(89)-第四節(jié) 損失補償原則

第四節(jié)損失補償原則知識框架一、損失補償原則的含義二、損失補償原則的派生原則引導(dǎo)案例

某年9月23日，某保潔公司為包括張某在內(nèi)的140名員工向某人壽保險公司投保了團體意外傷害保險、附加團體意外傷害醫(yī)療保險，保險期間一年。投保后不到兩個月，11月6日，張某在路邊工作時被金某駕車撞傷，后張某住院治療，用去醫(yī)療費15225.50元。因肇事車輛在某農(nóng)業(yè)保險公司投保了交強險及商業(yè)第三者責(zé)任險，某農(nóng)業(yè)保險公司在保險限額內(nèi)履行了賠償義務(wù)。后張某又向某人壽保險公司提出賠償請求。保險公司認(rèn)為，張某已就醫(yī)療費獲得充分賠償，按照保險合同的約定，保險公司不應(yīng)再賠償其醫(yī)療費用。張某對保險公司的拒賠決定不服，遂訴至法庭。一、損失補償原則的含義經(jīng)濟補償是保險的基本職能，也是保險產(chǎn)生和發(fā)展的最初目的和最終目標(biāo)。保險的損失補償原則是保險的重要原則。損失補償原則對于補償性合同來說是理賠的首要原則，而對于給付性的保險合同在實務(wù)中并不適用。(一)損失補償原則的含義及意義1.損失補償原則的含義

損失補償原則是指當(dāng)保險標(biāo)的發(fā)生保險責(zé)任范圍內(nèi)的損失時，被保險人有權(quán)按照合同的約定，獲得保險賠償，用于彌補被保險人的損失，但被保險人不能因補償而獲得額外的利益。該原則有兩重含義：第一，損失補償以保險責(zé)任范圍內(nèi)發(fā)生的損失為前提；第二，損失補償?shù)念~度以被保險人的實際損失為限，不能使其通過損失補償獲得額外的利益。

適用范圍–—價值補償保險，如財險、人身險中的醫(yī)療費用保險。2.堅持損失補償原則的意義第一，堅持損失補償原則能維護保險雙方的正當(dāng)權(quán)益，真正發(fā)揮保險的經(jīng)濟補償職能。第二，堅持損失補償原則能防止被保險人通過保險賠償而得到額外利益。第三，堅持損失補償原則能防止道德風(fēng)險的發(fā)生。(二)損失補償原則的補償限制損失補償原則要求，被保險人獲得的保險賠償金的數(shù)量受到保險標(biāo)的實際損失、保險合同保險額和保險利益的共同限制。1.損失補償以被保險人的實際損失為限。2.損失補償以投保人投保的保險金額為限。3.損失補償以被保險人所具有的保險利益為限。在具體的實務(wù)操作中，上述三個限額同時起作用，因此，其中金額最少的限額為保險賠償?shù)淖罡哳~，也就是說，保險賠償?shù)淖罱K數(shù)額為三者中的最小數(shù)額。保險人的賠償額(以最小者為準(zhǔn))

保險金額(一)

實際損失額（二）可保利益額（三）保險人履行損失賠償責(zé)任的限度例1

某房屋按投保時的實際價值60萬元投保，在保險合同有效期內(nèi)遭受火災(zāi)而全損，事故發(fā)生時該房屋價值已升至80萬元，保險人應(yīng)向房主賠多少？分析:

(1)保險金額=60萬元(2)實際損失額=80萬元

賠償以不超過保險金額為限，即60萬元。

上例中，若事故發(fā)生時該房屋價格下跌至55萬元，保險人又應(yīng)該向房主賠多少呢？分析:(1)保險金額=60萬元(2)實際損失額=55萬元

賠償以不超過實際損失額為限，即55萬元。

在例1中，若銀行以此房屋為抵押，向房主發(fā)放貸款30萬元，銀行以受押人名義對該房屋投保，保險金額為40萬元，發(fā)生保險事故保險人應(yīng)向銀行賠付多少？分析:

