神經(jīng)外科手術(shù)麻醉-課件

神經(jīng)外科neurosurger

手術(shù)麻醉神經(jīng)外科neurosurger

手術(shù)麻醉1手術(shù)范圍

清除各種原因所致的顱內(nèi)血腫intracranialhematoma切除腦的病變部位姑息性降低顱內(nèi)壓

手術(shù)范圍清除各種原因所致的顱內(nèi)血腫2腦血流量cerebralbloodflowCBF

自動調(diào)節(jié)腦血流量不隨平均動脈壓變化而變化化學(xué)調(diào)節(jié)動脈血PO2成反比PCO225～80mmHg正比代謝調(diào)節(jié)H+濃度細(xì)胞外K+Ca2+濃度腺苷血栓素神經(jīng)調(diào)節(jié)腦血流量cerebralbloodflowCBF自3腦灌注壓CPP

平均動脈壓-顱內(nèi)壓≈100mmHg范圍50～150mmHg腦灌注壓CPP平均動脈壓-顱內(nèi)壓≈100mmHg4腦代謝cerebralmetabolism

腦代謝率=3mL/100g.min20%全身耗氧量腦組織對缺氧的耐受性極差腦代謝cerebralmetabolism腦代謝率=3m5顱內(nèi)壓intracranialpressureICP

顱內(nèi)的腦脊液壓力70～200mmHg顱內(nèi)容物神經(jīng)組織（86%）腦脊液（10%）血液（4%）顱內(nèi)壓intracranialpressureICP顱6麻醉對腦血流腦代謝顱內(nèi)壓的影響腦血流量腦代謝顱內(nèi)壓血管活性藥單胺類大劑量↑↑↑降壓藥↑↑↑罌粟堿↓↓↓吸入麻醉藥安氟醚↑↓↑異氟醚↑↓↑七氟醚↑↓↑？麻醉對腦血流腦代謝顱內(nèi)壓的影響7靜脈麻醉藥腦血流量腦代謝顱內(nèi)壓硫噴妥鈉↓↓↓依托咪酯↓↓↓咪達(dá)唑侖↓↓↓氯胺酮↑↑↑芬太尼↓↓↓丙泊酚↓↓↓靜脈麻醉藥腦8肌松藥腦血流量腦代謝顱內(nèi)壓琥珀膽堿↑↓↑泮庫溴銨↑↓↑？阿曲庫銨---維庫溴銨---利多卡因↓↓↓過度通氣低溫↓↓↓肌松藥腦血流量9

顱內(nèi)高壓acuteintracranialhypertension的常見原因顱內(nèi)占位性病變?nèi)顼B內(nèi)血腫腫瘤膿腫腦體積增加如腦損傷炎癥中毒缺血缺氧腦脊液分泌和吸收失調(diào)如腦積水顱腔狹小如狹顱癥顱底陷入癥腦血流量增長如惡性高血壓輸液過量頭位缺氧二氧化碳蓄積均可使顱內(nèi)壓升高麻醉藥物擴(kuò)張腦血管增加腦血流顱壓升高顱內(nèi)高壓acuteintracranialhypert10顱內(nèi)高壓的癥狀

頭痛headache惡心nausea視神經(jīng)乳頭水腫papilledema顱內(nèi)高壓的癥狀頭痛headache11顱內(nèi)高壓的處理利尿劑和液體限制滲透性利尿藥甘露醇袢利尿藥呋塞米人體白蛋白皮質(zhì)激素地塞米松過度通氣降低靜脈壓腦血管收縮藥的應(yīng)用降低腦溫減少腦脊液容量手術(shù)減壓顱內(nèi)高壓的處理利尿劑和液體限制12麻醉前評估和準(zhǔn)備神經(jīng)系統(tǒng)檢查水電解質(zhì)紊亂了解全身狀態(tài)術(shù)前用藥麻醉前評估和準(zhǔn)備神經(jīng)系統(tǒng)檢查13確定麻醉方案病變部位手術(shù)方式病人情況確定麻醉方案病變部位14麻醉藥與麻醉方法吸入麻醉藥異氟醚靜脈麻醉藥依托咪酯咪達(dá)唑侖芬太尼丙泊酚肌松藥維庫溴銨阿曲庫銨局麻局麻靜脈氣管插管全麻靜吸復(fù)合麻醉藥與麻醉方法吸入麻醉藥異氟醚15顱腦craniocerebral

