第十三章-胸部疾病病人的護(hù)理

李杰

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e-mail:610836049@胸部疾病病人的護(hù)理第十三章重慶市醫(yī)藥衛(wèi)生學(xué)校Nursingofthepatientwithchesttrauma1、概述2、肋骨骨折3、氣胸4、血胸5、膿胸6、食管癌7、胸腔閉式引流術(shù)的護(hù)理此章節(jié)主要內(nèi)容：第一節(jié)胸部損傷病人的護(hù)理1、掌握胸部損傷病人的主要臨床表現(xiàn)、急救與護(hù)

理措施。2、熟悉膿胸病人的臨床表現(xiàn)及主要護(hù)理措施。學(xué)習(xí)目標(biāo)李某，女性，30歲，被汽車(chē)撞傷，主述左側(cè)胸腹部疼痛難忍。急診入院檢查：神志清，面色發(fā)紺，呼吸急促，煩躁不安，脈搏細(xì)速，四肢濕冷，脈搏115/分，呼吸22/分,BP85/60mmHg。左側(cè)胸壁有一個(gè)小裂口，見(jiàn)肋骨斷端，伴出血不止，在傷口處可聽(tīng)到嘶嘶聲。左上腹壓痛明顯。請(qǐng)分析：①該病人怎么了？②怎樣急救病

例：

知識(shí)回顧胸部的解剖生理閉合性損傷分類(lèi)〈開(kāi)放性損傷？？胸壁胸膜胸腔內(nèi)器官1、解剖壁胸膜、臟胸膜胸膜腔：密封腔隙負(fù)壓：-0.78--0.98kPa(-8～-10cmH2O)維持呼吸正常、防止肺萎縮氣胸胸膜腔分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)：胸膜腔是否與外界相通？閉合性損傷開(kāi)放性損傷2、損傷分類(lèi)最常見(jiàn)的胸部損傷多見(jiàn)于第4---7肋骨1437一、肋骨骨折一、護(hù)理評(píng)估：一）病因二）病理生理三）臨床表現(xiàn)四）輔助檢查五）心理狀況二、治療原則肋骨骨折外來(lái)暴力：直接暴力、間接暴力2.病理性骨折：惡性腫瘤、營(yíng)養(yǎng)不良、長(zhǎng)期激素治療3.老年人骨質(zhì)疏松護(hù)理評(píng)估一）病因骨折斷端刺破壁胸膜和肺組織

氣胸、血胸、皮下氣腫或引起咳血痰、咯血。骨折斷端刺破肋間血管

出血。撕破動(dòng)脈

引起大量出血，病情迅速惡化。多根、多處肋骨骨折，產(chǎn)生反常呼吸運(yùn)動(dòng)。護(hù)理評(píng)估二）病理生理反常呼吸運(yùn)動(dòng)：

多根、多處肋骨骨折，特別是前側(cè)局部胸壁可因失去完整肋骨的支撐而軟化，產(chǎn)生反常呼吸運(yùn)動(dòng)：吸氣時(shí)，軟化區(qū)的胸壁內(nèi)陷；呼氣時(shí)外凸，此類(lèi)胸廓稱(chēng)為連枷胸。圖13-2反常呼吸運(yùn)動(dòng)癥狀：shock護(hù)理評(píng)估三）臨床表現(xiàn)體征：局部壓痛、腫脹，有時(shí)可觸及骨折斷端及骨摩擦感，反常呼吸運(yùn)動(dòng)，皮下氣腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)影像學(xué)檢查：X線(xiàn)/CT護(hù)理評(píng)估四）輔助檢查護(hù)理評(píng)估五）心理狀況擔(dān)心、憂(yōu)慮平和恐懼閉合性肋骨骨折：固定胸廓止痛處理反常呼吸：牽引固定，

加壓包扎建立人工氣道應(yīng)用抗生素二、治療原則處理原則開(kāi)放性肋骨骨折：清創(chuàng)縫合，

包扎固定，

合并氣胸、血胸者行胸膜腔閉式引流。

應(yīng)用抗生素，預(yù)防感染。概念：胸膜腔內(nèi)積氣稱(chēng)為氣胸。分類(lèi)：一、閉合性氣胸二、開(kāi)放性氣胸三、張力性氣胸二、損傷性氣胸

