自身免疫性腦炎2021完整版課件

自身免疫性腦炎自身免疫性腦炎自身免疫性腦炎系自身免疫性反響所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥性疾病，泛指一大類由于免疫系統(tǒng)針對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)抗原產(chǎn)生反響而導(dǎo)致的疾病，并且其逐漸被認(rèn)為是非感染因素所致可逆轉(zhuǎn)性腦炎的重要原因，以急性或亞急性發(fā)作的癲癇、認(rèn)知障礙及精神病癥為主要臨床特點(diǎn)。自身免疫性腦炎神經(jīng)病理上主要表現(xiàn)淋巴細(xì)胞為主的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)腦實(shí)質(zhì)，并在血管周圍形成套袖樣構(gòu)造。雖然類似病毒性腦炎改變，卻不能在組織中檢出病毒抗原、核酸及包涵體。病毒性腦炎:急性發(fā)病，進(jìn)展迅速，病程中可出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、嘔吐、精神病癥、失語、共濟(jì)失調(diào)、癲癇發(fā)作、意識(shí)障礙等；根據(jù)病變部位：灰質(zhì)受累為主型白質(zhì)受累為主型血管炎型一般治療根據(jù)情況單用或聯(lián)合應(yīng)用根據(jù)病變部位：灰質(zhì)受累為主型白質(zhì)受累為主型血管炎型無反響期：此期患者語言減少，或有模仿性語言，對(duì)刺激反響減弱或反常；血清和腦脊液中抗NMDA受體抗體檢測(cè)陽性根據(jù)特異性抗原抗體：特異性抗原抗體相關(guān)性腦炎非特異性抗原抗體相關(guān)性腦炎神經(jīng)病理上主要表現(xiàn)淋巴細(xì)胞為主的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)腦實(shí)質(zhì)，并在血管周圍形成套袖樣構(gòu)造。無反響期：此期患者語言減少，或有模仿性語言，對(duì)刺激反響減弱或反常；抗NMDAR抗體腦炎患者康復(fù)過程十分緩慢，約半數(shù)患兒在開場(chǎng)免疫治療1個(gè)月內(nèi)臨床病癥開場(chǎng)好轉(zhuǎn)，而患者的恢復(fù)可持續(xù)到18個(gè)月以后。自身免疫性疾病相關(guān)性腦炎：多與一些自身免疫性抗體有關(guān)，如SLE與抗雙鏈DNA抗體、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎與抗磷脂抗體、橋本腦病與甲狀腺球蛋白抗體有關(guān)?；謴?fù)期：恢復(fù)是一個(gè)逐級(jí)化的過程，與病癥出現(xiàn)的順序相反，大多數(shù)患者逐漸康復(fù)。其他自身免疫性腦炎：包括其他副腫瘤邊緣性腦炎及神經(jīng)細(xì)胞自身抗體相關(guān)性腦炎如抗AMPA受體抗體相關(guān)性腦炎、抗GABA受體抗體相關(guān)性腦炎，診斷依賴于腫瘤的檢出及相應(yīng)抗體的檢測(cè)；少數(shù)患者以精神病癥首發(fā)，其影像學(xué)及腦電圖表現(xiàn)可類似于抗NMDAR腦炎，必要時(shí)可行血清和腦脊液特異性抗體檢測(cè)。睡眠障礙：可連續(xù)數(shù)日不入睡，或睡眠-覺醒周期紊亂，夜間徹夜不眠，睡眠的好轉(zhuǎn)往往提示疾病好轉(zhuǎn)，恢復(fù)期患者可表現(xiàn)為睡眠過度或下丘腦功能障礙的其他病癥。