急性腦血管疾病

急性腦血管疾病嘉應(yīng)學(xué)院醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院董建新

急性腦血管病是由于各種病因引起腦血管受損而導(dǎo)致腦部損害的一組疾病，又稱中風(fēng)、卒中或腦血管意外。概念急性腦血管病是神經(jīng)系統(tǒng)常見病與多發(fā)病是目前人類疾病三大死亡原因之一50%～70%的存活者遺留癱瘓\失語(yǔ)等嚴(yán)重殘疾給社會(huì)與家庭帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)概念依據(jù)神經(jīng)功能缺失持續(xù)時(shí)間

<24h--短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)>24h--腦卒中腦血管疾病分類依據(jù)病情嚴(yán)重程度小卒中(minorstroke)

大卒中(majorstroke)

靜息性卒中(silentstroke)腦血管疾病分類依據(jù)病理性質(zhì)缺血性卒中(ischemicstroke)--腦梗死腦血栓形成腦栓塞出血性卒中(hemorrhagicstroke)

腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血腦血液供應(yīng)

頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)1.腦動(dòng)脈系統(tǒng)腦部各動(dòng)脈分支示意圖(黃色區(qū)域是顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化好發(fā)部位)(1)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)(前循環(huán))

供應(yīng)大腦半球前3/5

眼動(dòng)脈(→眼部)

脈絡(luò)膜前動(dòng)脈(→紋狀體\海馬\外側(cè)膝狀體

\大腦腳\乳頭體\灰結(jié)節(jié)等)

后交通動(dòng)脈(與椎基底動(dòng)脈系組成Willis環(huán))

大腦前動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈

主要分支腦血液供應(yīng)1.腦動(dòng)脈系統(tǒng)

脊髓后動(dòng)脈脊髓前動(dòng)脈延髓動(dòng)脈小腦后下動(dòng)脈

椎動(dòng)脈分支

基底動(dòng)脈分支

小腦前下動(dòng)脈腦橋支內(nèi)聽動(dòng)脈小腦上動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈(2)椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)(后循環(huán))腦血液供應(yīng)1.腦動(dòng)脈系統(tǒng)

成人腦重約1500g,占體重的2%~3%

血流量豐富(750~1000ml/min),占心搏出20%

代謝極旺盛,腦組織耗氧量占全身的20%~30%

能量主要來(lái)源于糖有氧代謝,幾乎無(wú)能量?jī)?chǔ)備腦血液循環(huán)調(diào)節(jié)&病理生理

腦組織對(duì)缺血\缺氧十分敏感氧分壓&血流量顯著↓可引起腦功能嚴(yán)重?fù)p害1.血管壁病變動(dòng)脈粥樣硬化與高血壓性動(dòng)脈硬化--最常見動(dòng)脈炎--結(jié)核性\梅毒性\結(jié)締組織病先天性血管病--動(dòng)脈瘤\血管畸形血管損傷--外傷\顱腦手術(shù)藥物\毒物\惡性腫瘤所致腦血管病的病因2.心臟病與血流動(dòng)力學(xué)改變高血壓\低血壓與血壓急驟波動(dòng)心功能障礙\傳導(dǎo)阻滯\瓣膜病\心肌病心律失常,特別是房顫4.其他病因空氣\脂肪\癌細(xì)胞與寄生蟲栓子腦血管痙攣\受壓\外傷等病因不明3.血液成份與血液流變學(xué)改變高粘血癥(脫水\紅細(xì)胞增多癥\高纖維蛋白原血癥\白血病等)

凝血機(jī)制異常(抗凝劑\口服避孕藥\DIC等)腦卒中病因

高血壓(hypertention)

心臟病\糖尿病(diabetes)TIA&腦卒中史吸煙(smoking)&酗酒(alcohol)

高脂血癥高同型半胱氨酸血癥其他:體力活動(dòng)減少\高鹽\動(dòng)物油高攝入飲食\超重\

藥物濫用\口服避孕藥\感染\眼底動(dòng)脈硬化\無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈雜音\抗磷脂抗體綜合征等腦卒中危險(xiǎn)因素

