例ICU患者抗感染治療的病例分析

例ICU患者抗感染治療的病例分析Thedocumentwasrevisedon2021一例ICU患者抗感染治療的病例分析一．病例介紹患者，女17歲，體重49k，2011年3月因雙下肢乏力，在我院診斷為“脊索瘤”，予開顱手術治療，術后患者雙下肢乏力好轉(zhuǎn)6月前患者出現(xiàn)四肢活動障礙，行走困難，飲水嗆咳，癥狀逐漸加重，于我院行頭部MRI示“脊索瘤術后改變、腫瘤復發(fā)，右頂異常強化；靜脈畸形可能性大。輕度腦積水，雙側(cè)乳頭炎”，為求進一步治療，于2015年7月8日收入院。入院診斷：脊索瘤（顱底）；腦積水；雙側(cè)乳突炎。否認家族性遺傳病史，否認食物藥物過敏史。2015年7月21日患者行顱底脊索瘤切除術后轉(zhuǎn)入U病房進一步監(jiān)護。給予呼吸機A/C模式輔助通氣，并積極給予補液、降顱內(nèi)壓、擴管、抗感染、抑酸、保肝等治療。二．抗感染治療經(jīng)過患者轉(zhuǎn)入U床啶2gQh靜點抗感染治療。轉(zhuǎn)入U第2第8（MRSA），但患者血象、體溫及PCT均不高，故考慮細菌定植。轉(zhuǎn)入U第9日，患者血常規(guī)回報WBC109/，GR，體溫最高達℃，體溫、血象均升高，呼吸道分泌物增多，考慮為肺部感染；患者為顱腦術后，不排除顱內(nèi)感染可能，故結合病原學檢查及藥敏結果回報MRSA并萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺對其敏感，故將注射用頭孢他啶調(diào)整為注射用鹽酸萬古霉素Q6h靜點抗感染治療。轉(zhuǎn)入U第1達℃溫℃及敏感，胸片結果為兩肺滲出性改變，但較前略好轉(zhuǎn)；根據(jù)上述指標在注射用鹽酸萬古霉素的基礎上聯(lián)合應用注射用美羅培南1g8h靜點抗感染治療。入U第3，WBC達109，NE%，故在維持注射用鹽酸萬古霉素劑量的基礎上將注射用美羅培南的劑量從gQh調(diào)至2gQ8h靜點。轉(zhuǎn)入U第6入U第2據(jù)南南gh鈉5gh入U第5轉(zhuǎn)出U于普通病房繼續(xù)治療。三．分析討論1.初始階段抗感染治療患者術后轉(zhuǎn)入U監(jiān)護。根據(jù)我院流行病學示：我院U的術后患者常見感染為肺部感染及顱內(nèi)感染。醫(yī)院獲得性肺炎常見的致病菌為銅綠假單孢菌、肺炎克雷伯菌、不動桿菌屬等革蘭氏陰性桿菌，以及金黃色葡萄球菌等革蘭氏陽性球菌[1]。根據(jù)施毅等人對相關醫(yī)院獲得性肺炎及呼吸機相關性肺炎診治指南解讀》得出在起始經(jīng)驗性治療的原則上，所有指南的意見一致，即推薦在24h內(nèi)給予充分的起始治療，對于無多重耐藥菌感染風險的患者，指南推薦三代或四代頭孢菌素，或氟喹諾酮類，或β內(nèi)酰胺/β內(nèi)酰胺酶抑制劑單藥治療[2]。注射用頭孢他啶對廣譜的革蘭氏陰性菌及陽性菌均有效，患者雖血象不高、但體溫偏高，胸片示兩肺紋理模糊，故經(jīng)驗性選用頭孢他啶抗感染治療。2.中期階段抗感染治療入U第9日，患者血象、體溫均偏高，呼吸道痰液分泌增加，考慮為肺部感染，也不排除顱內(nèi)感染可能。根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏結果回報MSA陽性，并萬霉素替考寧、奈唑?qū)ζ涓?。?jù)相專家識提，目用于治醫(yī)院得性MSA肺炎推薦脈應萬古素、考拉或利唑胺治療替考寧蛋結合非常，達9%以上不易過血屏障且半衰期較，首需要予負劑量可達有效血藥度。奈唑具有好的藥動力特征尤其危重患者其肺織濃高，具有好的腦屏障透力但與他兩藥物比費比較貴。古霉可透血腦障且血濃度夠達抑菌度；然萬霉素腎毒較大但隨純度來越高腎毒的發(fā)率也低；此該識推萬古素依是治療MRSA感染的一線藥物，成人劑量為1，Q12，靜脈用藥，要求谷濃度達到15-20mg/L(UC/MIC≥400)[3-4]；為快速達到血藥度也可量多給藥，如500mg，Q6h。