手術(shù)麻醉的注意事項(xiàng)控制顱壓麻醉平穩(wěn)呼吸通暢避免乏氧CO2蓄積應(yīng)用脫水藥和皮質(zhì)激素選擇合適的呼吸方式自主呼吸輔助過度通氣低溫和控制性降壓體位和手術(shù)操作的影響嚴(yán)格掌握輸血輸液量加強(qiáng)麻醉期間監(jiān)測注重術(shù)后護(hù)理顱腦craniocerebral

手術(shù)麻醉的注意事項(xiàng)控制顱壓16顱腦損傷craniocerebralinjury

手術(shù)的麻醉處理包括范圍---軟組織開放性損傷腦實(shí)質(zhì)損傷顱骨骨折顱內(nèi)血腫患者特點(diǎn)---多數(shù)處于昏迷狀態(tài)病史不清飽胃誤吸較多舌后墜呼吸道易阻塞顱腦損傷craniocerebralinjury

手術(shù)的麻17麻醉處理

加強(qiáng)監(jiān)測支持呼吸處理顱高壓控制躁動麻醉平穩(wěn)避免休克并發(fā)癥處理麻醉處理加強(qiáng)監(jiān)測支持呼吸18后顱凹cranialfossa

手術(shù)的麻醉處理包括范圍----小腦腫瘤小腦膿腫小腦血腫聽神經(jīng)瘤患者特點(diǎn)----患者狀態(tài)較差（老年）手術(shù)特點(diǎn)----鄰近生命中樞難度大體位特殊（坐位）氣栓肺梗塞神經(jīng)反射（三叉和迷走）后顱凹cranialfossa

手術(shù)的麻醉處理包括范圍--19麻醉特點(diǎn)

手術(shù)時間長麻醉藥易蓄積蘇醒延遲不宜過早拔管麻醉特點(diǎn)手術(shù)時間長麻醉藥易蓄積20腦血管cerebralvessels

手術(shù)的麻醉處理包括范圍—出血性高血壓動脈硬化顱內(nèi)動脈瘤腦動靜脈畸形缺血性腦血栓腦栓塞患者特點(diǎn)----起病急常并有高血壓手術(shù)特點(diǎn)---出血多麻醉特點(diǎn)---維持血流動力學(xué)穩(wěn)定控制性降壓腦血管cerebralvessels

手術(shù)的麻醉處理包括范21垂體瘤hypophysoma

手術(shù)的麻醉處理包括范圍---垂體腫瘤患者特點(diǎn)--垂體功能亢進(jìn)或低下激素紊亂麻醉特點(diǎn)---亢進(jìn)插管困難低下補(bǔ)充激素麻醉耐受差垂體瘤hypophysoma

手術(shù)的麻醉處理包括范圍---垂22腦膜瘤meningeoma

手術(shù)的麻醉處理患者特點(diǎn)---病史長狀態(tài)差手術(shù)特點(diǎn)---出血多麻醉特點(diǎn)---維持血流動力學(xué)穩(wěn)定控制性降壓腦膜瘤meningeoma

手術(shù)的麻醉處理患者特點(diǎn)---病史23脊髓spinalcord手術(shù)的麻醉處理包括范圍---脊髓腫瘤脊髓外傷脊髓受壓患者特點(diǎn)---狀態(tài)差部分或完全截癱自主神經(jīng)功能紊亂低血壓麻醉特點(diǎn)---全麻避免使用琥珀膽堿頸段骨折插管困難脊髓spinalcord手術(shù)的麻醉處理包括范圍---脊髓腫24脊柱手術(shù)的麻醉處理