有效防治危險(xiǎn)因素顯著降低腦卒中事件發(fā)病率

可干預(yù)的危險(xiǎn)因素腦卒中危險(xiǎn)因素

高齡性別種族氣候卒中家族史

不可干預(yù)的危險(xiǎn)因素包括腦卒中預(yù)防

二級(jí)預(yù)防已發(fā)生卒中或有TIA病史的個(gè)體預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)

一級(jí)預(yù)防有卒中傾向、尚無(wú)卒中病史的個(gè)體預(yù)防發(fā)生腦卒中

短暫性腦缺血發(fā)作概念

歷時(shí)短暫并經(jīng)常反復(fù)發(fā)作的腦局部供血障礙，導(dǎo)致供血區(qū)局限性神經(jīng)功能缺失

短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)病因與發(fā)病機(jī)制

頸內(nèi)A狹窄處附壁血栓與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落

病因不清1.微栓子學(xué)說(shuō)(Fisher,1954)

微栓塞→缺血癥狀出現(xiàn)小栓子溶解與血管再通→臨床癥狀緩解

微栓子來(lái)源

血液成分改變:真性紅細(xì)胞增多癥

\血小板增多癥\白血病\高凝狀態(tài)血流動(dòng)力學(xué)改變:低血壓\心律失常腦外盜血綜合征頸椎病→椎動(dòng)脈受壓病因與發(fā)病機(jī)制2.腦血管痙攣學(xué)說(shuō)

腦動(dòng)脈硬化狹窄可形成血流漩渦→刺激血管痙攣3.其他50~70歲多發(fā),男性較多發(fā)病突然,迅速出現(xiàn)局限性神經(jīng)功能缺損癥狀與體征持續(xù)時(shí)間短暫，常為數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，最長(zhǎng)不超過(guò)24小時(shí)，不遺留后遺癥反復(fù)發(fā)作,每次發(fā)作癥狀相似臨床表現(xiàn)

共同特點(diǎn)臨床表現(xiàn)1.頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA對(duì)側(cè)單肢無(wú)力與輕偏癱,對(duì)側(cè)感覺障礙、失語(yǔ)、一過(guò)性黑矇。臨床表現(xiàn)2.椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA眩暈最常見，常伴有惡心嘔吐，很少出現(xiàn)耳鳴，也可同時(shí)出現(xiàn)復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)、平衡障礙、吞咽困難。(1)常見癥狀跌倒發(fā)作(dropattack):患者轉(zhuǎn)頭與仰頭時(shí)下肢突然失張力跌倒,無(wú)意識(shí)喪失,很快自行站起臨床表現(xiàn)(2)特征性癥狀腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)缺血2.椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA短暫性全面性遺忘癥(transientglobalamnesia,TGA)

臨床表現(xiàn)(2)特征性癥狀大腦后動(dòng)脈顳支缺血累及顳葉內(nèi)側(cè)與海馬發(fā)作性短時(shí)間記憶喪失(數(shù)分~數(shù)10分)病人有自知力,伴時(shí)間\地點(diǎn)定向障礙談話\書寫\計(jì)算能力正常2.椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA

血常規(guī)與生化檢查

EEG\CT&MRI檢查大多正常部分病例(發(fā)作時(shí)間>20min)MRI彌散加權(quán)(DWI)可顯示片狀缺血灶

DSA可見頸內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊\狹窄等輔助檢查

彩色經(jīng)顱多普勒(TCD)可顯示血管狹窄\動(dòng)脈粥樣硬化斑,發(fā)作頻繁可行微栓子監(jiān)測(cè)診斷&鑒別診斷1.診斷

TCD\DSA有助于確定病因\誘因與選擇適當(dāng)治療反復(fù)發(fā)作病史典型癥狀與體征診斷主要根據(jù)(1)部分性癲癇2.鑒別診斷

抽搐為主要表現(xiàn)多為繼發(fā)性，?？砂l(fā)現(xiàn)腦部病灶腦電圖多為異常診斷&鑒別診斷發(fā)病年齡輕發(fā)病時(shí)間多超過(guò)24小時(shí)無(wú)神經(jīng)體征多次發(fā)作后常有聽力減退2.鑒別診斷

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