《傷寒論》標本辨治探析

《傷寒論》標本辨治探析

《內(nèi)經(jīng)》認為，疾病是多樣的，但不包括陰陽。疾病的癥狀是不同的，而不是樣品。管理的復雜性是反向的。故《素問·標本病傳論》曰:“夫陰陽逆從標本之為道也,小而大,言一而知百病之害,少而多,淺而博,可以言一而知百也。”本是指草木之根,標是指草木枝葉末梢,通常以標本比喻相關而又對立的事物?！秲?nèi)經(jīng)》正是把標本的概念引申到人體及疾病等方面,如六氣之標本,風寒濕熱燥火為本,“三陰三陽為標”;“病為本,工為標”,內(nèi)臟為本,肢體為標;先病為本,后病為標等,并提出了“標本相移”的理論?！秱摗凡粌H把此標本理論有機地運用于辨證施治過程中,而且對此給予進一步充實和發(fā)展。1“至陰必利之人,不可治也”“《傷寒論》中用到“本”字達10次以上。如104條“此本柴胡證,下之以不得利,今反利者,知醫(yī)以丸藥下之……”。其“本”和“今”即是“本”和“標”之意。又如“傷寒,其脈微澀者,本是霍亂,今是傷寒,卻四五日,至陰經(jīng)上,轉入陰必利;本嘔,下利者,不可治也”(384條)。144條“以其人本虛,攻其熱必噦”。266條“本太陽病不解,轉入少陽者……與小柴胡湯”。156條“本以下之,故心下痞,與瀉心湯,痞不解……”。98條“本渴飲水而嘔者,柴胡不中與也……”等等。其“本”有指原發(fā)病者,有指其素體虛實者,有指發(fā)生新病原因的,有指原有癥狀者等,且其“本”與“今”相對應,明顯為標本之意。在對標本理論的運用上更加廣泛。1.1病機以病機為本如11條“病人身大熱,反欲得衣者,熱在皮膚,寒在骨髓也;身大寒,反不欲近衣者,寒在皮膚,熱在骨髓也”。此即辨其寒熱真假,當審清病機。又如101條“傷寒中風,有柴胡證,但見一癥便是,不必悉具。凡柴胡湯病證而下之,若柴胡證不罷者,復與柴胡湯,必蒸蒸而振,卻復發(fā)熱汗出而解”。即言治療當以病機為本,不必以癥狀多寡,誤治與否受影響。又如同為痞證,仲師有瀉心湯、半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯、旋復代赭湯、五苓散、十棗湯等治法。同為五苓散方,可用于蓄水,水痞、水厥等不同病證的治療中。如此舉不勝舉,由此樹立了同病異治、異病同治之典范。1.2逆湯執(zhí)行邊補有關條文很多。如“下利腹脹滿,身體疼痛者,先溫其里,乃攻其表。溫里宜四逆湯,攻表宜桂枝湯”(372條)。此為里虛為主,先治里則正氣不虛,正能勝邪則外邪易解。若里不虛而有表證,則先解表,表解則邪不易入里,如81、56、164、106、152條等。不管先表后里或先里后表,總以里為本。1.3陽明病小柴胡湯組如上文101條“但見一證便是,不必悉具”,即言以主癥為本,兼癥為標。《傷寒論》還列舉了靈活運用小柴胡湯的條文,如266條“本太陽病不解,轉入少陽者,脅不疑滿,干嘔不能食,往來寒熱,尚未吐下,脈沉緊者,與小柴胡湯”?！皣I而發(fā)熱者小柴胡湯主之”(379條)。229條“陽明病發(fā)潮熱,大便溏,小便自可,胸脅滿不去者,與小柴胡湯”。無論是太陽病轉入少陽,還是厥陰病轉出少陽,或是陽明病柴胡證未去,但見柴胡證之主癥,即可與服小柴胡湯。又如書中小青龍湯證、小柴胡湯證、真武湯證、四逆散證等條文,均首列主癥,次列或然癥,即明示讀者以主癥為本,兼癥為標,從而指導臨床辨證施方。1.4“以胃中虛、攻其熱必”如280條“太陰為病,脈弱,其人續(xù)自便利,設當行大黃芍藥者,且減之,以其人胃氣弱易動故也”。194條“陽明病不能食,攻其熱必噦。所以然者,以胃中虛冷故也。以其人本虛,攻其熱必噦”。