(1)保險金額=40萬元(2)實際損失額=55萬元(3)銀行對該房的可保利益額=30萬元

賠償以不超過可保利益額為限，即30萬元。引導(dǎo)案例分析：本案爭議的焦點在于，保險公司是否應(yīng)該對已獲得充分醫(yī)療費賠償?shù)膹埬辰o付保險金，即損失補償原則是否適用于醫(yī)療保險。

法院判決認(rèn)為：本案所涉的“附加團體意外傷害醫(yī)療保險”是基于人身發(fā)生意外傷害而形成的保險，應(yīng)屬人身保險范疇，人的生命無價，人身保險不適用損失補償原則。醫(yī)療保險是否適用損失補償原則？應(yīng)該按照保險金的給付性質(zhì)確定：屬于費用補償型的就適用，屬于定額給付型的就不適用。正因為此，中國保監(jiān)會在《健康保險管理辦法》中明確規(guī)定：“費用補償型醫(yī)療保險的給付金額不得超過被保險人實際發(fā)生的醫(yī)療費用金額”。

保險公司按照人身保險和財產(chǎn)保險進行分類，進而將損失補償原則機械地理解為財產(chǎn)保險的特有原則而將人身保險中的健康保險連同人壽保險一并排除在外的做法，既沒有法律依據(jù)，也缺乏理論支撐。二、損失補償?shù)难a償方式和計算方法

（一）第一損失補償?shù)谝粨p失補償方式是把保險財產(chǎn)的價值分為兩個部分：第一部分為保險金額以內(nèi)的部分，這部分已投保，保險人對其承擔(dān)損失補償責(zé)任；第二部分是超過保險金額的部分，這部分視為未投保，因而保險人不承擔(dān)損失補償責(zé)任。當(dāng)損失金額<或=保險金額時，賠償金額=損失金額當(dāng)損失金額>保險金額時，賠償金額=保險金額

（二）比例補償這種補償方式是按保障程度來確定，即按照保險金額與損失發(fā)生時保險財產(chǎn)的實際價值比例計算賠償金額。（1）在不定值保險中，保險賠償金額按保險保障程度計算，其計算方法為：其中，保險保障程度不得超過1。在足額保險與不足額保險情況下，保險保障程度等于或小于1；在超額保險情況下，保險人按足額保險處理。例2：

某企業(yè)財產(chǎn)保險單，保險金額為80萬元，期內(nèi)發(fā)生火災(zāi)，損失20萬元，出險時保險財產(chǎn)的實際價值為80萬元，保險人應(yīng)賠多少？分析:(1)因為這是不定值保險，所以先計算投保程度。(2)賠償金額=實際損失投保程度

=20100%=20萬元

足額投保

若將上例中的保險金額變?yōu)?0萬元，其他條件不變，保險人又應(yīng)賠多少呢？分析:

賠償額=實際損失投保程度

=2075%=15萬元

不足額投保

若將例2中的保險金額變?yōu)?00萬元，其他條件不變，保險人又應(yīng)賠多少呢？分析:賠償額=20100%=20萬元

為超額投保，超過部分無效，按足額投保計算。

（二）定值保險中，保險賠償按財產(chǎn)受損的損失程度來計算，其計算方法為：

（三）限額補償。限額補償方式又稱固定責(zé)任補償方式，適用于保險標(biāo)的為一定時期的收益，在該收益不能達到保險合同中所約定的金額時，保險人補償其未達到約定限額的那一部分損失。該種方式多用于農(nóng)業(yè)保險的種植業(yè)與養(yǎng)殖業(yè)保險。專欄3—4?學(xué)以致用家庭財產(chǎn)保險的賠償張某2010年12月18日向某保險公司投保了保險期限為1年的家庭財產(chǎn)保險，其保險金額為40萬元，2011年2月28日,張某家因意外發(fā)生火災(zāi)，火災(zāi)發(fā)生時，張某的家庭財產(chǎn)實際價值為50萬元。若按第一損失補償方式，問：（1）張某家庭財產(chǎn)損失10萬元時，保險公司應(yīng)賠償多少？為什么？（2）張某家庭財產(chǎn)損失45萬元時，保險公司應(yīng)賠償多少？為什么？【案例分析】（1）因為第一損失補償方式是按保險金額范圍內(nèi)的損失均予以賠償?shù)摹Ｔ摫ｋU金額范圍內(nèi)的損失（或第一損失）為10萬元，所以保險公司應(yīng)當(dāng)賠償10萬元。（2）保險公司應(yīng)當(dāng)賠償40萬元。因為，該保險金額范圍內(nèi)的損失（或第一損失）為40萬元。三、損失補償原則的派生原則(一)重復(fù)保險的損失分?jǐn)傇瓌t保險的損失分?jǐn)傇瓌t指在重復(fù)保險的情況下，當(dāng)保險事故發(fā)生時，通過采取適當(dāng)?shù)姆謹(jǐn)偡椒ǎ诟鞅ｋU人之間分配賠償責(zé)任，使被保險人既能得到充分補償，又不會超過其實際的損失而獲得額外的利益?；仡櫍菏裁词侵貜?fù)保險?

