合理應(yīng)用抗菌素antibiotic

合理應(yīng)用抗生素細菌耐藥的現(xiàn)狀40年代純化獲得青霉素60年代研制成第一代頭孢菌素各種-內(nèi)酰胺類抗生素廣泛應(yīng)用于臨床真菌或機會菌特別是三代頭孢的廣泛應(yīng)用，針對各種抗生素的耐藥菌顯著增多對抗耐藥的新藥的不斷研制開發(fā)細菌優(yōu)勝劣汰，耐藥菌隊伍不斷壯大幾十年來抗生素的進一步開發(fā)VREMRSAAmpCESBLs三代頭孢殺滅了其他敏感菌選擇出高產(chǎn)AmpC酶的突變耐藥株病原菌高產(chǎn)AmpC酶的突變耐藥株高產(chǎn)AmpC酶的突變耐藥株大量繁殖，耐藥廣泛傳播三代頭孢選擇出高產(chǎn)AmpC酶的突變耐藥株并使其大量傳播耐藥菌株殺手MRSAMRSEVREPRSP非發(fā)酵G-克柔念珠菌新型隱球菌……耐藥機制ESBLsAmpCSSBL金屬酶鈍化酶外排系統(tǒng)PBP靶位膜通道蛋白膜通透性……目錄病原微生物的分類抗菌素的分類合理使用抗生素的建議感染——一個永恒的話題病原微生物的分類細菌（包括放線菌與奴卡菌）真菌病毒支原體、醫(yī)院體與立克次體螺旋體原蟲……革蘭陽性球菌微球菌科常見：葡萄球菌屬鏈球菌科鏈球菌屬常見：腸球菌屬

糞腸/鏈球菌，屎腸/鏈球菌（VRE）金葡菌（MRSA）表葡菌凝固酶陰性(CoNS)/陽性葡萄球菌溶血葡萄球菌檸檬色葡萄球菌……A群鏈球菌化膿鏈球菌B群鏈球菌無乳鏈球菌肺炎鏈球菌草綠色鏈球菌、D群鏈球菌……MRSA：MethicillinResistantStaphylococcusAureus 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MSSA：MethicillinSensitiveStaphylococcusAureus 對甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌MRSE：MethicillinresistantStaphylococcusEpidermidis 耐甲氧西林表皮葡萄球菌*耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA、MRSE）的含義：對所有b-內(nèi)酰胺類(青霉素類，頭孢菌素類，碳青霉烯類)抗生素耐藥對絕大多數(shù)的大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類、四環(huán)素類也耐藥萬古霉素和替考拉寧極少耐藥CoNS：CoagulationNegativeStaphylococcus

凝固酶陰性葡萄球菌葡萄球菌感染的耐藥機制產(chǎn)青霉素酶外排機制排出四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類和克林霉素導(dǎo)致耐藥產(chǎn)生PBP2a（mec基因編碼）菌株間傳播對現(xiàn)有所有β-內(nèi)酰胺類藥物耐藥，同時對許多種抗菌藥物耐藥耐酶β-內(nèi)酰胺類抗生素很難與PBP2a結(jié)合，因此在PBP失活的情況下，有賴于PBP2a的存在，細菌仍能合成完整的細胞壁mecA基因可以通過基因水平轉(zhuǎn)移獲得細胞壁細胞膜細胞漿PBPb-lactamMPBPPBPfemAAux.genesb-lactamMMPBP2ab-lactamMb-lactamM-Lactamaseb-Lactamaseb-Lactamaseb耐酶β-內(nèi)酰胺類抗生素MRS獨特的耐藥機制 低親和力青霉素結(jié)合蛋白(PBP2a)葡萄球菌感染的藥物選擇 首選 可選不產(chǎn)酶 青G 紅、林可、青V產(chǎn)酶 耐酶青 紅、一代頭孢、萬古耐甲氧西林 萬古 阿米卡星、奈替米星(MRSA,MRSE) SMZ-TMP、磷 利福平(合用) 氟喹諾酮肺炎鏈球菌社區(qū)和醫(yī)院內(nèi)肺炎常見的病原體耐藥機制（PBP）——青霉素耐藥的肺炎鏈球菌（PRSP）耐藥現(xiàn)狀1967年澳大利亞首次發(fā)現(xiàn)PRSP，目前已有很多高度流行區(qū)，韓國達70%以上門診治療的CAP痰培養(yǎng)：肺鏈最多達9-21%住院治療（非ICU）的CAP肺鏈20-60%流感嗜血桿菌3-10%卡他莫拉菌？綠膿桿菌＜4%金葡菌、軍團菌，支原體等—10%我國肺炎鏈球菌耐藥情況對青霉素耐藥