一、作用于神經(jīng)元細(xì)胞內(nèi)副腫瘤抗原抗體〔如抗Hu、Ma2、CV2抗體等〕，這些特異性抗體通常由某些相對(duì)特定腫瘤組織如小細(xì)胞肺癌、睪丸癌、淋巴瘤等表達(dá)；必要時(shí)可行血清和腦脊液特異性抗體檢測(cè)。語言障礙：進(jìn)展性語言障礙，由最初的語言效仿減少〔常伴有動(dòng)作效仿減少〕到后來的沉默，被認(rèn)為是失語，卻不符合任何一種類型的失語。一、作用于神經(jīng)元細(xì)胞內(nèi)副腫瘤抗原抗體〔如抗Hu、Ma2、CV2抗體等〕，這些特異性抗體通常由某些相對(duì)特定腫瘤組織如小細(xì)胞肺癌、睪丸癌、淋巴瘤等表達(dá)；分類根據(jù)病變部位：灰質(zhì)受累為主型白質(zhì)受累為主型血管炎型根據(jù)影像學(xué)提示病變部位：邊緣葉型邊緣葉以外型混合型無顯著改變型分類根據(jù)特異性抗原抗體：特異性抗原抗體相關(guān)性腦炎非特異性抗原抗體相關(guān)性腦炎由于腫瘤產(chǎn)物〔包括異位激素的產(chǎn)生〕異常的免疫反響〔包括穿插免疫、自身免疫和免疫復(fù)合物沉著癥等〕或其他不明原因，可引起內(nèi)分泌、神經(jīng)、消化、造血、骨關(guān)節(jié)、腎臟及皮膚等系統(tǒng)發(fā)生病變，出現(xiàn)相應(yīng)的臨床改變，這些表現(xiàn)不是由原發(fā)腫瘤或轉(zhuǎn)移灶所在部位直接引起的而是通過上述途徑間接引起，故稱為副腫瘤綜合征。作用機(jī)制一、作用于神經(jīng)元細(xì)胞內(nèi)副腫瘤抗原抗體〔如抗Hu、Ma2、CV2抗體等〕，這些特異性抗體通常由某些相對(duì)特定腫瘤組織如小細(xì)胞肺癌、睪丸癌、淋巴瘤等表達(dá)；作用機(jī)制二、作用于神經(jīng)元細(xì)胞外表抗原抗體：1.作用于電壓門控鉀離子通道復(fù)合物抗原抗體〔如LGI1，CASPR2等抗體〕2.作用于離子型谷氨酸受體的抗體〔如NMDAR抗體、AMPA受體抗體、抗GABAB受體抗體、抗甘氨酸受體抗體等〕作用機(jī)制臨床上以抗N-甲基-D天冬氨酸受體腦炎〔NMDAR〕和自身免疫性邊緣性腦炎最常見，兒科臨床上以抗NMDA受體腦炎相對(duì)常見。抗NMDA受體腦炎2007年，美國(guó)賓夕法尼亞大學(xué)教授Dalmau等提出了“抗N-甲基-D天冬氨酸受體腦炎〞的概念，系由機(jī)體對(duì)NMDAR產(chǎn)生特異性IgG抗體導(dǎo)致的一種邊緣性腦炎(LE)。此后，對(duì)該類型腦炎的研究如雨后春筍般成為臨床最常見、最受重視的自身免疫性腦炎?？筃MDAR腦炎最早發(fā)現(xiàn)于合并卵巢崎胎瘤的女性患者，近年研究顯示，抗NMDAR腦炎可見于任何年齡階段的男性和女性患者，但兒童和男性患者較少合并腫瘤。通常表現(xiàn)為一系列臨床病癥，包括前期的感染病癥〔如頭痛、發(fā)熱等〕，以及隨后出現(xiàn)的精神行為改變、意識(shí)障礙、運(yùn)動(dòng)障礙、緊張和自主神經(jīng)功能紊亂等，甚至需要呼吸機(jī)輔助通氣。發(fā)病早期癲癇發(fā)作多見，亦可出現(xiàn)于病程的任何階段?？筃MDA受體腦炎發(fā)病機(jī)制抗NMDA受體腦炎準(zhǔn)確病因和發(fā)病機(jī)制不詳。有研究說明，合并畸胎瘤者瘤體組織中有與大腦組織一樣的NMDA受體表達(dá)，導(dǎo)致機(jī)體耐受破壞并引發(fā)針對(duì)正常腦組織的NMDA受體自身免疫反響。