休克-血管活性藥物的選擇與時機

休克—血管活性藥物的

選擇與時機背景（一）休克具有嚴重的危害性休克在急診科和ICU等，都是常見的嚴重并發(fā)癥每年全世界有超過100萬病人發(fā)生休克而需要急救休克處理不積極或處理不當均可能導(dǎo)致包括多器官功能不全綜合征（MODS）在內(nèi)的嚴重后果背景（二）對休克早期藥物的選擇認識不夠不同類型的休克首選藥物不同,不同時機選擇藥物不同背景（三）臨床醫(yī)生對于救治休克缺乏明確的指導(dǎo)，具有一定的盲目性休克早期救治策略缺乏大規(guī)模的臨床研究什么是休克？

休克（shock）是機體由于各種嚴重致病因素引起的急性有效循環(huán)血量不足導(dǎo)致的以神經(jīng)-體液因子失調(diào)與急性循環(huán)障礙為特征的臨床綜合征。這些致病因素包括大出血、創(chuàng)傷、中毒、燒傷、窒息、感染、過敏、心臟泵功能衰竭等。

休克的分類1975年Meil等提出新的分類：1、心源性休克2、心外梗阻性休克：心包填塞；肺梗塞（巨大）3、低容量性休克：失液；失血4、分布性休克：感染、過敏、中毒休克的治療休克的治療應(yīng)根據(jù)休克的不同病因和不同階段采取相應(yīng)的措施。應(yīng)用血管活性藥物以改變血管機能和改善微循環(huán)，

是治療休克的一項重要措施。主要血管活性藥物及其分類1、血管擴張劑：硝酸甘油、硝普鈉2、正性肌力藥：腎上腺素類、洋地黃類、米力農(nóng)腎上腺素類

兒茶酚胺類：腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺非兒茶酚胺類：間羥胺、去氧腎上腺素3、血管加壓藥：垂體后葉素休克與血管活性藥物Why?改善心血管功能和全身微循環(huán)維持穩(wěn)定的血流動力學(xué)保證重要臟器的血液灌注When?When?—低血容量性休克1、低血容量性休克的患者，一般不常規(guī)使用血管活性藥物。2、研究證實，血管活性藥物有進一步加重器官灌注不足和缺氧的風(fēng)險。3、臨床通常僅對足夠的體液復(fù)蘇后仍存在低血壓或者體液復(fù)蘇還未開始時的嚴重低血壓患者，才考慮應(yīng)用血管活性藥物。When?—膿毒癥休克1、提高血壓是膿毒癥休克應(yīng)用血管活性藥物的首要目標。2、如果充分的體液復(fù)蘇仍不能恢復(fù)動脈血壓和組織灌注，有指征應(yīng)用血管活性藥物。3、存在威脅生命的低血壓時，即使低血容量狀態(tài)未糾正，體液復(fù)蘇的同時仍可暫時使用血管活性藥物以維持生命

和組織灌注。4、輸液復(fù)蘇后平均動脈壓仍＜65mmHg，使用血管活性藥物維持血壓到≥65mmHg。When?—心源性休克1、收縮壓＜85mmHg，且肺動脈嵌頓壓＞18mmHg，可使用升壓藥物。2、應(yīng)用升壓藥后收縮壓＞85mmHg,肺動脈嵌頓壓＞18mmHg，宜給予血管擴張劑。3、經(jīng)升壓藥和血管擴張劑應(yīng)用后，心功能和外周微循環(huán)狀態(tài)改善不明顯，需再加用正性肌力藥物。When?—過敏性休克1、如果出現(xiàn)低血壓或?qū)ζ鹗嫉哪I上腺素劑量無反應(yīng)，靜脈給予1:10000腎上腺素0.01mg~0.1mg/kg。2、如果低血壓持續(xù)存在，給予腎上腺素2~4μg/（kg·min）持續(xù)靜脈滴注以維持血壓。What?1低血容量性休克2膿毒癥休克3心源性休克What?—低血容量性休克1、多巴胺：綜合評定患者的循環(huán)狀況，如果心律不快，應(yīng)該作為首選。2、多巴酚丁胺：充分體液復(fù)蘇后仍然存在低心排出量，可以使用多巴酚丁胺增加心排出量，若同時存在低血壓可以考慮聯(lián)合使用升壓藥。3、去甲腎上腺素、腎上腺素：不推薦首選，僅在休克難以糾治，以及患者心率較快的情況下單獨或聯(lián)合應(yīng)用。What?—膿毒癥休克1、建議去甲腎上腺素作為首選的縮血管藥物。2、建議需要更多縮血管藥才能維持足夠血壓時，用腎上腺素（加用或替代）（2B）。3、可增加血管加壓縮0.03U/min，與去甲腎上腺素同時或作為后續(xù)替代（2A）。4、提議在高度選擇病例，（心率失常風(fēng)險極小，存在低心輸出量和/或慢心率），以多巴胺替代去甲腎上腺素（2C）。5、建議對存在心肌功能障礙時，輸注多巴酚丁胺，或已使用縮血管藥物是加用多巴酚丁胺（1C）

