二甲評(píng)審任務(wù)完成情況醫(yī)務(wù)科稿

二甲評(píng)審任務(wù)完成情況匯報(bào)醫(yī)務(wù)科醫(yī)務(wù)科相關(guān)任務(wù)我院二甲復(fù)審辦公室依據(jù)二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則的要求分解的任務(wù)，本科室責(zé)任條款共計(jì)178款，其中核心條款16款。醫(yī)務(wù)科分解條款完成藥劑科相關(guān)檔案盒整理醫(yī)務(wù)科文件匯總醫(yī)務(wù)科

4.16.5.1、4.17.5.1缺失原始數(shù)據(jù)（門診部）大部分條款正在督導(dǎo)檢查階段，待匯總分析后升B或Ａ我科共有核心條款１６條，其中Ａ條款２條，Ｂ條款１２條，Ｃ條款２條以下核心條款具體情況：醫(yī)務(wù)科主要承擔(dān)常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作，兼顧預(yù)防、保健、康復(fù)功能，可提供24小時(shí)急危重癥診療服務(wù)。完成情況評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)CBA下周計(jì)劃完成目標(biāo)完成未完完成未完完成未完CBA√1.1.2.1主要承擔(dān)常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作?？商峁?4小時(shí)急診診療服務(wù)。（★）備注：責(zé)任科室——醫(yī)務(wù)科目前達(dá)標(biāo)等級(jí)：A【C】1.有承擔(dān)本轄區(qū)常見病、多發(fā)病、部分疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處臵能力。2.急診部門獨(dú)立設(shè)置，承擔(dān)本區(qū)域急危重癥的診療。3.預(yù)防、保健、康復(fù)獨(dú)立設(shè)置。4.根據(jù)病源，與三級(jí)綜合醫(yī)院距離較遠(yuǎn)或危重病人轉(zhuǎn)診困難的二級(jí)醫(yī)院的重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)可占醫(yī)院總床位的2%。5.醫(yī)學(xué)影像可提供24小時(shí)急診診療服務(wù)。

材料目錄：1、診療科目---------—見1.1.2.1檔案盒2、病人來(lái)源匯總表

--------—見1.1.2.1檔案盒3、2014至今年科室住院病人前十大病種--------—見1.1.2.1檔案盒4、陵縣人民醫(yī)院2013-2015人才梯隊(duì)建設(shè)規(guī)劃--------—見1.1.2.1檔案盒5、診療技術(shù)目錄--------—見1.1.2.1檔案盒6、診療設(shè)備目錄--------—見1.1.2.1檔案盒7、陵城區(qū)人民醫(yī)院人才梯隊(duì)--------見1.1.2.1檔案盒8、陵城區(qū)人民醫(yī)院人力資源配置原則及規(guī)定------—見人事科9、急診科是獨(dú)立設(shè)置---------見急診科——見“急診科工作日志”、“搶救成功率登記本”、“120救護(hù)車送入急診科患者情況登記”、“120轉(zhuǎn)運(yùn)患者交接單”、“患者轉(zhuǎn)科護(hù)理交接單”、“住院登記本”、“急診科會(huì)診登記”【B】符合“C”，并1.重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的＞3%。2.且符合重癥評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的患者≥30%。3.醫(yī)學(xué)影像（含CT、超聲）可提供24小時(shí)急診診療服務(wù)。材料目錄：材料目錄：1、ICU床位數(shù)44

（內(nèi)科14，外科9，NICU10，PICU11）約占全院總床位數(shù)的7%2、重癥收治標(biāo)準(zhǔn)的比例統(tǒng)計(jì)>30%3

醫(yī)院影像科(包括CT及超聲檢查科)可24小時(shí)提供急診服務(wù)

【A】符合“B”，并1.重癥醫(yī)學(xué)科床位占醫(yī)院總床位的≥5%。2.且符合重癥評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的患者≥40%。1、ICU床位數(shù)44

