食管癌放療患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)專家共識(shí)

食管癌放療患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)專家共識(shí)（完目前，國(guó)內(nèi)外關(guān)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的共識(shí)和指南主要有《美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ASPEN）臨床指南》、《歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ESPEN）臨床指南》、《中國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（CSPEN）臨床指南》、《中國(guó)腫瘤營(yíng)養(yǎng)治療指南》和《惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)治療專家共識(shí)》等。為了對(duì)食管癌放療患者進(jìn)行規(guī)范、合理、有效的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，來自中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營(yíng)養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會(huì)及其腫瘤放療營(yíng)養(yǎng)學(xué)組的專家，多次組織討論，幾經(jīng)修改，根據(jù)我國(guó)目前已經(jīng)實(shí)施并卓有成效的食管癌放療患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的經(jīng)驗(yàn)和方法，同時(shí)結(jié)合美國(guó)、歐洲及我國(guó)最新腫瘤腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指南，形成本專家共識(shí)。食管癌的發(fā)病情況2015年2月4日，《CACancerJClin》在線發(fā)布了《2012年全球腫瘤統(tǒng)計(jì)》報(bào)告。2012年全球惡性腫瘤患者新發(fā)及死亡病例分別為1410萬和820萬，其中食管癌新發(fā)病例45.6萬，死亡40.2萬，在所有男性腫瘤死亡中占第六位，女性占第九位。中國(guó)腫瘤登記中心《2013年腫瘤登記年報(bào)》顯示，食管癌是我國(guó)高發(fā)惡性腫瘤，發(fā)病率和死亡率居男性惡性腫瘤第四位，女性第六位，農(nóng)村高于城市，男性高于女性。食管癌患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率及發(fā)生機(jī)制惡性腫瘤特別是消化道腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高，而由于食管特殊的解剖和生理功能，食管癌患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率更高。研究報(bào)道，60%?85%的食管癌患者存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，居所有腫瘤第一位。食管癌患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生原因及機(jī)制很復(fù)雜，主要包括腫瘤本身的因素以及治療相關(guān)因素。腫瘤本身的因素又分為局部因素和全身因素。局部因素包括食管腫瘤引起的吞咽梗阻、吞咽疼痛、胃食管反流、嗆咳等。全身因素則包括腫瘤引起的厭食、早飽、基礎(chǔ)代謝率增加以及葡萄糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂等。放療是食管癌綜合治療的主要手段，80%的食管癌患者在其治療的不同時(shí)期需要接受放療。接受放療的食管癌患者可能會(huì)發(fā)生不同程度的放射性食管炎、放射性肺炎等并發(fā)癥，導(dǎo)致吞咽疼痛、厭食、恐懼進(jìn)食、咳嗽等癥狀，在一定程度上導(dǎo)致或加重營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生。營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)食管癌放療患者的影響營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)食管癌放療患者的治療和預(yù)后具有負(fù)面影響。營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)增加放療不良反應(yīng)，延長(zhǎng)住院時(shí)間，加大放療擺位誤差，影響放療的精確度，降低放療敏感性和近、遠(yuǎn)期療效。食管癌放療患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的意義食管癌放療患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有積極的意義。OdelliC等對(duì)24例行同步放化療的食管癌患者同時(shí)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，并與24例單純同步放化療患者的歷史對(duì)照數(shù)據(jù)進(jìn)行配對(duì)研究。結(jié)果顯示，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以明顯降低患者治療期間體重下降的發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，改善生活質(zhì)量，提高治療療效。營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估的方法非常多，目前國(guó)際上較為常用的有主觀整體評(píng)估(subjectiveglobalassessment，SGA)、患者主觀整體評(píng)估(patient-generatedsubjectiveglobalassessment,PG-SGA)、微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估(mininutritionalassessment,MNA)等。