教學(xué)查房強(qiáng)直性脊柱炎-課件

教學(xué)查房

--強(qiáng)直性脊柱炎風(fēng)濕免疫科教學(xué)查房

--強(qiáng)直性脊柱炎教學(xué)目的掌握強(qiáng)直性脊柱炎的主要臨床表現(xiàn)掌握強(qiáng)直性脊柱炎的專(zhuān)科體格檢查掌握強(qiáng)直性脊柱炎的診斷和治療掌握強(qiáng)直性脊柱炎藥物治療的常見(jiàn)不良反應(yīng)教學(xué)目的掌握強(qiáng)直性脊柱炎的主要臨床表現(xiàn)精品資料精品資料你怎么稱(chēng)呼老師？如果老師最后沒(méi)有總結(jié)一節(jié)課的重點(diǎn)的難點(diǎn)，你是否會(huì)認(rèn)為老師的教學(xué)方法需要改進(jìn)？你所經(jīng)歷的課堂，是講座式還是討論式？教師的教鞭“不怕太陽(yáng)曬，也不怕那風(fēng)雨狂，只怕先生罵我笨，沒(méi)有學(xué)問(wèn)無(wú)顏見(jiàn)爹娘……”“太陽(yáng)當(dāng)空照，花兒對(duì)我笑，小鳥(niǎo)說(shuō)早早早……”教學(xué)查房強(qiáng)直性脊柱炎-課件教學(xué)查房對(duì)象**床患者姓名：李**年齡：23歲

性別：男

住院號(hào)：6******診斷：強(qiáng)直性脊柱炎教學(xué)查房對(duì)象**床患者病史簡(jiǎn)介1基本信息：男，23歲，職業(yè)：公司文員主訴：“腰骶部疼痛3月，加重1周”現(xiàn)病史:

患者3月前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)腰骶部疼痛，晨起時(shí)為重并伴有晨僵，開(kāi)始未予重視，癥狀逐漸加重。近1周疼痛加重，夜間可痛醒，為進(jìn)一步診治來(lái)我院就診。門(mén)診查“HLA-B27陽(yáng)性；CRP98.3mg/L”,收入院。病程中，飲食可，睡眠差，有右足跟痛，大小便無(wú)異常。病史簡(jiǎn)介1基本信息：男，23歲，職業(yè)：公司文員病史簡(jiǎn)介2既往史：既往無(wú)肝炎、結(jié)核等傳染病病史及接觸史；無(wú)重大外傷、手術(shù)及輸血史，無(wú)食物藥物過(guò)敏史，無(wú)銀屑病病史。個(gè)人史：生于原籍，無(wú)異地久居史，無(wú)不良嗜好，無(wú)疫區(qū)接觸史，無(wú)煙酒史。婚育史：未婚未育。家族史：家族中無(wú)類(lèi)似病人，無(wú)銀屑病家族史，無(wú)遺傳性疾病家族史。病史簡(jiǎn)介2既往史：既往無(wú)肝炎、結(jié)核等傳染病病史及接觸史；無(wú)體格檢查T(mén)36.5℃，R20次/分,BP145/85mmHg，P110次/分神志清楚，精神可，呼吸平穩(wěn)，皮膚粘膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頸軟，甲狀腺無(wú)重大。雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心率110次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及明顯雜音，腹軟，肝脾肋下未觸及無(wú)壓痛、無(wú)壓痛反跳痛，雙下肢無(wú)水腫。右足跟略腫脹，壓痛陽(yáng)性，余關(guān)節(jié)無(wú)腫脹及壓痛。雙“4”字試驗(yàn)（+），雙巴氏征（-）。體格檢查T(mén)36.5℃，R20次/分,BP145/85m實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞3.71×109/L中性粒細(xì)胞：2.32×109/L紅細(xì)胞4.03×1012/L血紅蛋白120g/l血小板354×109/L。生化常規(guī)：谷丙轉(zhuǎn)氨酶：49U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶：42U/L，血糖：4.38mmol/L，肌酐67umol/l,尿素氮5.62mmol/L，C反應(yīng)蛋白98.3mg/LHLA-B27陽(yáng)性骶髂關(guān)節(jié)MRI：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞3.71×109/L中性粒細(xì)胞診療方案診斷：強(qiáng)直性脊柱炎治療方案：NSAIDs+MTX+生物制劑診療方案診斷：強(qiáng)直性脊柱炎教學(xué)步驟及時(shí)間安排11.（5分鐘，示教室）管床規(guī)培醫(yī)師匯報(bào)病歷2.（15分鐘，病房）讓管床規(guī)培醫(yī)師進(jìn)行強(qiáng)直性脊柱炎的相關(guān)查體，詢(xún)問(wèn)查體的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)及其臨床意義；如其手法不規(guī)范，示教規(guī)范的體格檢查方法。3.（10分鐘，示教室）提問(wèn)管床規(guī)培醫(yī)師AS的臨床表現(xiàn)（如果其回答不全面，可讓其他規(guī)陪醫(yī)師及住院醫(yī)師補(bǔ)充；可在其不能準(zhǔn)確回答時(shí)，給予啟發(fā)式提問(wèn)，在互動(dòng)教學(xué)中強(qiáng)化AS的臨床表現(xiàn)）教學(xué)步驟及時(shí)間安排11.（5分鐘，示教室）管床規(guī)培醫(yī)師匯教學(xué)步驟及時(shí)間安排24、（10分鐘，示教室）讓管床規(guī)培醫(yī)師根據(jù)該患者的臨床表現(xiàn)、體格檢查及輔助檢查結(jié)果，講述AS的診斷和鑒別診斷5、（5分鐘，示教室）提問(wèn)管床規(guī)培醫(yī)師，患者目前的治療方案的選擇依據(jù)及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。6、（15分鐘，示教室）針對(duì)此次教學(xué)查房病例特點(diǎn)進(jìn)行討論，結(jié)合相關(guān)理論知識(shí)講解，進(jìn)一步加深相關(guān)知識(shí)的印象，以達(dá)到教學(xué)目的。教學(xué)步驟及時(shí)間安排24、（10分鐘，示教室）讓管床規(guī)培醫(yī)附：AS相關(guān)理論知識(shí)AS的臨床表現(xiàn)1(一)、發(fā)病特點(diǎn)起病隱匿、緩慢(二)、年齡與性別

