外科快速康復(fù)臨床新進(jìn)展課件

外科快速康復(fù)臨床新進(jìn)展外科快速康復(fù)臨床新進(jìn)展1AgoodsatisfactionAperfectsurgeryAgoodsatisfactionAperfects2定義外科快速康復(fù)（EnhancedRecoveryAfterSurgery,ERAS）基于循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，以減少手術(shù)病人的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，達(dá)到快速康復(fù)。定義外科快速康復(fù)（EnhancedRecoveryAft3ERAS的其他說(shuō)法EnhancedRecoveryPathwaysEnhancedRecovery

ProgrammFastTrackSurgeryFastTrackProgramsFastTrackRehabilitationinSurgeryERAS:

Enhanced

Recovery

After

SurgeryERAS的其他說(shuō)法EnhancedRecoveryPat4加速康復(fù)外科的發(fā)展史李幼生.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志.2007;11(09):1-3現(xiàn)今2001年20世紀(jì)90年代20世紀(jì)70年代快通道外科最早用于描述冠脈搭橋手術(shù)加速康復(fù)的一組治療措施快通道外科由“Fasttrack”衍生而來(lái)，“Fasttrack”最初用于急救患者救助，通過(guò)特別設(shè)置的一些列特別的措施而使患者得到快速的入院及治療。國(guó)內(nèi)描述為“綠色通道”“fasttracksurgery,FTS”的概念，國(guó)外也有稱之為“Enhancedrecoveryaftersurgery,ERAS”或者“Fasttrackrehabilitationinsuregery”由Wilmore和Kehlet將這一理念推廣應(yīng)用到其他類手術(shù)，并將其命名為“fasttracksurgery”，目的在于加速手術(shù)患者的康復(fù)加速康復(fù)外科的發(fā)展史李幼生.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志.2007;15丹麥HKehlet教授與1997年提出ERAS概念丹麥哥本哈根大學(xué)HenrikKehlet教授與1997年提出ERAS概念，其本人被譽(yù)為“快速康復(fù)外科”之父。HenrikKehlet教授BrJAnaesth1997;78:606-17.丹麥HKehlet教授與1997年提出ERAS概念丹麥哥本62010年，ERAS學(xué)會(huì)在瑞典成立/index.php/about-us/historydevelopperioperativecareandtoimproverecoverythroughresearch,auditeducationandimplementationofevidence-basedpractice2010年，ERAS學(xué)會(huì)在瑞典成立http://www.er7加速康復(fù)外科：讓追求成為現(xiàn)實(shí)追求更小的創(chuàng)傷更快的康復(fù)更好的療效

FTS1.術(shù)前溝通2.優(yōu)化器官功能3.減少應(yīng)激4.有效緩解疼痛5.術(shù)后護(hù)理FTS是采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，以有效減少手術(shù)病人機(jī)體的應(yīng)激，達(dá)到快速康復(fù)的結(jié)果。目的：減少并發(fā)癥促進(jìn)康復(fù)縮短住院時(shí)間節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用WilmoreDW,etal.BMJ.

2001;322(7284):473-376.加速康復(fù)外科：讓追求成為現(xiàn)實(shí)追求FTSFTS是采用有循證醫(yī)學(xué)8加速康復(fù)外科是圍手術(shù)期措施的綜合應(yīng)用：

最大限度減少手術(shù)應(yīng)激，快速康復(fù)CarliF,etal.MinervaAnestesiol.2011Feb;77(2):227-30.最大限度減小手術(shù)應(yīng)激快速康復(fù)早期營(yíng)養(yǎng)醫(yī)護(hù)人員教育患者教育促進(jìn)下床活動(dòng)改進(jìn)的外科實(shí)踐麻醉與鎮(zhèn)痛避免鼻胃管(NGT)和外科引流管避免腸道準(zhǔn)備微創(chuàng)手術(shù)盡早拔除導(dǎo)尿管腹腔鏡手術(shù)內(nèi)窺鏡手術(shù)血管腔內(nèi)手術(shù)機(jī)器人手術(shù)優(yōu)化患者最短期禁食阻斷傳入神經(jīng)體液平衡預(yù)防惡心嘔吐(PONV)維持正常體溫最大限度減少術(shù)后腸梗阻使用快速藥代學(xué)特點(diǎn)的麻醉劑多模式鎮(zhèn)痛加速康復(fù)外科是圍手術(shù)期措施的綜合應(yīng)用：

