腸梗阻的護(hù)理查房

腸梗阻的護(hù)理查房科室：普通外科匯報(bào)人：XX疾病相關(guān)知識(shí)病例介紹護(hù)理診斷及措施健康教育CONCENTS目錄疾病相關(guān)知識(shí)ONE第一節(jié)概念部分或全部的腸內(nèi)容物不能正常流動(dòng)并順利通過腸道，是外科常見的急腹癥之一90%的腸梗阻發(fā)生于小腸，特別是最狹窄的回腸部，而結(jié)腸梗阻最常發(fā)生于乙狀結(jié)腸。腸梗阻病情多變，發(fā)展迅速，?？晌＜安∪松?。腸梗阻若不能在24小時(shí)內(nèi)診斷和及時(shí)處理，死亡率還將增加；尤其是紋窄性腸梗阻死亡率相當(dāng)高。入院診斷疾病相關(guān)知識(shí)引起腸梗阻的原因很多，小腸梗阻的原因可能是炎癥、瘤、粘連、疝氣、腸扭轉(zhuǎn)、腸套、食團(tuán)堵塞及外部壓力導(dǎo)致的腸腔狹窄，麻痺性腸梗阻、腸系膜血管栓塞及低血等也可引起小腸梗阻，另外嚴(yán)重感染可引起腸梗阻。80%的大腸梗阻是由瘤引起的，其中大部分發(fā)生在乙狀結(jié)腸，其他還包括憩室炎、潰瘍性結(jié)腸炎、以往的外科手術(shù)病史等入院診斷疾病相關(guān)知識(shí)病因1、機(jī)械性腸梗阻：臨床最常見類型。是各種機(jī)械性原因?qū)е碌哪c腔狹窄、腸內(nèi)容物通過障礙。主要原因包括：（1）腸腔堵塞：結(jié)石、類塊、寄生蟲、異物。（2）腸管外受壓：腸扭轉(zhuǎn)、腹腔瘤壓迫、粘連引起腸管扭曲、腹外疝、腹內(nèi)疝。（3）腸壁病變：腸瘤、腸套、先天性腸道閉鎖等。2、動(dòng)力性腸梗阻：腸壁本身無器質(zhì)性病變，是神經(jīng)反射或腹腔內(nèi)毒素刺激引起腸壁肌肉功能紊亂，使腸內(nèi)容物無法正常通行。此類腸梗阻相對(duì)少見?？煞譃槁樾阅c梗阻及李性腸梗阻兩類。前者常見于急性彌漫性腹膜炎、低血癥及某些腹部手術(shù)后等；后者少見，可發(fā)于尿毒癥、重金屬中毒和腸功能紊亂3、血運(yùn)性腸梗阻：是由于腸管局部血供障礙致腸道功能受、腸內(nèi)容物通過障礙，如腸系膜血栓形成、栓塞或血管受壓等。較少見。一、依據(jù)腸梗阻發(fā)生的基本原因分類疾病相關(guān)知識(shí)1、單純性腸梗阻：只有腸內(nèi)容物通過受阻，而無腸管血運(yùn)障礙2、絞窄性腸梗阻：伴有腸管血運(yùn)障礙的腸梗阻。