嬰幼兒心臟手術(shù)后監(jiān)護(hù)特點(diǎn) ?？谱o(hù)士培訓(xùn)

嬰幼兒心臟手術(shù)

后監(jiān)護(hù)特點(diǎn)身體各系統(tǒng)的發(fā)育與特點(diǎn)胸廓及呼吸系統(tǒng)胸廓外形:圓桶形→扁圓形肋骨:水平橫位→斜位呼吸肌:呼吸運(yùn)動(dòng)主要靠膈肌活動(dòng),故吸氣易受腹脹等因素的限制.腹式呼吸為主，2歲以后出現(xiàn)胸腹混合式呼吸胸膜較薄,縱膈寬,周圍組織柔軟而疏松,故胸腔內(nèi)有積液時(shí)易引起縱膈移位鼻粘膜鼻咽部喉腔氣管呼吸儲(chǔ)備能力少嬰幼兒呼吸功能的檢查包括以下幾個(gè)方面:通氣功能換氣功能肺容量肺順應(yīng)性和呼吸阻力血?dú)夥治鲂难芟到y(tǒng)心臟:橫位→2歲以后斜位X線平片心影較大,呈球形心率波動(dòng)大,不穩(wěn)定腹部及消化系統(tǒng)腸管固定性差腸套疊腸扭轉(zhuǎn)胃呈水平位,噴門松弛,易嘔吐及溢乳胃腸道發(fā)育不成熟,酶的活性低,營(yíng)養(yǎng)需要相對(duì)多,胃腸負(fù)擔(dān)重,易消化不良腹瀉泌尿系統(tǒng)腎臟的生理功能酸堿平衡及對(duì)尿的濃縮和稀釋功能差,易發(fā)生水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂影響腎功能的因素腎功能衰竭是心臟手術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一,保護(hù)和防范腎損害是小兒先心病圍術(shù)期重要的醫(yī)療和護(hù)理任務(wù).血液系統(tǒng)血容量新生兒85ml/kg嬰幼兒80ml/kg兒童75ml/kg術(shù)后監(jiān)護(hù)監(jiān)護(hù)的重點(diǎn),是及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常,并給予適時(shí)適當(dāng)?shù)母深A(yù),幫助患兒盡快恢復(fù)器官的正常功能監(jiān)護(hù)內(nèi)容返回ICU前后的交接程序及初始評(píng)估循環(huán)功能的維護(hù)呼吸系統(tǒng)的管理腎功能的支持與維護(hù)體液及電解質(zhì)管理正確判定患兒的術(shù)后恢復(fù)狀態(tài)返回ICU前后的交接程序

及初始評(píng)估手術(shù)結(jié)束,提前通知ICU,做好準(zhǔn)備儀器(呼吸機(jī)監(jiān)護(hù)儀)藥物液體返回ICU后交接生命體征的監(jiān)測(cè)中心溫度、末梢溫度HR及節(jié)律(自主或起搏)、BP、CVP、RAP、LAP、PAP、SATO2

尿量、尿色胸液量

對(duì)檢查及化驗(yàn)結(jié)果的評(píng)估X線胸片心電圖動(dòng)脈血?dú)庋?、血鈣離子紅細(xì)胞壓積（HCT)乳酸（Lac)循環(huán)功能的維護(hù)循環(huán)功能監(jiān)測(cè)指標(biāo)動(dòng)脈壓各個(gè)年齡組術(shù)后動(dòng)脈壓的正常范圍

