醫(yī)學(xué)診斷學(xué)課件：血液一般檢驗(yàn)

血液一般檢測(cè)問題為什么“血濃于水”？血液的成分有哪些？血液為什么是紅色的？什么是“貧血”？你周圍有患“貧血”的人嗎？一、血液組成二、紅細(xì)胞

Redbloodcell血液中最多的一種血細(xì)胞直徑6～9um，呈雙面凹的圓盤狀周邊著色深，中心淡染，約占紅細(xì)胞直徑的1/3平均壽命120天原卟啉和鐵蛋白合成血紅素，再與珠蛋白合成血紅蛋白(hemoglobin,Hb)（一）紅細(xì)胞計(jì)數(shù)

(redbloodcellscount,

RBC)健康人群紅細(xì)胞和血紅蛋白參考值人群血紅蛋白（g/L）紅細(xì)胞（×1012/L）成年男性120～1604.0～5.5成年女性110～1503.5～5.0新生兒170～2006.0～7.0紅細(xì)胞和血紅蛋白減少生理性嬰幼兒、兒童老年人妊娠中、后期紅細(xì)胞和血紅蛋白病理性減少貧血程度血紅蛋白（g/L）輕度>90中度60~90重度30~60極重度<30紅細(xì)胞和血紅蛋白增多相對(duì)性:

由于各種原因?qū)е碌难獫{容量減少，使紅細(xì)胞相對(duì)增多，多為暫時(shí)性。常見于劇烈嘔吐、嚴(yán)重腹瀉、大量出汗、大面積燒傷、糖尿病酮癥酸中毒等絕對(duì)性:繼發(fā)性:可分為生理性和病理性。前者如新生兒、高原地區(qū)居民、體育運(yùn)動(dòng)等。后者可見于肺源性心臟病、發(fā)紺性先天性心臟病、某些惡性腫瘤如腎癌、肝癌等引起的伴癌綜合征等真性紅細(xì)胞增多癥（polycythemiavera,PV）:目前認(rèn)為是造血干細(xì)胞受累所致。紅細(xì)胞可達(dá)7.0～10.0×1012/L，血紅蛋白可達(dá)170-250g/L（二）紅細(xì)胞形態(tài)改變大小異常形態(tài)異常染色異常細(xì)胞中出現(xiàn)異常結(jié)構(gòu)正常紅細(xì)胞直徑6～9um，呈雙面凹的圓盤狀周邊著色深，中心淡染，約占紅細(xì)胞直徑的1/31.大小異常1）小紅細(xì)胞紅細(xì)胞直徑小于6μm見于缺鐵性貧血、遺傳性球形細(xì)胞增多癥、血紅蛋白病2）大紅細(xì)胞直徑大于10μm見于溶血性貧血、巨幼細(xì)胞貧血3）巨紅細(xì)胞直徑大于15μm常見于葉酸或B12缺乏的巨幼細(xì)胞貧血4）紅細(xì)胞大小不均anisocytosis紅細(xì)胞大小懸殊，直徑可相差一倍以上

反映骨髓中紅細(xì)胞增生明顯旺盛見于增生性貧血，而在巨幼細(xì)胞貧血中尤為明顯2.形態(tài)異常

1）球形細(xì)胞球形細(xì)胞直徑小于6μm，厚度增加大于2.0μm。細(xì)胞圓球形，體積小，著色深，中央淡染區(qū)消失

主要見于遺傳性球形細(xì)胞增多癥等。涂片中此種細(xì)胞約占20%以上時(shí)才有診斷參考價(jià)值

2）靶形細(xì)胞此種細(xì)胞的中央淡染區(qū)擴(kuò)大，中心部位又有部分色素存留而深染，狀似射擊的靶標(biāo)見于珠蛋白生成障礙性貧血、異常血紅蛋白病，靶形細(xì)胞常占20%以上。少量也可見于缺鐵性貧血、其他溶血性貧血以及黃疸或脾切除后的病例3）鐮形細(xì)胞形如鐮刀狀，由于紅細(xì)胞內(nèi)存在著異常血紅蛋白S

