腦出血病人的護理查房doc

房c腦出血病人的護理查房日期：2010年8月27日參加人員：楊莉李娜陳雪果何晶晶張蕾閆蕾等.查房:楊莉查房內(nèi)容：腦出血病人的護理護士長：今天進行查房的目的：1．查病人相關(guān)健康問題的護理措施落實情況。2．修訂護理方案,解決?？谱o理難點，促進病人早日康復.3．了解病人對護理工作的意見和要求，不斷改進工作,提高護理質(zhì)量。4．讓護生、進修護士、護士了解復習對腦出血的病理、生理、解剖及疾病護理相關(guān)理論知識的掌握情況。請王敬苗護士匯報病歷。王敬苗：患者李美云，女，55歲,農(nóng)民。主因胸骨后不適3天,意識不清2小時急診送我院就診.急查頭顱CT示：左側(cè)外囊區(qū)腦出血,出血破入腦室。于2010年7月21日12：25以“腦出血”收住院。T36.5P55次/分R20次/分BP150/80mmHg。呈中度昏迷，雙側(cè)瞳孔正大等圓，約2毫米;對光反射靈敏。左側(cè)肢體肌力查體不合作,肌張力正常;右側(cè)肢體肌力零級，肌張力增高。GCS評分5分（不能言語，不能睜眼，刺激肢體屈曲。右側(cè)巴氏征陽性，左側(cè)巴氏征陰性..氧氣吸入,降顱壓、醒腦、抑酸、抗炎等治療。17：40時行顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)。術(shù)中順利。術(shù)后每8小時/次尿激酶2萬單位氯化鈉2毫升行顱內(nèi)血腫引流管沖洗夾閉2小時后開放引流管22瞳孔正大等圓，對光反射靈敏。進一步確定診斷為:1腦出血，2高血壓2級（極高危組今日開通胃腸營養(yǎng)（保留胃管鼻飼流食)3日患者鼻飼流食后無胃潴留可增加鼻飼量。房c4日體溫最高38。4，給予退熱藥物及物理降溫后恢復正常?；颊吆糁鼙犙?，GCS評分七分。27日出現(xiàn)低熱在37.3-38。0之間。入院后未大便，給予灌腸導瀉。夜間血壓偏高，加8療促進肢體功能恢復.29（+）考慮為饑餓性酮體。繼續(xù)增加鼻飼量，8月1號神志清反應極遲鈍.復查頭顱CT示：左側(cè)外囊區(qū)腦出血破入腦室碎吸術(shù)后吸收期改變。左側(cè)腦室受壓變窄,中線結(jié)構(gòu)向右側(cè)移位8月2日BP115/75mmHg藥.意識較前好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)出ICU至10科病危二級護理.測血壓2/日。8月5日神志清楚反應遲鈍，運動型失語。囑家屬加強患者語言訓練及癱瘓肢體功能鍛煉。8月7號反應較前略靈敏?？烧f處簡單的字詞。經(jīng)口進食后無嗆咳,拔除胃管給予低鹽低脂飲食8月9日拔除尿管.可自行排尿.現(xiàn)患者神清為0級,者八月十四日出院.在整個治療過程中我們提出了以下護理問題：問題一、意識障礙昏迷：與腦出血，腦水腫有關(guān)。護理1、體位：床頭抬高15-30度,?；颊咦髠?cè)有引流管,所以頭偏向右側(cè)為好，避免左側(cè)引流管受壓，扭曲情況發(fā)生。2理.側(cè),切忌仰臥防舌后墜堵塞氣道.引起誤吸。3理昏迷病人前1-2天后第一次鼻飼量要少,無腹脹，嘔吐后逐漸加量。床頭抬高15-30度。房c4、皮膚護理:(1）每2h翻身,按摩受壓處皮膚及患肢1次，觀察骨骼突出部位的皮膚受壓情況墊床,翻身及取放便盆時避免拖拉推等動作防止皮膚損傷（2）床鋪應保持平整，無皺折、清潔、干燥,避免局部刺激，每日用溫熱毛巾全身擦浴一次，增加營養(yǎng)飲食。做到六勤:勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更換。5、口腔護理2/日。每日擦拭2次，保持口腔清潔，防止感染。6、尿道口護理1/日、防止逆行感染。