好發(fā)年齡：10-40歲，40歲后發(fā)病少好發(fā)性別：男：女=5：116歲以前發(fā)病者稱(chēng)幼年型強(qiáng)直性脊柱炎40歲以后發(fā)病者稱(chēng)晚發(fā)型強(qiáng)直性脊柱炎附：AS相關(guān)理論知識(shí)AS的臨床表現(xiàn)1(三)、AS的臨床癥狀

早期首發(fā)癥狀為下腰背痛伴晨僵常是腰骶痛，痛位于骶髂關(guān)節(jié)處或臀部

背痛和背強(qiáng)直感，靜止后加重

脊椎出現(xiàn)背駝、頸強(qiáng)直下肢周?chē)P(guān)節(jié)炎，非對(duì)稱(chēng)性，反復(fù)發(fā)作和緩解，較少表現(xiàn)破壞性和持續(xù)性。(三)、AS的臨床癥狀

早期首發(fā)癥狀為下腰背痛伴晨僵背痛其它常見(jiàn)癥狀

足跟痛、足掌痛、肋間肌痛關(guān)節(jié)外癥狀

依次有眼葡萄膜炎、結(jié)膜炎、肺上葉纖維化、升主動(dòng)脈根和主動(dòng)脈瓣病變及心傳導(dǎo)系統(tǒng)失常等晚期嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，易骨折其它常見(jiàn)癥狀A(yù)S常見(jiàn)陽(yáng)性體征

腰部的前彎、后仰、側(cè)彎、轉(zhuǎn)動(dòng)受限

Schober試驗(yàn)(＋)

胸廓活動(dòng)度肋椎和肋橫突受累出現(xiàn)擴(kuò)胸困難

4字試驗(yàn)(＋)

枕墻距出現(xiàn)增大，正常為0AS常見(jiàn)陽(yáng)性體征腰部的前彎、后仰、側(cè)彎、轉(zhuǎn)動(dòng)受限病理基礎(chǔ)基本病理為附著點(diǎn)炎，指肌腱、韌帶和關(guān)節(jié)囊等附著于骨關(guān)節(jié)部位的非特異性炎癥、纖維化以致骨化關(guān)節(jié)固定功能障礙椎體邊緣的新骨與上下鄰椎體連成骨橋附著端的韌帶、腱鞘、包膜囊淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)炎性組織破壞關(guān)節(jié)代之以纖維組織和骨化骨與軟骨的破壞和新生病理基礎(chǔ)基本病理為附著點(diǎn)炎，指肌腱、韌帶和關(guān)節(jié)囊等附著于骨關(guān)(4字試驗(yàn))(4字試驗(yàn))10cm5cm

如圖：從髂后上嵴連線的中點(diǎn)向上、向下分別作一標(biāo)記，令患者雙腿站直彎腰，如上下兩標(biāo)記之間的間距增加少于4CM,即為(+)Schober’stest10cm5cm如圖：Schober’stestAS實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查

(一)實(shí)驗(yàn)室檢查

RF(－)

活動(dòng)期ASO、CRP、IgA升高

90%病人HLA-B27(＋)(二)影像學(xué)檢查常規(guī)X片:骶髂關(guān)節(jié)炎、脊柱竹節(jié)樣變骶髂關(guān)節(jié)CT檢查：發(fā)現(xiàn)輕微病變骶髂關(guān)節(jié)MRI檢查：發(fā)現(xiàn)更早期病變，顯示軟骨變化AS實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查

(一)實(shí)驗(yàn)室檢查CTAnkylosingspondylitisCTAnkylosingspondylitisX線平片AnkylosingspondylitisX線平片AnkylosingspondylitisAS的診斷