耐藥率尚低約10%

耐藥程度也較低，PISP為主但在兒童耐藥率高，已發(fā)現(xiàn)MIC>32mg/L菌株對大環(huán)內(nèi)酯類

紅霉素耐藥率為近50%

且耐藥程度高大部分同時對林可霉素耐藥（MLS耐藥）單用大環(huán)內(nèi)酯類治療社區(qū)肺炎不妥當(dāng)

腸球菌屬最常見于ICU或使用過3代頭孢者美國居院內(nèi)獲得性感染第4位、中國5-7位萬古霉素耐藥的腸球菌（VRE）：比例已達7.9-13.6%USA已經(jīng)報告了3例耐萬古霉素葡萄球菌！鏈球菌、腸球菌感染溶血鏈 青G 紅、林可、SMZ－TMP草綠鏈 青G＋慶 萬古肺球 青G 氨青、紅、一代頭孢腸球菌 氨青(+慶) 萬古、紅、哌拉、氟喹諾酮首選可選革蘭陰性球菌與革蘭陽性桿菌奈瑟菌科奈瑟菌屬：腦膜炎奈瑟菌淋病奈瑟菌非致病奈瑟菌群莫拉菌屬：卡他莫拉菌上呼吸道正常菌群，培養(yǎng)和鑒定有困難青霉素對本菌的抗菌活性強于頭孢β內(nèi)酰胺酶產(chǎn)生率高達91-100%芽孢桿菌屬：炭疽、枯草、蠟樣…棒狀桿菌屬：白喉、潰瘍、溶血…李斯特菌屬：單核細胞增生丹毒絲菌屬：紅斑乳酸桿菌屬β內(nèi)酰胺類抗生素為治療的首選G－球菌感染淋球菌 青G 曲松、大觀、氟喹諾酮腦膜炎球菌 青G 氨芐、氯、SD首選可選G＋桿菌感染李斯德菌 氨芐 紅、SMZ－TMP炭疽桿菌 青 紅破傷風(fēng)桿菌產(chǎn)氣莢膜桿菌白喉桿菌首選可選革蘭陰性桿菌種類繁多、被承認(rèn)的菌屬已達29個，至少包括123個種及亞種，臨床常見20個種大多數(shù)定植于人和動物的腸道，志賀菌、沙門菌和耶爾森菌系致病菌，其他為條件致病菌耐藥性差異大，帶有多重耐藥基因的質(zhì)粒在菌種、屬間傳遞，使耐藥性變得更為復(fù)雜而難以預(yù)測。革蘭陰性桿菌腸桿菌科非發(fā)酵菌群弧菌科其他埃希菌屬：大腸埃希氏菌克雷伯菌屬：肺炎克雷伯、產(chǎn)酸克雷伯志賀菌屬：痢疾、福氏、宋氏沙門菌屬：傷寒、副傷寒、鼠傷寒枸櫞酸菌屬：弗勞地枸櫞酸桿菌腸桿菌屬：陰溝、產(chǎn)氣、聚團、杰高…沙雷菌屬：粘質(zhì)、液化、芳香……假單胞菌屬：銅綠假單胞菌、熒光假單胞菌…伯克菌屬：洋蔥、鼻疽、假鼻疽、皮氏不動桿菌屬：鮑曼、醋酸鈣、溶血、洛菲…產(chǎn)堿桿菌屬：糞產(chǎn)堿…窄食單胞菌屬：嗜麥芽黃色桿菌屬：腦膜炎敗血、短黃、芳香………特點

引起院內(nèi)感染免疫缺陷病人感染

耐藥性特別強多重耐藥臨床療效差可選擇的有效抗生素少ESBLsAmpC銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌的耐藥機制外膜通透性改變

產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶廣譜酶：TEM-1頭孢菌素酶：ApmCESBL:OXA型－25、26、27PER-1碳青霉烯酶：IMP-4主動泵出系統(tǒng)微孔蛋白突變：孔蛋白封閉或缺失；生物膜；外膜蛋白高頻突變等多藥泵出系統(tǒng)，至少有17種多藥泵 MexAB-OprMMexXY-OprM MexCD-OprMMexEF-OprN產(chǎn)生多種B-內(nèi)酰胺酶