100條“傷寒,陽脈澀陰脈弦,法當腹中急痛,先與小建中湯。不瘥者,小柴胡湯主之”。等等。據(jù)此看出,仲師非常重視正氣,攻邪不傷正,且尤其重視胃氣。在具體用藥上,很多組方多攻補兼施,其姜、棗、草應用尤多,可見其義。1.5可能有太陽陽明病如16條“太陽病三日,已發(fā)汗,若吐若下若溫針,仍不解者,此為壞病,桂枝不中與之也,觀其脈證,知犯何逆,隨證治之”。即從病因上看,無論太陽病是因汗、吐、下或溫針,雖然其病證未愈,但其病機發(fā)生變化,故不可再用桂枝湯,當謹守病機,隨證治之。又如179條“病有太陽陽明,有正陽陽明,有少陽陽明”,無論其陽陰病來路如何,總與胃燥熱實有關,故181條又曰“太陽病,若發(fā)汗若下若利小便,此亡津液,胃中干燥,因轉屬陽明。不更衣,內(nèi)實,大便難者,此名陽明也”。也就是說,病因雖多,但病機為一,故“可以言一而知百也”。1.6治療環(huán)保以養(yǎng)源節(jié)流《素問·至真要大論》曰“陽氣者,若天與日,失其所則折壽而不彰,故天運當以日光明”?！胺碴庩栔?陽秘乃固”,又曰“陰平陽秘,精神乃治,陰陽離訣,精氣乃絕”。既強調陰陽必須平衡,又強調了陽氣的重要性。仲圣遵《內(nèi)經(jīng)》之旨,在《傷寒論》中始終貫穿了“扶陽氣”、“存陰液”的治療精神,但仔細閱讀,仍可看出尤其重視陽氣的存亡。如286條“少陰病、脈數(shù),不可發(fā)汗,亡陽故也,尺脈微澀者,復不可下之”。指出陽虛禁汗,陰虛禁下。288條“少陰病下利,若利自止,惡寒而倦臥,手足溫者可治”。295條“少陰病惡寒身倦而利,手足逆冷者不治”。分別指出了陽回可治,純陰無陽則不治。342條“傷寒厥四日,熱反三日,復厥五日,其病為進,寒多熱少,陽氣退,故為病進”。說明陽復不及以致厥多于熱,病情則加重。在治療上,對陽亡陰竭者仍重回陽救逆,用藥重用回陽之生附子或配補氣生津之人參為主。如390條“吐已下斷,汗出而厥,四肢拘急不解,脈微欲絕者,通脈四逆加豬膽汁湯主之”。385條“惡寒脈微而復利,利止,亡血也,四逆加人參湯主之”等。若把《傷寒論》與后世繼此發(fā)展而來的溫病學相比較,其“傷陽”與“耗陰”、“亡陽”和“陰竭”、“回陽救逆”與“救陰固脫”的對比,更見仲圣以陽為本的思想觀念。1.7以人為本的顯現(xiàn)“病”即病人、病情,“工”即醫(yī)生、治療。仲圣非常重視“以病人為本”,如《傷寒論》中出現(xiàn)“風家”、“嘔家”、“瘡家”、“亡血家”、“強人”、“羸者”等字句,即是以人為本的顯現(xiàn)。在桂枝湯的服法上:適寒溫、啜熱粥、溫覆取微汗……禁生冷等;調胃承氣湯有“少少溫服”(29條)、“溫頓服”(207條)等,是具體的以人為本的表現(xiàn)?！安詈髣趶汀逼鼘趶?、食復及差后護理明確提出要求并制定治療方劑,更加淋漓盡致地體現(xiàn)出醫(yī)圣以人為本、病人至上的精神準則。2標本逆從工藝《素問·標本病傳論篇》曰:“治有取標而得者,有取本而得者,有逆取而得者,有從取而得者。故知逆與從,正行無問,知標本者,萬舉萬得,不知標本,是謂妄行”。仲圣在《傷寒論》中靈活運用了標本逆從治法,如90條“本發(fā)汗,而復下之,此為逆也,若先發(fā)汗,治不為逆;本先下之,而反汗之,為逆,若先下之治不為逆”,與《內(nèi)經(jīng)》“治反為逆,治得為從”一脈相承,提示疾病有輕重緩急不同,治法有先后次序之別。