SGA是ASPEN推薦的臨床營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具，其目的是發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，并對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良進(jìn)行分級(jí)。MNA是專門為老年人開發(fā)的營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估工具，包括兩步，第一步為營(yíng)養(yǎng)篩查，第二步為營(yíng)養(yǎng)評(píng)估。PG-SGA是專門為腫瘤患者設(shè)計(jì)的腫瘤特異性營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具，由患者自我評(píng)估和醫(yī)務(wù)人員評(píng)估兩部分組成，具體內(nèi)容包括體重、進(jìn)食情況、癥狀、活動(dòng)和身體功能、疾病與營(yíng)養(yǎng)需求的關(guān)系、代謝需求、體格檢查等7個(gè)方面，評(píng)估結(jié)果包括定性評(píng)估及定量評(píng)估兩種。PG-SGA是美國(guó)營(yíng)養(yǎng)師協(xié)會(huì)(AmericanDieteticAssociation,ADA)和中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營(yíng)養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會(huì)推薦用于腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估的首選方法。綜合測(cè)定在營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估基礎(chǔ)之上，為了進(jìn)一步了解營(yíng)養(yǎng)不良的類型及導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良的原因、患者代謝水平、器官功能，需要對(duì)患者實(shí)施進(jìn)一步的調(diào)查，從應(yīng)激程度、能耗水平、炎癥反應(yīng)、代謝狀況等進(jìn)行多維度分析，這些措施統(tǒng)稱為綜合測(cè)定。綜合測(cè)定的內(nèi)容包括應(yīng)激程度、炎癥反應(yīng)、能耗水平、代謝狀況、器官功能、人體組成、心理狀況等方面。綜合測(cè)定的具體方法有病史采集（營(yíng)養(yǎng)相關(guān)病史，膳食調(diào)查，KPS評(píng)分，生活質(zhì)量評(píng)估，心理調(diào)查）、體格體能檢查（體格檢查、人體學(xué)測(cè)量和體能測(cè)定）、實(shí)驗(yàn)室檢查（血液學(xué)，炎癥反應(yīng)，激素水平，肝腎功能，血清蛋白水平，代謝因子及產(chǎn)物）、器械檢查（代謝車，人體成分分析，影像學(xué)）。由于醫(yī)院的條件不同，患者的情況各異，對(duì)患者進(jìn)行綜合測(cè)定時(shí)，應(yīng)該充分考慮醫(yī)院條件、病情特點(diǎn)及患者社會(huì)經(jīng)濟(jì)能力，選擇合適的個(gè)體化的綜合測(cè)定方案。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥沒有證據(jù)表明，營(yíng)養(yǎng)支持治療會(huì)促進(jìn)腫瘤患者的腫瘤生長(zhǎng)，在實(shí)施臨床營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)不必考慮(擔(dān)心)營(yíng)養(yǎng)支持促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)這個(gè)理論問題。但是，營(yíng)養(yǎng)支持不應(yīng)作為營(yíng)養(yǎng)良好的腫瘤患者的常規(guī)治療手段。因此，應(yīng)該對(duì)食管癌放療患者進(jìn)行篩選，選擇適宜的患者進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。目前國(guó)內(nèi)外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)共識(shí)、指南和臨床研究中，食管癌放療患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)證主要有：中-重度吞咽梗阻、一個(gè)月內(nèi)體重下降5%以上、BMI<18.5kg/m2、PG-SGA>4分、攝食量少于正常需要量60%達(dá)到3~5天以上，且消化吸收功能存在。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑食管癌放療患者，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑主要有口服和管飼?？诜I(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充(oralnutritionalsupplements,ONS)是以特殊醫(yī)學(xué)用途食品經(jīng)口服途徑攝入，補(bǔ)充日常飲食的不足。食管癌ONS的效果已經(jīng)得到較多研究證實(shí)。ESPEN指南規(guī)定，ONS是放療患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的首選途徑。大多數(shù)食管癌放療患者均伴有食管完全或不完全梗阻及吞咽障礙，單純ONS往往不能滿足全部的營(yíng)養(yǎng)需求而需要進(jìn)行管飼。

