食管胃底靜脈曲張

食管胃底靜脈曲張并出血

護(hù)理查房南十六區(qū)2011-11-25目的1.了解責(zé)任護(hù)士對病人護(hù)理措施的落實情況及需要解決的問題。2.討論三腔二囊管發(fā)生異常情況的原因和預(yù)防。查房對象28床，唐生章，男，42歲，因“九小時內(nèi)嘔血兩次，量約50ml”于2011-11-2118:20以上消化道出血、失血性貧血、乙肝后肝硬化收治入院。既往有乙肝病史七年，肝硬化病史三年。入院時神志清，精神萎，貧血貌，T:36.5℃P:82次∕分R:20次∕分BP:115∕60mmHg遵醫(yī)囑給予一級護(hù)理，禁食，止血，抑酸，抗感染，輸血，補(bǔ)液等治療。病史匯報患者于11-2217:00嘔出鮮紅色血液20ml,給予三腔二囊管壓迫止血，胃囊注250ml,0.5kg牽引固定,間斷抽吸暗紅色胃液178mL，11-2310:00放松牽引,11-2320:00胃管抽出黃綠色胃液6ml，于11-2410:00拔除三腔二囊管。實驗室陽性檢查結(jié)果11-22B超示：肝硬化，脾腫大。11-26MRI示：肝硬化，肝內(nèi)多發(fā)硬化結(jié)節(jié)。病史匯報現(xiàn)入院第九天，出血停止第7天，神志清，精神萎，貧血貌，T：36.2℃P:70次∕分BP:94∕60mmHg.給予一級護(hù)理，溫流質(zhì)，抑酸，抗感染，補(bǔ)液等治療。體液不足活動無耐力有受傷的危險：三腔二囊管置管時引起窒息、黏膜壞死潛在并發(fā)癥：肝性腦病有感染的危險有皮膚完整性受損的危險營養(yǎng)失調(diào)恐懼體液不足

臥床休息，平臥位頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。建立靜脈通道，準(zhǔn)確實施輸血，輸液，各種止血治療，輸液速度不宜太快，以免引起門脈高壓加重出血，備好急救用品及藥物。監(jiān)測生命體征，血常規(guī)，電解質(zhì)的變化，記錄出入量，觀察嘔吐物糞便的性質(zhì)，顏色，量?；顒訜o耐力

1.臥床休息，提供安靜整潔舒適的環(huán)境，保證充足睡眠。2.做好病人的口腔、皮膚等生活護(hù)理，協(xié)助病人床上大小便，滿足日常生活所需。3.將呼叫器放在病人便于使用的地方，及時幫助解決病人的需求。4.保持床單元清潔、平整，2小時協(xié)助翻身一次。有受傷的危險：三腔二囊管置管時引起窒息、黏膜壞死1

1.講解操作的過程、目的、方法，減輕患者恐懼心理，安定情緒，使其主動配合。2.插管前檢查氣囊胃管是否通暢，氣囊有無漏氣，協(xié)助醫(yī)生插管。3.胃氣囊充氣250～300ml，食道囊暫不充氣，胃氣囊充氣后仍有明顯出血時，食道囊充氣80～100ml。牽拉時氣囊胃管與鼻腔成45°角，牽引重量0.5kg。有受傷的危險：三腔二囊管置管時引起窒息、黏膜壞死2

