醫(yī)療改革基本不成功,由市場(chǎng)化引發(fā)的爭(zhēng)論

醫(yī)療改革基本不成功,由市場(chǎng)化引發(fā)的爭(zhēng)論

“目前，中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革基本上是失敗的?！眹?guó)務(wù)院發(fā)展研究中心社會(huì)發(fā)展研究部副部長(zhǎng)葛延風(fēng)7月28日接受記者專(zhuān)訪(fǎng)時(shí)說(shuō)。由他擔(dān)任課題組負(fù)責(zé)人的最新醫(yī)改研究報(bào)告進(jìn)一步指出,當(dāng)前的一些改革思路和做法,都存在很大問(wèn)題?，F(xiàn)在醫(yī)療衛(wèi)生體制出現(xiàn)商業(yè)化、市場(chǎng)化的傾向是完全錯(cuò)誤的。這一言論一出,立刻引起軒然大波,一時(shí)間關(guān)于醫(yī)療改革基本不成功是否由市場(chǎng)化導(dǎo)致的爭(zhēng)論進(jìn)入白熱化。反對(duì)者與贊成者各抒己見(jiàn),互不相讓。本文認(rèn)為盡管我國(guó)醫(yī)療改革過(guò)程中產(chǎn)生了許許多多的問(wèn)題,但市場(chǎng)化改革的方向沒(méi)有錯(cuò),醫(yī)療改革必須堅(jiān)定走市場(chǎng)化道路。一、醫(yī)療改革前的醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題我國(guó)進(jìn)行醫(yī)療體制改革的本意是為使醫(yī)療部門(mén)更好地適應(yīng)社會(huì)的發(fā)展要求,是為了能給病人帶來(lái)更加務(wù)實(shí)的救治。但醫(yī)改后,人們?cè)絹?lái)越感覺(jué)到看病難,無(wú)論是服務(wù),還是涉及到病人切身利益的藥費(fèi)和診治等方面,都不能滿(mǎn)足人們正當(dāng)?shù)目床∫?。有的人?jīng)常是有病不治、大病小治,直接影響到自身的生命權(quán)益。而且,從總體看,我國(guó)居民綜合健康指標(biāo)卻沒(méi)有明顯的改善。改革開(kāi)放前已被控制的部分傳染病、地方病開(kāi)始死灰復(fù)燃,新的衛(wèi)生、健康問(wèn)題也不斷出現(xiàn)。在世界衛(wèi)生組織2000年對(duì)191個(gè)成員國(guó)的衛(wèi)生總體績(jī)效評(píng)估排序中,中國(guó)僅列144位。醫(yī)改造成受益群體失衡,一些城市低收入家庭和農(nóng)村貧困人群沒(méi)有錢(qián)看病,甚至因病致貧;富裕社會(huì)成員的醫(yī)療衛(wèi)生需求可以得到充分的滿(mǎn)足。在2000年世界衛(wèi)生組織對(duì)成員國(guó)衛(wèi)生籌資與分配公平性的評(píng)估排序中,中國(guó)列188位,在191個(gè)成員國(guó)中倒數(shù)第四。為什么會(huì)造成醫(yī)改的結(jié)果事與愿違呢?主流的觀點(diǎn)是醫(yī)療體制改革的商業(yè)化和市場(chǎng)化運(yùn)作違背了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性。那么,公益性如何回歸呢?靠國(guó)家設(shè)立的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)實(shí)現(xiàn)嗎?在醫(yī)療改革前,我國(guó)大量存在的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)也沒(méi)有讓人們達(dá)到滿(mǎn)意,很難想像沒(méi)有競(jìng)爭(zhēng)壓力的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)讓人們滿(mǎn)意。也正是如此才進(jìn)行的醫(yī)療改革。我國(guó)醫(yī)療改革失敗不能簡(jiǎn)單歸于市場(chǎng)化和商業(yè)化,必須找到其根本癥結(jié)所在,才能有的放矢,對(duì)癥下藥。二、社會(huì)體制改革的外在表現(xiàn):社會(huì)制度的市場(chǎng)化之過(guò)我們?cè)谡務(wù)撫t(yī)療改革基本不成功是否由市場(chǎng)化導(dǎo)致時(shí)必須明確一個(gè)問(wèn)題:是醫(yī)療市場(chǎng)化本身惹的禍還是政府缺乏有效管理惹的禍。如果是市場(chǎng)本身的“原罪”,放棄市場(chǎng)化無(wú)可厚非,但如果是政府缺乏有效管理造成的,那么如何完善醫(yī)療改革市場(chǎng)化過(guò)程中的政府管理才是關(guān)鍵,而不應(yīng)歸罪于市場(chǎng)化本身。下面具體看一下我國(guó)醫(yī)療改革市場(chǎng)化的具體進(jìn)程及存在的問(wèn)題。長(zhǎng)期以來(lái),我國(guó)絕大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都是國(guó)有國(guó)營(yíng),政府完全壟斷著醫(yī)療資源。這是因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)被視為是“非生產(chǎn)性”的,根本就不是一種經(jīng)濟(jì)活動(dòng),而是一種社會(huì)公益事業(yè)。政府通過(guò)財(cái)政預(yù)算來(lái)維持醫(yī)院的收支。而隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)體制改革展開(kāi),政府對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)貼越發(fā)有些力不從心。為了減輕財(cái)政壓力,政府于是從1985年開(kāi)始,對(duì)醫(yī)療制度進(jìn)行改革,首先是允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主經(jīng)營(yíng),政策上的放權(quán)和實(shí)際操作中的財(cái)務(wù)包干促成了當(dāng)時(shí)醫(yī)療體制的兩大特征,這樣追求利潤(rùn)最大化就成了醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)的主要目標(biāo)。但是,政府對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革之后的監(jiān)管缺乏有效的手段,如代表性醫(yī)療費(fèi)用問(wèn)題。開(kāi)大處方、過(guò)分提供醫(yī)療服務(wù)、亂收費(fèi)甚至收“紅包”的行為可以說(shuō)層出不窮,別稱(chēng)為“醫(yī)殤”。其次,對(duì)醫(yī)療保障制度進(jìn)行改革。我國(guó)醫(yī)療保障制度在改革之前主要是免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)模式,但免費(fèi)醫(yī)療主要是提供給一部分特定的群體,包括國(guó)家機(jī)關(guān)和事業(yè)單位的工作人員、國(guó)有經(jīng)濟(jì)正式職工、在校大學(xué)生等等,農(nóng)民不在這個(gè)范圍之內(nèi);免費(fèi)醫(yī)療的資金主要來(lái)自工作單位,實(shí)際上有相當(dāng)多數(shù)是直接或間接來(lái)源于國(guó)家財(cái)政。同樣為了解決政府財(cái)政捉襟見(jiàn)肘的局面,城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療費(fèi)用由企業(yè)負(fù)擔(dān)形式逐步轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐣?huì)保障形式。但是,我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度尚未實(shí)現(xiàn)廣泛覆蓋,病人自費(fèi)的比例在不斷增加,從1993年改革初期的27.3%提高到2003年的44.8%。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)體制改革的深入,產(chǎn)生了大量的下崗職工、低收入人群和城市流動(dòng)人員,他們基本上喪失了醫(yī)療保障而進(jìn)入了自費(fèi)看病的行列。與此同時(shí),隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)結(jié)構(gòu)的巨大改變,農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體系亦日趨瓦解。這樣,一方面是醫(yī)療主管部門(mén)在公共醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的責(zé)任缺失和日益商業(yè)化、營(yíng)利化的醫(yī)療市場(chǎng);另一方面是醫(yī)療保障制度的極度不完善,醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋率過(guò)低、強(qiáng)制性不夠、預(yù)防功能不強(qiáng)。正是兩方面的沖突導(dǎo)致了醫(yī)改報(bào)告中指出的個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)過(guò)重,政府投入不足和公共醫(yī)療服務(wù)公益性缺失等不良現(xiàn)象?；仡欋t(yī)療體制改革的歷史,我們發(fā)現(xiàn),所謂的醫(yī)改市場(chǎng)化之過(guò),確切地說(shuō)應(yīng)該是缺乏有效管理的市場(chǎng)化之過(guò)。在醫(yī)療改革過(guò)程中,市場(chǎng)失靈應(yīng)該視為是監(jiān)管失靈的外化表現(xiàn)。澄清這一問(wèn)題對(duì)于我國(guó)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制改革非常重要。我國(guó)在教育等公共服務(wù)的提供方面都存在相似的問(wèn)題,如果動(dòng)不動(dòng)就拿市場(chǎng)化說(shuō)事的話(huà),會(huì)擾亂我國(guó)改革開(kāi)放的大方向。因此,不應(yīng)輕易地否定市場(chǎng)化改革,要找出根本的癥結(jié)所在,對(duì)癥下藥,解決問(wèn)題才是關(guān)鍵。三、如何走上營(yíng)銷(xiāo)之路(一)政府角色:從政府轉(zhuǎn)變?yōu)榈谌焦芾碚哚t(yī)療制度改革市場(chǎng)化必須走受到管理的市場(chǎng)化之路,政府的介入是至關(guān)重要的。實(shí)際上,在任何市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體中,政府都是市場(chǎng)的重要參與者之一。