脊柱外傷頸4損傷可危及生命氣管插管呼吸機(jī)支持外科處理減壓術(shù)維持脊髓的完整性呼吸功能支持respiratoryfunctionsupport肺不張心血管支持heart-bloodsupport心率慢血管張力喪失避免用琥珀膽堿avoidcelocaine防止血鉀增高控制體溫保溫自主反應(yīng)增強(qiáng)independenceresponseenhancing脊柱手術(shù)的麻醉處理脊柱外傷25脊柱側(cè)彎scoliolosis呼吸功能呼吸衰竭—低氧血癥—二氧化碳分壓增高—肺血管收縮—肺動脈壓力增高—右心室肥厚—右心衰竭—死亡術(shù)前評估循環(huán)狀況有無其他先天性疾患麻醉處理靜脈血栓失血較多脊髓功能監(jiān)測：喚醒試驗(yàn)awakentest脊柱側(cè)彎scoliolosis呼吸功能呼吸衰竭—低氧血癥—26四肢手術(shù)的麻醉

四肢手術(shù)的麻醉27特點(diǎn)手術(shù)入路和切口繁多肌松藥的應(yīng)用骨折易于復(fù)位末梢神經(jīng)豐富疼痛較劇烈麻醉深度相配合止血帶的應(yīng)用防止并發(fā)癥手術(shù)次數(shù)較多見于任何年齡術(shù)后并發(fā)癥（深靜脈血栓感染）石膏固定較多不宜過早停用全麻藥物防止骨折錯位或皮瓣變位術(shù)后陣痛良好特點(diǎn)手術(shù)入路和切口繁多28病情評估高齡病人易合并高血壓冠心病肺部疾病pulmonarydisease畸形性骨炎o(hù)steitisdeformans類風(fēng)濕Rheumatoid頭頸椎活動受限插管困難緊急處理多見manyfirstaid詳細(xì)了解病史氣道分級與評估airwaygradingandevaluation病情評估高齡病人易合并高血壓29麻醉選擇下肢手術(shù)椎管內(nèi)麻醉intraspinalanesthesia（硬膜外腰麻subarachnoidspaceblock）上肢手術(shù)單側(cè)神經(jīng)阻滯（臂叢）(brachialplexus)雙側(cè)硬膜外Epidural肩部shoulder氣管內(nèi)插管全麻（臂叢神經(jīng)損傷brachialplexusinjury）斷手再植breakdowmhandreimplant硬膜外麻醉止痛防止血管痙攣收縮壓不低于100mmHg下肢髖關(guān)節(jié)置換hipreplacement骨粘合劑boneagglomerant（血壓下降心律失常心臟驟停）麻醉選擇下肢手術(shù)椎管內(nèi)麻醉intraspinal30甲亢病人手術(shù)的麻醉hyperthyroidism甲狀腺激素分泌過多的一種內(nèi)分泌疾病表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮—心率增快—血壓升高—脈壓大—房顫—心衰基礎(chǔ)代謝率增高increasedbasicmetabolicrate食欲亢進(jìn)bulimia失眠bulimia甲亢病人手術(shù)的麻醉hyperthyroidism甲狀腺激素分31術(shù)前準(zhǔn)備

防止甲狀腺危象的發(fā)生preventfromthyroidcrisis控制癥狀基礎(chǔ)代謝率正常甲狀腺功能正常euthyroidism麻醉前用藥鎮(zhèn)靜充分sufficientsedation術(shù)前準(zhǔn)備防止甲狀腺危象的發(fā)生preventfromth32麻醉方法

年齡較輕無其它并發(fā)癥可選擇頸叢cervicalplexus硬膜外年齡較大腺體巨大疑似壓迫氣管選擇氣管內(nèi)插管全麻麻醉方法年齡較輕無其它并發(fā)癥可選擇頸叢cervical33圍手術(shù)期意外及并發(fā)癥