此外，腸梗阻還可以根據(jù)梗阻部位分為高位（空腸上段）和低位腸梗阻（回腸末段與結(jié)腸）；根據(jù)梗阻的程度分為完全性和不完全性腸梗阻；根據(jù)梗阻的發(fā)展過程分為急性和慢性腸梗阻。當(dāng)發(fā)生腸扭轉(zhuǎn)等致病腸袢兩端完全阻塞時(shí)稱為閉袢性腸梗阻。二、根據(jù)腸壁血運(yùn)有無障礙分類疾病相關(guān)知識(shí)1、腹痛：?jiǎn)渭冃詸C(jī)械性腸梗阻由于梗阻部位以上腸管劇烈蠕動(dòng)，病人表現(xiàn)為自發(fā)性腹部絞痛。疼痛發(fā)作時(shí)，病人自覺腹內(nèi)有“氣塊”竄動(dòng)，并受阻于某一部位，即梗阻部位；隨著病情的進(jìn)一步發(fā)展，可演變?yōu)榻g窄性腸梗阻，表現(xiàn)為腹痛間歇期縮短、呈持續(xù)性劇烈腹痛。麻痹性腸梗阻病人的腹痛特點(diǎn)為全腹持續(xù)性脹痛；腸扭轉(zhuǎn)所致閉袢性腸梗阻多表現(xiàn)為突發(fā)性腹部持續(xù)性絞痛伴陣發(fā)性加??；而腸蛔蟲堵塞多為不完全性，以陣發(fā)性臍周腹痛為主。臨床表現(xiàn)疾病相關(guān)知識(shí)2、嘔吐：與腸梗阻發(fā)生的部位、類型有關(guān)。在腸梗阻早期，嘔吐多為放射性，嘔吐物以胃液及食物為主。高位腸梗阻早期便發(fā)生嘔吐且頻繁，嘔吐物主要為胃及十二指腸內(nèi)容物、膽汁等；低位腸梗阻嘔吐出現(xiàn)較遲而少，嘔吐物呈糞樣，若吐出蛔蟲，多為蛔蟲團(tuán)引起的腸梗阻；麻痹性腸梗阻時(shí)，嘔吐呈溢出性；絞窄性腸梗阻嘔吐物為血性或棕褐色液體。臨床表現(xiàn)疾病相關(guān)知識(shí)3、腹脹：程度與梗阻部位有關(guān)，癥狀發(fā)生時(shí)間較腹痛和嘔吐遲。高位腸梗阻由于嘔吐頻繁，腹脹較輕；低位腸梗阻腹脹明顯。閉袢性腸梗阻病人腹脹多不對(duì)稱；麻痹性腸梗阻則表現(xiàn)為均勻性全腹脹。臨床表現(xiàn)疾病相關(guān)知識(shí)4、停止排便排氣：完全性腸梗阻者多停止排便排氣，但在高位腸梗阻早期，由于梗阻以下腸腔內(nèi)殘存糞便及氣體，可在灌腸后或自行排出，故不應(yīng)因此而排出腸梗阻。不完全性腸梗阻可有多次少量排便排氣；絞窄性腸梗阻可排血性黏液樣便。臨床表現(xiàn)疾病相關(guān)知識(shí)視診：機(jī)械性腸梗阻可見腹部膨隆、腸型和異常蠕動(dòng)波；腸扭轉(zhuǎn)時(shí)可見不對(duì)稱性腹脹；麻痹性腸梗阻則腹脹均勻。1