抗NMDA受體腦炎發(fā)病機(jī)制非腫瘤性病例的發(fā)病機(jī)制可能與前驅(qū)感染有關(guān)病原體可能通過分子模擬機(jī)制參與了免疫激活或破壞了血腦屏障而使免疫性物質(zhì)易于進(jìn)入腦組織中。干擾谷氨酸能神經(jīng)元的正常信息傳遞及興奮性；同時(shí)激活補(bǔ)體介導(dǎo)的炎癥反響，造成腦組織免疫損害。流行病學(xué)特點(diǎn)1.國(guó)外研究亦顯示,在患腦炎的30歲以下人群中，抗NMDA受體腦炎患者數(shù)量是單純皰疹病毒、西尼羅病毒以及水痘-帶狀皰疹病毒所致腦炎患者的4倍。由此可見，以“腦炎〞為臨床表現(xiàn)的患者中，由自身免疫介導(dǎo)者為數(shù)不少，不容無視。2.抗NMDA受體腦炎可見于個(gè)年齡段，但最多見于伴或不伴腫瘤的年輕人和兒童，女孩比男孩多發(fā)，在兒童發(fā)病率不詳。臨床表現(xiàn)抗NMDAR抗體腦炎臨床主要表現(xiàn)為逐漸開展的多級(jí)病癥，早期出現(xiàn)精神改變或驚覺發(fā)作，繼之表現(xiàn)為語言、睡眠、運(yùn)動(dòng)障礙及頻繁的自主神經(jīng)功能紊亂、通氣障礙等。臨床表現(xiàn)精神病癥：焦慮、煩躁、情緒不穩(wěn)、抑郁、性格改變、行為怪異、妄想等；兒童也可表現(xiàn)為語言減少、單側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)異?；虬d癇發(fā)作；繼之，對(duì)外界刺激的眼神交流及反響減少，對(duì)于疼痛的刺激無反響；臨床表現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙：84%的患者出現(xiàn)，尤以口面部運(yùn)動(dòng)障礙為著，且具有特征性，表現(xiàn)為親吻、咀嚼、舌前頂、吧唧嘴、扮鬼臉、魚或兔子樣動(dòng)作；同時(shí)可伴有復(fù)雜性或刻板性動(dòng)作：雙手劃船樣動(dòng)作、彈鋼琴樣動(dòng)作、肢體旋轉(zhuǎn)樣動(dòng)作、伴有或不伴有上肢異常運(yùn)動(dòng)。可有自我傷害。局部重癥患者可出現(xiàn)角弓反張及動(dòng)眼神經(jīng)危象，可伴隨心動(dòng)過速、高血壓等。臨床表現(xiàn)語言障礙：進(jìn)展性語言障礙，由最初的語言效仿減少〔常伴有動(dòng)作效仿減少〕到后來的沉默，被認(rèn)為是失語，卻不符合任何一種類型的失語。驚覺：在兒童表現(xiàn)最突出，常成連續(xù)發(fā)作甚至持續(xù)狀態(tài)，亦可出現(xiàn)亞臨床型的癲癇放電。臨床表現(xiàn)自主神經(jīng)功能紊亂及通氣障礙：成人所見，表現(xiàn)為心律失常、心動(dòng)過速、心動(dòng)過緩及唾液分泌過多、尿失禁等。睡眠障礙：可連續(xù)數(shù)日不入睡，或睡眠-覺醒周期紊亂，夜間徹夜不眠，睡眠的好轉(zhuǎn)往往提示疾病好轉(zhuǎn)，恢復(fù)期患者可表現(xiàn)為睡眠過度或下丘腦功能障礙的其他病癥。臨床病程分期前驅(qū)期：平均5天，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、疲勞、全身不適等類感冒病癥；精神病癥和/或癲癇發(fā)作期：成人患者以精神病癥為主，兒童那么以驚覺或驚覺持續(xù)狀態(tài)就診。