最大限度減少手術(shù)應(yīng)激9縮短住院時(shí)間2.5dVaradhanKK,etal.ClinicalNutrition，2010注：該薈萃分析共納入6個(gè)研究452例擇期結(jié)直腸癌開(kāi)腹手術(shù)患者患者施行ERAS項(xiàng)目的數(shù)量為4-12個(gè)，平均9個(gè)。加速康復(fù)外科可縮短患者住院時(shí)間2.5天縮短住院時(shí)間2.5dVaradhanKK,etal.10加速康復(fù)外科可降低并發(fā)癥發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)47%

降低并發(fā)癥發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)達(dá)47%之多VaradhanKK,etal.ClinicalNutrition，2010注：該薈萃分析共納入6個(gè)研究452例擇期結(jié)直腸癌開(kāi)腹手術(shù)患者患者施行ERAS項(xiàng)目的數(shù)量為4-12個(gè)，平均9個(gè)。加速康復(fù)外科可降低并發(fā)癥發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)47%11加速康復(fù)外科可降低患者再入院風(fēng)險(xiǎn)20%ERAS可降低患者再入院風(fēng)險(xiǎn)20%VaradhanKK,etal.ClinicalNutrition，2010注：該薈萃分析共納入6個(gè)研究452例擇期結(jié)直腸癌開(kāi)腹手術(shù)患者患者施行ERAS項(xiàng)目的數(shù)量為4-12個(gè)，平均9個(gè)。加速康復(fù)外科可降低患者再入院風(fēng)險(xiǎn)20%ERAS可降低患者再12加速康復(fù)外科在我國(guó)應(yīng)用廣泛2014年發(fā)表的“我國(guó)快速康復(fù)外科臨床研究的文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)分析”從發(fā)表臨床研究文獻(xiàn)的角度看FTS在中國(guó)的應(yīng)用，2007年開(kāi)始介紹國(guó)外FTS理念，數(shù)年間已在外科廣泛應(yīng)用，發(fā)表文章逐年增多。其中以普外科對(duì)FTS發(fā)表的研究最多，結(jié)直腸外科居首何凌霄等“我國(guó)快速康復(fù)外科臨床研究的文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)分析”醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)2014年8月第27卷第8期895-6加速康復(fù)外科在我國(guó)應(yīng)用廣泛2014年發(fā)表的“我國(guó)快速康復(fù)外科13加速康復(fù)外科已應(yīng)用于多科室

在多種手術(shù)并取得成功研究術(shù)型住院時(shí)間（天）術(shù)后并發(fā)癥(人)常規(guī)FTS常規(guī)FTSAndersonetal2003部分結(jié)腸切除術(shù)7364Delaneyetal2003間質(zhì)或直腸切除術(shù)5.85.2107Gattetal2005擇期開(kāi)腹結(jié)直腸切除術(shù)7.551510Khooetal2007擇期開(kāi)腹結(jié)直腸腫瘤切除術(shù)75149Grallaetal2007腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)6.73.6146Recartetal2005腹腔鏡腎切除術(shù)2.51.71Kuzma2008開(kāi)腹闌尾切除術(shù)42.19Muehlingetal2008肺手術(shù)（開(kāi)胸術(shù)）1111148Muehlingetal2008a開(kāi)放式腹主動(dòng)脈瘤修復(fù)術(shù)1110156Petersenetal2006全髖關(guān)節(jié)置換87Larsenetal2008髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)7.84.922Fast-tracksurgeryandenhancedrecoveryaftersurgery(ERAS)programs.ASERNIP-SREPORTNO.74March2009加速康復(fù)外科已應(yīng)用于多科室

在多種手術(shù)并取得成功研究術(shù)型住院14加速康復(fù)外科在中國(guó)應(yīng)用已見(jiàn)成效研究術(shù)型住院時(shí)間/術(shù)后住院時(shí)間（天）常規(guī)FTS江志偉等2008直腸癌前切除術(shù)9.55.8周丹等2013結(jié)腸癌10.07.8李汝紅等2009腹腔鏡膽囊切除術(shù)6.63.8薛秀成等2011腹腔鏡膽囊切除術(shù)84.3陳錦鋒2014腹股溝疝手術(shù)3.482.36王東升等2009胃癌根治術(shù)8.26.3江志偉等，中國(guó)實(shí)用外科雜志2008(28),1:59-61周丹等,國(guó)際外科學(xué)雜志2013(11):751-754郭小虎等,中國(guó)普通外科雜志.2012(21);9:1110-1114陳錦鋒，醫(yī)學(xué)信息2014(27);1:139-140王東升等,中國(guó)普通外科雜志.2009(24);7:554-557加速康復(fù)外科在中國(guó)應(yīng)用已見(jiàn)成效研究術(shù)型住院時(shí)間/術(shù)后住院時(shí)間15加速康復(fù)外科產(chǎn)生的原因手術(shù)疼痛應(yīng)激反應(yīng)/器官功能障礙惡心、嘔吐、腸梗阻疲勞活動(dòng)不便、半饑餓導(dǎo)尿管、鼻胃管限制延遲康復(fù)術(shù)后恢復(fù)需要多層面的干預(yù)WilmoreDW,etal.BMJ.