管飼途徑分為兩大類;一是無創(chuàng)置管途徑，主要是指經(jīng)鼻途徑放置導(dǎo)管，根據(jù)病情需要，導(dǎo)管遠(yuǎn)端可放置在胃、十二指腸或空腸中；二是有創(chuàng)置管途徑，包括微創(chuàng)(內(nèi)鏡協(xié)助)和外科手術(shù)下的各類造痿技術(shù)。經(jīng)鼻置管是最常用的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管飼途徑，具有無創(chuàng)、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)，其缺點(diǎn)是可能導(dǎo)致鼻咽部刺激、潰瘍形成、出血、導(dǎo)管脫出或堵塞、反流性肺炎等并發(fā)癥。鼻飼管主要用于短期喂養(yǎng)患者(一般短于4周)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間超過4周的患者，可以考慮行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造痿術(shù)(percustanousendoscopicgastrostomy,PEG)或空腸造痿術(shù)(percustanousendoscopicjejunostomy,PEJ)。PEG/PEJ創(chuàng)傷小，可置管數(shù)月至數(shù)年，滿足長(zhǎng)期喂養(yǎng)的需求。部分食管癌患者，腫瘤堵塞食管腔導(dǎo)致鼻飼管或PEG/PEJ無法安置時(shí)，可采取手術(shù)下胃或空腸造痿。營(yíng)養(yǎng)需求需_LLL需_LLL能■需求能量需求的準(zhǔn)確預(yù)測(cè)是臨床營(yíng)養(yǎng)支持的前提。能量需求的預(yù)測(cè)方法有測(cè)定法(measurement)和估算法(estimation)o測(cè)定法相對(duì)精準(zhǔn)，但操作復(fù)雜，估算法操作方便，應(yīng)用范圍更廣。Harris-Bendeict及其改良公式至今一直作為臨床上計(jì)算機(jī)體靜息能量消耗(restenergyexpenditure，REE)的經(jīng)典公式，Mifflin-StJeor公式為目前最佳計(jì)算REE的公式。OkamotoH等通過Harris-Benedict公式計(jì)算食管癌手術(shù)患者術(shù)前每日靜息能量消耗(restingdailyenergyexpenditure,RDEE)為(23.3±2.1)kcal/(kg-d),手術(shù)后第7天能量需求增加為(27.3±3.5)kcal/(kg?d)。目前尚無食管癌放療患者每日能量需求量的確切數(shù)據(jù)。食管癌放療患者通常為非臥床患者，KPS至少60分以上，一般推薦能量供給量為25?30kcal/(kg?d)。營(yíng)養(yǎng)素比例非荷瘤狀態(tài)下三大營(yíng)養(yǎng)素的供能比例為：碳水化合物50%?55%、脂肪25%?30%、蛋白質(zhì)15%?20%。腫瘤細(xì)胞糖酵解能力是正常細(xì)胞的20~30倍，其多達(dá)50%的ATP來源于糖酵解途徑。糖酵解強(qiáng)度與腫瘤生長(zhǎng)速度和侵襲性密切相關(guān)。減少葡萄糖供給對(duì)腫瘤有選擇性抑制作用。荷瘤患者應(yīng)該減少碳水化合物在總能量中的供能比例，提高蛋白質(zhì)、脂肪的供能比例。食管癌放療患者建議蛋白質(zhì)供給量1.5~2.0g/(kg?d)。FietkauR等采用高蛋白，高脂肪，低碳水化合物的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方輔助治療同步放化療的食管癌患者發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于普通營(yíng)養(yǎng)配方，更能減少患者體重下降，提高患者的治療療效和生活質(zhì)量。免疫營(yíng)養(yǎng)素某些營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)不僅能防治營(yíng)養(yǎng)缺乏，還能改善免疫功能、調(diào)節(jié)機(jī)體炎性反應(yīng)，被稱為免疫營(yíng)養(yǎng)素。免疫營(yíng)養(yǎng)素主要包括谷氨酰胺、核苷酸、精氨酸、3-3多不飽和脂肪酸、支鏈氨基酸(branchedchainaminoacid,BCAA)等。FietkauR等研究顯示富含3-3多不飽和脂肪酸的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方相對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)配方更能改善患者的營(yíng)養(yǎng)和功能狀態(tài)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)療效評(píng)價(jià)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)療效評(píng)價(jià)指標(biāo)包括快速反應(yīng)指標(biāo)、中速反應(yīng)指標(biāo)和慢速反應(yīng)指標(biāo)。快速反應(yīng)指標(biāo)每1~2周測(cè)量一次，包括：體重、血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、炎癥參數(shù)、白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等。中速反應(yīng)指標(biāo)每1~3月測(cè)量一次，包括：人體測(cè)量參數(shù)、人體成分分析、生存質(zhì)量評(píng)估、體能評(píng)估、腫瘤病灶評(píng)估等。慢速反應(yīng)指標(biāo)為生存分析，每半年至1年調(diào)查一次。動(dòng)態(tài)調(diào)整食管癌放療患者，由于放療所致不良反應(yīng)和腫瘤消退等情況，患者進(jìn)食量、飲食結(jié)構(gòu)和營(yíng)養(yǎng)狀況可能不斷發(fā)生變化。初始的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方案并不一定適合患者放療的全過程，因此應(yīng)該在治療過程中進(jìn)行及時(shí)調(diào)整。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方案調(diào)整的主要依據(jù)為患者營(yíng)養(yǎng)狀況（特別是體重）、吞咽梗阻、吞咽疼痛、進(jìn)食量及飲食結(jié)構(gòu)等的變化情況。