產(chǎn)ESBLs（OXA、PER、VEB、TEM、SHV） 頭孢菌素酶（ACE1-4,AmpC）碳青霉烯酶（IMP-1、VIM-1、-2、-3等）氟喹諾酮類（環(huán)丙沙星、左氟沙星）與DNA聚合酶的親和力降低孔蛋白改變外排β-內(nèi)酰胺類藥物（哌拉西林、頭孢他啶、頭孢吡肟）I組β-內(nèi)酰胺酶的去抑制外排氨基糖苷類（慶大霉素、妥布霉素和阿米卡星）運輸減少碳青霉烯類孔蛋白改變外排對氨基青霉素，一，二代頭孢菌素和喹諾酮類天然耐藥革蘭陰性桿菌對頭孢他啶的耐藥性及頭孢他啶用量的關(guān)系銅綠假單胞菌對亞胺培南的耐藥性及亞胺培南用量的關(guān)系

病原微生物首選藥物可選藥物

流感桿菌氨芐西林、氯霉素大腸桿菌哌拉西林、慶大霉素哌拉西林+氨基糖甙類、氟喹諾酮類大腸桿菌（尿路感染）諾氟沙星、頭孢氨芐復(fù)方SMZ-TMP、其他氟喹諾類腸桿菌屬（產(chǎn)氣、陰溝）氨基糖甙類三代頭孢菌素、氟喹諾變形桿菌屬氨基糖甙類、哌拉西林三代頭孢菌素、氟喹諾酮類革蘭陰性細菌抗菌藥物的適應(yīng)癥革蘭陰性細菌抗菌藥物的適應(yīng)癥

病原微生物首選藥物可選藥物綠膿桿菌頭孢他啶、妥布霉素氧氟沙星、環(huán)丙沙星、哌拉西林、頭孢哌酮、氨曲南、亞胺配能、其他假單胞菌屬哌拉西林其他氨基糖甙類不動桿菌屬氨基糖甙類哌拉西林、頭孢他啶、氟喹諾酮類糞產(chǎn)堿菌類哌拉西林三代頭孢菌素厭氧菌G+球菌：消化球/鏈球菌屬G-球菌：韋榮球菌屬G+桿菌：梭菌屬、丙酸桿菌屬、乳桿菌屬…G-桿菌：擬桿菌屬、梭桿菌屬多系與需氧或兼性菌共同存在的混合感染青霉素G、甲硝唑、克林霉素和氯霉素首選利福平、頭霉素、碳青霉烯類也可采用分枝桿菌結(jié)核桿菌：人型、牛型麻風(fēng)桿菌：非結(jié)核分枝桿菌（NTM）

放線菌與奴卡菌放線菌屬：伊氏、牛、奈氏、粘、丙酸…奴卡菌屬：星形、巴西、豚鼠均為條件致病菌，有易患因素易于形成膿腫，外科手術(shù)或積極引流很關(guān)鍵放線菌首選青霉素或紅霉素、四環(huán)素克林霉素等奴卡菌首選磺胺類或聯(lián)合慶大霉素深部真菌念珠菌類