2001;322(7284):473-476.FTS加速康復(fù)加速康復(fù)外科產(chǎn)生的原因手術(shù)疼痛延遲康復(fù)術(shù)后恢復(fù)需要多層面的干16要點(diǎn)1234減少并發(fā)癥縮短患者住院時(shí)間減少創(chuàng)傷應(yīng)激促進(jìn)器官功能早期康復(fù)加速康復(fù)外科的要點(diǎn)江志偉;黎介壽.中華胃腸外科雜志.2012.15(01):12-13.要點(diǎn)1234減少并發(fā)癥縮短患者住院時(shí)間減少創(chuàng)傷應(yīng)激促進(jìn)器官功17加速康復(fù)外科主要內(nèi)容人員培訓(xùn)/組建及根據(jù)不同手術(shù)制定不同的手術(shù)治療計(jì)劃術(shù)前溝通優(yōu)化器官功能圍術(shù)期處理的變化早期活動(dòng)最小化導(dǎo)管和引流管使用經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)減少應(yīng)激局域麻醉微創(chuàng)手術(shù)正常體溫藥物調(diào)整有效緩解疼痛和預(yù)防惡心、嘔吐加速康復(fù)外科記錄：并發(fā)癥、安全性、花費(fèi)、患者滿意度WilmoreDW,etal.BMJ.

2001;322(7284):473-476.加速康復(fù)外科主要內(nèi)容人員培訓(xùn)/組建及根據(jù)不同手術(shù)制定不同的手18ERAS的臨床實(shí)施1醫(yī)護(hù)人員傳統(tǒng)觀念根深蒂固23執(zhí)行力不夠，精神未貫徹患者不理解，拒絕配合困惑ERAS的臨床實(shí)施1醫(yī)護(hù)人員傳統(tǒng)觀念根深蒂固23執(zhí)行力不夠，19ERAS的臨床實(shí)施護(hù)士能做些什么？如何確保安全有效實(shí)施？ERAS的臨床實(shí)施護(hù)士能做些什么？20ERAS：一系列圍手術(shù)期措施的綜合應(yīng)用術(shù)前術(shù)前咨詢和培訓(xùn)禁食要求預(yù)防深靜脈血栓預(yù)防性抗生素預(yù)防鎮(zhèn)痛圍手術(shù)期體溫控制手術(shù)徑路和切口引流麻醉術(shù)后術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持早期活動(dòng)防治惡心嘔吐Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009ERAS：一系列圍手術(shù)期措施的綜合應(yīng)用術(shù)前術(shù)前咨詢和培訓(xùn)禁食21ERAS：眾多圍術(shù)期處理措施的綜合優(yōu)化ERAS術(shù)前宣教禁食要求預(yù)防性抗生素預(yù)防鎮(zhèn)痛預(yù)防VTE體溫控制手術(shù)徑路和切口引流麻醉術(shù)后鎮(zhèn)痛早期活動(dòng)防治惡心嘔吐術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持術(shù)前圍手術(shù)期術(shù)后CanUrolAssocJ2011;5(5):342-8ERAS：眾多圍術(shù)期處理措施的綜合優(yōu)化ERAS術(shù)前禁食預(yù)防性22術(shù)前宣教術(shù)前患者教育方法告知患者麻醉和手術(shù)過(guò)程，減輕患者對(duì)麻醉和手術(shù)的恐懼和焦慮。告知患者ERAS方案的目的和主要項(xiàng)目，鼓勵(lì)患者術(shù)后早期進(jìn)食、術(shù)后早期活動(dòng)、宣傳疼痛控制及呼吸理療等相關(guān)知識(shí)，增加方案施行的依從性。告知患者預(yù)設(shè)的出院標(biāo)準(zhǔn)告知患者隨訪時(shí)間安排和再入院的途徑Surgery2011;149:830-40.ERAS要求進(jìn)行入院前咨詢，對(duì)患者進(jìn)行一些必要的術(shù)前教育術(shù)前宣教術(shù)前患者教育方法Surgery2011;149:823術(shù)前宣教多元化健康教育術(shù)前宣教多元化健康教育24術(shù)前宣教術(shù)前宣教25早期康復(fù)—理念四肢損傷康復(fù)應(yīng)遵循“PRICE”原則保護(hù)患肢（Protection）局部制動(dòng)（Rest）冰敷（Ice）加壓包扎（Compression）抬高患肢（Elevation）此后適時(shí)開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練急性期和亞急性期康復(fù)（傷后或術(shù)后1-4周）早期康復(fù)—理念四肢損傷康復(fù)應(yīng)遵循“PRICE”原則急性期和亞26禁食要求腸道準(zhǔn)備傳統(tǒng)方法恒康正清或者舒泰清禁食12h，禁飲8hERAS術(shù)前一天少渣飲食禁食6h（不限制飲水2h）

