腦出血的住院病歷首次病程錄之歐陽德創(chuàng)編

歐陽德創(chuàng)編2021.03.07 歐陽德創(chuàng)編2021.03.07時：27 創(chuàng)德患：***，*，**歲，宿遷市宿城區(qū)龍河***人，因“左側(cè)肢體活動受限一月”入院，患者一月前無明顯誘因突然出現(xiàn)左側(cè)肢體活動受限，言語不清，于市人民醫(yī)院查頭顱CT示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血，診斷‘腦出血，高血壓病3級極高危，2型糖尿病’住院于手術(shù)治療，好轉(zhuǎn)出院，今到我院就診，查隨機血糖示18.3mmol/，為進一步診治，門診擬以：“腦出血，高血壓病3級極高危，2型糖尿病”收住院，病程中患者無畏寒、發(fā)熱，無咯血胸痛，無心悸、呼吸困難，無暈厥抽搐，無腹痛腹瀉，無惡心、嘔吐等不適，飲食睡眠尚可，二便正常。既往有‘高血壓病’病史十年余，血壓最高達17/10mHg，素為規(guī)服降藥血壓制佳。入院查：T：3.5℃P：7次/分R：20次/分P：16/10mHg，育正，養(yǎng)中，志清，神差，輪椅入房，答切。體合，身皮粘及膜無黃染未有蜘痣及掌.全身表淋結(jié)捫及大頭顱正常五端正雙眼無腫、血下垂雙瞳等圓等大對反射敏，通良好無性分物口無紫紺，伸然，紅，桃無腫。軟，管中雙側(cè)歐陽德創(chuàng)編2021.03.07 歐陽德創(chuàng)編2021.03.07歐陽德創(chuàng)編2021.03.07 歐陽德創(chuàng)編2021.03.07甲狀腺無腫大。頸靜脈無怒張，胸廓無畸形，呼吸動度一致，雙肺叩診清音，呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，無抬舉樣搏動，心尖搏動位于左鎖骨中線第五肋間區(qū)，心率87次/分齊未。平軟無。脾肋下性音4次/分腎，四，力1級低受限肌下射存在性未殖器未查顱CT示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血，隨機血糖示18.3mmol/。初步診斷1、腦出血、高血壓病3級極高危、2型糖尿病，診斷依據(jù)、患者為老年男性，56活；2有‘余達10g，平素為壓，3：活動，4查：BP：160/100mmH，神志清楚，精神差，左側(cè)肢體肌力1級，肌張力減低，活動受限，左側(cè)巴氏征陽性，左側(cè)病理放射未引出、輔助檢查：查頭顱CT示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血，隨機血糖示18.3mmol/。鑒別診斷：腦梗死及腦部占位性病變，臨床也可出現(xiàn)肢體功能障礙、言語不清等癥狀，頭顱CT及MRI等相關(guān)檢查可以鑒別。治療計劃、進一步完善相關(guān)輔助檢查、治療上予營養(yǎng)神歐陽德創(chuàng)編2021.03.07 歐陽德創(chuàng)編2021.03.07歐陽德創(chuàng)編2021.03.07 歐陽德創(chuàng)編2021.03.07經(jīng)、控制血壓、加強肢體功能鍛煉、控制血糖等對癥支持治療，、向病人及家屬交代病情有繼發(fā)再次腦出血、腦梗塞、心肌梗死、糖尿病酮正酸中毒、髙滲性昏迷等并發(fā)癥，表示理解。醫(yī)師；宋紹舉2017-6-1408:00陳繼峰主治醫(yī)查房記錄今日查房，者訴左肢體仍活受限，言不清好轉(zhuǎn)無胸悶心慌，無暈不適無畏寒、熱，無惡嘔吐，無血胸痛等不適，食睡眠可，大小無異常。體：BP：12/8mmg，神清楚精神，側(cè)瞳等圓大，光反射敏，肺叩清音呼吸清，聞及濕性音。心前區(qū)隆起無抬樣搏，心搏動于左骨中第五肋間區(qū)心率85次/分膜理雜音腹痛叩擊痛及畸力1級活體，雙下反氏放射未治：既往有史高達11g，平素藥，受限一顱CT示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血，隨機血糖歐陽德創(chuàng)編2021.03.07 歐陽德創(chuàng)編2021.03.07歐陽德創(chuàng)編2021.03.07 歐陽德創(chuàng)編2021.03.07示：18.3mol/L。根據(jù)病史、床表現(xiàn)、體及相關(guān)助檢查，目前診‘1、腦出血，、高血壓病3級極高危，3、2型糖尿病’，待相關(guān)檢查回報進一步明確診斷及了解病情，患者今日癥狀稍好轉(zhuǎn)，病情平穩(wěn)，治療繼續(xù)予營養(yǎng)神經(jīng)、控制血壓、加強肢體功能鍛煉、控制血糖等對癥支持治療，繼續(xù)觀察。陳繼/宋紹舉2017-06-150：00張志剛主任查房記錄今日查房，患者訴左側(cè)肢體仍活動受限，言語不清稍好轉(zhuǎn)，無胸悶心慌，無頭暈不適，無畏寒、發(fā)熱，無惡心嘔吐，無咯血胸痛等不適，飲食睡眠尚可，大小便無異常。查體BP：12/8mmg，神清楚精神，側(cè)瞳等圓大，光反射敏，肺叩清音呼吸清，聞及濕性音。