念珠菌屬：白色、熱帶、克柔、平滑

隱球菌屬：新型曲菌類曲霉菌屬…雙相型真菌組織胞漿屬毛霉目

毛霉菌屬…提示真菌感染的線索：有真菌生長習(xí)性形成的臨床表現(xiàn)通常存在廣譜抗生素應(yīng)用、免疫功能低下等誘因正規(guī)抗炎治療無效突然發(fā)生原因不明的消化道出血或失明兩性霉素B用法：治療量0.5-0.6mg/Kg,首劑1-5mg+5%葡萄糖60ml，避光泵入3-5小時，用藥前20-30分鐘，甲強龍20-40mg靜推或異丙嗪等處置之后每天5mg遞增，直至治療量，療程2-3周其他微生物衣原體衣原體屬：沙眼、結(jié)膜炎、鸚鵡熱、肺炎支原體支原體屬：肺炎、人脲原體屬：解脲立克次體…螺旋體…大環(huán)內(nèi)酯類新一代氟喹諾酮類多西環(huán)素其他致病菌感染脆弱類桿菌 甲硝唑 氯、克林、頭霉素厭氧球菌 青G 氨青、克林、紅、甲硝唑念珠菌、隱球菌 5FC+兩性B 酮康唑、咪康唑、氟康唑深部真菌 兩性B 同上首選可選主要經(jīng)呼吸道傳播的病毒正粘病毒屬：流感副粘病毒屬：副流感、麻疹、腮腺炎、合胞皰疹病毒屬：水痘/帶狀皰疹、巨細胞、EB常見病毒：腺病毒屬、鼻病毒屬、風(fēng)疹病毒、冠狀病毒屬痘病毒：天花、牛痘、淋巴細胞脈絡(luò)叢腦膜炎病毒抗菌藥物介紹各類抗菌藥物分類青霉素類頭孢菌素類β-內(nèi)酰胺類其他β內(nèi)酰胺類氨基糖甙類大環(huán)內(nèi)酯類喹諾酮類林可霉素類和克林霉素糖肽類四環(huán)素氯霉素利福霉素其他抗菌藥物抗菌藥作用機制抗菌藥物特點藥物組織濃度半衰期藥代/藥效模式Β內(nèi)酰胺類低，可大劑量短時間依賴氨基糖苷類低2-3h濃度依賴大環(huán)類酯類高新品長時間依賴氟喹諾酮類高3-7h濃度依賴林可酰胺類高4-5h濃度依賴青霉素類耐酸青霉素：青霉素Ⅴ、苯氧青霉素耐酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、雙氯西林廣譜半合成青霉素：

無抗甲單胞活性：氨芐西林、阿莫西林有抗甲單胞活性：羧芐、哌拉、替卡、美洛主要用于革蘭氏陰性菌的青霉素：美西林、替莫西林青霉素類的抗菌譜 不產(chǎn)酶G＋ 產(chǎn)酶葡 腸球 大腸、流感、 綠膿、 沙、痢、奇 沙雷菌青G +++ － ± ± －耐酶青 ++ +++ － － －氨青 ++ － ++ ++ －哌拉 ++ － ++ +++ +++氨基青霉素 氨芐 阿莫金葡、鏈球、大腸 相似 相似流感桿菌、厭氧菌 稍強 腸球、沙門 強2倍殺菌作用 稍強、快峰濃度(0.5) 5 10生物利用度 高皮疹等(%) 10~20 5頭孢菌素具有青霉素類優(yōu)良屬性廣譜，覆蓋常見致病菌耐酶、耐酸過敏少、輕缺點：對腸球菌、脆弱類桿菌差，價格昂貴頭孢菌素分類一代：對青霉素酶穩(wěn)定，但被β內(nèi)酰胺酶水解，主要用于敏感G+/G-菌（金葡、大腸、肺克）二代：對β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，綠膿耐藥三代：對β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，組織分布好，MRSA、腸球菌耐藥，對腸桿菌科抗菌活性加強，但不動桿菌常耐藥四代：對β內(nèi)酰胺酶，尤其是AmpC酶穩(wěn)定，對細菌細胞膜穿透力增強 G＋ G－ 耐酶 血濃度 蛋白 腎毒性 其他 結(jié)合率頭孢Ⅰ、噻吩 ++ ++ 中 中 中 單低 體內(nèi)代謝頭孢Ⅱ、噻啶 +++ +++ 不耐 高 低 明顯 入CSF頭孢Ⅳ、氨芐 +~++ + 耐 低 低 低 頭孢Ⅴ、唑啉 +++ +++ 耐 高 高 單低頭孢Ⅵ、拉定 +~++ + 耐 高 低 低 無鈉、口服 +注射第一代頭孢第二代頭孢

對產(chǎn)氣、肺桿、枸櫞酸桿菌等有作用呋新 Cefuroxime 低毒、耐酶、入腦替安 Cefotian 難入腦孟多 Cefamandole 出血傾向

腸桿菌科 綠膿 耐酶 排泄 其他噻肟 ++++ + 耐 腎 肝內(nèi)代謝哌酮 ++ +++ 不耐 肝膽 出血傾向曲松 ++~+++ ++ 耐 肝膽 半衰期長， 入CSF多他定 +++ ++++ 耐 腎 免疫缺陷 者感染第三代頭孢腦膜炎患者靜滴2g后平均藥物濃度(mg/L)藥物 CSF CSF/血清呋辛 3.06 15.59他定 4.08 17.23噻肟 2.21 24.05曲松 5.36 3.73廣譜，四代，對綠膿有效對廣譜b-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，親和力↓，膜穿透↑對金葡，腸桿菌與枸櫞酸桿菌(I型酶)作用↑T1/2b2h，蛋白結(jié)合率<5%每日2~4g，分2次主要用于耐三代頭孢的菌株(G-為主)所致感染四代頭孢頭孢吡肟革蘭陽性球菌革蘭陰性桿菌厭氧菌第一代+3+1-第二代+2+2