見于鐮形細(xì)胞性貧血4）淚滴形細(xì)胞細(xì)胞成淚滴或手鏡狀見于骨髓纖維化，為本病的特點(diǎn)之一。也可見于珠蛋白生成障礙性貧血、溶血性貧血等

5）橢圓形細(xì)胞

紅細(xì)胞的橫徑縮短，長(zhǎng)徑增大，成卵圓形，或兩端鈍圓的長(zhǎng)柱狀。正常人的外周血涂片中僅可見約1%橢圓形細(xì)胞

遺傳性橢圓形細(xì)胞增多癥病人可達(dá)25%-50%，巨幼紅細(xì)胞貧血時(shí)可見到巨橢圓形紅細(xì)胞

6）口形細(xì)胞

紅細(xì)胞中央淡染區(qū)成扁平裂縫狀，宛如微張口的嘴形或魚口狀。正常人血涂片中偶見如出現(xiàn)較多達(dá)10%以上，常見于遺傳性口形細(xì)胞增多癥。少量可見于彌散性血管內(nèi)凝血（DIC)及酒精中毒時(shí)

7）裂細(xì)胞schistocyte（紅細(xì)胞異形癥poikilocytosis）系指紅細(xì)胞發(fā)生各種明顯形態(tài)學(xué)異常改變而言。紅細(xì)胞可呈梨形、淚滴性、新月形、長(zhǎng)圓形、啞鈴型、逗點(diǎn)性、三角形、盔形，以及球形、靶形等

見于紅細(xì)胞因機(jī)械或物理因素所致的破壞，如微血管病性溶血性貧血如彌散性血管內(nèi)凝血、血栓性血小板減少性紫癜、溶血尿毒癥綜合征等。也可見于嚴(yán)重?zé)齻∪?）紅細(xì)胞緡錢狀形成（reoleaux）紅細(xì)胞呈串狀疊連似緡錢狀常見于多發(fā)性骨髓瘤、原發(fā)性巨球蛋白血癥等3.RBC染色異常低色素性(hypochromia)

高色素性(hyperchromia)

嗜多色素性(polychromia)1)低色素性紅細(xì)胞染色過淺，中央蒼白區(qū)擴(kuò)大，提示血紅蛋白含量明顯減少常見于缺鐵性貧血、珠蛋白生成障礙性貧血、鐵粒幼細(xì)胞性貧血，也可見于某些血紅蛋白病2)高色素性紅細(xì)胞著色過深，中央淡染區(qū)消失，其平均血紅蛋白含量增高常見于巨幼細(xì)胞貧血，球形細(xì)胞也成高色素性

3)嗜多色性紅細(xì)胞呈淡灰藍(lán)或紫灰色，是未完全成熟的紅細(xì)胞，體積較正常紅細(xì)胞稍大，胞質(zhì)呈嗜堿性著色的物質(zhì)為少量殘留的核糖體、線粒體等成分其增多反映骨髓造血功能活躍，紅細(xì)胞系增生旺盛。見于增生性貧血，尤以急性溶血性貧血時(shí)為最多見1）嗜堿性點(diǎn)彩

細(xì)胞內(nèi)見到散在的大小和數(shù)量不一深藍(lán)色顆粒。點(diǎn)彩紅細(xì)胞屬于未完全成熟的紅細(xì)胞，有時(shí)與嗜多色性并存多見于鉛中毒及骨髓增生旺盛的貧血如溶貧，巨幼貧4.紅細(xì)胞結(jié)構(gòu)的異常2）染色質(zhì)小體又稱豪－喬小體，為紫紅色圓形小體，是核染色質(zhì)的殘留部分常見于骨髓增生旺盛的貧血如溶貧，巨幼貧等3）卡波環(huán)（Cabot)一種紫紅色成圓形或8字形細(xì)線狀環(huán)?？赡苁羌忓N體的殘余物或是胞質(zhì)中脂蛋白變性所致常與染色質(zhì)小體同時(shí)出現(xiàn)，見于溶血性貧血、巨幼細(xì)胞貧血、鉛中毒及白血病等4）有核紅細(xì)胞