調(diào)整的內(nèi)容包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑，總的營(yíng)養(yǎng)需求和各營(yíng)養(yǎng)素的構(gòu)成比例等。質(zhì)■控制科學(xué)合理的營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃和嚴(yán)格細(xì)致的質(zhì)量控制是食管癌放療患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有效的前提。質(zhì)量控制實(shí)行醫(yī)生/營(yíng)養(yǎng)師、護(hù)士、患者/家屬三級(jí)質(zhì)控。醫(yī)生/營(yíng)養(yǎng)師是質(zhì)量控制的核心，負(fù)責(zé)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)全過程的質(zhì)控，包括營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估、適宜人群的篩選、營(yíng)養(yǎng)方案的制定、實(shí)施、評(píng)價(jià)和調(diào)整。護(hù)士負(fù)責(zé)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方案的具體執(zhí)行、監(jiān)督、記錄和反饋?；颊呒凹覍偻瑯邮琴|(zhì)量控制的重要環(huán)節(jié)，需嚴(yán)格按照醫(yī)生/營(yíng)養(yǎng)師和護(hù)士制定的營(yíng)養(yǎng)方案執(zhí)行，并就腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥及其他問題隨時(shí)與醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師及護(hù)士溝通交推薦意見所有食管癌放療患者入院后均應(yīng)常規(guī)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估和綜合測(cè)定。營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估采用PG-SGA量表，在入院后24h內(nèi)完成。營(yíng)養(yǎng)綜合測(cè)定包括應(yīng)激程度、炎癥反應(yīng)、能耗水平、代謝狀況、器官功能、人體組成、心理狀況等方面，在入院后72h內(nèi)完成。（1類）沒有證據(jù)顯示腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)會(huì)促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)，但是，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)也不常規(guī)推薦用于所有食管癌放療患者。食管癌放療患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥有：中-重度吞咽梗阻、一個(gè)月內(nèi)體重下降5%以上、BMK18.5kg/m2、PG-SGA>4分、攝食量少于需要量60%達(dá)到3?5天以上時(shí)，且消化吸收功能存在。（2A類）食管癌放療患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑首選ONS,當(dāng)口服不能滿足目標(biāo)營(yíng)養(yǎng)需要量時(shí)，行管飼喂養(yǎng)。管飼首選經(jīng)鼻置入鼻胃管或鼻腸管。如腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間需超過4周的患者，可以考慮行PEG/PEJ。部分食管癌患者，腫瘤堵塞食管腔導(dǎo)致鼻飼管或PEG/PEJ無法安置時(shí)，采取手術(shù)下胃或空腸造痿。（1類）食管癌放療患者每日推薦能量供給總量為25~30kcal/kg，蛋白質(zhì)供給總量1.5?2.0g/kg。建議給予高蛋白質(zhì)、高脂肪（富含3-3多不飽和脂肪酸）、低碳水化合物的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方。（2B類）食管癌放療患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過程中需定期進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)指標(biāo)包括快速反應(yīng)指標(biāo)、中速反應(yīng)指標(biāo)和慢速反應(yīng)指標(biāo)，以便于對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的療效進(jìn)行及時(shí)評(píng)價(jià)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方案進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。（2A類）食管癌放療期間，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方案應(yīng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。調(diào)整的依據(jù)主要為患者營(yíng)養(yǎng)狀況（特別是體重）、吞咽梗阻、吞咽疼痛、進(jìn)食量及飲食結(jié)構(gòu)等的變化情況。調(diào)整的內(nèi)容包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑，營(yíng)養(yǎng)需求和營(yíng)養(yǎng)素的構(gòu)成比例等°（2B類）食管癌放療患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的全過程均需要進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制。質(zhì)量控制實(shí)行醫(yī)生/營(yíng)養(yǎng)師、護(hù)士、患者/家屬三級(jí)質(zhì)控，以確保腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)