支氣管哮喘診治

支氣管哮喘診治支氣管哮喘的定義

支氣管哮喘是一種氣道慢性炎癥是由嗜酸粒細(xì)胞，肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等多種細(xì)胞及細(xì)胞組分參與的炎癥性疾患。氣道高反應(yīng)性增加，可逆性氣流受限。表現(xiàn)為:反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶、咳嗽等癥狀，常在夜間或清晨發(fā)作加劇，伴可逆性氣流受限，可經(jīng)治療緩解或自行緩解。氣道炎癥是所有類型的哮喘的共同病理基礎(chǔ)氣道炎癥存在于哮喘的所有時(shí)段炎癥是癥狀和氣道反應(yīng)性增加的基礎(chǔ)哮喘將通過(guò)抑制炎癥而得到控制

哮喘是一種炎癥性疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。

2.發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。

3.上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。4.癥狀不典型者（如無(wú)明顯喘息或體征），應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)陽(yáng)性。

⑴支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；

⑵支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性：一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）增加15%以上，且FEV1增加絕對(duì)值＞200ml⑶最大呼氣流量（PEF)日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率≥20%。5.除外其他疾病所引起的喘息、胸悶、咳嗽。

診斷哮喘-肺功能直接評(píng)價(jià)氣流受限

-支氣管舒張可逆試驗(yàn)(+)

-

峰值流速早晚變異率(≥20%)間接評(píng)價(jià)氣道高反應(yīng)性

-氣道激發(fā)試驗(yàn)(+)

-

運(yùn)動(dòng)激發(fā)的氣道反應(yīng)性(兒童)GlobalInitiativeforAsthma診斷哮喘-其它指標(biāo)血嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)血清

IgE一般不用來(lái)診斷皮膚過(guò)敏原實(shí)驗(yàn)

對(duì)發(fā)現(xiàn)過(guò)敏原很有幫助

RAST 痰誘導(dǎo)嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)偶爾用來(lái)診斷哮喘

X光胸片

排除其它疾病}}慢阻肺癥狀吸煙史肺功能AHR(乙酰甲膽堿)運(yùn)動(dòng)后喘息呼吸困難(休息或運(yùn)動(dòng)時(shí))胸悶咳嗽經(jīng)常出現(xiàn)夜間癥狀部分病人吸入

2-激動(dòng)劑或服用激素后具有可逆性陽(yáng)性支氣管收縮哮喘咳嗽

+痰呼吸困難

(伴隨運(yùn)動(dòng))喘息胸悶很少夜間癥狀絕大多數(shù)病人吸入

2-激動(dòng)劑或服用激素后大多數(shù)不具有可逆性有部分陽(yáng)性無(wú)支氣管收縮鑒別診斷

哮喘分期急性加重期慢性持續(xù)期緩解期哮喘嚴(yán)重度的分級(jí)嚴(yán)重度分級(jí)治療前的臨床特征癥狀夜間癥狀FEV1或PEF

第4級(jí)嚴(yán)重持續(xù)第3級(jí)中度持續(xù)第2級(jí)輕度持續(xù)第1級(jí)間歇發(fā)作癥狀持續(xù)，體力活動(dòng)受限每日有癥狀，發(fā)作影響活動(dòng)和睡眠每周1次，但

<每天1次<每周1次發(fā)作間期無(wú)癥狀，PEF正常頻繁

>每周1次

>每月2次

每月2次<60%預(yù)計(jì)值變異率>30%60-80%預(yù)計(jì)值變異率>30%

80%預(yù)計(jì)值變異率20-30%

80%預(yù)計(jì)值變異率<20%病人只需具備某級(jí)嚴(yán)重度的特點(diǎn)之一就足以將其放入該級(jí)中。全球哮喘防治創(chuàng)議速效吸入型

2受體激動(dòng)劑全身性皮質(zhì)激素抗膽堿能藥物短效茶堿短效口服

2受體激動(dòng)劑快速緩解藥物吸入型糖皮質(zhì)激素全身性皮質(zhì)激素長(zhǎng)效吸入型

2激動(dòng)劑抗白三烯藥物緩釋茶堿色甘酸鈉口服長(zhǎng)效2激動(dòng)劑長(zhǎng)期預(yù)防藥物GINA-2002哮喘用藥原則支氣管擴(kuò)張劑：

—不逆轉(zhuǎn)氣道炎癥，氣道高反應(yīng)性

—主要用于緩解癥狀抗炎藥物：是目前最有效的哮喘控制藥物

糖皮質(zhì)激素是最強(qiáng)的抗炎藥2002GINA推薦哮喘用藥

第一級(jí):成人嚴(yán)重度每日控制藥物其他（依照費(fèi)用次序）第1級(jí):間歇發(fā)作無(wú)無(wú)緩解藥物:

按需使用的速效吸入型β2激動(dòng)劑,每天不超過(guò)3-4次。一旦癥狀得到控制并維持至少3月,即可嘗試逐漸規(guī)律減量。2002GINA推薦哮喘用藥