重復(fù)保險是指投保人對同一保險標(biāo)的、同一保險利益、同一保險事故分別向兩個以上的保險人訂立保險合同，且保險金額的總和超過了保險價值。重復(fù)保險的構(gòu)成要件：1、同一保險標(biāo)的2、同一可保利益3、同一保險危險4、保險人與保險合同為復(fù)數(shù)，且保險金額總和超過保險標(biāo)的的保險價值5、保險期限有重疊？思考下列哪些是重復(fù)保險：1、對同一批貨物，貨主及承運人都投保了貨物運輸保險2、G商場在A保險公司投保了財產(chǎn)保險綜合險；與此同時，又在B保險公司投保了公眾責(zé)任保險3、H公司將一幢價值520萬美元的辦公樓同時向兩家保險公司投保，保險金額分別為300萬美元和220萬美元4、王先生于2002年8月在X保險公司投保了家庭財產(chǎn)保險，2003年5月其所在單位又在Y保險公司為每個職工投保了家庭財產(chǎn)保險（團體）重復(fù)保險的損失分?jǐn)偅?）比例責(zé)任分?jǐn)偡绞健?/p>

（2）限額責(zé)任分?jǐn)偡绞健?/p>

（3）順序責(zé)任分?jǐn)偡绞健?/p>

重復(fù)保險的損失分?jǐn)?/p>

(1)比例責(zé)任分?jǐn)偡绞剑菏怯筛鞅ｋU人按其所承保的保險金額與所有保險人承保的保險金額的總和的比例來分?jǐn)偙ｋU賠償責(zé)任的方式。其計算公式為:

(2)限額責(zé)任分?jǐn)偡绞较揞~責(zé)任分?jǐn)偡绞绞且约僭O(shè)沒有重復(fù)保險的情況下，各保險人按其承保的保險金額獨自應(yīng)負(fù)的賠償限額與所有保險人應(yīng)負(fù)的該賠償限額的總和的比例承擔(dān)損失補償責(zé)任。其計算公式為:(3)順序責(zé)任分?jǐn)偡绞健Ｏ瘸鰡蔚谋ｋU人首先承擔(dān)損失賠償責(zé)任，后出單的保險人只有在承保的標(biāo)的損失超過前一保險人承保的保險金額時，才順次承擔(dān)超出部分的損失賠償。例：某企業(yè)將價值為120萬元的財產(chǎn)同時在甲、乙兩家保險公司投保財產(chǎn)保險綜合險，甲公司保險金額50萬元，乙公司保險金額100萬元。期內(nèi)發(fā)生火災(zāi)，損失60萬元。

請用上述三種分?jǐn)偡椒?，分別計算甲、乙兩家公司應(yīng)分?jǐn)偟馁r款額。例3解：比例責(zé)任分?jǐn)偡绞较拢合揞~責(zé)任分?jǐn)偡绞较拢阂夜緫?yīng)承擔(dān)的賠款萬元

順序責(zé)任分?jǐn)偡绞较拢?/p>

甲公司應(yīng)賠償50萬元乙公司應(yīng)賠償10萬元（二）代位原則

代位是指在保險賠償過程中保險人取代投保人/被保險人獲得對造成其損失的第三人的追償權(quán)或?qū)λ馐軗p失保險標(biāo)的的所有權(quán)的一種法律行為。