有核紅細(xì)胞即幼稚紅細(xì)胞，均存在于骨髓中，正常人外周血中不能見到，在出生一周之內(nèi)的新生兒外周血中可見到少量。成人外周血中出現(xiàn)有核紅細(xì)胞，即屬病理現(xiàn)象。見于：①各種溶血性貧血②紅白血?、鬯柰庠煅芄撬柁D(zhuǎn)移腫瘤（三）紅細(xì)胞比容（hematocrit,Hct)

定義：紅細(xì)胞在血液中所占容積的比值【參考值】男性：40~50%（0.4~0.5L/L）女性：37~48%（0.37～0.48L/L）【臨床意義】紅細(xì)胞比容增高：相對(duì)性增多（血液濃縮）絕對(duì)性增高（真性紅細(xì)胞增多癥）紅細(xì)胞比容減少：見于各種貧血（四）紅細(xì)胞平均值參數(shù)1.平均紅細(xì)胞容積（meancorpuscularvolume,MCV）指平均每個(gè)紅細(xì)胞的體積，以fl（飛升）為單位

參考值為80～100fl

MCV=紅細(xì)胞比容（L/L）/紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（×1012/L）注：1L＝1015fl2.平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量（meancorpuscularhemoglobin,MCH）指平均每個(gè)紅細(xì)胞內(nèi)所含血紅蛋白的量，以pg（皮克）為單位

參考值為26～32pg

MCH=血紅蛋白（g/L）/紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（×1012/L）注：1g＝1012pg3.平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度（meancorpuscularhemoglobinconcentration,MCHC）指平均每升紅細(xì)胞中所含血紅蛋白的濃度（克數(shù)），以g/L表示

參考值320～360g/L（32％～36％）

MCHC=血紅蛋白（g/L）/紅細(xì)胞比容（L/L）紅細(xì)胞平均值參數(shù)臨床意義類型MCV(fl)MCH(pg)MCHC(g/L)常見疾病大細(xì)胞貧血>100>32320～360巨幼細(xì)胞貧血正常細(xì)胞貧血80～10026～32320～360再生障礙性貧血單純小細(xì)胞<80<26320～360慢性病性貧血小細(xì)胞低色素貧血<80<26<320缺鐵性貧血（五）紅細(xì)胞分布寬度(redbloodcellvolumedistributionwidth,RDW)紅細(xì)胞分布寬度是反映紅細(xì)胞體積異質(zhì)性的參數(shù)，用紅細(xì)胞體積大小的變異系數(shù)來表示。比血涂片上紅細(xì)胞形態(tài)大小不均的觀察更客觀、準(zhǔn)確【參考值】11.5％～14.5％【臨床意義】1.用于缺鐵性貧血的診斷與療效觀察2.用于小細(xì)胞低色素性貧血的鑒別診斷三、網(wǎng)織紅細(xì)胞網(wǎng)織紅細(xì)胞（reticulocyte,Ret）是尚未完全成熟的紅細(xì)胞，是晚幼紅細(xì)胞脫核后到完全成熟之間的過渡細(xì)胞由于胞質(zhì)內(nèi)還殘存多少不等核糖體、核糖核酸等嗜堿性物質(zhì)，用煌焦油藍(lán)或新亞甲藍(lán)染液進(jìn)行活體染色，嗜堿物質(zhì)凝聚成顆粒，其顆粒又連接成線狀或網(wǎng)織狀而得名網(wǎng)織紅細(xì)胞紅細(xì)胞由骨髓釋放入外周血，尚需24～48小時(shí)合成最后的血紅蛋白，殘存的嗜堿物質(zhì)才能完全消失，成為成熟紅細(xì)胞網(wǎng)織紅細(xì)胞較成熟紅細(xì)胞稍大，直徑為8.0～9.5μm，是瑞氏染色血涂片中的嗜多色性紅細(xì)胞可分I（絲球型）,II（網(wǎng)型）,III（破網(wǎng)型）,IV（點(diǎn)粒型）網(wǎng)織紅細(xì)胞網(wǎng)織紅細(xì)胞網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)【參考值】百分比：0.5%～1.5%