新生兒：65-90/45-60mmHg1個(gè)月-1歲：75-100/50-70mmHg1-3歲：80-110/50-78mmH

小兒高血壓：SBP＞120mmHgDBP＞80mmHg每15-30分鐘記錄一次心率嬰幼兒80-160次/分中心靜脈壓（CVP）

中心靜脈壓正常值5-12cmH2O要求每1小時(shí)記錄一次，力求數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，能反映動(dòng)態(tài)變化體位改變注意測(cè)“0”點(diǎn)左房壓（LAP）正常值5-12mmHg新生兒、嬰幼兒復(fù)雜畸形術(shù)后常規(guī)建立LAP，監(jiān)測(cè)24-48小時(shí)，要求每小時(shí)記錄一次左房測(cè)壓管要連接固定好，并做明顯的標(biāo)記此管道不能作為輸液給藥和抽血標(biāo)本用，嚴(yán)防進(jìn)氣，嚴(yán)格無菌操作體液平衡的監(jiān)測(cè)：出入量平衡是維持良好循環(huán)功能的基礎(chǔ)。要求每小時(shí)記錄1次出入量尿量：心排血量正常時(shí)，尿量大于1ml/kg/h體溫直腸溫度和指（趾）溫度之差常是估計(jì)心排血量的一項(xiàng)參考指標(biāo)，簡(jiǎn)單易行，有重要的參考價(jià)值周圍循環(huán)循環(huán)功能的維護(hù)

維持術(shù)后早期適宜的心輸出量（CO）是保證患兒順利恢復(fù)的關(guān)鍵

CO的評(píng)估可通過體檢、化驗(yàn)、監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)、超聲心動(dòng)圖及床旁CO測(cè)定等檢查低心排出量綜合征(LCOS)COCILCOS定義是心血管術(shù)后早期死亡的主要原因早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療影響CO的因素心律及心率前負(fù)荷后負(fù)荷心肌收縮力畸形矯正不滿意低心排的臨床表現(xiàn)

低血壓BP低于術(shù)前的20%CVP進(jìn)行性↑尿量↓＜0.5-1ml/h/kg連續(xù)2h

尿量是LCOS病人最敏感的指標(biāo)HR↑煩躁不安（用鎮(zhèn)靜劑效果不佳）周圍循環(huán)差：皮膚濕冷，呈雞皮樣或花斑樣改變，指端涼、蒼白、發(fā)紺，周圍動(dòng)脈搏動(dòng)弱；中心溫度與末梢溫差＞4℃則提示預(yù)后不良CI↓代酸（用堿性藥物難以糾正）LCOS的治療早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療調(diào)整前負(fù)荷，補(bǔ)足血容量減輕后負(fù)荷血管擴(kuò)張藥調(diào)整心率，糾正心律失常增強(qiáng)心肌收縮力LCOS的治療保持滿意的前負(fù)荷及時(shí)補(bǔ)足血容量是防治LCOS主要措施，尤其術(shù)后早期一般情況下CVP8-12cmH2O即可維持滿意的CO特殊的手術(shù)需維持較高的CVP以保證適宜的CO術(shù)后1-2小時(shí)內(nèi)，根據(jù)理想的動(dòng)脈壓、充足的尿量，制定出術(shù)后早期應(yīng)維持CVP、LAP值，并根據(jù)引流液及尿量的多少，摸索出每小時(shí)靜脈補(bǔ)液量。要在術(shù)后早期針對(duì)不同患兒綜合考慮，找出合適的標(biāo)準(zhǔn)前負(fù)荷不足表現(xiàn)為少尿或無尿，心率快，手足冷，掌心發(fā)白，CVP低，BP低，要及時(shí)查找原因，及時(shí)處理前負(fù)荷過重表現(xiàn)為肝大、精神差、淺靜脈充盈擴(kuò)張、CVP高，要加強(qiáng)強(qiáng)心、利尿治療。嚴(yán)重血容量不足時(shí)，可采取間斷沖擊補(bǔ)血法快速輸血：每次3-5ml/kg，每間隔5分鐘后可重復(fù)此劑量快速輸血1次，直至血壓回升補(bǔ)液成分HCT小于35%時(shí)，輸全血或紅細(xì)胞HCT在35%-40%時(shí)，輸全血或血漿HCT大于40%時(shí)，輸?shù)鞍谆蜓獫{注意把膠體滲透壓（COP）維持在正常范圍（18-25mmHg)LCOS的治療降低后負(fù)荷對(duì)因處理缺氧、疼痛、低溫等使后負(fù)荷↑血管擴(kuò)張劑利其丁、硝普鈉、口服藥磷酸二酯酶抑制劑（米力農(nóng)、氨力農(nóng)）+中等以下劑量的多巴胺，增加CO而不增快心率對(duì)術(shù)后BP過高的患兒可應(yīng)用血管擴(kuò)張劑臨床常用硝普鈉、硝酸甘油用微量泵靜脈輸入在補(bǔ)足血容量的基礎(chǔ)上應(yīng)用用藥時(shí)密切觀察血壓變化，不宜應(yīng)用時(shí)間過長(zhǎng)，防止氰化物中毒LCOS的治療調(diào)整心率，糾正心律失常心動(dòng)過速發(fā)熱、疼痛、心功能低下、藥物反應(yīng)心動(dòng)過緩低溫、竇房結(jié)功能不良、藥物影響（洋地黃類）心律失常LCOS的治療增加心肌收縮力強(qiáng)心藥正性肌力藥物常用的有多巴胺、多巴酚丁胺、付腎素、異丙腎上腺素、磷酸二酯酶抑制劑（米力農(nóng)、氨力農(nóng)）等常用劑量呼吸系統(tǒng)管理