叩診：麻痹性腸梗阻全腹呈鼓音；絞窄性腸梗阻腹腔有滲液時(shí)，可出現(xiàn)移動(dòng)性濁音。3觸診：?jiǎn)渭冃阅c梗阻時(shí)腹壁較軟，輕度壓痛；絞窄性腸梗阻時(shí)有腹膜刺激征、壓痛包塊；蛔蟲性腸梗阻時(shí)常在腹中部捫及條索狀團(tuán)塊。2聽診：機(jī)械性腸梗阻者腸鳴音亢進(jìn)，有氣過水音或金屬音；麻痹性腸梗阻者腸鳴音減弱或消失。4疾病相關(guān)知識(shí)體征全身：腸梗阻病人由于體液丟失可出現(xiàn)相應(yīng)的脫水體征，如皮膚彈性差、眼窩凹陷、脈細(xì)速、血壓下降和心律失常等。體征疾病相關(guān)知識(shí)1.實(shí)驗(yàn)室檢查

單純性腸梗阻的早期，變化不明隨著病情的發(fā)展，因缺水和血液濃縮而使血紅蛋白值及紅細(xì)胞壓升高紋窄性腸梗阻時(shí)，可有明品的白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞增加并有電解質(zhì)酸堿失衡時(shí)可有血、、氫及血?dú)夥治鲋档淖兓?.X線檢查

一般在腸梗阻發(fā)生4~6小時(shí)，X線立位平片可見張氣的腸，以及多數(shù)階梯狀液平面；空腸氣可見“肋骨刺狀的環(huán)形粘膜紋紋窄性腸梗阻，X線檢查可見孤立、突出大的腸袢，不因時(shí)間而改變位路3.指腸指檢

若見指套染血，應(yīng)考慮紋窄性腸梗阻；若觸及腫塊，可能為直腸腫瘤等輔助檢查疾病相關(guān)知識(shí)盡快解除腸梗阻，糾正因腸梗阻引起的全身性生理紊亂。一、非手術(shù)治療1、禁食、胃腸減壓：通過胃腸減壓吸引出腸腔內(nèi)的積氣、積液，降低腸腔內(nèi)壓力，改善腸壁血液循環(huán)，緩解梗阻癥狀。2、糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡：補(bǔ)充液體的量與種類取決于病情，包括嘔吐情況（包括次數(shù)、量及嘔吐物的性狀等）、皮膚彈性、尿量、尿比重、血液濃縮程度、血清電解質(zhì)及血?dú)夥治鼋Y(jié)果等。3、治療感染和中毒：可應(yīng)用針對(duì)腸道細(xì)菌的抗菌藥或根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感的抗菌藥防治感染。處理原則疾病相關(guān)知識(shí)4、支持治療：禁食狀態(tài)下，應(yīng)提供病人代謝所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)；絞窄性腸梗阻及腸梗阻晚期，由于部分血液及血漿丟失于第三肋間隙，應(yīng)適當(dāng)輸注血漿、全血或血漿代用品。5、病因治療：明確診斷后可在上述治療基礎(chǔ)上，根據(jù)不同病因確定治療方案。如蛔蟲引起的腸梗阻可口服或通過鼻飼管灌注植物油、氧氣驅(qū)蟲、服用驅(qū)蟲藥物等；糞塊堵塞引起的腸梗阻可予以液體石蠟油口服或經(jīng)鼻腸管內(nèi)注入；動(dòng)力性腸梗阻可應(yīng)用針刺療法、腹部按摩等；由腸套疊所致腸梗阻可予低壓灌腸治療。處理原則疾病相關(guān)知識(shí)二、手術(shù)治療在非手術(shù)治療的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)觀察和做好手術(shù)前準(zhǔn)備。對(duì)非手術(shù)治療不能緩解的腸梗阻病人，原則是在最短時(shí)間內(nèi)、運(yùn)用最簡(jiǎn)單的方法解除腸梗阻或恢復(fù)腸腔通暢。手術(shù)方法包括粘連松解術(shù)、腸切開取出異物、腸切除吻合術(shù)、腸扭轉(zhuǎn)或套疊復(fù)位術(shù)、短路術(shù)和造瘺口術(shù)等。處理原則疾病相關(guān)知識(shí)病例介紹TWO第二節(jié)病例介紹一般資料患者鄭洪曦，男，50歲，因腹痛腹瀉、吐3天"于2015-11-2入我院內(nèi)2科。因腹部平片示：高位小腸梗阻，于2015-11-3經(jīng)會(huì)診轉(zhuǎn)入我科，現(xiàn)已住院10天?；颊叽舜稳朐呵?天，因進(jìn)食不潔飲食后出現(xiàn)中上腹疼痛，以痛為主，ロ干、口渇，伴吐，約2-3次，吐物為黃綠色酸腐臭胃內(nèi)容物，腹瀉3-5次，質(zhì)清稀，瀉后痛減，無膿血便，進(jìn)食少量流質(zhì)飲食，小便正常，夜休差。經(jīng)治療后，于2015-11-3-20：30排黃色水樣大便約30ml，偶有惡心，無吐，腹痛腹較前無明緩解。于2015-11-5訴腹痛腹較前緩解，無惡心吐。于2015-11-7-900拔除胃管，拔管后未訴特殊不透?，F(xiàn)患者暫禁食，未訴腹痛腹，無惡心吐，肛門已排氣排便。醫(yī)囑予継抑酸護(hù)胃、抗炎抗?jié)B出、社液、維持水電解質(zhì)、酸堿平衡、對(duì)癥支持等治療。病例介紹入院查體T：38.5℃