一、閉合性氣胸（一）概念：空氣經(jīng)肺或胸壁的傷道進(jìn)入胸膜腔，傷道迅速閉合，不再有氣體進(jìn)入胸膜腔，胸膜腔與大氣不相通。（二）特點(diǎn)：不再繼續(xù)發(fā)展（三）臨床表現(xiàn)和診斷

1.小量氣胸：肺萎縮在30%以下，無(wú)明顯癥狀。

2.大量氣胸：肺萎縮在50%以上，胸悶、胸痛、氣促、氣管移位、傷側(cè)叩診呈鼓音、聽(tīng)診呼吸音減弱。

3.胸部x線(xiàn)檢查：肺萎陷、胸膜腔積氣、積液。閉合性氣胸（四）治療原則

1.小量氣胸：無(wú)需治療。

2.大量氣胸：胸穿、胸膜腔閉式引流。

3.抗感染。二、開(kāi)放性氣胸（一）概念：胸壁有開(kāi)放性傷口，胸膜腔與外界大氣相通，呼吸時(shí)空氣可經(jīng)傷口自由出入胸膜腔，引起縱隔擺動(dòng)，甚至出現(xiàn)呼吸、循環(huán)功能?chē)?yán)重障礙。（二）特點(diǎn)：繼續(xù)漏氣（三）病理生理：負(fù)壓消失

縱膈撲動(dòng)V/Q比列失調(diào)縱隔撲動(dòng)（四）臨床表現(xiàn)和診斷

1.癥狀：胸悶、胸痛、氣促、呼吸困難、發(fā)紺、休克。

2.體征：胸壁見(jiàn)到一個(gè)吮吸性傷口而在呼吸時(shí)發(fā)出“嘶嘶”聲。胸部及頸部皮下可觸及捻發(fā)音，氣管、心臟向健側(cè)移位。傷側(cè)叩診呈鼓音，聽(tīng)診呼吸音減弱或消失。

3.胸部X線(xiàn)檢查：傷側(cè)肺萎陷、氣管及心臟向健側(cè)移位。開(kāi)放性氣胸開(kāi)放性氣胸（五）治療

1.急救處理

緊急封閉傷口抽氣減壓

2.專(zhuān)科處理（1）清創(chuàng)縫合（2）胸膜腔閉式引流（3）剖胸探查（4）預(yù)防及處理并發(fā)癥：給氧、輸血補(bǔ)液抗休克，應(yīng)用抗生素。

三、張力性氣胸（一）概念：又稱(chēng)高壓性氣胸，傷后傷口與胸膜腔相通，且形成活瓣，致吸氣時(shí)空氣從裂口進(jìn)入胸膜腔內(nèi)，呼氣時(shí)活瓣關(guān)閉，空氣只能進(jìn)入而不能排出，腔內(nèi)隨著空氣的不斷增多，壓力越來(lái)越大，病人出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難，大汗淋漓，休克等。

（二）病因：肺大皰的破裂或較大較深的肺裂傷或支氣管破裂，醫(yī)源性。（三）病理生理：患肺嚴(yán)重萎縮縱膈顯著移位健肺受壓腔靜脈回流障礙張力性氣胸（四）臨床表現(xiàn)和診斷

1.癥狀極度呼吸困難、大汗淋漓、發(fā)紺、煩躁不安、昏迷、休克、窒息。

2.體征氣管和心影向健側(cè)偏移，傷側(cè)胸部飽滿(mǎn)，呼吸幅度減小，皮下氣腫，叩診呈鼓音，聽(tīng)診呼吸音消失。

3.胸部x線(xiàn)檢查肺萎縮、大量積氣、氣管和心臟移向健側(cè)。

4.穿刺：高壓氣體向外沖－癥狀好轉(zhuǎn)又加重。圖13-3張力性氣胸（五）治療

1.