代位原則是指保險人依照法律或保險合同約定，對被保險人所遭受的損失進行賠償后，依法取得對保險標(biāo)的損失負(fù)有責(zé)任的第三者進行追償?shù)臋?quán)利或取得被保險人對保險標(biāo)的的所有權(quán)。

1.代位追償代位追償是指在保險標(biāo)的遭受保險責(zé)任事故造成損失，該損失依法應(yīng)當(dāng)由第三者承擔(dān)賠償責(zé)任時，保險人自支付保險賠償金后，在賠償金額的限度內(nèi)，相應(yīng)取得對第三者請求賠償?shù)臋?quán)利。代位追償是一種權(quán)利代位，是保險人取得代替投保人/被保險人向責(zé)任人請求賠償?shù)臋?quán)利。在實施代位追償行為時需要具備以下前提條件：①被保險人對保險人和第三者必須同時存在損失賠償請求權(quán)。②被保險人要求第三者賠償，此時保險人的代位追償才能行使。③保險人履行了賠償責(zé)任。保險人按合同規(guī)定，對被保險人履行賠償義務(wù)之后，才有權(quán)取得代位追償權(quán)。2.物上代位物上代位是指保險標(biāo)的遭受保險責(zé)任事故，發(fā)生全損或推定全損時，保險人在全額給付保險賠償金之后，即擁有對保險標(biāo)的物的所有權(quán)，代位取得對受損保險標(biāo)的的權(quán)利與義務(wù)。所謂推定全損，是指保險標(biāo)的遭受保險事故尚未達到完全損毀或完全滅失的狀態(tài)，但實際全損已不可避免；或修復(fù)和施救費用將超過保險價值；或失蹤達一定時間，保險人按照全損處理的一種推定性損失。物上代位的取得一般通過委付實現(xiàn)。委付是被保險人在發(fā)生保險事故造成保險標(biāo)的推定全損時，將保險標(biāo)的的一切權(quán)益轉(zhuǎn)移給保險人，而請求保險人按保險金額全數(shù)予以賠付的行為。委付是被保險人放棄物權(quán)的行為，在海上保險中經(jīng)常采用。委付的成立需要具備以下條件：①保險標(biāo)的推定全損。②必須由被保險人向保險人提出。③委付須經(jīng)保險人同意，因為委付不僅是將保險標(biāo)的的一切權(quán)益進行了轉(zhuǎn)移，同時也將被保險人對保險標(biāo)的的一切義務(wù)進行了轉(zhuǎn)移。④委付不得附有附加條件。委付與代位追償?shù)膮^(qū)別：第一，代位追償保險人取得的只是一種純粹的追償權(quán)，保險人無須承擔(dān)其他義務(wù)；而保險人在同意委付時，則是將與保險標(biāo)的相關(guān)的權(quán)利和義務(wù)全部接受。第二，在代位追償中，保險人只能獲得保險賠償金額內(nèi)的追償權(quán)；而在委付中，保險人則可享有該保險標(biāo)的的一切權(quán)利，包括保險標(biāo)的的所有權(quán)和對保險標(biāo)的的處分權(quán)，這就意味著在委付后，保險人因保險標(biāo)的的處置而取得的額外利益也由保險人獲得，而不必返還給被保險人。

例4

某貨運定值險保單，保險價值及保險金額均為12000美元。貨物在運輸途中遭遇暴風(fēng)雨而水漬，其損失當(dāng)時當(dāng)?shù)氐暮侠硎兄禐?0000美元。（1）若為全損，保險公司要賠多少？

(2)若為部分損失，損失程度為60%，保險公司又應(yīng)賠多少？分析:(1)保險金額=12000美元(2)賠償金額=保險金額損失程度

=1200060%=7200美元因為這是定值保險，所以不管該批貨物在損失當(dāng)時當(dāng)?shù)氐膬r值是多少，保險公司都按雙方事先約定的價值和金額賠付，即12000美元。例3某家庭財產(chǎn)保險單，保險金額為20萬元，在保險合同有效期內(nèi)發(fā)生火災(zāi)，造成實際損失10萬元。問：保險人應(yīng)賠多少？分析:（1）保險金額=20萬元(2)實際損失額=10萬元實際損失沒有超過保險金額，按小者賠付10萬元。思考：如果實際損失為22萬元，保險人又應(yīng)賠多少呢？例5