P：118次/分

R：22次/分

BP：125/75mmHg雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性叨音；心界不大，心率118次/分，律齊各瓣膜聽診區(qū)未聞及明病理性雜音腹部膨隆，無腹壁靜脈曲張及胃形、腸形，劍突下輕壓痛，無反跳痛及腹肌緊張，肝脾肋下未及，莫菲氏征〔-〕，麥?zhǔn)险鳌?，移動(dòng)性濁音〔-，腸鳴音減弱。雙下肢肌力及肌張力正常，病理反射未引出，雙下肢無水。舌紅，苔白膩，脈滑。既往史半年前有“左手骨折外傷史，否認(rèn)“高血壓、糖尿病，冠心病"等病史，否認(rèn)“乙肝、結(jié)核、傷寒<br><br>等傳染病史；否認(rèn)“手術(shù)史，否認(rèn)“精神疾患、輸血史，否認(rèn)藥物及食物過敏史，預(yù)防接種史不詳。護(hù)理診斷及措施THREE第三節(jié)護(hù)理評(píng)估（一）健康史和相關(guān)因素：了解病人的一般情況，發(fā)病前有無體位及飲食不當(dāng)、飽餐后劇烈活動(dòng)等誘因、腹痛、腹脹、嘔吐、停止排便排氣等癥狀的初發(fā)時(shí)間、程度、是否進(jìn)行加重，嘔吐物、排泄物的量及性狀。既往有無腹部手術(shù)史及外傷史、各種急慢性腸道疾病史及個(gè)人衛(wèi)生史的等。（二）身體狀況1、局部：評(píng)估腹部是否對(duì)稱、脹滿，是否見腸型，有無腹部壓痛、程度，有無腹部刺激征及其程度和范圍。2、全身：有無出現(xiàn)脫水和休克的征象：包括生命體征、有無眼窩凹陷、皮膚彈性降低等。3、輔助檢查：各項(xiàng)檢查結(jié)果是否提示水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，腹部X線平片等檢查有無陽性發(fā)現(xiàn)。（三）心理和社會(huì)支持狀況：評(píng)估病人的心理情況，有無接受手術(shù)治療的心理準(zhǔn)備；有無過度焦慮或恐懼；是否了解手術(shù)期的相關(guān)知識(shí)。了解病人的家庭、社會(huì)支持情況，包括家屬對(duì)腸梗阻相關(guān)知識(shí)掌握程度。123護(hù)理診斷及護(hù)理措施護(hù)理診斷1體液不足與頻繁嘔吐、腸腔內(nèi)大量積液及胃腸減壓有關(guān)。