溫馨提示牌禁食要求腸道準(zhǔn)備傳統(tǒng)方法恒康正清或者舒泰清禁食12h，禁飲27術(shù)前禁食禁飲：循證術(shù)前常規(guī)禁食12h、禁水4h，為防止Mendelson綜合征的發(fā)生（術(shù)中麻醉誤吸）長(zhǎng)時(shí)間禁食水，會(huì)有不利的影響：口渴、饑餓、煩躁、頭痛、脫水、血容量減少、低血糖等手術(shù)是創(chuàng)傷，創(chuàng)傷協(xié)同其不利影響，導(dǎo)致機(jī)體消耗增加，造成熱量、蛋白質(zhì)、維生素?cái)z入不足，影響組織修復(fù)和傷口愈合，削弱機(jī)體抗感染的能力術(shù)前禁食禁飲：循證術(shù)前常規(guī)禁食12h、禁水4h，為防止Men28新的禁食禁飲時(shí)間-優(yōu)點(diǎn)無(wú)不良反應(yīng)，惡心、嘔吐的發(fā)生率較低對(duì)患者無(wú)不利的影響可降低長(zhǎng)期禁食帶來(lái)的不良反應(yīng)有利于患者承受手術(shù)帶來(lái)的各種應(yīng)激與快速理念相符外科康復(fù)新的禁食禁飲時(shí)間-優(yōu)點(diǎn)無(wú)不良反應(yīng)，惡心、嘔吐的發(fā)生率較低對(duì)患29術(shù)前腸道準(zhǔn)備傳統(tǒng)方法肥皂水灌腸口服瀉藥清潔腸道---腸道準(zhǔn)備需口服大量液體或?yàn)a藥引起的脫水，對(duì)患者是損傷，可引起生理環(huán)境的改變，增加圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)快速康復(fù)外科不需要常規(guī)灌腸便秘者可以在術(shù)前2天用開(kāi)塞露術(shù)前腸道準(zhǔn)備傳統(tǒng)方法肥皂水灌腸快速康復(fù)外科不需要常規(guī)灌腸30術(shù)前備皮傳統(tǒng)方法術(shù)前常規(guī)剃凈汗毛快速康復(fù)外科主要以清洗為主汗毛較長(zhǎng)者術(shù)前半小時(shí)剃除汗毛術(shù)前備皮傳統(tǒng)方法術(shù)前常規(guī)剃凈汗毛快速康復(fù)外科主要以清洗為主31CDC2011：推薦使用預(yù)防性抗生素減少SSI總體來(lái)說(shuō)，預(yù)防性使用的抗生素應(yīng)該覆蓋所有可能的病原菌手術(shù)類型術(shù)前常規(guī)用藥青霉素或頭孢菌素過(guò)敏燒傷頭孢唑啉克林霉素心臟手術(shù)頭孢唑啉加萬(wàn)古霉素萬(wàn)古霉素或克林霉素加慶大霉素胸外科手術(shù)頭孢呋辛萬(wàn)古霉素或克林霉素結(jié)直腸手術(shù)頭孢唑啉加甲硝唑或厄他培南慶大霉素加克林霉素耳鼻喉手術(shù)頭孢唑啉加/減甲硝唑克林霉素加/減環(huán)丙諾氟沙星普外科手術(shù)/內(nèi)鏡頭孢唑啉克林霉素加/減慶大霉素泌尿生殖道手術(shù)頭孢唑啉環(huán)丙諾氟沙星加/減萬(wàn)古霉素肝膽手術(shù)(復(fù)雜型)頭孢唑啉妥布霉素加萬(wàn)古霉素神經(jīng)外科手術(shù)頭孢唑啉加甲硝唑(顱骨切開(kāi)術(shù)或置入裝置)萬(wàn)古霉素腫瘤手術(shù)頭孢唑啉加甲硝唑(僅用于胃腸手術(shù)和盆腔手術(shù))克林霉素（清潔級(jí)手術(shù))慶大霉素加克林霉素(胃腸手術(shù)和盆腔手術(shù))或萬(wàn)古霉素(清潔級(jí)手術(shù))環(huán)丙沙星（胃腸和盆腔手術(shù)）口腔頜面手術(shù)頭孢唑啉克林霉素骨科手術(shù)頭孢唑啉加萬(wàn)古霉素(僅用于關(guān)節(jié)成形術(shù))萬(wàn)古霉素或克林霉素骨科-脊柱外科手術(shù)頭孢唑啉萬(wàn)古霉素或克林霉素產(chǎn)科手術(shù)頭孢唑啉克林霉素或萬(wàn)古霉素（如果對(duì)克林霉素過(guò)敏）婦科手術(shù)頭孢唑啉克林霉素整形、重建和手外科手術(shù)頭孢唑啉克林霉素或萬(wàn)古霉素血管外科手術(shù)頭孢唑啉加萬(wàn)古霉素(僅用于移植人造血管時(shí))萬(wàn)古霉素AnnSurg2011;253:1082–1093CDC2011：推薦使用預(yù)防性抗生素減少SSI總體來(lái)說(shuō)，預(yù)防32我國(guó)衛(wèi)生部于4月下發(fā)