絕對(duì)計(jì)數(shù)為24～84×109/L網(wǎng)織紅細(xì)胞增高：

提示骨髓紅細(xì)胞系增生旺盛，常見于各種增生性貧血如缺鐵性貧血、巨幼細(xì)胞性貧血、失血性貧血等，溶血性貧血常﹥10%網(wǎng)織紅細(xì)胞減少：

提示骨髓造血功能低下，見于再生障礙性貧血、純紅再障、溶血性貧血再生障礙危象四、紅細(xì)胞沉降率ESR

（erythrocytesedimentationrate）【定義】指紅細(xì)胞在一定條件下沉降的速度。【參考值】男：0～15mm/1h末

女：0～20mm/1h末【臨床意義】生理性增快：兒童、孕婦病理性增快：各種炎癥性疾病組織損傷及壞死惡性腫瘤各種原因所致的血漿球蛋白增高五、白細(xì)胞

Whitebloodcell

WBC(x109/L)

成人4～10新生兒15～206月～2歲11～12（一）白細(xì)胞計(jì)數(shù)

（whitebloodcellscount）

白細(xì)胞分類比

細(xì)胞類型百分?jǐn)?shù)％絕對(duì)值（×109/L）

中性粒細(xì)胞50～702～7

嗜酸性粒細(xì)胞0.5~50.05～0.5

嗜堿性粒細(xì)胞0~10～0.1

淋巴細(xì)胞20~400.8～4單核細(xì)胞

3~80.12～0.8（二）白細(xì)胞及粒細(xì)胞數(shù)量異常

白細(xì)胞增多癥WBC＞10x109/L

白細(xì)胞減少癥WBC＜4.0x109/L

中性粒細(xì)胞減少癥ANC＜1.5x109/L

中性粒細(xì)胞缺乏癥（粒缺）:

ANC＜0.5x109/L

中性粒細(xì)胞增多生理性增多：

飽餐、情緒激動(dòng)、劇烈運(yùn)動(dòng)、高溫、嚴(yán)寒、月經(jīng)期、妊娠病理性增多：

反應(yīng)性增多、異常增生性中性粒細(xì)胞反應(yīng)性增多急性感染嚴(yán)重

組織損傷或壞死急性溶血急性大出血急性中毒惡性腫瘤(非造血系統(tǒng)惡性腫瘤)中性粒細(xì)胞異常增生性增多急性髓細(xì)胞白血病骨髓增殖性疾?。郝粤＜?xì)胞白血病真性紅細(xì)胞增多癥原發(fā)性血小板增多癥骨髓纖維化中性粒細(xì)胞減少感染性疾?。翰《拘裕鞲小⒙檎罴?xì)菌性－傷寒、副傷寒、結(jié)核原蟲－瘧疾、黑熱病血液系統(tǒng)疾?。涸僬?、巨幼貧、PNH、MDS理化損傷：電離輻射、化學(xué)藥品免疫性疾?。篠LE單核－巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能亢進(jìn)：脾亢中性粒細(xì)胞核象改變1）核左移概念：外周血出現(xiàn)不分葉核粒細(xì)胞（桿狀核，晚幼粒，中幼粒，早幼粒）>5％稱為核左移臨床意義：常見于急性化膿性感染，其次見于急性失血，急性中毒及急性溶血等

2）

核右移－－核分葉過多概念：外周血中分葉核粒細(xì)胞分葉過多，在5葉以上的中性粒細(xì)胞超過3%是稱為核右移意義：巨幼細(xì)胞貧血及造血功能衰退抗代謝藥物應(yīng)用后感染的恢復(fù)期（一過性）疾病的進(jìn)展期出現(xiàn)核右移（提示:預(yù)后不良）