妥善固定氣管插管，保持呼吸道通暢經(jīng)鼻氣管插管較易固定，易于保持口腔清潔，可保留2周左右牢固固定氣管插管，避免脫出或移位，每小時(shí)核實(shí)一次插管在門齒的長(zhǎng)度，班班測(cè)量，嚴(yán)格交接插管在口腔外側(cè)不宜太長(zhǎng)，避免因折曲發(fā)生窒息和增加死腔量。防止脫管及移位約束四肢，防止自行拔管（煩躁病兒）氣管內(nèi)吸引二人操作吸引前后給純氧輔助呼吸2分鐘吸痰管必須小于氣管插管內(nèi)徑的1/2，吸引時(shí)間小于10秒如果痰液粘稠，可注入生理鹽水稀釋。每次注水量0.5-1ml氣管注入→吸痰→膨肺（防止人為性肺不張）合并肺動(dòng)脈高壓的患兒吸痰過程中加強(qiáng)評(píng)估良好的加溫濕化給呼吸道充足的水分，保持黏膜纖毛的正常功能，以利于痰液引流溫?zé)釟怏w可減輕氣道粘膜的刺激，減少支氣管痙攣胸部體療翻身拍背是預(yù)防肺不張、促進(jìn)循環(huán)、改善肺功能的重要措施每2-4小時(shí)翻身拍背一次，也可抱起來扣拍背部呼吸機(jī)的正確使用