《2011年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》（1）明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制（2）開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查（3）建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系。（4）嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度。（5）加強(qiáng)抗菌藥物購(gòu)用管理。（6）抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)。（7）定期開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估。（8）加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)。（9）嚴(yán)格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理。（10）落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度。（11）建立省級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)。（12）建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況通報(bào)和誡勉談話制度。（13）嚴(yán)肅查處抗菌藥物不合理使用情況。住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%門(mén)診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在40DDD以下I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30%住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)重點(diǎn)內(nèi)容：/publicfiles/business/htmlfiles/mohyzs/s3586/201104/51376.htm我國(guó)衛(wèi)生部于4月下發(fā)

《2011年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整33ERAS建議術(shù)前“預(yù)防鎮(zhèn)痛”Surgery2011;149:830-40.ERAS建議術(shù)前“預(yù)防鎮(zhèn)痛”來(lái)積極控制患者的疼痛ERAS建議術(shù)前“預(yù)防鎮(zhèn)痛”Surgery2011;14934預(yù)防性鎮(zhèn)痛是多模式康復(fù)方案的重要組成部分開(kāi)始于外科創(chuàng)傷前覆蓋整個(gè)術(shù)中和術(shù)后是整體“多模式康復(fù)方案”的一個(gè)組成部分減輕或消除疼痛減少術(shù)后應(yīng)激和機(jī)體消耗，減輕負(fù)氮平衡促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)……預(yù)防性鎮(zhèn)痛是多模式康復(fù)方案的重要組成部分開(kāi)始于外科創(chuàng)傷前35什么是“預(yù)防鎮(zhèn)痛”

術(shù)前

術(shù)中

術(shù)后

為防止痛覺(jué)過(guò)敏的發(fā)生，在術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施以減緩術(shù)后痛的發(fā)生，即“預(yù)防鎮(zhèn)痛與抗炎”；早進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛Anesthesiology2003;98:151–5CurrentOpinioninAnaesthesiology2006,19:551–55圍手術(shù)期什么是“預(yù)防鎮(zhèn)痛”術(shù)前術(shù)中36薈萃分析：

使用NSAIDs預(yù)防鎮(zhèn)痛圍手術(shù)期獲益明確AnesthAnalg2005;100:757–73對(duì)術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛的66篇RCTs（3261位患者）進(jìn)行薈萃分析；薈萃分析：

使用NSAIDs預(yù)防鎮(zhèn)痛圍手術(shù)期獲益明確Anes37NSAIDs：預(yù)防鎮(zhèn)痛的理想選擇Drugs.

2003;63(24):2709-23.NSAIDs：預(yù)防鎮(zhèn)痛的理想選擇Drugs.

