醫(yī)療核心制度的主要內(nèi)容與落實

醫(yī)療核心制度

的主要內(nèi)容與落實

民權(quán)愛佳醫(yī)院許從甫

現(xiàn)狀:醫(yī)院的醫(yī)療核心制度不完善;醫(yī)務(wù)人員尤其醫(yī)務(wù)管理者不熟知醫(yī)療核心制度;醫(yī)療核心制度執(zhí)行不力

執(zhí)行醫(yī)療核心制度

的現(xiàn)實意義規(guī)范診療行為，發(fā)揮團(tuán)隊合作精神提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全醫(yī)務(wù)人員自律維權(quán)的體現(xiàn)醫(yī)療核心制度的

要點(diǎn)解讀

核心制度首診負(fù)責(zé)制度三級醫(yī)師查房制度疑難病例討論制度會診制度急?；颊邠尵戎贫仁中g(shù)分級管理制度手術(shù)前病例討論制度核心制度死亡病例討論制度分級護(hù)理制度查對制度病歷書寫基本規(guī)范與管理制度交接班制度新技術(shù)準(zhǔn)入制度臨床用血審核制度醫(yī)患溝通制度

首診負(fù)責(zé)制度患者首先就診的科室為首診科室第一個接診患者的醫(yī)師為首診醫(yī)師首診醫(yī)師必須認(rèn)真做好患者的診療工作，并認(rèn)真書寫病歷。需請會診的，要及時會診。需住院的，負(fù)責(zé)收住入院。堅決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉病人。積極搶救急、危、重癥患者。復(fù)合傷或涉及多個科室的搶救，為明確哪個科室主管前，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)診治，但有關(guān)科室應(yīng)積極協(xié)同搶救，不得擅自離去。首診醫(yī)師有組織相關(guān)人員會診和決定收住科室等的決定權(quán)。需轉(zhuǎn)院急、危、重癥患者，須由二線醫(yī)師親自審查病情，決定要否轉(zhuǎn)院。病人穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院。急、危、重癥患者做輔助檢查、住院、轉(zhuǎn)院時，首診醫(yī)師或其他醫(yī)務(wù)人員要陪同，并做好隨時搶救的準(zhǔn)備。急、危、重癥患者住院、轉(zhuǎn)院時，與對方做好交接。首診醫(yī)師對病人的去向或轉(zhuǎn)歸進(jìn)行登記，被查。首診醫(yī)師下班時，與接班醫(yī)師詳細(xì)交接，并做好交接記錄。三級醫(yī)師查房制度住院醫(yī)師根據(jù)病情變化隨時查房，每日至少二次。主治醫(yī)師查房，一般新入院病人，48小時內(nèi)完成首次查房并做好記錄；急、危、重癥患者入院要及時查房；日常查房每日一次。主任（副主任）醫(yī)師查房，每周2次以上。危重患者搶救制度任何科室、任何個人，不得以任何理由拒絕或拖延搶救患者。

制定應(yīng)急預(yù)案。

制定急、危、重癥搶救技術(shù)規(guī)范。日常一切搶救用品、藥物要處備用狀態(tài)。搶救由在場醫(yī)務(wù)人員中職稱最高者統(tǒng)一指揮，上級醫(yī)師要盡快到達(dá)搶救現(xiàn)場。搶救中的口頭醫(yī)囑，護(hù)士必須復(fù)述一遍，并得到認(rèn)可，方能執(zhí)行。適時與患者家屬溝通，書面告知要及時簽字。家屬拒絕主要檢查、主要搶救措施，要告知、簽字。及時書寫搶救記錄。因搶救而未能及時記錄的，搶救結(jié)束后6小時內(nèi)如實補(bǔ)記，并加注明。

