經(jīng)皮腰椎間孔鏡手術穿刺定位的策略

經(jīng)皮腰椎間孔鏡手術穿刺定位的策略

腰椎間孔鏡手術日益增多，已被廣泛應用于椎間盤疾病、冠狀動脈狹窄和脊柱感染等。腰椎間孔鏡手術經(jīng)腰背部皮膚微小切口(通常<1cm)在局部麻醉下去除腰部深在而局限的相對危險區(qū)域的病灶,必須依靠精確的穿刺定位。本文就經(jīng)皮腰椎間孔鏡手術穿刺定位的策略總結如下。1臨床數(shù)據(jù)和方法1.1般臨床診斷2009年12月~2011年6月共收治腰椎退行性疾病218例,男125例,女93例。年齡15~93歲,(58.7±9.3)歲。病程2個月~5年,(9.2±3.1)月。有不同程度的腰腿痛和(或)間歇性跛行,疼痛突發(fā)且劇烈55例,隱襲發(fā)病163例,脊柱活動、咳嗽、大笑或大便時用力屏氣能使癥狀加重,患肢局部可出現(xiàn)感覺異常,腱反射減弱或消失96例,直腿抬高試驗可引起背痛或腿痛,5例尿潴留,3例尿失禁。X線片可見一般非特異性退行性改變如椎體邊緣骨質增生,椎間隙狹窄,生理曲度變化,退變性側彎,而無明顯椎體破壞、骨折、脫位或滑脫等;CT/MRI可見退行性改變,包括椎間盤不同類型不同程度的退變、突出,椎間隙、椎間孔有不同程度的狹窄等。臨床診斷:腰椎間盤突出癥(lumbardischerniation,LDH)190例,其中87例L4~L5,74例L5~S1,16例L4~L5合并L5~S1,4例L3~L4、L4~L5合并L5~S1,7例L3~L4,2例L2~L3;腰椎管狹窄28例,其中椎間孔狹窄12例,側隱窩狹窄8例,椎間孔、側隱窩均狹窄8例。合并退變性脊柱側彎6例。既往有開放手術/內固定史12例。術前均經(jīng)充分保守治療。病例選擇標準:根據(jù)臨床特點及影像學檢查診斷為LDH、椎間孔或側隱窩狹窄,無明顯外傷史,非孕婦或擬孕婦,無精神病史,非先天性畸形,無全身性感染性疾病,無腫瘤病史,無惡液質,無重要臟器功能失代償表現(xiàn)等。1.2方法1.2.1腰椎側位觀穿刺線的確定根據(jù)患者的病史、臨床表現(xiàn)及X線片等影像學資料,確定腰椎疾病的不同類型,制定不同的穿刺定位計劃。(1)LDH患者根據(jù)突出類型和程度行不同角度穿刺(圖1)。橫切面上,穿刺范圍一般可介于患側象限a,b線之間。對于突出偏后外側尤其是椎間孔附近者、包容性椎間盤突出擬行髓核射頻消融或纖維環(huán)成形者穿刺接近a線,中央型突出穿刺路徑接近b線;側位觀穿刺行進計劃線主要參照X線側位片(圖2),穿刺線要緊貼上關節(jié)突邊緣,針尖對準椎間盤中央。進針點與后正中線距離可由CT或MRI測出,如圖1示為a/b線與皮膚(或術中用硬桿壓出c線)的交點。(2)對于腰椎間孔狹窄、側隱窩狹窄病人,穿刺線的確定與上述椎間盤突出癥時相似但在橫斷面上主要參考b線。根據(jù)狹窄的位置不同,穿刺路徑有所區(qū)別,如主要為椎體后緣增生鈣化,則路徑稍向前平移,如主要為椎小關節(jié)增生引起,則穿刺線向后平移。影像學表現(xiàn)為雙側和(或)多節(jié)段病變則結合臨床表現(xiàn)確定主要責任間隙,再結合操作過程中椎間盤造影結果做綜合分析、判斷,選擇最終穿刺、插管的位置和方向。