（內(nèi)科14，外科9，NICU10，PICU11）約占全院總床位數(shù)的7%2、重癥收治標(biāo)準(zhǔn)的比例統(tǒng)計(jì)>40%+根據(jù)政府指令，接受城市三級(jí)醫(yī)院對(duì)口支援的醫(yī)院，達(dá)到二級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作”任務(wù)作為院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)完成情況評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)CBA下周計(jì)劃完成目標(biāo)完成未完完成未完完成未完CBA√1.6.4.1政府指令的受援的二級(jí)醫(yī)院，應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作”任務(wù)作為院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。（★）備注：責(zé)任部門——醫(yī)務(wù)科目前達(dá)標(biāo)等級(jí)：B目前存在問題【C】1、受援的二級(jí)醫(yī)院，應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作”任務(wù)作為院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施具體的方案。2、有專人負(fù)責(zé)，對(duì)口支援工作，保證達(dá)標(biāo)工作進(jìn)行。3、相關(guān)人員熟悉實(shí)施方案的相關(guān)內(nèi)容。材料目錄：1、陵城區(qū)人民醫(yī)院2015年對(duì)口支援實(shí)施方案-----醫(yī)務(wù)科1.6.4.1檔案盒

【B】符合“C”，并用當(dāng)年案例證實(shí)在以下二方面能有提升：（1）承擔(dān)縣域內(nèi)居民的常見病、多發(fā)病、危急和部分疑難重癥的診治任務(wù)，解決影響群眾生產(chǎn)生活的重大疾病能力有一定提升。（2）開展24小時(shí)連續(xù)性急診科院內(nèi)急救服務(wù)，組織建立本縣域內(nèi)醫(yī)療急救服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，承擔(dān)日常院前急救救治任務(wù)的能力有一定提升。2016年義診活動(dòng)方案宋家衛(wèi)生院坐診安排表各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院幫扶協(xié)議書對(duì)口支援會(huì)議記錄雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議書幫扶總結(jié)上級(jí)相關(guān)文件

-------醫(yī)務(wù)科1.6.4.1檔案盒【A】符合“B”，并1.有數(shù)據(jù)及相關(guān)案例證實(shí)受援方案取得預(yù)定目標(biāo)。2.數(shù)據(jù)指標(biāo)顯示在嚴(yán)重外傷（顱腔、胸腔、腹腔內(nèi)大出血，與其它威脅生命需要緊急手術(shù)搶救）、急性心肌梗死（僅STEMI）、急性腦卒中等急危重癥病人診治效率及處理結(jié)果取得顯著進(jìn)步，其能力在本區(qū)域具有明顯優(yōu)勢(shì)。提取數(shù)據(jù)？2.6.1醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者及其家屬、授權(quán)委托人充分了解其權(quán)利。完成情況評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)CBA下周計(jì)劃完成目標(biāo)完成未完完成未完完成未完CBA√2.6.1.1患者及其近親屬、授權(quán)委托人對(duì)病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。（★）備注：責(zé)任部門—醫(yī)務(wù)科護(hù)理部

目前達(dá)標(biāo)等級(jí)：B目前存在問題【C】1.有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實(shí)。2.醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對(duì)患者進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知的同時(shí)，能提供不同的診療方案。3.醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。材料目錄：1.相關(guān)制度、規(guī)范：醫(yī)患溝通制度、關(guān)于尊重和維護(hù)患者合法權(quán)益的管理制度、患者知情同意告知制度、關(guān)于鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全管理的規(guī)定、患者健康教育制度、患者參與醫(yī)療安全的具體措施與流程、應(yīng)用保護(hù)性約束告知管理制度、患者病情評(píng)估管理制度、等2.體現(xiàn)知情同意的各項(xiàng)表單，并在病歷中得以體現(xiàn)3.患者調(diào)查評(píng)估統(tǒng)計(jì)分析4.醫(yī)護(hù)人員相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)---------醫(yī)務(wù)科2.6.1.1檔案盒【B】符合“C”，并1.患者或近親屬、授權(quán)委托人對(duì)醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。2.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。材料目錄：1.醫(yī)療質(zhì)量與安全考核記錄分析----------醫(yī)務(wù)科2.患者合法權(quán)益考試記錄分析