第二級(jí):成人及5歲以上兒童嚴(yán)重度每日控制藥物其他（依照費(fèi)用次序）第2級(jí):輕度持續(xù)吸入糖皮質(zhì)激素(<500μg丙酸倍氯松或等同藥物)緩釋茶堿，或

色甘酸鈉類，或白三烯受體調(diào)節(jié)劑緩解藥物:

按需使用的速效吸入型β2激動(dòng)劑，每天不超過(guò)3-4次。一旦癥狀得到控制并維持至少3個(gè)月，即可嘗試逐漸規(guī)律減量。2002GINA推薦哮喘用藥

第三級(jí):成人嚴(yán)重度每日控制藥物其他（依照費(fèi)用次序）第3級(jí):中度持續(xù)吸入糖皮質(zhì)激素(200–1000μg丙酸倍氯松或等同藥物)加長(zhǎng)效吸入型β2-激動(dòng)劑吸入糖皮質(zhì)激素

(500–1000μg丙酸倍氯松或等同藥物)加控釋茶堿，或吸入糖皮質(zhì)激素(500–1000μg丙酸倍氯松或等同藥物)加長(zhǎng)效吸入型β2激動(dòng)劑，或

吸入更高劑量的糖皮質(zhì)激素(>1000μg丙酸倍氯松或等同藥物)，或

吸入糖皮質(zhì)激素(500–1000μg丙酸倍氯松或等同藥物)加白三烯衍生物緩解藥物：按需使用速效吸入型β2激動(dòng)劑，每天不超過(guò)3-4次。一旦癥狀得到控制并維持至少3個(gè)月，即可嘗試逐漸規(guī)律減量。2002GINA推薦哮喘用藥

第四級(jí):成人嚴(yán)重度每日控制藥物其他第4級(jí)：嚴(yán)重持續(xù)吸入糖皮質(zhì)激素

(>1000μg丙酸倍氯松或等同藥物)加長(zhǎng)效吸入型β2激動(dòng)劑

加以下一種或更多的藥物（如需要）：

-緩釋茶堿

-白三烯衍生物

-長(zhǎng)效吸入型β2激動(dòng)劑

-口服糖皮質(zhì)激素緩解藥物：按需使用速效吸入型β2激動(dòng)劑，每天不超過(guò)3-4次。一旦癥狀得到控制并維持至少3個(gè)月，即可嘗試逐漸規(guī)律減量。

在任何一級(jí)中，當(dāng)哮喘的控制得到改善并維持至少3個(gè)月時(shí)，可以考慮逐步減量以最小的維持量達(dá)到哮喘的控制。1、糖皮質(zhì)激素：

最有效的抗炎藥物主要機(jī)理：干擾花生四烯酸代謝抑制嗜酸細(xì)胞的趨化與激活減少微血管滲漏抑制細(xì)胞因子生成增加氣道平滑肌對(duì)β2激動(dòng)劑的反應(yīng)性

常用藥物：[吸入型]

a.布地奈德（普米克）

b.丙酸倍氯米松（必可酮）

c.丙酸氟替卡松（輔舒酮）(其中a.和c.的全身不良反應(yīng)較小)

常用藥物

吸入皮質(zhì)激素的其他副作用-主要見(jiàn)于老年病人-吸入劑量

>800ug/天皮膚變薄和容易挫傷口腔鵝口瘡(2-5%病人)-同用抗生素時(shí)更嚴(yán)重-如用儲(chǔ)霧罐和吸藥后漱口可降低發(fā)生率聲音嘶啞(<5%病人)

作用機(jī)理：

舒張氣道平滑肌增加粘液纖毛清除功能降低血管通透性調(diào)節(jié)肥大細(xì)胞及嗜酸粒細(xì)胞介質(zhì)的釋放

具體藥物：

特布他林（喘康速、博利康尼）沙丁胺醇（萬(wàn)托林）美喘清

用法：吸入、霧化、口服不良反應(yīng)：心悸、骨骼肌震顫、低血鉀2、Β2受體激動(dòng)劑作用機(jī)理：

舒張支氣管平滑肌強(qiáng)心利尿興奮呼吸中樞增加呼吸肌耐力低濃度有抗炎作用和免疫調(diào)節(jié)作用用法：口服，靜脈注射特點(diǎn):

1.治療窗窄,個(gè)體差異大

2.安全有效血藥濃度為6-15mg/L3.喹諾酮,大環(huán)內(nèi)酯類等藥物影響其代謝3、茶堿作用機(jī)理：降低迷走神經(jīng)張力、舒張支氣管具體藥物：溴化異丙托品

溴化泰烏托品(長(zhǎng)效M3)

特點(diǎn):

1.比β2受體激動(dòng)劑作用

2.起效慢

3.不易產(chǎn)生耐藥4、抗膽堿藥物5.其它抗炎、抗組織胺藥物：色甘酸鈉、曲尼司特、開(kāi)瑞坦、仙特敏2.白三烯調(diào)節(jié)劑3.肝素、硫酸鎂、利多卡因、碳酸氫鈉支氣管哮喘的未來(lái)展望