大便護理，每次便后要用溫水沖洗，并用滑石粉、氧化鋅軟膏涂肛門周圍，以保持皮膚清潔干燥，及時更換臟尿墊.7、眼部護理昏迷病人眼瞼不能閉合，可用凡士林紗布敷蓋雙眼，防止角膜炎及角膜潰瘍的發(fā)生.8理擋,活動道拔下。使用的約束帶要注意松緊適宜，保證血液循環(huán)通暢。問題二、清理呼吸道無效1.以改善腦缺氧,保護腦細胞；同時注意要經(jīng)常變換體位.2.道,持室內(nèi)清潔。痰液較多時，配合翻身扣背，氣道濕化后再吸痰。每1~2h翻身叩背1次。加強氣道濕化.問題三、發(fā)熱1、每4小時監(jiān)測體溫，密切觀察體溫變化房c2、體溫超過38.5C應給與相應的物理降溫（冰袋，酒精擦浴、持續(xù)降溫毯應用）或遵醫(yī)囑給與藥物治療。30分鐘后復測體溫。問題四、潛在并發(fā)征:（一）有再出血、腦疝的可能1、密切觀察神志、瞳孔及生命體征變化（1）意識狀態(tài)：如病人的意識障礙從無道有，從輕到重，或進行性加重，是繼發(fā)出血或腦疝的征兆。（2)瞳孔：雙側(cè)瞳孔不等大,對光反射減弱或消失提示有病情變化。(3）生命體征：與意識障礙和瞳孔變化同時出現(xiàn)的進行性血壓升高,心率減慢、呼吸深慢或不規(guī)則，是顱內(nèi)壓急性增高的表現(xiàn)。(4）嘔吐或煩躁不安：可能為顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn),尤其躁動時無相應的脈搏增快，可能已有腦疝存在。2高0度,以利于顱內(nèi)靜脈回流,低流量吸氧，改善腦供氧，減輕腦水腫；控制液體勻速輸入，認真記錄24H出入量;給與定時翻身、扣背、吸痰,保持呼吸道通暢，保持大便通暢，防止腹壓增加。3、血壓控制在適當范圍。一般收縮壓維持在160mmHg為宜。A遵醫(yī)囑按時監(jiān)測血壓,觀察血壓B出現(xiàn)腦疝時立即給于脫水劑,利尿劑,甘露醇等。并遵醫(yī)囑積極行術(shù)前準備.（二）顱內(nèi)感染:與頭部留置引流管有關(guān)1、引流袋要固定于床頭,患者平臥時將引流管末端固定于兩外耳道連線上1～20c。房c2、保持引流管通暢,防止引流管受壓、扭曲、折疊,護理操作避免提拉引流管，當患者需要者,加強理或給予鎮(zhèn)靜劑，避免引流管脫出或患者自行拔除等意外。3嚴密觀察引流液的顏色和量,正常人每日腦脊液分泌的量是40l記錄每日引流過l出現(xiàn)全血性或顏色較前加深，說明再出血，應及時報告醫(yī)生處理。4、引流過程中，嚴防發(fā)生逆行感染，引流系統(tǒng)必須保持密閉，每日更換引流袋，更換時要嚴格無菌操作，并留取腦脊液送常規(guī)檢查,了解腦脊液的變化及有無顱內(nèi)感染，指導臨床治療。保持引流管插管部位的清潔干燥，紗布污染時及時更換，引流時間不易過長，一般是7天左,拔管前先夾閉24，并注意觀察患者有無頭痛,惡心，嘔吐等癥狀。問題五、皮膚完整性受損:護理措施：1、每2h翻身，按摩受壓處皮膚及患肢1次,觀察骨骼突出部位的皮膚受壓情況,使用保護性措施,氣墊床、;翻身及取放便盆時避免拖拉推等動作，防止皮膚損傷。增加營養(yǎng)飲食.做到六勤：勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更換。補充護理診斷:發(fā)言者：李娜便秘:與長期臥床有關(guān)張自理能力缺陷：與昏迷，肢體活動障礙有關(guān)房c有泌尿系感染的可能:與留置尿管有關(guān)閆肢體活動障礙：與左側(cè)外囊區(qū)腦出血有關(guān)護士長提問：1、如何判斷腦室引流管的通暢性？賈曉祥：若引流管通暢,可發(fā)現(xiàn)管內(nèi)的血液液面隨著患者的脈搏上下波動,還可見腦脊液從管內(nèi)流入引流袋內(nèi),波動不明顯時,立即通知醫(yī)生。2、鼻