管變硬、彈性下降。C組無(wú)明顯變化。2.2病理切開物的觀察2.2.1血管腔內(nèi)所見炎性滲出物及血管壁結(jié)構(gòu)隨著留置時(shí)間的延長(zhǎng)3組炎癥反應(yīng)均逐漸加重,A、B兩組重于C組。A組血管周圍結(jié)締組織、血管壁各層及血管腔內(nèi)可見彌漫性炎細(xì)胞浸潤(rùn),以淋巴細(xì)胞和中性白細(xì)胞為主,血管壁結(jié)構(gòu)破壞嚴(yán)重,可見大量炎性滲出物;B組血管壁結(jié)構(gòu)完整,血管周圍結(jié)締組織及血管壁各層有淋巴細(xì)胞及少許中性白細(xì)胞浸潤(rùn);C組血管周圍見少量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。3組留置針在第4、6天炎癥反應(yīng)比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表1,圖1)。2.2.2c組血管內(nèi)皮結(jié)構(gòu)A組和B組血栓形成較重,多以機(jī)化血栓為主;C組多以新鮮血栓為主,血管內(nèi)皮完整。3組血栓形成情況在第6、8、10天,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表2,圖2)。2.2.3炎癥反應(yīng)包括不同組和不同部位3組標(biāo)本在5個(gè)不同部位切片中,穿刺點(diǎn)近心端0.5cm和留置針末端處的炎癥反應(yīng)發(fā)生率較高,見表3。2.2.4不同組不同部位的血栓形成3組標(biāo)本在5個(gè)不同部位切片中,穿刺點(diǎn)近心端0.5cm和留置針末端處血栓發(fā)生率較高,見表4。3血管內(nèi)皮損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞是覆蓋于血管內(nèi)表面的單層細(xì)胞,正常情況下,血管內(nèi)皮細(xì)胞依靠其正常的增殖和凋亡平衡維持著內(nèi)皮細(xì)胞穩(wěn)定的數(shù)量和血管的正常功能,靜脈留置針可以直接損傷局部組織和血管,血管壁完整結(jié)構(gòu)破壞,血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放內(nèi)皮素,使促血栓形成的作用增強(qiáng)。本實(shí)驗(yàn)應(yīng)用靜脈留置針注射多柔比星、甘露醇、生理鹽水3種不同性質(zhì)的藥物,研究結(jié)果顯示,多柔比星和甘露醇組(A、B組)血管損傷程度重于生理鹽水組(C組),4天時(shí)炎癥反應(yīng)有差異性,6天時(shí)血栓形成有差異性。因多柔比星具有強(qiáng)烈的細(xì)胞毒性作用,可穿透細(xì)胞膜與染色體結(jié)合,靜脈注射刺激血管內(nèi)膜,可引起化學(xué)性靜脈炎,導(dǎo)致血管通透性增高,炎性物質(zhì)滲出,形成局部皮膚充血、水腫、紅斑,嚴(yán)重時(shí)引起組織壞死。甘露醇以微粒形式存在于溶液中,大量微粒在短時(shí)間進(jìn)入靜脈引起栓塞,造成局部堵塞和供血不足,組織缺氧而產(chǎn)生水腫和炎癥。部分較大微粒還會(huì)沉積于血管壁致局部新陳代謝減慢,加重血管壁損傷。此外,輸注溶液的pH值及滲透壓也可直接影響血管內(nèi)皮通透性,內(nèi)皮細(xì)胞只能耐受pH值6.5左右的溶液,過高或過低都會(huì)導(dǎo)致其脫水變形甚至死亡。內(nèi)皮細(xì)胞的耐受性還會(huì)隨著滲透壓的升高而降低,輸注高滲性溶液,會(huì)加重內(nèi)皮細(xì)胞損傷。但隨著留置時(shí)間的延長(zhǎng),由于留置針對(duì)血管長(zhǎng)時(shí)間刺激作用,生理鹽水組血管內(nèi)皮損傷也逐漸加重,8天后3組炎癥反應(yīng)無(wú)明顯差異,但血栓形成有差異性。由表3和表4可見,在留置針進(jìn)針點(diǎn)近心端0.5cm和留置針末端處炎癥反應(yīng)和血栓形成較重,穿刺點(diǎn)遠(yuǎn)心端0.5cm、留置針末端0.5cm和留置針末端1.5cm處較輕,且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析其原因,一是進(jìn)針點(diǎn)近心端0.5cm和留置針末端處是留置針機(jī)械刺激和藥物化學(xué)刺激最強(qiáng)的部位,在此因素的作用下可使促發(fā)凝血的內(nèi)皮下細(xì)胞外基質(zhì)裸露。二是留置針阻塞血管,加上局部包扎和制動(dòng),使血流變慢,血小板得以沉積形成血栓。血流變慢,內(nèi)皮細(xì)胞的超微結(jié)構(gòu)也會(huì)發(fā)生變化,胞漿出現(xiàn)空泡,甚至整個(gè)細(xì)胞失去正常結(jié)構(gòu),膠原纖維暴露的可能性增加。三是留置針在血管內(nèi)可改變血流方向,同時(shí)注藥時(shí)對(duì)血液產(chǎn)生沖擊,形成渦流與湍流。有研究證明,在中心靜脈置管中,置管部位血液形成渦流與湍流,直接損傷內(nèi)皮細(xì)胞與紅細(xì)胞,后者釋放ADP(二磷酸腺苷)可介導(dǎo)血小板活化,導(dǎo)致局部血栓形成。在外周靜脈留置針中,血栓的形成是否有此機(jī)制的參與,還需要進(jìn)一步證實(shí)。在留置針機(jī)械刺激、藥物化學(xué)刺激和血液流變學(xué)因素的作用下,可導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞形態(tài)和功能發(fā)生改變,多種膜表面分子表達(dá)增強(qiáng),大量趨化因子、細(xì)胞因子及血管活性物質(zhì)釋放,內(nèi)皮細(xì)胞對(duì)血管張力的調(diào)節(jié)功能喪失,從抗凝狀態(tài)變?yōu)榇倌隣顟B(tài),產(chǎn)生炎癥和血栓。炎癥可使血栓與血管壁的粘連更加緊密,血栓不易脫落和