甲狀腺危象thyroidcrisis對癥處理出血hemorrhage徹底止血呼吸道梗阻respiratorytractobstruction

氣管切開incisionoftrachea氣管軟化tracheomalacia

喉返神經(jīng)麻痹或損傷recurrentlaryngealnerveparalysisordamaged喉水腫laryngealedema圍手術(shù)期意外及并發(fā)癥甲狀腺危象thyroidcrisis34嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)的麻醉腎上腺髓質(zhì)adrenalmedulla分泌兒茶酚胺類物質(zhì)secretescatecholamines腎上腺素adrenaline去甲腎上腺素NEnorepinephrine多巴胺dopamine癥狀symptoms心血管系統(tǒng)陣發(fā)性惡性高血壓為主（頭痛心衰腎衰）嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)的麻醉腎上腺髓質(zhì)adrenalmedull35術(shù)前準(zhǔn)備

應(yīng)用腎上腺素受體阻滯藥adrenoceptorblockageα--受體阻滯藥酚妥拉明phentolamineβ--受體阻滯藥艾司洛爾esmolol術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)用腎上腺素受體阻滯藥adrenoceptorb36麻醉管理

術(shù)前用藥充分鎮(zhèn)靜麻醉方法硬膜外復(fù)合氣管內(nèi)插管全麻較理想高血壓危象誘導(dǎo)期（緊張穿刺插管）擠壓和分離腫瘤期乏氧二氧化碳蓄積處理原則去除原因?qū)ΠY低血壓危象腫瘤切除后處理原則血管活性藥應(yīng)用術(shù)后處理維持循環(huán)穩(wěn)定麻醉管理術(shù)前用藥充分鎮(zhèn)靜37糖尿病病人手術(shù)的麻醉diabetes糖尿病是以體內(nèi)胰島素分泌相對或絕對不足為主要表現(xiàn)的慢性系統(tǒng)性疾病

糖尿病病人手術(shù)的麻醉diabetes糖尿病是以體內(nèi)胰島素分38特點(diǎn)

糖脂肪蛋白質(zhì)代謝紊亂metabolicdisturbanceof

sugarfatandprotein酸堿失衡酸中毒脫水a(chǎn)cid-baseimbalanceacidosisanddeaquation

腎病serumglucose心血管疾病cardiovascular特點(diǎn)糖脂肪蛋白質(zhì)代謝紊亂metabolicdistu39麻醉前準(zhǔn)備

糾正代謝異常rectificationofabnormetabolism血糖血脂尿糖水電解質(zhì)接近正常治療酮癥酸中毒感染心血管疾病改善臟器功能Ketoacidosisinfectionorcardiovasculardiseasemustbecorrectedbeforeelectivesurgery.Theorgans-functionshouldbeimproved.增加糖原儲備增強(qiáng)機(jī)體對手術(shù)麻醉的耐受性increasethestorageof

麻醉前準(zhǔn)備糾正代謝異常rectificationofa40控制標(biāo)準(zhǔn)

無酮血癥尿酮體陰性空腹血糖fastingbloodsuga8.3mmol/L最高勿超過11.1mmol/L尿糖陰性控制標(biāo)準(zhǔn)無酮血癥尿酮體陰性41麻醉選擇

麻醉前用藥preanestheticmedication：鎮(zhèn)靜藥不宜過大麻醉方法meansofanesthesia：全身麻醉對糖代謝影響較大盡量避免硬膜外阻滯神經(jīng)阻滯nerveblock全身麻醉generalanaesthesia：選擇對血糖影響較小的全麻藥（安氟醚enflurane）硬膜外阻滯epiduralblock：避免感染防止血壓波動盡量不加腎上腺素麻醉選擇麻醉前用藥preanestheticmedica42麻醉管理血糖與尿糖監(jiān)測monitoringserumglucoseandurineglucose葡萄糖與胰島素的應(yīng)用adaptionofglucoseandinsuline低血糖癥Hypoglycemia酮癥酸中毒癥Ketoacidosis高滲性非酮癥性糖尿病昏迷hyperosmolarnonketoticdiabeticcoma麻醉管理血糖與尿糖監(jiān)測monitoringserum4