急救處理：立即排氣減壓，鎖骨中線(xiàn)第2肋間處

2.專(zhuān)科處理：（1）胸膜腔閉式引流術(shù)（2）剖胸探查（3）應(yīng)用抗生素

閉合性氣胸

開(kāi)放性氣胸

張力性氣胸病因胸膜腔壓力特點(diǎn)傷口臨床表現(xiàn)肋骨骨折

<大氣壓不再繼續(xù)發(fā)展閉合性傷口中度以上不同程度呼吸困難銳器火器彈片=大氣壓繼續(xù)漏氣開(kāi)放性傷口傷側(cè)肺完全萎陷呼吸困難、紫紺休克肺大皰肺裂傷支氣管破裂>大氣壓進(jìn)行性呼吸困難傷口形成活瓣極度呼吸困難、紫紺休克，胸穿有高壓氣體向外沖三種氣胸比較現(xiàn)場(chǎng)急救反常呼吸：厚敷料加壓包扎患處胸壁，消除反常呼吸開(kāi)放性氣胸：敷料（有條件用凡士林紗布）封閉胸壁傷口，變開(kāi)放性氣胸為閉合性氣胸張力性氣胸：粗針頭排氣減壓后立即胸腔閉式引流術(shù)三、血胸血胸一、定義胸部損傷引起胸膜腔積血稱(chēng)為血胸。二、臨床表現(xiàn)和診斷（一）小量血胸成人0.5L以下，癥狀不明顯血胸（二）中量和大量血胸中量（0.5-1L）和大量（1.0L以上）

低血容量性休克表現(xiàn)

胸腔積液表現(xiàn)（呼吸急促、肋間隙飽滿(mǎn)、氣管移向健側(cè)、患側(cè)胸部呈濁音、心界向健側(cè)移位、呼吸音減低或消失。）（三）血胸并發(fā)感染感染癥狀。

輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查胸部X線(xiàn)：小量血胸者肋膈角消失；大量血胸時(shí)大片陰影；合并氣胸者可見(jiàn)液平面。胸膜腔穿刺：抽得血性液體時(shí)即可確診。處理非進(jìn)行性血胸：進(jìn)行性血胸：補(bǔ)充血容量，開(kāi)胸探查。凝固性血胸：手術(shù)清除抗感染判斷是否存在活動(dòng)性出血？P逐漸加快，BP逐漸下降輸血輸液情況下，未好轉(zhuǎn)或BP回升后又下降血常規(guī)檢查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，血紅蛋白，hct持續(xù)下降閉式胸腔引流每小時(shí)超過(guò)200ml并持續(xù)3小時(shí)以上胸穿抽出的血液很快凝固，或抽不出但胸部X線(xiàn)檢查顯示胸部陰影逐漸擴(kuò)大。如何判斷進(jìn)行性出血？

第二節(jié)（自學(xué)）膿胸是化膿性致病菌感染胸膜造成的胸膜腔積膿。1、常見(jiàn)的致病菌為金黃色葡萄球菌、肺炎雙球菌等。2、按病理發(fā)展過(guò)程，膿胸可分為急性和慢性。3、臨床表現(xiàn)：感染中毒及呼吸系統(tǒng)癥狀4、治療原則：根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇有效抗生素控制感染，對(duì)癥處理練一練

男性。30歲，右側(cè)胸外傷后，出現(xiàn)極度呼吸困難、發(fā)紺、胸壁皮下氣腫，右側(cè)肺叩診呈鼓音，聽(tīng)診呼吸音消失。應(yīng)首先考慮的診斷是？該疾病首要的急救措施是？該病人的病理生理改變中，不會(huì)出現(xiàn)：A、右胸膜腔壓力超過(guò)一個(gè)大氣壓B、縱隔擺動(dòng)C、低氧血癥D、心臟靜脈回流受阻E、休克B該病人的主要護(hù)理診斷是：A、氣體交換受損B、知識(shí)缺乏C、恐懼D、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量E、清理呼吸道無(wú)效A李某，女性，30歲，被汽車(chē)撞傷，主述左側(cè)胸腹部疼痛難忍。急診入院檢查：神志清，面色發(fā)紺，呼吸急促，煩躁不安，脈搏細(xì)速，四肢濕冷，脈搏115/分，呼吸22/分,BP85/60mmHg。左側(cè)胸壁有一個(gè)小裂口，見(jiàn)肋骨斷端，伴出血不止，在傷口處可聽(tīng)到嘶嘶聲。左上腹壓痛明顯。請(qǐng)分析：①該病人怎么了？②怎樣急救病