第三代+1+3

第四代+2+4+1G+：四代≤一代≥二代＞三代G-：一代＜二代＜三代≤四代第三、四代頭孢菌素抗菌活性頭孢菌素藥物銅綠假單胞菌肺炎鏈球菌第三代頭孢曲松-+頭孢噻肟-+頭孢哌酮+-頭孢他啶+-第四代頭孢吡肟++頭孢匹羅++其他β-內(nèi)酰胺類頭霉素：二代頭孢+厭氧菌，對產(chǎn)ESBLs菌有效氧頭孢烯類：三代頭孢+厭氧菌單環(huán)β-內(nèi)酰胺類：氨曲南，窄譜，對G-菌強大的活性β-內(nèi)酰胺類+酶抑制劑氨芐西林-舒巴坦：優(yōu)立新、舒氨新阿莫西林-克拉維酸：安美汀替卡西林-克拉維酸：特美汀頭孢哌酮-舒巴坦：舒普深哌拉西林-他唑巴坦：特治星碳青霉烯類：強大的抗菌活性、嗜麥芽窄食菌天然耐藥b－內(nèi)酰胺酶抑制劑抑酶譜抑酶強度入CSF穩(wěn)定性誘導(dǎo)酶的產(chǎn)生他唑巴坦+++++++√+++++克拉維酸+++++×++++++舒巴坦+++++√+++++優(yōu)力新力百汀特美汀舒普深特治星腸桿菌科++++++～++++++++～+++綠膿、沙雷

++～++++++++～+++不動桿菌

腸球菌++++++～+++

+++嗜麥芽窄食+++中樞感染+

+氨芐西林阿莫西林替卡西林頭孢哌酮哌拉西林

舒巴坦克拉維酸克拉維酸舒巴坦三唑巴坦OHOCOOHSCNCH3CH3OCH3NHN碳青霉烯類抗生素的發(fā)展第Ⅰ代美羅培南

OHOCOOHSCCH3NHNN２位側(cè)鏈強堿性導(dǎo)入1β-甲基

＋２位側(cè)鏈弱堿性O(shè)HNOCOOHSCH2CH2NHC=NHH強堿基強堿基弱堿基西司他丁COONaOHNHSCOOHNH2H倍他米隆CONHCH2CH2COOH新一代

增強抗菌活性

降低腎臟?中樞毒性改善對DHP-Ⅰ穩(wěn)定性O(shè)prD2OprMMexAMexBPBPsβ-內(nèi)酰胺酶肽聚糖層細胞膜外膜堿性氨基酸美平美平

亞胺培南帕尼培南?亞胺培南特廣譜 G＋、G－、需氧與厭氧菌多重耐藥菌與產(chǎn)酶菌所致嚴(yán)重的G－菌感染、 混合感染、院內(nèi)感染、免疫缺陷者感染中樞毒性反應(yīng) 劑量不超過4g/d，200ml，1-2h慢滴 老年人、腎功能不全者、中樞疾患者、癲癇史者其他碳青霉烯類美羅培南(Meropenem，美平)對人的去氫肽酶穩(wěn)定，不必合用酶抑制劑無明顯的中樞毒性反應(yīng)帕尼培南(Panopenem/Betamipron，克倍寧)倍他米隆減少帕尼培南的腎毒性無明顯中樞毒性可以靜推！抗葡萄球菌、腸球菌等活性：

帕尼培南亞胺培南美羅培南抗腸科桿菌活性

美羅培南帕尼培南亞胺培南

抗銅綠假單胞菌活性

美羅培南

亞胺培南=帕尼培南美羅培南導(dǎo)致炎性因子增加的可能性比亞胺培南更大給藥后3h，體內(nèi)存留更多的亞胺培南MeropenemImipenem第54版，2000年0.5%0.4%第56版，2002年0.7%0.4%6.8pH內(nèi)毒素釋放氨基糖甙類水溶性好、在堿性環(huán)境中抗菌活性增強口服不吸收，血清半衰期2-3小時不良反應(yīng)：耳/腎毒性、神經(jīng)肌肉阻滯屬濃度依賴性抗生素，對革蘭氏陰性菌、結(jié)核和分枝桿菌有效對桿菌阿米卡星最佳，對球菌奈替米星最強體外活性要客觀評價不適用于治療社區(qū)肺炎