2008年8月23日某運輸公司向當(dāng)?shù)啬潮ｋU公司足額投保東風(fēng)大貨車車損險和第三者責(zé)任險10萬元。同年10月3日，該車在外地與一解放貨車相撞，兩車均有損毀，經(jīng)交警部門認(rèn)定，解放車駕駛員張某應(yīng)負(fù)此次事故的全部責(zé)任，東風(fēng)車一方無責(zé)。10月4日運輸公司向保險公司報案，保險公司同意回承保所在地修理。

事故發(fā)生地的物價部門受交警大隊委托，對東風(fēng)車的損失進行評估(未解體)定損51400元。之后東風(fēng)車回到承保當(dāng)?shù)?，?jīng)保險公司及修理廠對該車解體后定損62300元。

解放車車主以無力償還債務(wù)為由，不執(zhí)行賠償責(zé)任。東風(fēng)車一方向事故發(fā)生地的法院提起訴訟，2009年2月5日，法院作出一審判決，東風(fēng)車一方勝訴，但法院認(rèn)定物價部門核定的車損51400元作為解放車賠償東風(fēng)車的數(shù)額。之后保險公司賠付東風(fēng)車一方51400元，同時取得了被保險人的權(quán)益轉(zhuǎn)讓書。9月2日，運輸公司向當(dāng)?shù)胤ㄔ浩鹪V，要求保險公司對于保險公司定損62300元與物價部門定損的51400元之間一萬余元的差額進行追加賠償。

[爭議]

承保東風(fēng)車的保險公司認(rèn)為：法院的判決是保險公司履行賠償義務(wù)的必要前提條件之一，而法院判決將使保險公司支付的實際賠付金額62300元與法律上確認(rèn)可獲得的51400元之間存在1萬余元的差額無法行駛追償權(quán)，因此不同意按照實際損失62300元賠償，而按照法院裁定的51400元賠償。

此外，保險人還認(rèn)為被保險人既然已接受了51400元的保險賠款，并已出具了權(quán)益轉(zhuǎn)讓書，就意味著被保險人同意按照51400元結(jié)案，則無權(quán)再次追加索賠。

被保險人則認(rèn)為自己的實際損失是經(jīng)保險公司核定的，按照法院一審判決51400元賠償，自己將遭受l萬余元的差額損失，不合理也不公平。

[分析]

保險人應(yīng)當(dāng)按照62300元的實際核定損失進行賠償。理由如下：

一、被保險人無過錯行為：(一)被保險人報案及時，未超過規(guī)定的48小時內(nèi)報案的義務(wù)規(guī)定；(二)事故車回到承保當(dāng)?shù)匦蘩硎孪日髑罅吮ｋU人的同意；(三)被保險人二次提出補足差額的索賠請求，未超出《保險法》對于財產(chǎn)險兩年索賠有效期的規(guī)定。(四)《機動車輛保險條款》規(guī)定：“由于被保險人放棄對第三方的請求賠償?shù)臋?quán)利或過錯致使保險人不能行使代為追償權(quán)利的，保險人不承擔(dān)賠償責(zé)任或相應(yīng)扣減保險賠償金?！钡诖税钢斜槐ｋU人并不存在放棄追償?shù)闹饔^故意或過錯行為。二、按照《保險法》規(guī)定：“保險人自收到賠償或者給付保險金的請求和有關(guān)證明、資料之日起六十日內(nèi)，對其賠償或者給付保險金的數(shù)額不能確定的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)已有證明和資料可以確定的最低數(shù)額先予支付；保險人最終確定賠償或者給付保險金的數(shù)額后，應(yīng)當(dāng)支付相應(yīng)的差額”，在此案的損失認(rèn)定數(shù)額上有分歧，但在兩個數(shù)額之中，51400元為低，這一數(shù)額是可以確定的，因此，在此案中，被保險人接收了51400元賠款可以理解為：“……根據(jù)已有證明和資料可以確定的最低數(shù)額先予支付?！倍粦?yīng)當(dāng)認(rèn)為接收了賠款就意味著被保