例：

1.肋骨骨折的好發(fā)部位2.何謂多根多處肋骨骨折3.多根多處肋骨骨折怎樣急救4.什么是反常呼吸，縱隔擺動(dòng)見(jiàn)于哪些胸部損傷5.氣胸都要穿刺排氣嗎？為什么？6.開(kāi)放性氣胸怎樣急救

7.怎樣觀察進(jìn)行性血胸思考：謝謝你的耐心聽(tīng)講，

祝大家下課嗨皮123456….下次課再見(jiàn)！

護(hù)理程序第三節(jié)胸外科病人的一般護(hù)理護(hù)理評(píng)估（一）健康史（二）身體狀況（三）心理——社會(huì)狀況（四）輔助檢查（五）治療要點(diǎn)及反應(yīng)護(hù)理評(píng)估（一）健康史

了解病人有無(wú)胸部受傷史及受傷后是否出現(xiàn)呼吸、循環(huán)障礙。（二）身體狀況

1．肋骨骨折

2．損傷性氣胸和血胸

護(hù)理評(píng)估1．肋骨骨折

主要表現(xiàn)為骨折部位疼痛，在深呼吸、咳嗽或改變體位時(shí)加重；局部可有腫脹、壓痛、畸形，有時(shí)可觸及骨擦感。如為多根多處肋骨骨折，則傷側(cè)胸壁出現(xiàn)反常呼吸運(yùn)動(dòng)。若骨折斷端向內(nèi)移位刺破壁胸膜和肺組織，可產(chǎn)生氣胸、血胸、皮下氣腫、引起血痰、咳血等；若刺破肋間血管，可引起大量出血，致使病情迅速惡化。護(hù)理評(píng)估2．損傷性氣胸和損傷性血胸

表13-1損傷性氣胸和損傷性血胸

閉合性氣胸開(kāi)放性氣胸張力性氣胸?fù)p傷性血胸肺萎陷超過(guò)30%，可出現(xiàn)胸悶、氣促、胸痛等癥狀體征氣促、呼吸困難、發(fā)紺甚至休克極度呼吸困難、發(fā)紺、煩躁不安、昏迷、休克甚至窒息中等量以上出血可出現(xiàn)面色蒼白、脈搏快弱、血壓下降和呼吸困難等患側(cè)肋間隙飽滿(mǎn)，氣管向健側(cè)移位，叩診呈鼓音，聽(tīng)診呼吸音減弱或消失患側(cè)胸壁有傷口，呼吸時(shí)可聽(tīng)見(jiàn)吸吮樣聲音，氣管向健側(cè)移位，叩診呈鼓音，聽(tīng)診呼吸音減弱或消失患側(cè)胸部飽滿(mǎn)，肋間隙增寬，氣管向健側(cè)移位，頸靜脈怒張，皮下氣腫，叩診呈高度鼓音，聽(tīng)診呼吸音消失患側(cè)肋間隙飽滿(mǎn)，氣管向健側(cè)移位，叩診呈濁音，聽(tīng)診呼吸音減弱或消失（三）心理——社會(huì)狀況

病人及家屬的心理常處于高度應(yīng)激狀態(tài)，出現(xiàn)焦慮、恐懼。而突然的強(qiáng)烈刺激，病人也可產(chǎn)生悲哀、無(wú)助、絕望等消極情緒。尤其是大量血胸病人出現(xiàn)呼吸困難和休克表現(xiàn)，常使病人產(chǎn)生瀕死感