組織濃度不高，分泌物穿透性差活性受酸性和厭氧環(huán)境影響對肺炎鏈球菌活性差，不良反應(yīng)多主要與其它藥物聯(lián)合治療醫(yī)院肺炎

抗菌活性以阿米卡星、異帕米星為佳奈替米星價格昂貴，僅對G+活性略強可一天一次給藥氨基糖甙類抗生素主要適應(yīng)證革蘭陰性桿菌感染嚴(yán)重病例聯(lián)合用藥革蘭陽性桿菌嚴(yán)重感染腸球菌屬、草綠色鏈球菌感染金葡菌、表葡菌感染結(jié)核、非典型分支桿菌感染大觀霉素 淋病巴龍霉素 腸阿米巴、隱孢子蟲感染大環(huán)內(nèi)酯類不同品種之間具交叉耐藥性對需氧G+、厭氧菌、支原體、衣原體、軍團菌組織濃度高于血濃度不透過血腦屏障毒性低、變態(tài)反應(yīng)少14環(huán)：紅霉素、克拉霉素、羅紅霉素15環(huán)：阿齊霉素16環(huán)：麥迪霉素、交沙霉素、螺旋霉素新大環(huán)內(nèi)酯類特點：抗菌譜強，增強對某些病原體的作用具有良好的抗生素后效應(yīng)吸收好、對胃酸穩(wěn)定高細胞內(nèi)濃度半衰期延長副反應(yīng)少

氟喹諾酮類廣譜：G－為主，耐藥菌，衣原體，支原體等殺菌劑，抗生素后續(xù)作用(PAE)口服生物利用度較高，分布廣胞內(nèi)穿透力強作用于DNA旋轉(zhuǎn)酶，小兒，孕婦不宜應(yīng)用細菌耐藥快，交叉耐藥新氟喹諾酮類藥物品種：左氧氟沙星、司帕沙星、加替沙星、莫昔沙星、吉米沙星優(yōu)點突出：

抗菌譜覆蓋G-、G+、厭氧菌及不典型病原體吸收好、口服利用度高、肺組織濃度高、抗生素后效應(yīng)一些品種可一天一次給藥國外列為社區(qū)肺炎一線藥物

林可類抗G++抗厭氧菌克林優(yōu)于林可*抗菌作用強*血、骨、骨髓、關(guān)節(jié)中濃度高*偽膜性腸炎發(fā)生率低*潛在致畸作用

甲硝唑抗菌譜：厭氧菌和寄生蟲感染對厭氧菌有良好抗菌活性，包括難辨梭菌，尤其對脆弱類桿菌比青霉素有優(yōu)勢可選擇性用于滴蟲病、阿米巴病治療聯(lián)合治療幽門螺桿菌糖肽類抗生素對革蘭氏陽性菌包括MRSA，MRSE和腸球菌的作用最優(yōu)繁殖期殺菌劑，適應(yīng)于嚴(yán)重感染對難辯梭菌作用突出組織分布好，能透入房水、腦膜炎和胎盤，達有效濃度不良反應(yīng)需引起重視(耳、腎毒性、紅人綜合征等)