2003;6338建議術(shù)前使用肝素預(yù)防深靜脈血栓ERAS術(shù)前措施還包括使用肝素預(yù)防栓塞：所有手術(shù)患者均應(yīng)在術(shù)前一晚服用低分子量肝素（依諾肝素20mg），并在住院期間持續(xù)使用Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009建議術(shù)前使用肝素預(yù)防深靜脈血栓ERAS術(shù)前措施還包括使用肝素39術(shù)后預(yù)防性抗凝大部分外科手術(shù)操作增加了深靜脈血栓形成和肺動(dòng)脈栓塞風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)防性抗凝是降低這一嚴(yán)重并發(fā)癥的有效手段。預(yù)防性抗凝措施包括基礎(chǔ)預(yù)防、機(jī)械預(yù)防和藥物預(yù)防。基礎(chǔ)預(yù)防即早期活動(dòng)；機(jī)械預(yù)防常用措施是間歇性空氣加壓（intermittentpneumaticcompression,IPC）；藥物預(yù)防有普通肝素、低分子肝素（lowmolecularweightheparin,LMWH）、阿司匹林等。術(shù)后預(yù)防性抗凝大部分外科手術(shù)操作增加了深靜脈血栓形成和肺動(dòng)脈40預(yù)防性抗凝預(yù)防深靜脈血栓（抗血栓泵、抗凝牌）預(yù)防性抗凝預(yù)防深靜脈血栓（抗血栓泵、抗凝牌）41NICE2008指南：

圍手術(shù)期患者的體溫應(yīng)不低于36.0℃NICEclinicalguideline65–InadvertentperioperativehypothermiaNICE2008圍手術(shù)期體溫控制指南對(duì)術(shù)中低溫控制的推薦：NICE2008指南：

