T-CHSA 003-2023 非麻醉醫(yī)師實(shí)施口腔診療適度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專家共識(shí)

學(xué)兔兔標(biāo)準(zhǔn)下載ICS11.060.01ICS11.060.01CCSC05團(tuán) 體 標(biāo) 準(zhǔn)T/CHSA003—2023非麻醉醫(yī)師實(shí)施口腔診療適度鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛專家共識(shí)Expertconsensusundermild-to-moderatesedationandanalgesiainoraldiagnosisandtreatmentbynon-anesthesiologists2023-05-19發(fā)布 2023-06-01實(shí)施中華口醫(yī)學(xué)會(huì) 發(fā)布T/CHSA003T/CHSA003—2023學(xué)兔兔標(biāo)準(zhǔn)下載目 次前言 III引言 IV112范引文件 13語(yǔ)定義 14本2人配及2相儀器 2相藥品 2診區(qū)設(shè)置 3醫(yī)機(jī)的35靜/痛36對(duì)忌證 37靜/痛3病回顧 3體檢查 3實(shí)室影學(xué)38靜/痛4會(huì)診 4告知 49情410療生體4意水監(jiān)測(cè) 4通及合4血?jiǎng)訉W(xué)411度靜/痛施5口給藥 5鼻膜6肌注給藥 6吸給藥 6靜給藥 6聯(lián)給藥 712抗使713復(fù)7鎮(zhèn)/痛觀離院7I注事項(xiàng) 7診后814靜/痛815見(jiàn)發(fā)的防處理 8呼抑制 8上吸梗阻 8惡嘔吐 8誤誤吸 8低8過(guò)性9參考獻(xiàn) 10II前 言本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。本文件由中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專業(yè)委員會(huì)提出。本文件由中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)歸口。III引 言消除口腔診療患者的焦慮和對(duì)疼痛的恐懼，在相對(duì)舒適的條件下接受診療已成為口腔臨床必須面對(duì)的實(shí)際問(wèn)題。但單純的局部麻醉以及由麻醉醫(yī)師主導(dǎo)實(shí)施的深度鎮(zhèn)靜和全身麻醉已不能滿足日益增長(zhǎng)的口腔診療舒適化的需求[1,2]。//[3,4]。IV非麻醉醫(yī)師實(shí)施口腔診療適度鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛專家共識(shí)范圍本共識(shí)給出了非麻醉專業(yè)的口腔醫(yī)師實(shí)施口腔診療適度鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛操作的建議。本共識(shí)適用于全國(guó)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有口腔醫(yī)學(xué)臨床執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)師，為開(kāi)展口腔診療中的適度鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛操作提供指導(dǎo)。本文件沒(méi)有規(guī)范性引用文件。下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。適度鎮(zhèn)靜mild-to-moderatesedation又稱清醒鎮(zhèn)靜(conscioussedation)，包括輕度鎮(zhèn)靜和中度鎮(zhèn)靜，是指使用鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物產(chǎn)生一定程度的意識(shí)抑制和疼痛閾值提高的作用，但患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的口頭指令或輕微觸覺(jué)刺激能作出有意識(shí)的正確應(yīng)答，在不需要外來(lái)呼吸支持的情況下，自主呼吸能夠維持足夠的分鐘通氣量，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[5,6]。輕度鎮(zhèn)靜mildsedation中度鎮(zhèn)靜moderatesedation深度鎮(zhèn)靜deepsedation舒適化醫(yī)療comfortablemedicalservice[7,8]。ASA分級(jí)ASAclassification（AmericanSocietyofAnesthesiologists[9]。ASAⅠ級(jí)：體格健康，發(fā)育營(yíng)養(yǎng)良好，各器官功能正常。ⅡⅢⅤ24Ⅵ級(jí)：確證為腦死亡，其器官擬用于器官移植手術(shù)。1低氧血癥hypoxemia呼吸空氣時(shí)血液中氧含量不足，表現(xiàn)為動(dòng)脈血氧分壓和氧飽和度下降，當(dāng)動(dòng)脈血氧分壓(Arterialpartialpressureofoxygen，PaO2)80mmHg（Pulseoxygen低于90%[10]。牙科畏懼癥dentalfear[11,12]。醫(yī)療不良事件medicaladverseevent[13,14]劑量滴定dosetitration[15,16]。