----------醫(yī)務(wù)科

【A】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)有成效。各科室“患者滿意度調(diào)查問卷”正在上報(bào)，待分析完成情況評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)CBA下周計(jì)劃完成目標(biāo)完成未完完成未完完成未完CBA√3.3.3.1有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。（★）備注：責(zé)任部門—醫(yī)務(wù)科

目前達(dá)標(biāo)等級(jí)：B目前存在問題【C】1.有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。2.實(shí)施“三步安全核查”，并正確記錄：（1）第一步：麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。（2）第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并醫(yī)師醫(yī)師報(bào)告。（3）第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。3.手術(shù)院感風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后填寫。4.手術(shù)安全核查項(xiàng)目填寫完整。材料目錄:1.陵城區(qū)人民醫(yī)院手術(shù)安全核查制度2.陵城區(qū)人民醫(yī)院手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程3.手術(shù)叫停制度4.手術(shù)前病人確認(rèn)及醫(yī)患溝通制度5.手術(shù)確認(rèn)制度及工作流程6.手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度、--------見檔案盒3.3.3.1【B】符合“C”，并1.制定規(guī)章制度和工作步驟來(lái)統(tǒng)一程序，支持在手術(shù)室之外的內(nèi)科和牙科等部門的操作，確保正確部位，正確操作和正確病人。

2.手術(shù)核查手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率≥95%。

見麻醉科檔案【A】符合“B”，并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。見麻醉科檔案以及醫(yī)務(wù)科重點(diǎn)科室督導(dǎo)檢查反饋表建立“危急值”評(píng)價(jià)制度。完成情況評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)CBA下周計(jì)劃完成目標(biāo)完成未完完成未完完成未完CBA√3.6.2.1嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。（★）備注：責(zé)任部門—醫(yī)務(wù)科目前達(dá)標(biāo)等級(jí)：A目前存在問題【C】1.醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”。2.接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識(shí)別信息、危急值內(nèi)容、和報(bào)告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無(wú)誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄。3.醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤、處置并記錄。材料目錄:1、陵城區(qū)人民醫(yī)院危急值報(bào)告制度----------------醫(yī)務(wù)科2、危急值報(bào)告處理登記本，及病歷體現(xiàn)-----------醫(yī)務(wù)科門辦

3、科室的危急值培訓(xùn)記錄和考核成績(jī)-------------醫(yī)務(wù)科醫(yī)務(wù)科門辦【B】符合“C”，并信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有語(yǔ)音或醒目的文字提示。電子病歷系統(tǒng)可自動(dòng)彈出窗口并記錄信息【A】符合“B”，并有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報(bào)告、處置及時(shí)、有效。電子病歷系統(tǒng)可對(duì)危急值報(bào)告等處理等進(jìn)行記錄匯總有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分知曉。完成情況評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)CBA下周計(jì)劃完成目標(biāo)完成未完完成未完完成未完CBA√3.9.1.1有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）備注：責(zé)任部門—醫(yī)務(wù)科目前達(dá)標(biāo)等級(jí)：B目前存在問題【C】1.有醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度與流程，多種途經(jīng)便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告。2.有對(duì)員工進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)。3.每百?gòu)堥_放床位年報(bào)告≥10件。

材料目錄：1、醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度、醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)流程-------醫(yī)務(wù)科2、培訓(xùn)材料：醫(yī)療安全不良事件的教育和培訓(xùn)