(3)對于椎間隙感染,根據(jù)影像提示病灶位置,具體測量。術中C形臂X線機監(jiān)視實時動態(tài)調整(圖3)。C形臂X線機正、側位透視輔助穿刺重要參考線見圖2,4。1.2.2腰椎間孔內固定一般取側臥位,患側在上,床側髂腰部墊高,兩側均有癥狀者取病情較重一側在上。局部麻醉。對于L4~L5、L5~S1椎間盤,穿刺點的測量結果相距較近,約0.3~1.4cm,平均0.8cm,一般采用同一穿刺點;身材較高者L5~S1,穿刺點可略向上移位約1cm,一般位于經(jīng)髂棘最高點所做水平線上(圖4)。穿刺點距離后正中線約12cm(11~14cm),針尾向頭側斜約30°,與矢狀面呈約30°。對于L5~S1椎間盤,針尾向患者頭側偏約50°,與矢狀面呈約40°。對于L3~L4椎間盤,穿刺點向內上移位約1cm。L2~L3病變少見,需要具體測量。進針點以1%利多卡因做一直徑約1cm皮丘,使皮膚呈桔皮樣。按計劃進針路徑注射局麻藥。深筋膜層以局麻藥做直徑約3cm環(huán)形浸潤。18號針穿至相應的上關節(jié)突附近再次注射適量局麻藥,繼而22號穿刺針經(jīng)Kambin安全三角(圖5)刺入椎間盤,緩慢注入少量純造影劑(<0.5ml碘海醇),C形臂X線機或術中CT(圖6)證實位置正確后以造影劑、亞甲蘭混合液[(1~9)∶1]行椎間盤造影。誘發(fā)試驗確定責任椎間盤后,做8mm皮膚切口,置入導針,沿導針逐級插入擴張器擴張軟組織至8mm。環(huán)鋸去除部分上關節(jié)突,擴大椎間孔。安裝工作套管,穿刺成功,放入椎間孔鏡暴露椎間孔。髓核鉗去除碎片、突出椎間盤、骨贅、黃韌帶等。椎間孔/側隱窩狹窄者著重通過切除部分上關節(jié)突、清除鄰近部位增生的黃韌帶、骨贅等行椎間孔成形。低溫等離子射頻消融止血。一旦該處病灶去除、椎間孔開放致硬膜囊自主搏動出現(xiàn),患者常自覺癥狀好轉,手術即告完成,移除工作套管。2術后并發(fā)癥和隨訪共行經(jīng)皮腰椎間孔鏡手術240次(20例行雙節(jié)段手術;2例因感染、癥狀復發(fā)再次手術)。228例次(95.0%)一次穿刺成功,12例次(5.0%)重新定位穿刺。穿刺時間5~18min,平均9.8min。5例穿刺過程中發(fā)生腦脊液漏:2例內鏡下可見硬膜囊明顯破裂致神經(jīng)損傷,術后并發(fā)患肢麻木無力,經(jīng)保守治療逐漸好轉;3例硬膜囊無明顯破裂,未特殊處理,未發(fā)生明顯不良反果。2例發(fā)生手術椎間隙感染,經(jīng)全身應用抗生素至一般情況穩(wěn)定后再次行腰椎間孔鏡手術局部灌洗及清理,置管引流灌洗約1周至引流液無明顯膿性后繼續(xù)應用抗生素共約3個月等綜合治療后病情趨于穩(wěn)定。2例穿刺過程中出現(xiàn)腹痛,可能因穿刺針沿椎體側方向前滑動刺入腹膜后甚至腹腔,經(jīng)調整穿刺方向后癥狀即減輕、消失。218例術后隨訪4~18個月,平均13.5月,其中88例隨訪超過1年,術前功能障礙指數(shù)(Oswestrydisabilityindex,ODI)56.5±21.1,術后末次隨訪25.4±9.1,85.2%(75/88)的患者有改善;術前視覺模擬評分(visualanalogscore,VAS)為(6.9±3.1)分,術后末次隨訪為(2.8±2.2)分,88.6%(78/88)的患者有改善。