4.間斷抽取胃液，觀察有無繼續(xù)出血，密切觀察脈搏、呼吸、血壓、心律的變化，因食管氣囊壓力過高或胃氣囊向外牽拉過大壓迫心臟，可能出現(xiàn)頻繁性早搏，此時應(yīng)放出囊內(nèi)氣體，將管向胃內(nèi)送入少許后再充氣。胃氣囊充氣不足或牽引過大，會出現(xiàn)雙囊向外滑脫，壓迫咽喉，出現(xiàn)呼吸困難甚至窒息，應(yīng)立即放氣處理。有受傷的危險：三腔二囊管置管時引起窒息，黏膜壞死35.初次壓迫6-12小時后需每4-6小時放氣一次，放氣時間20-30分鐘，以防黏膜缺血壞死，遵循放氣先食管囊后胃囊，充氣先胃囊后食管囊。6.無出血時胃氣囊及食管氣囊放氣留觀24小時，確認(rèn)無出血后可考慮拔管。拔管前分次口服石蠟油20～30ml，以潤滑胃氣囊和食管氣囊，防止氣囊與黏膜粘連拔管后引起再出血。7.協(xié)助患者及時清除口腔內(nèi)分泌物，定期用石蠟油棉簽涂口唇及鼻腔，保持鼻腔、口腔清潔濕潤。潛在并發(fā)癥：肝性腦病1

⑴飲食護(hù)理：禁食動物蛋白，以碳水化合物為主要食物?；杳詴r鼻飼或靜脈推注葡萄糖，保證足夠的熱量。病人病情好轉(zhuǎn)或清醒后可逐步增加蛋白質(zhì)飲食，每天20g，以后每隔3～5天增加10g，短期內(nèi)每天不能超過40～50g,以植物蛋白為好。⑵避免其他誘發(fā)因素：協(xié)助醫(yī)生迅速去除誘因，防止病情加重。①禁用鎮(zhèn)靜安眠藥。②保持大便通暢，可用弱酸性溶液灌腸。③防止應(yīng)用大劑量利尿劑和快速放腹水。④防止感染。⑤積極控制上消化道出血。潛在并發(fā)癥：肝性腦病2⑶觀察患者有無煩躁不安，定向力、計數(shù)力障礙，撲翼樣震顫等癥狀。尊重、體諒病人和家屬。對其意識障礙、行為異常表示理解。⑷昏迷病人的護(hù)理：①仰臥，頭偏向一側(cè)。②吸氧，保持呼吸道通暢。③做好口腔護(hù)理，及時清除口鼻分泌物和呼吸道異物。④皮膚護(hù)理：定時翻身，按摩受壓皮膚，保持床鋪平整、清潔、干燥。

有感染的危險

觀察感染現(xiàn)象密切觀察生命體征，尤其是體溫的變化，詢問有無咽痛，咳嗽，咳痰，尿痛等不適。減少感染的機(jī)會病房減少探視，定期空氣消毒，每天2次，每次30分鐘，保持室內(nèi)空氣清新。指導(dǎo)患者皮膚，口腔護(hù)理，注意會陰部及肛門的清潔，減少感染的機(jī)會。監(jiān)測血常規(guī)生化指標(biāo)，及時發(fā)現(xiàn)感染指征并觀察藥物療效及不良反應(yīng)。有皮膚完整性受損的危險

注意全身皮膚、粘膜的保護(hù)。長期臥床者要按時翻身，并按摩受壓處，保持床單及衣服的整潔。協(xié)助病人漱口，并觀察口腔黏膜情況，口唇干燥者涂石蠟油保護(hù)，注意會陰部的清潔衛(wèi)生。修剪病人的指甲，防搔傷皮膚。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量飲食護(hù)理：給予高蛋白、高維生素、高熱量、低鹽、低脂易消化的飲食。有肝性腦病前驅(qū)表現(xiàn)時，減少動物蛋白的攝入，保持大便通暢，避免便秘。營養(yǎng)支持：必要時遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)充足夠營養(yǎng)。營養(yǎng)狀況監(jiān)測：經(jīng)常評估病人的飲食和營養(yǎng)狀況，包括每日的食品和進(jìn)食量，體重及實驗室檢查有關(guān)指標(biāo)的變化?？謶?/p>

1．加強(qiáng)心理護(hù)理，保持環(huán)境安靜，使其身心平靜，情緒穩(wěn)定，避免一切出血的誘因。2．安慰病人，及時去除血漬，避免對病人造成不良影響。3．熟練進(jìn)行各項護(hù)理操作。三腔管發(fā)生異常情況的因素管道因素1、氣囊質(zhì)量不過關(guān)，有小沙口，氣