鎮(zhèn)1提示/（持有基礎(chǔ)生命支持培訓(xùn)證書常用鎮(zhèn)靜/具有現(xiàn)場(chǎng)急救基本知識(shí)和技能及基礎(chǔ)生命體征監(jiān)測(cè)能力的口腔護(hù)士。具體培訓(xùn)內(nèi)容包括笑氣/考核評(píng)估。（Pulseoxygensaturation,SPO2）（HeartHpon,REodog,EGonnebloodpressure，NBP）,（End-tidalcarbondioxidepartialpressure，PETCO2）常規(guī)配備口咽通氣管/2拉司瓊、氟馬西尼、葡萄糖酸鈣、0.9%氯化鈉注射液、復(fù)方電解質(zhì)溶液、甘露醇、5%碳酸氫鈉、5%葡萄糖注射液和10%葡萄糖注射液等。提示/點(diǎn)。適度鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛技術(shù)適用于具有口腔診療科目的全國(guó)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)。鎮(zhèn)靜適度鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛技術(shù)適用于伴有牙科恐懼癥、精神緊張、高血壓、嚴(yán)重過(guò)敏史、咽反射活躍及重要臟器功能正?；蜉p度異常的患者，適用于所有口腔診療[17,18]。下列情況不建議在適度鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛下完成口腔診治：ASA分級(jí)鎮(zhèn)靜/3常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查主要為血常規(guī)和凝血功能，并根據(jù)患者身體情況和體格檢查結(jié)果可補(bǔ)充相關(guān)檢查。鎮(zhèn)靜會(huì)診評(píng)估口腔診療過(guò)程可能存在潛在風(fēng)險(xiǎn)情況的患者，在進(jìn)行適度鎮(zhèn)靜/）。（告知在口腔診療前，需要告知患者及其家屬適度鎮(zhèn)靜/當(dāng)日實(shí)施口腔診治的主管醫(yī)師可對(duì)鎮(zhèn)靜/提示3:推薦參照ASA術(shù)前禁食規(guī)定及適度鎮(zhèn)靜//間，如禁食油炸食物、富含脂肪或肉類食物8小時(shí)，易消化固體食物或非人類乳6小時(shí)，母乳4飲料2小時(shí)。凡在門診實(shí)施適度鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛口腔診療的患者均必須由本人或法定監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書，醫(yī)師有責(zé)任告知監(jiān)護(hù)人使用藥物或鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛技術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證和潛在的風(fēng)險(xiǎn)及可替代診療方案，最終由患者（或其法定監(jiān)護(hù)人）與醫(yī)師共同決定是否采用該項(xiàng)技術(shù)。簽署適度鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛知情同意書，并告知診療后的注意事項(xiàng)。在實(shí)施適度鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛期間，間斷通過(guò)口頭指令對(duì)患者的意識(shí)水平進(jìn)行監(jiān)測(cè)。因接受口腔診療患者無(wú)法通過(guò)語(yǔ)言回復(fù)，可通過(guò)肢體回應(yīng)（如張口、伸拇指、眨眼睛等）來(lái)判斷患者的意識(shí)水平，每5分鐘一次。/SPO2SPO2≤93%，HR≥120次/分鐘或≤50次/分鐘。PETCO2,PETCO2≥45mmHg或≤35mmHg。）NBP。/NBPHR5失常，需連續(xù)進(jìn)行ECG4注1：提示//墜引起的氣道梗阻，必要時(shí)可放置口咽或鼻咽通氣管。注：提示530即需使用血管活性藥物干預(yù)，并及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛的深度。/地西泮為苯二氮卓20～700.15～0.3mg/kg2.5～提示-10mg泮效果不佳，聯(lián)合吸入笑氣可取得良好的鎮(zhèn)靜效果[19]。BDZ10～1520mg0.5mg/kg50mg/kg30[20]。:[21]。10～15mg/kg3050～70mg/kg10%≤2g40(氧氣)羥嗪(0.3～0.5mg/kg)(0.05～0.1mg/kg)[22,23]。2019年一項(xiàng)關(guān)于9例死亡病例的總結(jié)報(bào)告中，8例與用藥物過(guò)量有關(guān)[24]。美國(guó)FDA對(duì)該藥物的生產(chǎn)和使用也提出了嚴(yán)格的限制：https:///resources/chloral-hydrate-it-still-being-used-are-there-safer-alternatives。年來(lái)重新受到關(guān)注。水合氯醛是2017年我國(guó)《小兒手術(shù)室外麻醉/[25]201019inunder19susingsedationfordiagnosticandtherapeuticprocedures用于15kg（2016〕573號(hào)）2021年03月30日注：提示7：診療期間必須嚴(yán)格控制水合氯醛用量，密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征。