圍手術(shù)期患者的體溫應(yīng)不低于36.042術(shù)中：保溫優(yōu)點(diǎn)—低溫危害術(shù)中術(shù)后保溫應(yīng)激反應(yīng)損害凝血機(jī)制損害白細(xì)胞功能增加心血管負(fù)擔(dān)低溫使用特殊的加熱器減少：術(shù)中出血、術(shù)后感染、心臟并發(fā)癥，降低分解代謝術(shù)中：保溫優(yōu)點(diǎn)—低溫危害術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)損害凝血機(jī)制損害白細(xì)胞功43術(shù)中保溫：措施提高室溫使用保溫毯以防止機(jī)體熱量散失靜脈輸液應(yīng)加溫處理腹腔沖洗液應(yīng)用接近體溫的液體術(shù)中保溫：措施提高室溫44手術(shù)徑路和切口應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)，如腹腔鏡、導(dǎo)航、椎間孔鏡、經(jīng)皮螺釘固定等技術(shù)，減少手術(shù)操作引起的應(yīng)激，微創(chuàng)手術(shù)是促進(jìn)術(shù)后康復(fù)的最佳選擇。術(shù)中精細(xì)操作，防止出血，利用吻合器等進(jìn)行切割吻合操作有利于術(shù)后康復(fù)；一般切口越短，疼痛越輕，越有利于康復(fù)。對(duì)無(wú)污染的手術(shù)切口用可吸收線行皮內(nèi)縫合，美觀又免拆線，避免患者對(duì)不拆線就出院的抵觸情緒，達(dá)到縮短住院時(shí)間和減少費(fèi)用的目的。132手術(shù)徑路和切口應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)，如腹腔鏡、導(dǎo)航、椎間孔鏡、經(jīng)皮螺45各種管道的留置與處理：循證11）鼻胃管的安置能增加發(fā)熱、肺不張、肺炎的發(fā)病率。2）腹腔鏡手術(shù)時(shí)安置胃管會(huì)增加食管反流的機(jī)會(huì)3）不進(jìn)行胃腸減壓的患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)反而加快21）沒(méi)有研究證明擇期結(jié)直腸手術(shù)安置鼻胃管是合理的，除非是為排空胃的積氣。2）恥骨上膀胱造瘺術(shù)較留置導(dǎo)尿管更容易被患者接受，且有較少的并發(fā)癥。31）ERAS不提倡安置胃管，如安置胃管，應(yīng)在麻醉清醒前拔除。2）ERAS提倡早期拔除導(dǎo)尿管，特別是結(jié)腸手術(shù)不應(yīng)該超過(guò)24h。但對(duì)于低位直腸手術(shù)，仍應(yīng)該保留3-4d。各種管道的留置與處理：循證11）鼻胃管的安置能增加發(fā)熱、肺不46合理使用各種引流導(dǎo)管：循證ERAS不提倡留置腹腔引流管研究認(rèn)為：腹腔引流并不能降低吻合口漏的發(fā)病率與嚴(yán)重程度。引流的留置問(wèn)題有較多爭(zhēng)議，處于安全考慮，建議應(yīng)視術(shù)中情況和自身經(jīng)驗(yàn)決定。結(jié)直腸切除手術(shù)的ERAS治療方案是較為成功的典范之一。各類導(dǎo)管的使用會(huì)增加發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，會(huì)明顯地影響患者術(shù)后的活動(dòng)，增加患者術(shù)后康復(fù)的心理障礙。應(yīng)選擇性地使用各類導(dǎo)管，而不應(yīng)作為常規(guī)使用。合理使用各種引流導(dǎo)管：循證ERAS不提倡留置腹腔引流管引流的47麻醉方式傳統(tǒng)方法全麻應(yīng)用較多肺部感染低血壓和高血壓無(wú)術(shù)后鎮(zhèn)痛快速康復(fù)方法選用靜吸復(fù)合麻醉或腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉短效全麻、配合局麻鎮(zhèn)痛減少阿片類用量更有效止痛麻醉方式傳統(tǒng)方法全麻應(yīng)用較多快速康復(fù)方法選用靜吸復(fù)合麻醉或腰48麻醉方法的優(yōu)化全麻時(shí)：起效快、作用時(shí)間短的麻醉劑，保證病人在麻醉后能快速清醒，有利于術(shù)后早期活動(dòng)局麻時(shí)：外周神經(jīng)阻滯、脊神經(jīng)阻滯或硬膜外止痛，有利于保護(hù)肺功能，減少心血管負(fù)擔(dān)，減少術(shù)后腸麻痹等研究表明：使用硬膜外麻醉與全麻相比，下肢手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率下降30%麻醉方法的優(yōu)化全麻時(shí)：起效快、作用時(shí)間短的麻醉劑，保證病人在49快速康復(fù)外科理念主張術(shù)后早期活動(dòng)對(duì)患者術(shù)后早期活動(dòng)的推薦方案給患者獨(dú)立的環(huán)境手術(shù)后當(dāng)天下床活動(dòng)2小時(shí)之后每天下床活動(dòng)6小時(shí)CurrentOpinioninCriticalCare:April2006-Volume12-Issue2-p166-170快速康復(fù)外科理念主張術(shù)后早期活動(dòng)對(duì)患者術(shù)后早期活動(dòng)的推薦方案50術(shù)后長(zhǎng)期臥床的嚴(yán)重危害ClinicalNutrition(2005)24,466–477胰島素抵抗

↑肌肉萎縮

↑肌肉強(qiáng)度

↓肺功能

↓組織氧合

↓血栓栓塞

↑術(shù)后長(zhǎng)期臥床的嚴(yán)重危害ClinicalNutrition51盡早活動(dòng)鍛煉的前提——疼痛控制ClinicalNutrition(2005)24,466–477鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)鍛煉的前提是——有效控制患者的疼痛術(shù)后長(zhǎng)期臥床的危害嚴(yán)重。大量文獻(xiàn)已證實(shí)：盡早活動(dòng)鍛煉的前提——疼痛控制ClinicalNutrit528成患者術(shù)后經(jīng)歷中-重度疼痛AnesthAnalg2003;97:534–40.8成患者術(shù)后經(jīng)歷中-重度疼痛AnesthAnalg20053疼痛控制不足危害嚴(yán)重AnesthesiologyClinNAm23(2005)21–36致死、致殘恢復(fù)緩慢降低鎮(zhèn)痛滿意度導(dǎo)致慢性痛疼痛控制不足危害嚴(yán)重AnesthesiologyClin54術(shù)后疼痛管理傳統(tǒng)觀念病人應(yīng)忍耐疼痛，不要抱怨只有重度疼痛才需要處理手術(shù)后疼痛是正常的、不可避免所有鎮(zhèn)痛方法都有“副反應(yīng)”，不用鎮(zhèn)痛藥最好術(shù)后疼痛管理傳統(tǒng)觀念55術(shù)后疼痛管理疼痛管理---無(wú)痛理念評(píng)估教育家屬及患者的教育咨詢者與主管醫(yī)師和疼痛?？谱o(hù)士的合作者疼痛的評(píng)估者各種措施的實(shí)施者實(shí)施合作術(shù)后疼痛管理疼痛管理---無(wú)痛理念評(píng)估教育家屬及患者的教育咨56術(shù)后疼痛管理治療方案