2012SSC指南（美國重癥年會“感染中毒性休克指南”）What?—心源性休克1、首選多巴胺，效果欠佳時可合用阿拉明，通常劑量為多巴胺一半，或合用左西孟旦。2、去甲腎上腺素不作為一線治療，僅在聯(lián)用正性肌力藥物和補充血容量后收縮壓仍＜90mmHg且伴組織和器官灌注不足時方考慮應(yīng)用。3、應(yīng)用升壓藥后收縮壓＞85mmHg，肺動脈嵌頓壓＞18mmHg，宜給予血管擴張劑，如硝酸甘油或硝普鈉。4、若加用正性肌力藥物，首選多巴酚丁胺?！都毙孕牧λソ咴\斷和治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會2010）What?—心源性休克正性肌力藥物：1、洋地黃類（Ⅱa類，C級）2、多巴胺（Ⅱa類，C級）3、多巴酚丁胺（Ⅱa類，C級）4、磷酸二酯酶抑制劑（Ⅱb類，C級）5、左西孟旦（Ⅱa類，B級）

《急性心力衰竭診斷和治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會2010）What?—心源性休克血管擴張藥物：1、硝酸脂類藥物（Ⅰ類，B級）2、硝普鈉（Ⅰ類，C級）3、rhBNP（Ⅱa類，B級）4、烏拉地爾（Ⅱa類，C級）

《急性心力衰竭診斷和治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會2010）What?—心源性休克下列情況下禁用血管擴張藥物：1、收縮壓＜90mmHg,或持續(xù)低血壓并伴癥狀尤其有腎功能不全的患者，以避免重要臟器灌注減少2、嚴重阻塞性心瓣膜疾病，例如主動脈瓣狹窄，有可能出現(xiàn)明顯的低血壓；二尖瓣狹窄患者也不宜應(yīng)用，有可能造成心輸出量明顯降低。3、梗塞性肥厚型心肌病?！都毙孕牧λソ咴\斷和治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會2010）What?去甲腎上腺素VS多巴胺去甲腎上腺素vs多巴胺2004年12月~2005年10月葡萄牙的17個ICU的感染性休克多中心的隊列研究入選標準：發(fā)熱，菌血癥，感染灶明確平均動脈壓＜60mmHg；收縮壓＜90mmHg；收縮壓比基礎(chǔ)血壓下降＞40mmHg；年齡＞18歲充分補液效果不佳PovoaPR,CarneiroAH,RibeiroOS,etal:Influenceofvasopressoragentinsepticshockmortality.ResultsfromthePortugueseCommunity.AcquiredSepsisStudy(SACiUCIstudy).CritCareMed2009;37:410-416.去甲腎上腺素vs多巴胺回顧分組觀察終點指標PovoaPR,CarneiroAH,RibeiroOS,etal:Influenceofvasopressoragentinsepticshockmortality.ResultsfromthePortugueseCommunity.AcquiredSepsisStudy(SACiUCIstudy).CritCareMed2009;37:410-416.多巴胺（50.5%）其中單獨用占31.6%去甲腎上腺素（73%）其中單獨用占14.4%①28d死亡率②不良反應(yīng)去甲腎上腺素vs多巴胺PovoaPR,CarneiroAH,RibeiroOS,etal:Influenceofvasopressoragentinsepticshockmortality.ResultsfromthePortugueseCommunity.AcquiredSepsisStudy(SACiUCIstudy).CritCareMed2009;37:410-416.去甲腎上腺素vs多巴胺結(jié)論

與多巴胺相比，去甲腎上腺素用于感染性休克有著更高的死亡率PovoaPR,CarneiroAH,RibeiroOS,etal:Influenceofvasopressoragentinsepticshockmortality.ResultsfromthePortugueseCommunity.AcquiredSepsisStudy(SACiUCIstudy).CritCareMed2009;37:410-416.去甲腎上腺素vs多巴胺2003~2007年8國家隨機、對照，多中心的試驗；1679名經(jīng)過體液復(fù)蘇治療的休克患者至少1000ml晶體或500ml膠體；入選標準：年齡＞70mmHg；平均動脈壓＜70mmHg；收縮壓＜100mmHg；之前未用血管活性藥物，無嚴重心律失常。DeBackerD,BistonP,DevriendtJ,etal.Comparisonofdopamineandnorepinephrineinthetreatmentofshock[J].NewEnglandJournalofMedicine,2010,362(9):779-789.去甲腎上腺素vs多巴胺隨機分組：多巴胺：根據(jù)目標血壓2μg/(kg.min)調(diào)整去甲腎上腺素：根據(jù)目標血壓0.19μg/(kg.min)調(diào)整若多巴胺組血壓糾正不佳，可加用去甲腎上腺素或其他升壓藥物。DeBackerD,BistonP,DevriendtJ,etal.Comparisonofdopamineandnorepinephrineinthetreatmentofshock[J].NewEnglandJournalofMedicine,2010,362(9):779-789.去甲腎上腺素vs多巴胺DeBackerD,BistonP,DevriendtJ,etal.Comparisonofdopamineandnorepinephrineinthetreatmentofshock[J].NewEnglandJournalofMedicine,2010,362(9):779-789.去甲腎上腺素vs多巴胺亞組分析：三個亞組療效無顯著差異。心源性休克組：多巴胺治療28d病死率稍高（圖3）DeBackerD,BistonP,DevriendtJ,etal.Comparisonofdopamineandnorepinephrineinthetreatmentofshock[J].NewEnglandJournalofMedicine,2010,362(9):779-789.去甲腎上腺素vs多巴胺去甲腎上腺素vs多巴胺結(jié)論：對比多巴胺和去甲腎上腺素作為一線升壓藥物治療休