-------醫(yī)務(wù)科3、醫(yī)療不良事件報(bào)告表

-------醫(yī)務(wù)科

見醫(yī)務(wù)科3。9.1.1檔案盒4、網(wǎng)絡(luò)上報(bào)（無(wú)）-------醫(yī)務(wù)科【B】符合“C”，并1.有指定部門統(tǒng)一收集、核查、分析醫(yī)療安全（不良）事件，采取防范措施。2.有指定部門向相關(guān)機(jī)構(gòu)上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件。3.每百?gòu)堥_放床位年報(bào)告≥15件。4.醫(yī)護(hù)人員對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率≥95%。1各科室將不良事件上報(bào)表遞交到醫(yī)務(wù)科及溝通辦公室溝通辦負(fù)責(zé)上報(bào)不良事件2、溝通辦負(fù)責(zé)收集核查，醫(yī)務(wù)科對(duì)上報(bào)（不良）事件進(jìn)行分析3、醫(yī)療安全不良事件考核成績(jī)及格率達(dá)95%【A】符合“B”，并1.建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫(kù)。2.每百?gòu)堥_放床位年報(bào)告≥20件。3.改進(jìn)安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報(bào)率。無(wú)網(wǎng)絡(luò)上報(bào)系統(tǒng)有激勵(lì)措施，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員通過“醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)”開展網(wǎng)上報(bào)告工作。完成情況評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)CBA下周計(jì)劃完成目標(biāo)完成未完完成未完完成未完CBA√3.9.2.1有激勵(lì)措施鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參加“醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)”網(wǎng)上自愿報(bào)告活動(dòng)。（★）備注：責(zé)任部門—醫(yī)務(wù)科溝通辦目前達(dá)標(biāo)等級(jí)：

B目前存在問題【C】1.建立有醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告的激勵(lì)機(jī)制。對(duì)不良事件呈報(bào)實(shí)行非懲罰制度。2.嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定》的規(guī)定。材料目錄：醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度、

--見醫(yī)務(wù)科3.9.2.1檔案盒激勵(lì)機(jī)制、非懲罰制度

--見醫(yī)務(wù)科3.9.2.1檔案盒【B】符合“C”，并激勵(lì)措施有效使用醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)。材料目錄：醫(yī)療不良事件總結(jié)

對(duì)上報(bào)不良事件的科室給予非懲罰制度【A】符合“B”，并醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)與衛(wèi)生部“醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)”建立網(wǎng)絡(luò)對(duì)接。無(wú)網(wǎng)絡(luò)上報(bào)系統(tǒng)對(duì)實(shí)施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行“分級(jí)管理”和“準(zhǔn)入制”，定期進(jìn)行技術(shù)能力評(píng)價(jià)與“再授權(quán)”機(jī)制。完成情況評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)CBA下周計(jì)劃完成目標(biāo)完成未完完成未完完成未完CBA4.3.5.1對(duì)實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員的授權(quán)制度。（★）備注：責(zé)任部門—醫(yī)務(wù)科目前達(dá)標(biāo)等級(jí)：目前存在問題【C】1.有實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度與審批程序。2.有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目的目錄。材料目錄：1、手術(shù)分級(jí)管理辦法2、麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度3、高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目人員授權(quán)目錄4、高風(fēng)險(xiǎn)診療操作的資格許可授權(quán)制度----------醫(yī)務(wù)科4.3.5.1檔案盒【B】符合“C”，并1.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)項(xiàng)目。2.相關(guān)人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。3.抽查中無(wú)一例違反相關(guān)規(guī)定的行為。

每?jī)赡赀M(jìn)行授權(quán)

2016年度已完成授權(quán)（已公示）【A】符合“B”，并有醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫(kù)，定期更新。授權(quán)目錄

----見醫(yī)務(wù)科醫(yī)療技術(shù)檔案管理文件盒實(shí)行患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范制定診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)記錄在病歷中。完成情況評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)CBA下周計(jì)劃完成目標(biāo)完成未完完成未完完成未完CBA√4.6.2.2根據(jù)臨床診斷、病情評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。（★）備注：責(zé)任部門—醫(yī)務(wù)科目前達(dá)標(biāo)等級(jí)：C目前存在問題【C】1.為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。2.手術(shù)治療計(jì)劃記錄于病歷中，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題與對(duì)策等。3.根據(jù)手術(shù)治療計(jì)劃或方案進(jìn)行手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備。材料目錄：查看病歷：手術(shù)治療計(jì)劃或方案-------各手術(shù)科室完善相關(guān)病歷資料-----見病歷【B】符合“C”，并職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。材料目錄：1．陵城區(qū)人民醫(yī)院督導(dǎo)記錄2．陵城區(qū)人民醫(yī)院督導(dǎo)臨床科室反饋單----------