超前鎮(zhèn)痛防止痛覺(jué)過(guò)敏的發(fā)生,在術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施以減緩術(shù)后痛的發(fā)生,即“預(yù)防鎮(zhèn)痛”按時(shí)鎮(zhèn)痛術(shù)后3天靜脈鎮(zhèn)痛，續(xù)貫口服鎮(zhèn)痛至出院，帶藥1～2周聯(lián)合PCA泵多模式鎮(zhèn)痛術(shù)前術(shù)后鎮(zhèn)痛治療方案術(shù)后疼痛管理治療方案超前鎮(zhèn)痛按時(shí)鎮(zhèn)痛聯(lián)合PCA泵多模57術(shù)后疼痛管理疼痛教育入院時(shí)①了解患者對(duì)疼痛知識(shí)的認(rèn)知程度；②介紹鎮(zhèn)痛理念；③介紹評(píng)分方法；④告知患者出現(xiàn)疼痛和用鎮(zhèn)痛藥出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)，及時(shí)向護(hù)士匯報(bào)。術(shù)后①有針對(duì)性地強(qiáng)化疼痛相關(guān)知識(shí)；②鎮(zhèn)痛藥物的作用及不良反應(yīng)；③功能鍛煉時(shí)疼痛的控制方法。出院時(shí)①出院所帶鎮(zhèn)痛藥物服藥方法；②告知患者復(fù)診時(shí)間。術(shù)前①講解非藥物鎮(zhèn)痛方法的具體措施。②告知患者超前鎮(zhèn)痛和聯(lián)合鎮(zhèn)痛可提高患者痛閾，減少單一用藥的劑量和不良反應(yīng)。術(shù)后疼痛管理疼痛教育入院時(shí)術(shù)后出院時(shí)術(shù)前58術(shù)后疼痛管理過(guò)程管理與質(zhì)量控制術(shù)后疼痛管理過(guò)程管理與質(zhì)量控制59ASGBI《快速康復(fù)方案實(shí)施指南》對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的建議Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009阿片類藥物、包括可待因和曲馬多，僅作為爆發(fā)痛的保留用藥。此外，應(yīng)用阿片類藥物時(shí)，應(yīng)注意預(yù)防惡心和嘔吐反應(yīng)，規(guī)律給予止吐藥處方治療。術(shù)后，如無(wú)治療禁忌癥，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行規(guī)律的對(duì)乙酰氨基酚和NSAIDS處方治療。ASGBI《快速康復(fù)方案實(shí)施指南》對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的建議Gui60術(shù)后疼痛管理疼痛評(píng)估工具術(shù)后疼痛管理疼痛評(píng)估工具61術(shù)后疼痛管理疼痛評(píng)估工具術(shù)后疼痛管理疼痛評(píng)估工具62術(shù)后疼痛管理疼痛評(píng)估工具術(shù)后疼痛管理疼痛評(píng)估工具63術(shù)后疼痛管理疼痛評(píng)估工具術(shù)后疼痛管理疼痛評(píng)估工具64術(shù)后疼痛管理規(guī)范化疼痛管理流程疼痛評(píng)估：1.疼痛工具合適，結(jié)果準(zhǔn)確2.頻率：門(mén)急診病人30分鐘內(nèi)，住院新病人8h內(nèi)有首次評(píng)估3.疼痛＜4分，至少每日評(píng)估1次;疼痛4-6分,至少每班1次;疼痛7-10分，至少每小時(shí)評(píng)估1次4.疼痛評(píng)估≥4分時(shí)，實(shí)施疼痛干預(yù)措施后1h復(fù)評(píng)術(shù)后疼痛管理規(guī)范化疼痛管理流程疼痛評(píng)估：65術(shù)后疼痛管理術(shù)后疼痛管理66術(shù)后疼痛管理術(shù)后疼痛管理67術(shù)后疼痛管理術(shù)后疼痛管理68防治術(shù)后惡心嘔吐術(shù)后惡心嘔吐為常見(jiàn)麻醉不良反應(yīng)。1篇非隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果表明：早期活動(dòng)、使用甲氧普胺和術(shù)后第1或第2天拔除胃管能減少術(shù)后惡心嘔吐