呼吸機(jī)條件設(shè)置

FIO2<60%，盡量不用高濃度氧，因?yàn)閶胗變焊菀装l(fā)生氧中毒新生兒TV約8-12ml/kg，呼吸頻率30-35次/分采用SIMV+PRVC方式，在保證通氣量的基礎(chǔ)上降低氣道壓，防止氣壓傷給予2-4cmH2OPEEP,防止小氣道閉合和肺泡萎陷2-3小時(shí)內(nèi)不準(zhǔn)備停機(jī)拔管者，可給予鎮(zhèn)靜，可單次給藥或微量泵持續(xù)泵入。對(duì)合并中度PH或循環(huán)不穩(wěn)定者，可用少量肌松劑。擬停用呼吸機(jī)前4-6小時(shí)，停止使用鎮(zhèn)靜劑及肌松劑停用呼吸機(jī)的指標(biāo)神智清醒，對(duì)外界反應(yīng)好呼吸平穩(wěn)，自主呼吸有力（TV>5ml/kg）,無呼吸困難FIO2<40%，PEEP<2-3cmH2O，PIP<20cmH2O,胸片大致正常，胸引不多，無二次開胸指征循環(huán)穩(wěn)定，MBP>60mmHg,無心律失常血?dú)庹?，PaO2>70mmHg,PaCO2<45mmHg,無酸中毒肢端暖，尿量正常，拔管前的準(zhǔn)備拔管前2-4h停用鎮(zhèn)靜劑、肌松劑及鼻飼拔管前30分鐘靜脈注射Dex2mg備齊拔管后的用物加壓面罩等充分吸凈口、鼻腔及氣管內(nèi)的分泌物、胃內(nèi)空氣及胃液，防止拔管時(shí)胃內(nèi)容物反流、誤吸，繼發(fā)肺部感染抽空氣管插管套囊內(nèi)的空氣，松開固定氣管插管的膠布、寸帶拔管須謹(jǐn)慎拔管前作好再插管的準(zhǔn)備拔管后管理拔管后有喉痙攣者可立即用腎上腺素喉頭噴霧或靜脈注射地塞米松拔管后半小時(shí)復(fù)查血?dú)庑律鷥杭皨胗變喊喂芎笠壮霈F(xiàn)呼吸暫停，可兩手有節(jié)奏地托舉背部，協(xié)助呼吸，或加壓面罩呼吸拔管后禁食2-4小時(shí)；每次進(jìn)食后，須抱起患兒直立，拍背排氣，以防因進(jìn)食而誤吸拔管后可用口面罩、氧氣帳等方式給氧加強(qiáng)體療，定時(shí)翻身拍背必要時(shí)鼻導(dǎo)管氣管內(nèi)吸痰（時(shí)間、負(fù)壓）腎功能的支持與維護(hù)腎功能衰竭的主要指標(biāo)尿量血鉀肌酐尿素氮尿量是最簡(jiǎn)單而有意義的指標(biāo)導(dǎo)尿管一般留置24-48小時(shí)術(shù)后每小時(shí)總結(jié)1次尿量小兒尿量在心、腎功能良好時(shí)為1-2ml/kg/h如果<0.5ml/kg/h，需考慮腎灌注不良或腎功能不全，尋找原因，對(duì)癥處理血鉀術(shù)后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)每4小時(shí)測(cè)定1次血鉀>5.0mmol/L時(shí)，如合并尿量的減少則需警惕腎功能不全的可能性血肌酐和尿素氮的測(cè)定術(shù)后應(yīng)每日測(cè)定1次Cr>150ummol/L,或BUN>7.14mmol/L時(shí)，應(yīng)引起重視腎功能的維護(hù)保證充足的腎灌注壓術(shù)后無尿或少尿的最常見原因?yàn)檠萘坎蛔?，腎灌注壓低，低心排針對(duì)病因治療，提高腎灌注壓。要補(bǔ)足血容量和給予正性肌力藥物出現(xiàn)血紅蛋白尿表示溶血，對(duì)腎臟有潛在危險(xiǎn)處理：堿化尿液，加強(qiáng)高滲性利尿。靜脈給5%SB，每次2-5ml/kg，嚴(yán)密觀察尿的顏色和量，直到轉(zhuǎn)清為止盡可能避免或慎用收縮腎血管和腎毒性藥物，必須用時(shí)與血管擴(kuò)張藥合用，并及早停用腎功能不全嬰幼兒發(fā)生率達(dá)4%-8%，新生兒則更高。故當(dāng)血容量穩(wěn)定而尿量偏少時(shí)或疑有腎功能不全時(shí)，及時(shí)應(yīng)用利尿劑，如速尿單獨(dú)用速尿效果不理想時(shí)，可與50%高滲糖.0.5-1ml/kg合用利尿合劑（凱時(shí)+速尿+654-2）腹膜透析或血液透析治療體液、電解質(zhì)、酸堿平衡體液平衡輸液成分由于其腎功能發(fā)育不全，排水保鈉功能差，所以輸液成分中可含有少量的氯化鈉溶液（1/2~2/3張含鈉液）嬰幼兒的熱量需要相對(duì)較高，可用10%的GDW維持靜脈點(diǎn)滴輸液量原則上應(yīng)嚴(yán)格控制總輸液量應(yīng)包括所有為輸入各種藥物和沖洗各種管道所需的液量體外循環(huán)術(shù)后第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量應(yīng)根據(jù)胸液及尿量，量出為入，出入平衡每日生理需要量：60-80ml/kg/d（包括口服），但術(shù)后病兒個(gè)體差異很大，具體輸液量還需根據(jù)當(dāng)時(shí)的病情而定體外循環(huán)術(shù)后當(dāng)日：2ml/kg/h(第一個(gè)10kg)1ml/kg/h(第二個(gè)10kg)0.5ml/kg/h(第三個(gè)10kg)

第一天：4ml/kg/h2ml/kg/h1ml/kg/h

第二天及以后：同“術(shù)后當(dāng)日”補(bǔ)充繼續(xù)損失量：嘔吐、腹瀉、引流等病兒進(jìn)食以后輸液僅僅是為了維持輸入藥物，入量應(yīng)以口服為主要途徑電解質(zhì)平衡鉀CPB術(shù)