臨床標(biāo)準(zhǔn)1、腰痛、晨僵>3月；活動(dòng)后改善，休息無(wú)改善2、腰椎額狀面和矢狀面活動(dòng)受限3、胸部活動(dòng)度小于相應(yīng)年齡、性別的正常人放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)骶髂關(guān)節(jié)炎，雙側(cè)≥Ⅱ級(jí)或單側(cè)Ⅲ~Ⅳ級(jí)

診斷標(biāo)準(zhǔn)可能3項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)放射學(xué)診斷依據(jù)符合放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)不伴臨床癥狀確診符合放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和1項(xiàng)臨床癥狀者

AS的診斷臨床標(biāo)準(zhǔn)AS的鑒別診斷AS

RA性別分布男>女女>男年齡分布高峰20-30歲，45歲以上少高峰30-50歲，各年齡組均有家族史更明顯明顯HLA-B27(+)(-)RF(-)(+)病理附著端炎炎性滑膜炎關(guān)節(jié)分布侵犯關(guān)節(jié)少，不對(duì)稱(chēng)，大關(guān)多關(guān)節(jié)炎，對(duì)稱(chēng)性大節(jié)>小關(guān)節(jié)，下肢>上肢手足小關(guān)節(jié)脊柱全部，上升性頸椎結(jié)節(jié)(-)(+)眼睛虹膜炎，葡萄膜炎干燥綜合癥、鞏膜炎，穿透性鞏膜軟化肺部肺上葉纖維化肺間質(zhì)纖維化、結(jié)節(jié)、胸膜炎X線不對(duì)稱(chēng)，侵蝕性關(guān)節(jié)病伴有對(duì)稱(chēng)性，侵蝕性關(guān)節(jié)炎新骨形成,骨強(qiáng)直,骶髂關(guān)節(jié)炎

AS的鑒別診斷ASAS的治療尚缺乏根治方法患者如能及時(shí)診斷及合理治療以達(dá)到控制炎癥緩解癥狀，防止脊柱、髖關(guān)節(jié)僵直畸形或保持最佳功能位置，改善和提高患者的生活質(zhì)量非藥物治療

衛(wèi)生教育對(duì)患者及其家屬進(jìn)行疾病知識(shí)的教育是整個(gè)治療計(jì)劃中不可缺少的一部分指導(dǎo)患者功能鍛鍛煉保持良好姿勢(shì)，保持脊柱靈活性的運(yùn)動(dòng)及關(guān)節(jié)功能的鍛煉，堅(jiān)持?jǐn)U胸及深呼吸等。從最簡(jiǎn)單的散步到游泳等活動(dòng)理療對(duì)關(guān)節(jié)炎及軟組織的疼痛可選擇必要的物理治療AS的治療尚缺乏根治方法藥物治療

非甾體消炎藥

此類(lèi)藥物因可抑制前列腺素的合成而迅速產(chǎn)生抗炎止痛作用，對(duì)緩解疼痛有較好的效果，種類(lèi)繁多，但效療大致相等，可減輕關(guān)節(jié)腫脹和疼痛增加活動(dòng)范圍，是早期或晚期患者癥狀治療的首選。但不能改變疾病的病程藥物治療非甾體消炎藥免疫抑制劑當(dāng)非甾類(lèi)抗炎藥不能控制關(guān)節(jié)炎時(shí)，可能需加用柳氮磺吡啶（SASP）一般以0.25g，一日3次開(kāi)始，以后每周遞增0.25g，直至1.0g，每日2次，維持1年以上。本藥起效較慢，通常在用藥后4-6周柳氮磺吡啶不良反應(yīng)消化系統(tǒng)癥狀，皮疹，血細(xì)胞減少，頭痛，頭暈以及男性精子減少及形態(tài)異常，但停藥可恢復(fù)對(duì)重癥不緩解的賴(lài)特綜合癥可試用甲氨碟呤等免疫抑制劑對(duì)難治性男性AS患者應(yīng)用沙立度胺（Thalidomide反應(yīng)停），本藥不推薦用于女性患者。療程4-6個(gè)月，平均5個(gè)月停藥免疫抑制劑當(dāng)非甾類(lèi)抗炎藥不能控制關(guān)節(jié)炎時(shí)，可能需加用柳氮磺吡糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素

NSAID治療不耐受眼急性葡萄膜炎糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素生物制劑目前已有抗種瘤壞死因子（TNF）-α用于治療活動(dòng)性或抗炎藥治療無(wú)效的AS至今已有3種制劑infliximab（商品名Remicade），Etanecept（商品名Enbrel）和adalimumab。Infliximab是抗腫瘤壞死因子的單克隆抗體本品的不良反應(yīng)有感染，嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)及狼瘡樣病變等生物制劑目前已有抗種瘤壞死因子（TNF）-α用于治療活動(dòng)性或外科治療髖關(guān)節(jié)受累本病致殘的主要原因人工全髖