護(hù)理評(píng)估（四）輔助檢查

1．血常規(guī)檢查

2．胸部X線(xiàn)檢查

3．胸腔穿刺

護(hù)理評(píng)估（四）輔助檢查

1．血常規(guī)檢查

2．胸部X線(xiàn)檢查

3．胸腔穿刺

護(hù)理評(píng)估損傷性血胸時(shí)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞比容降低。（四）輔助檢查

1．血常規(guī)檢查

2．胸部X線(xiàn)檢查

3．胸腔穿刺

護(hù)理評(píng)估肋骨骨折可顯示骨折線(xiàn)，確定范圍及有無(wú)并發(fā)癥。損傷性氣胸可顯示肺萎陷和胸膜腔內(nèi)積氣及氣管、心臟向健側(cè)移位。損傷性血胸可見(jiàn)胸膜腔有積液陰影，縱隔向健側(cè)移位，血?dú)庑乜梢?jiàn)液平面

。（四）輔助檢查

1．血常規(guī)檢查

2．胸部X線(xiàn)檢查

3．胸腔穿刺

護(hù)理評(píng)估可抽出氣體或血液。（五）治療要點(diǎn)及反應(yīng)

1．肋骨骨折

2．損傷性氣胸

3．損傷性血胸

護(hù)理評(píng)估

1．肋骨骨折

單處肋骨骨折治療重點(diǎn)是鎮(zhèn)痛、固定胸廓和防治并發(fā)癥。多根多處肋骨骨折治療的重點(diǎn)是控制反常呼吸。應(yīng)及早采用迫包扎固定法或牽引固定法。開(kāi)放性肋骨骨折爭(zhēng)取盡早徹底清創(chuàng)，骨折內(nèi)固定，應(yīng)用抗生素防治感染。護(hù)理評(píng)估

2．損傷性氣胸

需進(jìn)行胸膜腔穿刺抽氣或胸膜腔閉式引流術(shù)，抗休克應(yīng)用抗生素控制感染。若肺及支氣管?chē)?yán)重?fù)p傷或疑有胸腔內(nèi)器官損傷及進(jìn)行性出血者，應(yīng)行剖胸探查術(shù)，手術(shù)止血，修復(fù)損傷。護(hù)理評(píng)估

3．損傷性血胸出血量多者，盡早行胸腔穿刺抽出積血，必要時(shí)行胸腔閉式引流。進(jìn)行性血胸應(yīng)盡早輸液、輸血，及時(shí)剖胸止血。凝固性血胸或機(jī)化性血胸，及早剖胸清除血塊或進(jìn)行纖維組織剝除術(shù)。近年來(lái)，電視胸腔鏡已用于凝固性血胸，感染性血胸的處理，具有創(chuàng)傷小、療效好、住院時(shí)間短和費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)。護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題1．低效性呼吸型態(tài)2．清理呼吸道無(wú)效3．疼痛4．焦慮5．潛在并發(fā)癥護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題1．低效性呼吸型態(tài)

2．清理呼吸道無(wú)效

3．疼痛

4．焦慮

5．潛在并發(fā)癥與胸部損傷所致的疼痛、胸部活動(dòng)受限、肺萎陷有關(guān)。護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題1．低效性呼吸型態(tài)

2．清理呼吸道無(wú)效

3．疼痛

4．焦慮

5．潛在并發(fā)癥與胸痛拒咳有關(guān)。護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題1．低效性呼吸型態(tài)

2．清理呼吸道無(wú)效

3．疼痛

4．焦慮

5．潛在并發(fā)癥與組織損傷有關(guān)。護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題1．低效性呼吸型態(tài)

2．清理呼吸道無(wú)效

3．疼痛

4．焦慮

5．潛在并發(fā)癥與強(qiáng)烈的意外損傷及擔(dān)憂(yōu)預(yù)后有關(guān)

。護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題1．低效性呼吸型態(tài)

2．清理呼吸道無(wú)效

3．疼痛

4．焦慮

5．潛在并發(fā)癥休克、膿胸。護(hù)理目標(biāo)