搶救結(jié)果，報告醫(yī)務(wù)科。會診制度門診會診：由年資較高的醫(yī)師審簽，患者持門診病歷前往被邀科室會診。急診會診：電話邀請或標(biāo)有“急”字的會診單邀請，被邀科室醫(yī)師必須在10分鐘內(nèi)到達(dá)申請科室。院內(nèi)會診：被邀科室收到會診單48小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員會診。節(jié)日期間一般由值班醫(yī)師當(dāng)班完成。院外會診：按衛(wèi)生部2005年42號令《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》執(zhí)行，醫(yī)務(wù)科做好登記。查對制度開醫(yī)囑、處方或治療時，要查對。執(zhí)行醫(yī)囑時，要“三查十對”。使用藥品前，要查對。給藥前要查對。手術(shù)、輸血時要查對。各科室都要制定自己的查對制度，并認(rèn)真執(zhí)行。值班與交接班制度值班醫(yī)師必須是有執(zhí)業(yè)資格的本專業(yè)醫(yī)師。一、二線值班醫(yī)師實行坐班制，不得擅離職守。做好早交班。對危重病人、新入院病人、手術(shù)病人要進(jìn)行床旁交接班，并做好交接班記錄，雙簽字。重大問題，及時報告。疑難（危重）病例討論制度凡確診困難，療效不確切，病情危重的患者，都要及時組織討論。三天未確診，治療組討論；一周未確診，全科討論；一周以上仍未確診或病變復(fù)雜，涉及多個學(xué)科，全院討論。討論記錄內(nèi)容：時間、地點(diǎn)、主持人、參加人員經(jīng)治醫(yī)師報告病歷

討論目的

討論意見（每人發(fā)言記錄）

結(jié)論或主持人意見記錄者簽名術(shù)前病例討論制度

中等以上手術(shù)都應(yīng)進(jìn)行術(shù)前病例討論。特別是病情較重，基礎(chǔ)病較多，病情復(fù)雜，手術(shù)難度較大、疑難、致殘、主要器官摘除、新開展手術(shù)和特殊身份病人手術(shù)必須討論。討論記錄內(nèi)容：時間、地點(diǎn)、主持人、參加人員明確診斷手術(shù)指征手術(shù)準(zhǔn)備情況手術(shù)方案麻醉、術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的問題及防范措施術(shù)后主要治療、護(hù)理措施術(shù)中用血的選擇圍手術(shù)期抗菌素選擇記錄者簽名死亡病例討論制度凡住院死亡包括入院不足24小時死亡和已經(jīng)住院，但未來得及辦好住院手續(xù)死亡者，都要組織討論。一般在死亡后一周內(nèi)討論。特殊情況24小時內(nèi)討論。尸檢病例、待病理報告發(fā)出后一周內(nèi)討論。討論記錄內(nèi)容：時間、地點(diǎn)、主持人、參加人員、病歷報告。個人發(fā)言記錄、重點(diǎn)是診斷、治療及搶救過程、死亡原因、最后診斷、經(jīng)驗教訓(xùn)。結(jié)論和小結(jié)。記錄者簽名。新技術(shù)準(zhǔn)入制度本院尚未開展的醫(yī)療技術(shù)稱新技術(shù)，包括診斷性技術(shù)與治療性技術(shù)。新技術(shù)分三類：

第一類指安全性、有效性確切，醫(yī)院通過常規(guī)管理能保證其安全性、有效性的技術(shù)。

第二類：指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風(fēng)險較高，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加以控制管理的技術(shù)。