心前區(qū)隆起無抬樣搏，心搏動于左骨中第五肋間區(qū)心率83次/分膜理雜音腹痛叩擊痛及畸力1級活體，雙下反氏放射未血顯糖歐陽德創(chuàng)編2021.03.07 歐陽德創(chuàng)編2021.03.07歐陽德創(chuàng)編2021.03.07 歐陽德創(chuàng)編2021.03.079.80molL，糖化血紅白9.0%，查血脂甘三酯2.50molL，查肝腎功、電解質(zhì)心梗三、心肌、凝血五項示：見明顯常；今志剛主查房后析示：者為老年男性根據(jù)病、臨床現(xiàn)、查及相關(guān)助檢查者診斷‘、腦出血，2、高血壓病3級極高危，3、2型糖尿病’明確，診斷依據(jù)、患者為老年男性6歲，因“左側(cè)肢體活動受限一月”入院、病史：既往有‘高血壓病’病史十年余，血壓最高達170/100mmH，平素為正規(guī)口服降壓藥，血壓控制欠佳、臨床表現(xiàn)：左側(cè)肢體活動受限，言語不清4查：BP：16010mg，神志清楚，精神差，左側(cè)肢體肌力1級，肌張力減低，活動受限，左側(cè)巴氏征陽性，左側(cè)病理放射未引出、輔助檢查：查頭顱CT示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血，隨機血糖示18.3mmol/。鑒別診斷：腦梗死及腦部占位性病變，臨床也可出現(xiàn)肢體功能障礙、言語不清等癥狀，頭顱CT及MRI等相關(guān)檢查可以鑒別?；颊吣壳鞍Y狀好轉(zhuǎn)病情平穩(wěn)，治療合理，查血脂偏高，今予辛伐它汀片口服降脂，余治療繼續(xù)予營養(yǎng)神經(jīng)、控制血壓、加強肢體功能鍛煉、控制血糖等對癥支持治療，繼續(xù)觀察。張志剛/宋紹舉2017-6-1808:00歐陽德創(chuàng)編2021.03.07 歐陽德創(chuàng)編2021.03.07歐陽德創(chuàng)編2021.03.07 歐陽德創(chuàng)編2021.03.07今日查房，患者訴左側(cè)肢體仍活動受限，言語不清明顯好轉(zhuǎn)，偶爾胸悶心慌，無頭暈不適，無畏寒、發(fā)熱，無惡心嘔吐，無咯血胸痛等不適，飲食睡眠尚可，大小便無異常。查體：BP：12/8mmg，神清楚精神，側(cè)瞳等圓大，光反射敏，肺叩清音呼吸清，聞及濕性音。心前區(qū)隆起無抬樣搏，心搏動于左骨中第五肋間區(qū)心率82次/分膜理雜音腹痛叩擊痛及畸力1級活體，雙下反氏放射未出心：T波改變，考慮為‘冠心病’建議上級醫(yī)院進一步檢查，今治療繼續(xù)予營養(yǎng)神經(jīng)、控制血壓、加強肢體功能鍛煉、控制血糖等對癥支持治療，繼續(xù)觀察。焦翠樂2017-6-2108:00陳繼峰主治醫(yī)查房記錄今日查房，者訴左肢體仍活受限，言不清明顯轉(zhuǎn)，偶爾胸悶心，無頭不適，無寒、發(fā)熱無惡心嘔，無咯血胸痛等適，飲睡眠尚可大小便無常。查體：BP：12/8mmg，神清楚精神，側(cè)瞳等圓大，光反射敏，肺叩清音呼吸清，聞及濕性音。心歐陽德創(chuàng)編2021.03.07 歐陽德創(chuàng)編2021.03.07歐陽德創(chuàng)編2021.03.07 歐陽德創(chuàng)編2021.03.07前區(qū)無隆起，無抬舉樣搏動，心尖搏動位于左鎖骨中線第五肋間區(qū)，心率84次/分膜理雜音腹痛叩擊痛及畸力1級活體，雙下反氏放射未治患，建議脈CT及冠狀動脈造影等相關(guān)檢查，今予阿司匹林膠囊口服抗凝，予單硝酸異山梨酯片擴冠狀動脈改善心肌供血，余治療繼續(xù)予營養(yǎng)神經(jīng)、控制血壓、加強肢體功能鍛煉、控制血糖等對癥支持治療，繼續(xù)觀察。陳繼/宋紹舉2017-6-2208:00今日查房，者訴左肢體仍活受限，言不清明顯轉(zhuǎn)，偶爾胸悶心，無頭不適，無寒、發(fā)熱無惡心嘔，無咯血胸痛等適，飲睡眠尚可大小便無常。查體：BP：12/8mmg，神清楚精神，側(cè)瞳等圓大，光反射敏，肺叩清音呼吸清，聞及濕性音。心前區(qū)隆起無抬樣搏，心搏動于左骨中第五肋間區(qū)心率84次/分膜理雜音腹痛叩擊歐陽德創(chuàng)編2021.03.07 歐陽德創(chuàng)編2021.03.07歐陽德創(chuàng)編2021.03.07 歐陽德創(chuàng)編2021.03.07痛，肝脾肋下未觸及，四肢及脊柱無畸形，左側(cè)肢體肌力1級，肌張力減低，活動受限，右側(cè)肢體肌力肌張力均正常，雙下肢無水腫，生理反射存在，左側(cè)巴氏征陽性，右側(cè)病理放射未引出?；颊吣壳鞍Y狀好轉(zhuǎn)，病情平穩(wěn)今治療繼續(xù)予營養(yǎng)神經(jīng)、控制血壓、加強肢體功能鍛煉、控制血糖等對癥支持治療，繼續(xù)觀察。醫(yī)師；宋紹舉2017-6-2308:00今日查房，者訴左肢體活動限，言語清好轉(zhuǎn)，胸悶心慌，無頭不適，畏寒、發(fā)，無惡心吐，無咯胸痛等不適，飲睡眠尚，大小便異常。查：BP：12/8mmg，神清楚精神，側(cè)瞳等圓大，光反射敏，肺叩清音呼吸清，聞及濕性音。