診療終止后，密切監(jiān)測(cè)患者直至出院，并向陪護(hù)人員充分解釋出院后可能發(fā)生的不良事件及應(yīng)對(duì)措施。:BDZ[24]5。2～2.526～50用量：成人每次25mg，每天3次。兒童，每天1～3mg/kg。鎮(zhèn)靜藥物經(jīng)鼻粘膜給藥吸收入血的速度接近于靜脈注射，主要用于難以接受注射或不能配合口服藥物的兒童。3～5分鐘5～1530-450.01%1.5～3.0μg/kg85%1μg/kg85分(2～3.0μg/kg)11.5±5.795%[25]。咪達(dá)唑侖注射液:兒童1530-60笑氣-氧氣吸入清醒鎮(zhèn)靜技術(shù)對(duì)提高口腔診療效果有重要作用，相關(guān)鎮(zhèn)靜技術(shù)具體參見(jiàn)中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)《口腔門診笑氣-氧氣吸入鎮(zhèn)靜技術(shù)操作指南》[26]。笑氣/氧氣的滴定：無(wú)論使用何種笑氣/氧氣吸入裝置，笑氣起始濃度均為10%，每次增加的笑氣濃度控制在5～10%左右。開(kāi)始增加笑氣濃度時(shí)，每次增加劑量的間隔時(shí)間在1分鐘以上。當(dāng)鎮(zhèn)靜顯效時(shí)，推薦等待3分鐘左右，以判斷該濃度是否能達(dá)到適宜的鎮(zhèn)靜效果，防止鎮(zhèn)靜過(guò)度。（降低（濃度（如局麻針刺或智齒拔除）可以提高笑氣濃度。在診療結(jié)束時(shí)可將笑氣濃度降低到0。100%5,提示8:笑氣濃度滴定是通過(guò)調(diào)節(jié)單位時(shí)間內(nèi)笑氣的量以達(dá)到滿意鎮(zhèn)靜效果的方法。在使用笑氣濃度滴定時(shí)，吸入的副作用多數(shù)源于患者吸入過(guò)量笑氣所導(dǎo)致的鎮(zhèn)靜過(guò)度。掌握笑氣濃度滴定是達(dá)到理想鎮(zhèn)靜狀態(tài)和安全的關(guān)鍵[26,27]。1mg5mg，603.5mg10分鐘內(nèi)靜脈泵注右美托咪定0.5μg/kg后，維持靜脈輸注，速度為0.2-0.5μg/kg/h，可根據(jù)所需要的鎮(zhèn)靜水平、NBP及HR的變化調(diào)整用量，不建議30分鐘內(nèi)頻繁增加劑量，必須使用微量泵給予泵注，并根據(jù)臨床療效個(gè)體化地調(diào)整輸注劑量。心動(dòng)過(guò)緩或房室傳導(dǎo)阻滯患者慎用[28]。6具有順行性遺忘作用，可提高喚醒閾值。成人用量5～20mg，通常以5mg增加劑量滴定。用藥后1～2分鐘起效，鎮(zhèn)靜持續(xù)30～60分鐘，可能有呼吸抑制，可用氟馬西尼拮抗。注：提示9：兒童口腔診療的靜脈鎮(zhèn)靜因風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，必須由麻醉醫(yī)師實(shí)施。聯(lián)合用藥往往能得到更好的鎮(zhèn)靜效果，但副作用可能疊加，建議用量酌減，加強(qiáng)觀察[26]。常用方法：1+++++1+++注1：提示診療誘發(fā)的疼痛與不適。優(yōu)先鎮(zhèn)痛可明顯減少鎮(zhèn)靜藥物用量，降低低氧血癥的發(fā)生率[29]。注2：提示1/2注3：提示12:/程中建議全程給予持續(xù)低濃度吸氧，輔助吸氧一般采用鼻導(dǎo)管供氧，氧流量(2～3L/分鐘)，維持SPO2≥93%為宜[30]。診療結(jié)束后30分鐘仍處于睡眠狀態(tài)，建議使用氟馬西尼拮抗。氟馬西尼5μg/kg用0.9%氯化鈉或5%葡萄1鎮(zhèn)靜所有接受鎮(zhèn)靜/Aldrete（表在24表1 改良Aldrete分指標(biāo)/評(píng)分意識(shí)水平肢體活動(dòng)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)呼吸狀態(tài)SPO20只對(duì)觸覺(jué)刺激有反應(yīng)不能自主活動(dòng)NBP波動(dòng)>基礎(chǔ)值的30％無(wú)力吸氧時(shí)SPO2<90％1輕微刺激即可喚醒肢體活動(dòng)減弱NBP波動(dòng)在基礎(chǔ)值的15～30％有力需鼻導(dǎo)管吸氧2清醒，定向力好各肢體能完成指令運(yùn)動(dòng)NBP波動(dòng)<基礎(chǔ)值的15％可深呼吸呼吸空氣SPO2≥92%724（），鎮(zhèn)靜//NBPHRRRSPO2提示13：雖然患者達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)離院，但是鎮(zhèn)靜藥物殘留作用依然存在，部分患者在術(shù)后1～2判斷力和肌張力等方面的異常，宜向陪護(hù)交待相關(guān)注意事項(xiàng)：a）患者在接受鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛(除純笑氣外)診療后24Aldrete評(píng)分為9-流質(zhì)食物-如有傷口疼痛可遵醫(yī)囑服用非甾體類抗炎止痛藥；d）重不適應(yīng)及時(shí)回院或在就近醫(yī)療單位就診；e）診療結(jié)束后不建議讓患者立即從事需要精密操作的活動(dòng)，駕駛機(jī)動(dòng)車輛或簽署法律文件等。實(shí)施鎮(zhèn)靜/SPO2低于90%，[31]。實(shí)施鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛和口腔診療期間，由于口內(nèi)分泌物刺激可導(dǎo)致喉痙攣，或嘔吐物、異物阻塞等引起在實(shí)施鎮(zhèn)靜/低血壓/8/1～10μg/9參 考 文 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