中性粒細(xì)胞形態(tài)異常1）中毒性的變化：細(xì)胞大小不均：中毒性顆粒：空泡形成：核變性：固縮、溶解、碎裂球形包涵體（Dohlebody）

意義：見于嚴(yán)重感染性疾病，化膿性感染，敗血癥，惡性腫瘤，中毒、大面積燒傷等2）棒狀小體(Auer

body）

為白細(xì)胞胞質(zhì)中出現(xiàn)的紅色細(xì)桿狀物質(zhì)，一個(gè)或數(shù)個(gè)，長(zhǎng)約1～6um，故稱為棒狀小體意義：①棒狀小體一旦出現(xiàn)，即可擬診為急性白血病

②鑒別急性白血病類型：急淋無此小體，急粒和急單則可見到棒狀小體(Auer小體）（三）嗜酸性粒細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞增多：

過敏性疾病、寄生蟲病、皮膚病、血液病、某些惡性腫瘤、高嗜酸性粒細(xì)胞綜合征嗜酸性粒細(xì)胞減少（意義不大）：

某些急性傳染?。▊㈤L(zhǎng)期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素嗜酸性粒細(xì)胞（eosinophil，E）：0.5%~5%（四）嗜堿性粒細(xì)胞占白細(xì)胞總數(shù)的0～1％，絕對(duì)值0～0.1×109/L嗜堿性粒細(xì)胞增多：過敏性疾病

血液?。粤＜?xì)胞白血病、骨髓纖維化）

惡性腫瘤嗜堿性粒細(xì)胞減少：無意義

嗜堿性粒細(xì)胞（basophil，B）（五）淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞（lymphocyte，L）占外周血白細(xì)胞的20％～40％絕對(duì)值0.8～4x109/L分大淋巴細(xì)胞（10～15um）小淋巴細(xì)胞（6～10um）淋巴細(xì)胞增多

兒童期、嬰兒期生理性增多感染性疾?。翰《靖腥荆ㄈ顼L(fēng)疹，麻疹、腮腺炎、傳單、病毒性肝炎）及流行性出血熱、百日咳、結(jié)核等腫瘤：淋巴細(xì)胞白血病、淋巴瘤急性傳染病的恢復(fù)期器官移植后的排斥反應(yīng)淋巴細(xì)胞相對(duì)性增多：再障，粒缺等淋巴細(xì)胞減少：意義不大

異形淋巴細(xì)胞在某些病毒性感染刺激下，可使淋巴細(xì)胞增生，在外周血中可見到一種形態(tài)不典型淋巴細(xì)胞稱為異形淋巴細(xì)胞異形淋巴細(xì)胞多數(shù)由T淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化而來，在正常人外周血中偶可見到，不超過2%異形淋巴細(xì)胞分類

Ⅰ型（泡沫型）

Ⅱ型（不規(guī)則型）

Ⅲ型（幼稚型）異形淋巴細(xì)胞增多感染性疾病：

傳單，流行性出血熱等，可達(dá)10％以上藥物過敏其它：免疫性疾?。﹩魏思?xì)胞（3－8％）單核細(xì)胞增加感染：如SBE，瘧疾，黑熱病等血液病：?jiǎn)魏思?xì)胞白血病

急性傳染病恢復(fù)期單核細(xì)胞減少：無臨床意義是指機(jī)體對(duì)某些刺激因素所產(chǎn)生的類似白血病表現(xiàn)的血象反應(yīng)周圍血中白細(xì)胞數(shù)大多明顯增高，并可有數(shù)量不等的幼稚細(xì)胞出現(xiàn)當(dāng)病因去除后，類白血病反應(yīng)也逐漸消失引起類白血病反應(yīng)的病因有：感染、惡性腫瘤、急性溶血或出血、大面積燒傷、過敏及電離輻射等六、類白血病反應(yīng)

（leukemoidreaction）類白血病反應(yīng)類型中性粒細(xì)胞型：見于各種感染、惡性腫瘤骨髓轉(zhuǎn)移、急性溶血或出血、嚴(yán)重外傷或大面積燒傷等，尤以急性化膿菌感染為最常見白細(xì)胞總數(shù)明顯升高，中性粒細(xì)胞為主，伴核左移中性粒細(xì)胞型類白血病反應(yīng)與慢性粒細(xì)胞白血病鑒別