腎功能不全者應(yīng)作血藥濃度監(jiān)測對敏感菌所致嚴(yán)重感染療效確切細菌耐藥性產(chǎn)生慢，國內(nèi)臨床尚未見明顯耐藥菌壁霉素Teicoplanin抗菌譜似萬古，對凝固酶(-)葡稍差T1/2b47h難入腦耳、腎毒性與過敏反應(yīng)較少，一般不必作TDM可靜滴，肌注化學(xué)合成類藥物對耐藥菌有效與其他抗生素協(xié)同作用組織分布好：蛋白結(jié)合率低，入CSF譜廣，對常見致病菌具良好作用毒性低肝腎功能不全者安全使用價廉磷霉素抗真菌藥物——二性霉素B抗菌譜最廣，是抗真菌療法的金標(biāo)準(zhǔn)傳統(tǒng)用法：試驗性小劑量（1mg）開始，逐漸增加劑量（2.5mg/d）至0.5~0.7mg/kg/d。避光、加入中性葡萄糖溶液緩慢靜脈滴注（4~6h以上）現(xiàn)代觀點：免去試驗劑量是安全的；只要滴注時間不短于1~2h，大多患者能耐受；避光保存是以往習(xí)慣，其實沒有必要耐藥機制新興病原菌革蘭陰性桿菌超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)產(chǎn)I型酶克雷伯氏菌大腸桿菌綠膿桿菌腸桿菌屬不動桿菌革蘭陽性菌腸球菌耐萬古霉素腸球菌(VRE)耐甲氧西林金葡菌(MRSA)艱難梭菌耐青霉素鏈球菌耐喹諾酮ESBLs的數(shù)量種類在上升VRE日益增多艱難梭菌相關(guān)性腹瀉(CDAD)發(fā)生率和死亡率日益增加細菌耐藥的主要機制阻止抗生素通過細菌外膜進入細胞內(nèi)—此種耐藥機制微孔蛋白突變：孔蛋白封閉或缺失生物膜：外膜蛋白高頻突變等改變抗生素的作用靶位(PBPs)，阻止抗生素與之結(jié)合發(fā)揮作用產(chǎn)生滅活酶或鈍化酶多藥泵出系統(tǒng)，至少有17種多藥泵 MexAB-OprMMexXY-OprMMexCD-OprMMexEF-OprN

……代謝途徑或代謝狀態(tài)改變增加對抗菌藥物拮抗劑的產(chǎn)量細胞壁缺失自溶酶缺乏ESBLs染色體AmpC酶質(zhì)粒AmpC酶碳青霉烯酶酶SSBL？？？21世紀(jì)耐藥的危險信號?。?！ESBLs的基本概念英文ExtendedSpectrumBeta-Lactamasee譯文的縮寫---ESBLs，即超廣譜β-內(nèi)酰胺酶該酶由質(zhì)粒介導(dǎo)，可水解三代頭孢菌素如頭孢他啶、頭孢噻肟和頭孢曲松和氨曲南等新型廣譜頭孢菌素；其活性可被酶抑制劑抑制屬Bush分類中2be酶，在TEM-1、TEM-2和SHV-1基本結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)上有1~4個氨基酸突變而致代表菌株為肺炎克雷白桿菌和大腸桿菌ESBL質(zhì)粒上常攜帶其它耐藥基因，可呈多重耐藥性14%~16%肺克耐藥對頭霉素多敏感，對碳青霉烯類敏感什么是AmpC酶？革蘭陰性桿菌染色體介導(dǎo)的、由AmpC基因編碼所產(chǎn)生的頭孢菌素酶，是Bush-I型酶的代表酶產(chǎn)生機制—ampD基因突變發(fā)生穩(wěn)定去阻遏作用，ampC基因可自由表達，持續(xù)高產(chǎn)AmpC酶接觸三代頭孢后可使AmpC酶量增加（10~100倍），去除誘導(dǎo)劑后，酶表達水平將恢復(fù)至正?；A(chǔ)水平類型—誘導(dǎo)型、結(jié)構(gòu)型、質(zhì)粒型常見菌：腸桿菌屬(陰溝、產(chǎn)氣)、枸櫞酸菌屬、沙雷菌屬、銅綠假單胞菌、吲哚陽性的變形桿菌、摩根變形菌、普羅威登斯菌SSBL＝ESBL＋AmpC目前對抗-內(nèi)酰胺酶的主要策略研發(fā)新的對-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定的-內(nèi)酰胺類抗生素碳青霉烯類（亞胺培南/西司他丁、美羅培南等）四代頭孢菌素（如頭孢吡肟）對抗I型-內(nèi)酰胺酶-AmpC酶效果良好；無抗ESBLs功能，未解決臨床耐藥問題研制特異的