茲就兩方面加以闡述:2.1疾病的本質2.1.1湯治療熱厥證如熱因熱用之通脈四逆湯治療陰盛格陽證(317條)、白通湯、白通加豬膽汁而治療陰盛戴陽證(314、315條);寒因寒用之白虎湯治療熱厥證(350條);通因通用之大小承氣湯治療熱結旁流(321、374條)、大柴胡湯治療嘔痞下利癥(165條)、白頭翁湯用苦泄之藥治療下利膿血癥(371、373條)。塞因塞用之三瀉心湯方中均用人參、草、棗治療痞證(149、157、158條),以及用苦寒之豬膽汁加入回陽藥中的藥物反佐法(390、315條),是對《內(nèi)經(jīng)》反治法最具代表性的應用,并為后世仿效至今。2.1.1桂枝湯治療wag病的功效如下利一癥,在六經(jīng)病中均可見到,其治法有解表溫里、解表清里、疏表止利、和胃消痞、通腑瀉熱、清熱瀉火、溫澀固瀉、分利小便、回陽止泄、清濕酸斂等十法,治療上有用葛根湯、黃芩湯、三承氣湯、四逆湯、真武湯、烏梅丸、甘草瀉心湯等30余個方劑。又如桂枝湯可治頭痛發(fā)熱汗出惡風之太陽中風證(12、13條),又治雜病營衛(wèi)不和之自汗等癥(54條),以及“太陽病下之后其氣上沖者”(15條)、“傷寒發(fā)汗后,復煩脈浮數(shù)者”(57條)、太陽表證誤下而表證未罷者(164條)、太陰病表未解者(91、372條)、陽明病脈遲、汗多微惡寒、表未解者(234條)等。而用桂枝湯為主加減所治之疾病則更多,如奔豚、身痛、腹痛、心悸等,難以枚舉。這一同病異治、異病同治之法為后世辨證施治樹立了光輝的典范,并推崇備至。2.1.3桂枝湯加炮病仲圣治病很少見“癥”加藥,而是“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之”。即以病機為本,以人為本,或以陽氣為本,正氣為本,或以主癥為本等加減用藥,與今之時方風格有異。如20條太陽病發(fā)汗太過見陽虛漏汗,予桂枝湯加炮附子,并非加止汗劑。62條太陽病發(fā)汗后身痛,以桂枝湯加重芍藥生姜、再加人參治療,21條太陽病下之后脈促胸滿者以桂枝湯去芍藥治療等,此皆為桂枝湯之加減用藥。又如見癥腹痛者,96條以小柴胡湯加芍藥治之,386條以理中湯加重人參治之,318條以四逆散加炮附子治之,317條以通脈四逆湯去蔥加芍藥治之,等等,皆是以病機為本、主癥為本。再如四逆湯藥量“強人可大附子一枚,干姜三兩”;十棗湯“藥末,強人服一錢七,贏人服半錢”,此皆以人為本加減用藥?？傊?無論是調整藥量,還是加減藥味,均非見汗止汗、見痛止痛,而是辨證用藥,使藥病相及,即317條方后云“病皆與方相應者乃服之”。2.2“他人的平行性和獨立于他人的平行性”2.2.1顯見之法為治“校園”及“大承氣湯急下”如91條“傷寒,醫(yī)下之,續(xù)得下利清谷不止,身體疼痛者,急當救里;后身體疼痛,清便自調者,急當救表。救里宜四逆湯,救表宜桂枝湯”。此為辨表里先后緩急之法。92條“病發(fā)熱頭痛、脈反沉,若不瘥、身體疼痛,當救其里,宜四逆湯”。此均為“甚者獨行”之意。又如厥陰病篇81條“傷寒,噦而腹?jié)M,視其前后,知何部不利,利之則愈”,與《素問·標本病傳論》“小大不利治其標”、“先病而后生中滿者治其標”之意相似。再如少陰之三急下證與陽明之三急下證均用大承氣湯,但其理不同。后者為陽明病里熱蒸騰,陽熱呈亢極之勢,陰液有枯竭之虞,故以大承氣湯急下以存陰,為治本之法,與《素問·標本病傳論》“病發(fā)而有余,本而標之,先治其本,后治其標”相似。少陰三急下證,為少陰陰虛,從陽化熱,致腸燥腑實,水竭而土燥,故以大承氣湯急下陽明之實,瀉土以全水,此與《素問·標本病傳論》“病發(fā)而不足、標而本之,先治其標,后治其本”相似,為治標之法。所謂“至虛有盛候,大實有贏狀”,均行“甚者獨行”之法。后世效法此義,于臨床上治療鼓脹、昏迷等病也取得了至妙之