故臨床藥師建議選用注射用鹽酸萬古霉素500mgQ6h或1g2h抗MRSA感染治療。第11日，患者血象仍偏高，體溫最高℃，持續(xù)冰毯物理降溫至體℃。痰培養(yǎng)及藥敏結果回報：銅綠假單胞菌陽性，并對美羅培南、亞胺培南、左氧氟沙星敏感，胸片結果為兩肺滲出性改變，但較前略好轉(zhuǎn)。根據(jù)《銅綠假單孢菌下呼吸道感染診治專家共識》，具有抗銅綠假單孢菌的抗生素包括碳青霉烯類、喹諾酮類、噻肟單酰胺菌素類。根據(jù)藥敏結果回報，結合左氧氟沙星的藥品說明書中規(guī)定因其可以引起某些種屬動物的幼體發(fā)生關節(jié)病變和/軟骨病變，故禁用于小于18歲的患者。根據(jù)2015年的《抗菌藥物臨床應用指導原則》推[5]，相對于美羅培南而言，亞胺培南的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應較嚴重，易導致顱腦術后患者的癲癇發(fā)生。且美羅培南用于銅綠假單胞菌所致的下呼吸感染的常用劑量該共識推薦為1，Q6-8h[6]。故結合上述資料臨床藥師建議首選注射用美較培南1g，Q8，靜脈用藥抗感染治療。后期階段抗感染治療入U第3日，患者血象持續(xù)升高，WBC達109/，NE，考慮存在肺部及顱內(nèi)感染，故在完善病原學及胸片等檢查的基礎上，為達到有效血藥濃度，臨床藥師建議將注射用美羅培南的劑量從1gh至2gQ8h靜點，注射用鹽酸萬古霉素劑量維持不變。至入U第6溫入U第2天，患者血象、體溫正常，胸片示兩肺滲出性改變、較前好轉(zhuǎn)，同時根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏結果回報：銅綠假單胞菌陽性，美羅培南、哌拉西林、亞胺培南敏感?？紤]患者感染情況有所好轉(zhuǎn)，臨床藥師建議行降階梯治療：將注射用美羅培南gQh調(diào)整為注射用哌拉西林他唑巴坦鈉Q8h繼續(xù)抗感染治療。哌拉西林雖對銅綠假單胞菌有較好的抗菌活性，但由于易被細菌β-內(nèi)酰胺酶分解，因此目前臨床常用的為復合制劑哌拉西林他唑巴坦鈉，該復合制劑的抗菌譜較廣，對銅綠假單胞菌的活性在青霉素類中最強，敏感度%，一般推薦劑量為Q8-6h，靜脈用藥抗感染治[5]?；颊呷險第5平出U于普通病房繼續(xù)治療。4.總結體會本例患者因術后顱頸穩(wěn)定性差，精神弱轉(zhuǎn)入U所合4院U的主要感染包括肺部感染及顱內(nèi)感染，因此首先經(jīng)驗性給予三代頭孢菌素類頭孢他啶抗感染治療，療效不佳，結合微生物檢查和藥敏試驗結果回報，調(diào)整為有針對性的抗菌藥物，進行目標性治療，這也是2005年在新英格蘭雜志上提出的優(yōu)化抗菌治療概念中的一種即階梯治療策略[6]。在給予常規(guī)劑量患者感染情況仍未有所改善的情況下結合藥敏驗結果適當加大物劑量或率，密切察后續(xù)療效。病情出好轉(zhuǎn)，說選擇的菌藥物合，同時結微生物檢結果及藥敏試驗結果及患者的床表現(xiàn)降級換用對窄譜的菌方案，一步鞏固治療，以減耐藥菌產(chǎn)的可能并優(yōu)化治的成本效比?？傊Ｖ匕Y患者感染問題處理是目一項嚴挑戰(zhàn)，而經(jīng)驗性治療和目標治療”是一個整體治療中的兩個不同階段，應當是統(tǒng)一且有機聯(lián)系的，也是目前臨床上提高重癥感染患者生存率和減少細菌耐藥性的重要措施。5.參考文獻[1]陳宏斌，趙春江，王輝，等。2011年中國3家教學醫(yī)院內(nèi)感染常見病耐藥性。中華內(nèi)科雜志,2013,52(3):203-212.[2]李培，施毅。醫(yī)院獲得性肺炎及呼吸機相關性肺炎診治指南解讀。中國循證醫(yī)學雜志,015,5(7):72-776