類白血病反應(yīng)慢性粒細(xì)胞白血病明確的病因有原發(fā)疾病無臨床表現(xiàn)原發(fā)病癥狀明顯消瘦、乏力、脾大白細(xì)胞數(shù)及分類計(jì)數(shù)中度增高，大多﹤100×109/l，以分葉核及桿狀核粒細(xì)胞為主，原粒細(xì)胞少見顯著增高，典型病例常﹥100×109/l，可見各發(fā)育階段粒系細(xì)胞，與骨髓象相似。嗜堿及嗜酸性粒細(xì)胞不增多常增多粒細(xì)胞中毒性改變常明顯不明顯紅細(xì)胞及血小板無明顯變化早期病例輕至中度貧血，plt增高，晚期減少。骨髓象一般無明顯改變極度增生，以晚幼中幼粒為主。Ph染色體無可見90%以上的病例中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶積分顯著增高積分顯著減低，甚至02.嗜酸粒細(xì)胞型見于寄生蟲病、過敏性疾病等3.淋巴細(xì)胞型見于病毒性感染4.單核細(xì)胞型見于粟粒性結(jié)核、SBE、細(xì)菌性痢疾等七、血小板

（plateletcount,PLT）【參考值】（100~300）×109/L【臨床意義】血小板減少：血小板的生成障礙：AA,AL血小板的破壞和消耗亢進(jìn):

特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP)、脾亢、DIC血小板分布異常：脾大假性血小板減少癥：血小板發(fā)生聚集

（一）血小板計(jì)數(shù)（platelet，plt）血小板增多（>400×109/L）：

原發(fā)性增多：原發(fā)性血小板增多癥，慢粒反應(yīng)性增多：急慢性炎癥，脾切除后（二）平均血小板體積【參考范圍】：7－11fl【臨床意義】：要結(jié)合PLT變化（三）血小板體積分布寬度PDW【參考范圍】：15％～17％【臨床意義】：反映血小板體積大小的異質(zhì)性八、骨髓細(xì)胞學(xué)檢查（一）、概述骨髓是人出生后的主要造血組織骨髓組織由網(wǎng)狀組織、基質(zhì)、血管系統(tǒng)和神經(jīng)等構(gòu)成的造血微環(huán)境，以及充滿其間的發(fā)育過程中的血細(xì)胞所組成骨髓形態(tài)學(xué)主要檢查骨髓中各系列血細(xì)胞數(shù)量的增減及其比例的改變，形態(tài)的異常，可以了解骨髓的造血功能和病理改變臨床應(yīng)用血液病的診斷,分期和療效的評(píng)估了解惡性腫瘤有無骨髓侵犯感染性疾病或發(fā)熱待查,病原生物學(xué)培養(yǎng)臨床疑難病例骨髓涂片的顯微鏡檢查低倍鏡觀察取材、涂片、染色情況觀察骨髓增生程度計(jì)數(shù)巨核細(xì)胞觀察有無異常細(xì)胞油鏡：選擇染色良好、分布均勻的部位，計(jì)數(shù)200個(gè)有核細(xì)胞，分類骨髓增生程度分級(jí)(高倍鏡）極度減低1~5/HP增生減低5~20/HP增生活躍20~50/HP明顯活躍50~100/HP極度活躍>100/HP（二）、血細(xì)胞發(fā)育過程中

形態(tài)學(xué)演變的一般規(guī)律原始幼稚成熟體積大小外形圓(橢圓）大多圓、橢圓、卵圓形，巨核不規(guī)則核漿比核大質(zhì)少核小質(zhì)多核形圓(橢圓）凹陷分葉核仁多、清晰少（不清）消失核染色質(zhì)細(xì)致疏松粗糙(塊狀)胞漿深藍(lán)、少灰藍(lán)粉色、多造血干細(xì)胞的分化及增殖示意圖（三）、血細(xì)胞的正常形態(tài)學(xué)特征（四）、細(xì)胞免疫分型應(yīng)用單克隆抗體及免疫學(xué)技術(shù)對(duì)細(xì)胞膜表面和或細(xì)胞