第三類：指安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗研究進(jìn)一步驗證或者安全性、有效性確切，涉及重大倫理問題或者高風(fēng)險，或者需要使用稀缺資源，或者衛(wèi)生部規(guī)定的其它需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)嚴(yán)加控制管理的技術(shù)。本制度制只適用于第一類醫(yī)療技術(shù)的準(zhǔn)入。必須符合有關(guān)法律、法規(guī)、倫理道德．必須與醫(yī)院的等級、功能、任務(wù)一致。必須是相應(yīng)目錄中的技術(shù)項目。不能開展安全性、有效性未經(jīng)臨床證明的技術(shù)項目。要與科室專業(yè)技術(shù)水平相當(dāng)。不能開展跨科室、跨專業(yè)技術(shù)項目。審批程序：科室先論證，寫出臨床應(yīng)用可行性報告---報告與申請表上交醫(yī)務(wù)科審核---院專家委員會論證并記錄---院領(lǐng)導(dǎo)審簽---醫(yī)務(wù)科備案---通知科室開展。開展過程中，醫(yī)務(wù)科進(jìn)行全程監(jiān)管并做好監(jiān)管記錄。新技術(shù)、新項目立即中止的七種情形：

1、醫(yī)療技術(shù)已被衛(wèi)生部廢除或禁用;2、主要專業(yè)技術(shù)人員或關(guān)鍵設(shè)備、設(shè)施及其他輔助條件發(fā)生變化，不能正常臨床應(yīng)用;

3、發(fā)生與醫(yī)療技術(shù)直接相關(guān)的嚴(yán)重不良后果;4、醫(yī)療技術(shù)存在醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患;5、醫(yī)療技術(shù)存在倫理缺陷;6、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用效果不確切;7、省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其它情形。尊重患者的知情權(quán)、選擇權(quán)，并簽署知情同意書?？剖叶ㄆ诳偨Y(jié)評價，并報醫(yī)務(wù)科存檔。醫(yī)務(wù)科進(jìn)行分析、評估。被停止的醫(yī)療技術(shù)，若重新開展必須重新準(zhǔn)入。不能按期開展或不能按期完成者，要向醫(yī)務(wù)科與院專家委員會提交書面報告，說明原因。手術(shù)分級管理制度手術(shù)級別應(yīng)與醫(yī)院等級、功能、任務(wù)一致醫(yī)師分級手術(shù)分級：

一級手術(shù)，風(fēng)險較低，過程簡單，難度低的普通手術(shù)；二級手術(shù)，有一定風(fēng)險，過程復(fù)雜程度一般，有一定難度的手術(shù)；

三級手術(shù)，風(fēng)險較高，過程較復(fù)雜，難度較大的手術(shù)；四級手術(shù)，風(fēng)險高，過程復(fù)雜，難度大的重大手術(shù)。各科室制定各科室手術(shù)分級目錄，報醫(yī)院審定。醫(yī)師手術(shù)權(quán)限授權(quán)，要依據(jù)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，又要依據(jù)實際專業(yè)能力。搶救性手術(shù)，醫(yī)師可超范圍實施，但要及時報請上級醫(yī)師參與。定期（只少每三年）對醫(yī)師進(jìn)行技術(shù)能力再評價與手術(shù)權(quán)限再授權(quán)。重大手術(shù)、特殊手術(shù)審批制度

凡重大、疑難、高危、毀容、致殘、新開展和特殊身份病人的手術(shù)，要執(zhí)行上報審批制度。審批程序：科內(nèi)進(jìn)行術(shù)前討論---填寫《重大手術(shù)、特殊手術(shù)審批表》---醫(yī)務(wù)科審核---主管院長或院長審批---施行手術(shù)。急診搶救手術(shù)電話報告主任、醫(yī)務(wù)科或主管院長。手術(shù)結(jié)果報告醫(yī)務(wù)科。

病歷書寫基本規(guī)范與管理制度2002年版《規(guī)范》四章36條，2010年版規(guī)范五章38條。新版《規(guī)范》增加了一章3條，即第四章“打印病歷及要求”，對打印病歷作了明確規(guī)定：

1、打印病歷內(nèi)容按新版《規(guī)范》內(nèi)容要求。要及時打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。2.符合病歷保存期限和復(fù)印要求。統(tǒng)一紙張、字體、字號與格式。3、已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。

新版《規(guī)范》增加如下內(nèi)容:1.病程記錄中增加：有創(chuàng)診療操作記錄麻醉前訪視記錄麻醉后訪視記錄