3長期使用藥物對于經(jīng)皮腰椎間孔鏡手術,準確的穿刺定位是手術成功的關鍵和前提。病人的癥狀體征如疼痛的性質、部位等是確定病灶部位的主要因素。雖然任何輔助檢查都有一定假陽性率,但影像學檢查的重要參考價值不可忽視。術前根據(jù)患者臨床資料制定周密的穿刺定位計劃有助于減少術中透視輻射對醫(yī)患雙方的不良影響,縮短手術時間,提高手術成功率。穿刺過程中逐步對腰背筋膜、椎小關節(jié)、纖維環(huán)等處的麻醉以及椎間盤造影可以進一步明確患者腰背疼痛的來源,檢驗術前診斷的準確性,加深對患者疾病本質的認識[10~15]。手術在局麻下進行,保持病人術中清醒能與醫(yī)務人員交流,可以避免神經(jīng)損傷,減少并發(fā)癥,避免其他麻醉方法相應的風險和并發(fā)癥。但本組有9次(3.8%)手術中患者有難以忍受(VAS>7分)的疼痛,這些病人一般病程較長(>3.5年),長期使用多種藥物如甾體類和(或)非甾體類抗炎藥,活血化瘀類中藥等,并多經(jīng)歷推拿按摩、“埋線”、“小針刀”等治療。椎間孔鏡下有時可觀察到其相關解剖結構層次不清,瘀血、水腫、粘連明顯,易出血。局部麻醉對此類患者效果不佳,這種情況是否有個體差異、痛閾較低或社會心理等因素仍待進一步研究。加用靜脈基礎麻醉或其他麻醉方法可能減少這種不良反應。不過經(jīng)歷手術劇痛后,這類患者仍表現(xiàn)出相當好的療效。局麻藥將進針點浸潤呈桔皮樣,可使后續(xù)的穿刺、導管、環(huán)鋸等工具的進出不致引起疼痛不適。深筋膜層堅韌、移動度較小,是穿刺路徑中重要障礙,必須有效麻醉。如需調整手術工具的位置、改變角度,應先退出深筋膜層再重新刺入,否則后續(xù)操作過程中的牽拉等刺激會引起明顯疼痛不適。Kambin首先描述了安全三角(圖5)。熟悉這一解剖結構是預防神經(jīng)損傷的關鍵之一。穿刺鄰近Kambin三角時,應緊靠上關節(jié)突,針尖正對椎間盤中央,可以避免神經(jīng)損傷,又便于處理椎間盤問題。硬膜囊破裂、神經(jīng)損傷是嚴重并發(fā)癥之一。Kambin三角上緣的椎間孔出口神經(jīng)根主要靠工作套筒來保護,所以工作套筒的位置要正確,翻轉時動作輕柔。環(huán)鋸離中線太近甚或超越中線,易損傷硬膜囊,侵擾神經(jīng)。操作工具尤其是環(huán)鋸不應明顯超越椎弓根內側緣連線,如圖3所示c/d線。因局麻下患者會立即感受疼痛不適,醫(yī)生及時停止,一般不會引起嚴重后果。下腰部神經(jīng)根系周圍神經(jīng),一般挫傷、擠壓傷而非離斷、缺損預后尚可。本組5例腦脊液漏,其中3例硬膜囊無明顯破裂,未特殊處理,未發(fā)生明顯不良后果;2例硬膜囊破裂,神經(jīng)有一定牽拉、挫傷,術后患肢功能障礙,經(jīng)神經(jīng)營養(yǎng)、康復理療等保守治療,1例2周內恢復,另1例3個月基本恢復。本組2例(0.9%)發(fā)生感染,很可能因手術過程中不慎污染周圍環(huán)境細菌所致,也可能因穿刺針誤入腹腔有菌臟器后又插入椎間隙,亦或因患者免疫力下降加之手術對局部免疫屏障的侵襲所致。發(fā)生率雖在可接受的范圍