-內(nèi)酰胺酶抑制劑他唑巴坦、舒巴坦和克拉維酸抗生素干預(yù)策略減少或限制三代頭孢菌素的使用預(yù)防并減少ESBLs發(fā)生預(yù)防并減少VRE發(fā)生循環(huán)或輪流用藥聯(lián)合用藥限制高耐藥可能性藥物，優(yōu)先選用低耐藥可能性藥物使用窄譜或古老的抗生素降階梯治療合理用藥合理用藥基本原則及早確立致病原熟悉藥物特性(抗菌特性、藥動學(xué)特性、不 良反應(yīng)等)病員狀況(生理特點、肝腎功能、免疫狀況)避免濫用(預(yù)防用藥、局部用藥、病毒感染、 聯(lián)合用藥)正確的給藥方案抗菌治療原則盡早開始經(jīng)驗治療（留取血標(biāo)本后）根據(jù)細菌藥敏調(diào)整用藥盡量采用殺菌劑，必要時采用有效的藥物聯(lián)合治程初必須靜脈給藥，保證藥物吸收劑量大于一般治療量，療程宜較長，一般體溫平后7-10日，有遷徙病灶者酌情延長院內(nèi)感染病原菌金葡菌大腸肺桿其它腸桿菌綠膿等假單胞腸球不動桿菌黃單胞菌（Xanthomonas）黃桿菌屬(Flavobacteriumspp.)脆弱類桿菌白念珠菌等真菌院外感染病原菌肺炎球菌等大腸金葡、表葡草綠鏈沙門菌屬流感桿菌腸球菌屬厭氧菌真菌（較院內(nèi)明顯少見）常見細菌分布入侵途徑靜脈導(dǎo)管（中心、周圍）皮膚軟組織感染金葡菌、表葡菌術(shù)后傷口感染呼吸系呼吸系肺炎球菌胃腸道、泌尿生殖道腸球菌泌尿生殖道、胃腸道大腸桿菌呼吸系、泌尿生殖道綠膿桿菌胃腸道、腹腔、膽系等肺桿、其他腸桿菌、不動桿菌腹腔、盆腔厭氧菌肺部真菌經(jīng)驗療法感染特點可能致病菌首選藥次選藥皮膚軟組織創(chuàng)傷、葡，金葡耐酶青，一代頭孢林可、紅、環(huán)丙等感染、癤腫擠壓單用或聯(lián)合氨基苷萬古大面積燒傷葡、綠膿、腸桿菌科哌拉或三代頭孢環(huán)丙等±氨基苷不動桿菌、真菌±氨基苷氣管切開、機械腸桿菌科、金葡同上同上通氣、慢性肺疾綠膿、不動吸入肺炎口腔厭氧菌青（大量）氨基青＋酶抑（院外）制劑、克林吸入肺炎腸桿菌科哌拉＋甲硝唑慶大＋克林（院內(nèi)）厭氧菌保留導(dǎo)尿腸桿菌科氨基青＋酶抑制劑三代頭孢尿路手術(shù)綠膿±氨基苷

±氨基苷前列腺肥大腸球菌婦產(chǎn)科手術(shù)大腸、B鏈酶抑制劑復(fù)合劑二代、三代頭孢流產(chǎn)分娩后腸球＋甲硝或克林脆弱類桿菌膽道腸道手術(shù)腸桿菌科酶抑制劑復(fù)合劑二代、三代頭孢脆弱類桿菌＋甲硝唑或克林留置靜脈導(dǎo)管葡、腸桿菌科耐酶青＋氨基苷萬古或三代頭孢人工替代物念珠菌、綠膿±氨基苷感染特點可能致病菌首選藥次選藥經(jīng)驗療法（腦膜炎）感染特點可能致病菌首選藥次選藥<2m腸桿菌科氨芐青、哌拉氨芐青＋慶大B鏈三代頭孢腸球菌2m-10y流感桿菌肺球氨芐青＋氯呋新、三代頭孢腦膜炎雙球成人肺球腦膜炎雙球青、氨芐青曲松、噻肟感染特點可能致病菌首選藥次選藥免疫缺陷肺球三代頭孢哌拉＋氨基苷嗜酒腦膜炎雙球60y腸桿菌科綠膿、流感李斯德菌腦外手術(shù)后金葡、綠膿三代頭孢美羅培南±腸桿菌科+萬古氨基苷經(jīng)驗療法（腦膿腫）感染特點可能致病菌首選藥次選藥繼發(fā)于鼻竇炎草綠鏈青氨芐青或萬古或紫紺型先心繼發(fā)于中耳炎、厭氧菌、三代頭孢乳突炎、肺膿腫腸桿菌科+甲硝唑手術(shù)創(chuàng)傷后金葡、腸桿菌科耐酶青+哌拉萬古+三代頭孢