護(hù)理診斷2

疼痛與腸蠕動(dòng)增強(qiáng)或腸壁缺血有關(guān)。

護(hù)理診斷3體溫升高與腸腔內(nèi)細(xì)菌繁殖有關(guān)。

護(hù)理診斷4潛在并發(fā)癥：吸入性肺炎、腹腔感染、腸瘺、腸粘連。護(hù)理診斷及護(hù)理措施【護(hù)理目標(biāo)】1、病人的體液平衡得以維持。2、病人自述腹痛程度緩解。3、病人體溫能維持在支持范圍。4、病人的各種并發(fā)癥得以有效預(yù)防或及時(shí)發(fā)現(xiàn)，并有效控制。護(hù)理診斷及護(hù)理措施【護(hù)理措施】一、維持體液平衡1、合理輸液并記錄出入量：根據(jù)病人脫水情況及有關(guān)的血生化指標(biāo)安排合理的輸液計(jì)劃；輸液期間嚴(yán)密觀察病情變化、準(zhǔn)確記錄出入量。2、營(yíng)養(yǎng)支持：梗阻病人應(yīng)禁食，給予胃腸外營(yíng)養(yǎng)。若經(jīng)治療梗阻解除，腸蠕動(dòng)恢復(fù)正常，則可經(jīng)口進(jìn)流食，以后逐漸過渡為半流質(zhì)及普食。二、有效緩解疼痛1、禁食、胃腸減壓：清除腸腔內(nèi)積氣、積液，有效緩解腹脹、腹痛。胃腸減壓期間應(yīng)注意保持負(fù)壓吸引通暢，密切觀察并記錄引流液的性狀及量，若抽出血性液體，應(yīng)高度懷疑絞窄性腸梗阻。2、腹部按摩：若病人為不完全性、痙攣性或單純蛔蟲所致的腸梗阻，可適當(dāng)順時(shí)針輕柔按摩腹部，并遵醫(yī)囑配合應(yīng)用針刺療法、緩解疼痛。三、維持體溫正常遵醫(yī)囑正確、合理地應(yīng)用抗菌藥控制感染病觀察病人在用藥過程中的反應(yīng)。護(hù)理診斷及護(hù)理措施【護(hù)理措施】四、并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理1、吸入性肺炎（1）預(yù)防：病人嘔吐時(shí)，應(yīng)協(xié)助其坐起或?qū)㈩^偏向一側(cè)，嘔吐后及時(shí)清潔口腔衛(wèi)生，并記錄嘔吐物的量及顏色、性狀。（2）病情監(jiān)測(cè)：觀察病人是否發(fā)生嗆咳，有無咳嗽、咳痰、胸痛及寒戰(zhàn)、發(fā)熱等全身感染癥狀。（3）護(hù)理：若發(fā)生吸入性肺炎，除遵醫(yī)囑及時(shí)予以抗菌藥外，還應(yīng)協(xié)助病人翻身、扣背、予霧化吸入，指導(dǎo)病人有效呼吸、咳嗽、咳痰等。2、腹腔感染及腸瘺（1）避免感染；注意保持腹腔引流通暢，嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，避免逆行性感染的發(fā)生。（1）營(yíng)養(yǎng)：根據(jù)病人情況護(hù)理補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，恢復(fù)經(jīng)口飲食應(yīng)遵循循序漸進(jìn)的原則，以免影響吻合口愈合。護(hù)理診斷及護(hù)理措施【護(hù)理措施】四、并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理3、腸粘連：腸梗阻術(shù)后病人若護(hù)理不當(dāng)，仍可能發(fā)生再次腸粘連。應(yīng)注意下列護(hù)理措施：（1）術(shù)后早期活動(dòng)：協(xié)助病人翻身活動(dòng)肢體；鼓勵(lì)病人盡早下床活動(dòng)，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，預(yù)防腸粘連。（2）密切觀察病情：病人有否再次出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐等腸梗阻癥狀。一旦出現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理，包括按醫(yī)囑給予病人口服液體石蠟胃腸減壓或做好再次手術(shù)的準(zhǔn)備。護(hù)理診斷及護(hù)理措施【護(hù)理評(píng)價(jià)】1、病人嘔吐、腹脹有無緩解，肛門排氣、排便是否恢復(fù)；生命體征是否平穩(wěn)，脫水征有無糾正。2、病人腹痛程度是否減輕，舒適度是否改善。3、病人體溫是否維持在正常范圍。4、病人有無發(fā)生腹腔內(nèi)感染、腸瘺、腸粘連等術(shù)后并發(fā)癥，若發(fā)生，是否得到及時(shí)的發(fā)現(xiàn)和處理。