病人能維持正常的呼吸和循環(huán)功能；疼痛能夠得到緩解和控制；情緒穩(wěn)定，能夠配合醫(yī)護(hù)人員治療及護(hù)理工作。護(hù)理措施（一）急救護(hù)理（二）病情觀察（三）治療配合（四）心理護(hù)理（五）胸膜腔閉式引流的護(hù)理（六）健康指導(dǎo)護(hù)理措施（一）急救護(hù)理急救時(shí)護(hù)理人員要積極與醫(yī)生配合，進(jìn)行及時(shí)有效的處理：①以搶救生命為首要原則，要給予鼻導(dǎo)管吸氧和立即建立靜脈輸液通路。②多根多處肋骨骨折：現(xiàn)場(chǎng)急救時(shí)先用厚敷料覆蓋胸壁軟化區(qū)，然后用繃帶加壓包扎固定，以消除或減輕反常呼吸。護(hù)理措施（一）急救護(hù)理

③開(kāi)放性氣胸：立即用凡士林紗布加厚敷料于呼氣末封閉傷口，再用膠布或繃帶包扎固定，使開(kāi)放性氣胸變?yōu)殚]合性氣胸，再按閉合性氣胸處理。④張力性氣胸，用一根粗針頭在傷側(cè)鎖骨中線(xiàn)第二肋間隙處刺入胸膜腔，能立即排氣減壓。在病人轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中，將一橡膠手指套附扎在針頭的針?biāo)ㄍ?，指套的頂端?㎝大小的小口，可起活瓣作用，即呼氣時(shí)張開(kāi)瓣口排氣，吸氣時(shí)瓣口閉合防止空氣進(jìn)入（圖13-4）。圖13-4護(hù)理措施（二）病情觀察

嚴(yán)密觀察生命體征，注意神志、瞳孔、胸部和腹部體征及四肢活動(dòng)情況，警惕多發(fā)性損傷與合并感染等情況。病人若出現(xiàn)下列征象提示出現(xiàn)進(jìn)行性血胸，應(yīng)迅速做好剖胸止血術(shù)前準(zhǔn)備：

護(hù)理措施病情觀察①脈搏持續(xù)加快，血壓下降，或經(jīng)補(bǔ)充血容量血壓仍不穩(wěn)定。②血紅蛋白量，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，紅細(xì)胞比容進(jìn)行性下降。③胸膜腔閉式引流引出的血量每小時(shí)超過(guò)200ml，并持續(xù)三小時(shí)。④胸膜腔穿刺抽出的血液很快凝固或血液凝固抽不出，但胸部X線(xiàn)檢查顯示胸部陰影逐漸擴(kuò)大。護(hù)理措施（三）治療配合

1．保持呼吸道通暢

2．減輕疼痛

3．預(yù)防感染護(hù)理措施

1．保持呼吸道通暢

常規(guī)給予鼻導(dǎo)管吸氧，鼓勵(lì)和協(xié)助病人有效排痰，及時(shí)清除口腔和呼吸道血液，痰液及嘔吐物。不能有效排痰或呼吸衰竭者，可采用氣管插管或氣管切開(kāi)給氧、吸痰或輔助呼吸，同時(shí)觀察呼吸頻率、節(jié)律及幅度。護(hù)理措施

2．減輕疼痛

①肋骨骨折行胸帶或?qū)捘z帶固定胸壁。

②遵醫(yī)囑給予止痛劑或用1%普魯卡因作肋間神經(jīng)封閉。

③病人咳嗽咳痰時(shí)指導(dǎo)病人用雙手按壓患側(cè)胸壁。護(hù)理措施

3．預(yù)防感染

胸部損傷時(shí)，易導(dǎo)致肺或胸腔感染。護(hù)理時(shí)應(yīng)做到:①密切觀察體溫變化。②遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素。③嚴(yán)格無(wú)菌操作。④鼓勵(lì)病人深呼吸、有效咳嗽、咳痰。⑤保持胸膜腔引流通暢。護(hù)理措施（四）心理護(hù)理

保持環(huán)境安靜、整潔，加強(qiáng)與病人及家屬的溝通，解釋各種癥狀和不適的原因、持續(xù)時(shí)間及預(yù)后，說(shuō)明各種診療、護(hù)理操作及