而受到管理的醫(yī)療改革市場(chǎng)化之路的關(guān)鍵在于政府在醫(yī)療改革中的角色如何定位以及相關(guān)承擔(dān)何種責(zé)任問(wèn)題。因此,在醫(yī)療改革過(guò)程中,政府角色應(yīng)逐漸從原先的經(jīng)營(yíng)者和直接管理者向醫(yī)療服務(wù)的規(guī)范者、醫(yī)療服務(wù)的購(gòu)買(mǎi)者、醫(yī)療及相關(guān)產(chǎn)品管理與仲裁者以及促使其他部門(mén)從事醫(yī)療服務(wù)供給的角色轉(zhuǎn)變。具體要求如下:一是政府要保留基本的適應(yīng)群眾基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)需求公立醫(yī)療機(jī)構(gòu),這些機(jī)構(gòu)要體現(xiàn)公益性質(zhì),政府要控制公立醫(yī)院的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和收入規(guī)模,不以盈利為目的。對(duì)于其余的公立醫(yī)院,可引入市場(chǎng)機(jī)制,吸收社會(huì)資金,改制改造成社會(huì)非營(yíng)利或營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。二是要進(jìn)一步擴(kuò)大社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面,實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)改革本身的“廣覆蓋”目標(biāo),并且大幅度減少自費(fèi)看病模式的比重。三是引入“醫(yī)療救助制度”,即各級(jí)政府撥款為貧困者的醫(yī)療服務(wù)買(mǎi)單。四是加強(qiáng)醫(yī)療市場(chǎng)管理力度,在確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時(shí),合理控制醫(yī)療服務(wù)提供者的醫(yī)療費(fèi)用的收取。(二)對(duì)于非國(guó)有經(jīng)濟(jì)的利潤(rùn)最大化選擇要求高利潤(rùn)在我國(guó)醫(yī)療改革過(guò)程中,大量的非國(guó)有經(jīng)濟(jì)主體進(jìn)入了這一行業(yè)。我們知道非國(guó)有經(jīng)濟(jì)進(jìn)入這個(gè)行業(yè)是看中了這個(gè)行業(yè)的高利潤(rùn)。對(duì)于非國(guó)有經(jīng)濟(jì)的利潤(rùn)最大化選擇本身無(wú)可厚非,我們不能要求非國(guó)有經(jīng)濟(jì)的“無(wú)私奉獻(xiàn)”,在投入大量資金的同時(shí)又不追求利潤(rùn)。如果強(qiáng)迫其“無(wú)私奉獻(xiàn)”,實(shí)際上,非國(guó)有經(jīng)濟(jì)未必沒(méi)有“公益之心”,在許多國(guó)家,大量的慈善機(jī)構(gòu)和公益性的醫(yī)療活動(dòng)都是由非國(guó)有經(jīng)濟(jì)發(fā)動(dòng)與實(shí)施的,這就在于國(guó)家的引導(dǎo)。(三)加大農(nóng)村公共衛(wèi)生事業(yè)的投入,加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療設(shè)施建設(shè),經(jīng)首先,加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè),建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。國(guó)家應(yīng)對(duì)此給予政策的支持、保護(hù)、引導(dǎo)和規(guī)范。其次,政府應(yīng)該增加農(nóng)村基層公共衛(wèi)生支出而使政府投資向農(nóng)村傾斜。我們知道農(nóng)村的醫(yī)療基礎(chǔ)薄弱,農(nóng)民收入水平偏低,因此,國(guó)家應(yīng)大力扶植農(nóng)村的公共衛(wèi)生事業(yè)。再次,加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生人員技術(shù)方面培訓(xùn)指導(dǎo)力度,提高他們的醫(yī)療技術(shù)水平。這樣可以緩解農(nóng)村醫(yī)療人才短缺的問(wèn)題。最后,盡快將農(nóng)民納入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系之內(nèi)?？梢韵葘⒊鞘薪紖^(qū)的農(nóng)民納入城市的醫(yī)療保險(xiǎn)體系,再逐步向四周展開(kāi),形成一個(gè)城鄉(xiāng)協(xié)調(diào)的統(tǒng)一醫(yī)療保險(xiǎn)體系。(四)增加對(duì)特殊群體的收入醫(yī)療改革使得原來(lái)由國(guó)家承擔(dān)的福利保障中的一部分轉(zhuǎn)變?yōu)閭€(gè)人承擔(dān)。而在我國(guó),由于國(guó)家財(cái)政困難,原本應(yīng)由國(guó)家承擔(dān)的部分福利保障也由個(gè)人承擔(dān)了。特別是隨著我國(guó)全面的市場(chǎng)化改革的深入,個(gè)人承擔(dān)福利保障越來(lái)越多,普通居民的負(fù)擔(dān)也在不斷的加重。要想使普通居民有這種承擔(dān)能力,增加其可支配收入無(wú)疑是最根本、最好的選擇。首先,提高社會(huì)最低生活保障線(xiàn)水平,不僅能夠利用政府力量直接提高弱勢(shì)群體的收入,而且提高了居民收入水