無反響期：此期患者語言減少，或有模仿性語言，對(duì)刺激反響減弱或反常；運(yùn)動(dòng)過多期：最多見的為口面部不自主運(yùn)動(dòng),可有扮鬼臉、做怪相等,還可表現(xiàn)為肌張力增高、角弓反張、肌張力不全、手足徐動(dòng)、舞蹈樣動(dòng)作等，亦可有自主神經(jīng)功能紊亂病癥；恢復(fù)期：恢復(fù)是一個(gè)逐級(jí)化的過程，與病癥出現(xiàn)的順序相反，大多數(shù)患者逐漸康復(fù)。輔助檢查血清和腦脊液中抗NMDA受體抗體檢測(cè)陽性目前對(duì)抗NMDAR腦炎的診斷主要依靠實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)特異性抗NMDAR抗體陽性。由于早期治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵，因此早期進(jìn)展特異性抗體檢測(cè)即顯得尤為重要。腦脊液檢查：80%抗NMDA受體腦炎腦脊液淋巴細(xì)胞增高，蛋白輕度增加，60%的患者特異性寡克隆區(qū)帶陽性。輔助檢查腦脊液抗NMDAR抗體的敏感性明顯高于血清，預(yù)后不良合并卵巢畸胎瘤患者血清和腦脊液抗NMDAR抗體滴度明顯高于預(yù)后良好和不合并腫瘤患者。腦脊液抗NMDAR抗體滴度變化與疾病復(fù)發(fā)密切相關(guān)。輔助檢查影像學(xué)檢查：頭部磁共振成像表現(xiàn)不典型，可完全正常，僅31%～45%的患兒有MRI異常，表現(xiàn)為海馬、皮質(zhì)和皮質(zhì)下T2高信號(hào)、水抑制成像〔FLAIR〕序列較敏感，基底神經(jīng)節(jié)、腦干和小腦也可能有類似改變，增強(qiáng)掃描受累區(qū)域、腦膜可能有輕度強(qiáng)化。輔助檢查腦電圖異常幾乎見于所有患兒，表現(xiàn)為非特異性彌散性δ、θ頻率慢波背景，偶爾可見癲癇樣放電和電發(fā)作。在成人抗NMDA受體腦炎患者腦電圖可見特征性極端δ刷，在兒科病例中那么較少見。診斷對(duì)于兒童抗NMDA受體腦炎尚無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)。目前傾向認(rèn)為對(duì)于兒童臨床出現(xiàn)原因不明的皮質(zhì)-皮質(zhì)下功能損害表現(xiàn)，包括精神病癥、驚厥發(fā)作、記憶受損、運(yùn)動(dòng)障礙、意識(shí)水平降低、植物神經(jīng)功能紊亂等，尤其是女性，在排除其他疾病后均應(yīng)考慮本病；診斷血清和/或腦脊液中檢出抗NMDA受體抗體可確診。頭顱MRI和腦電圖檢查有助于診斷。注意積極行腫瘤排查〔每半年至一年行腫瘤排查1次，至少隨訪2年，包括腹部及盆腔MRI檢查或胸腹部CT檢查、睪丸超聲檢查〕診斷有研究者將自身免疫性腦炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)定為〔目前國(guó)際上未找到相關(guān)指南〕：1.亞急性起?。?.可以查到相關(guān)抗體異?；蜓仔约膊〉淖C據(jù)3.影像學(xué)提示病變范圍相對(duì)局限4.免疫治療或是切除相關(guān)腫瘤有一定療效鑒別診斷病毒性腦炎:急性發(fā)病，進(jìn)展迅速，病程中可出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、嘔吐、精神病癥、失語、共濟(jì)失調(diào)、癲癇發(fā)作、意識(shí)障礙等；影像學(xué)及腦電圖表現(xiàn)也可類似于抗NMDAR腦炎，但各種冉病毒所致的腦炎?？捎刑禺惖牟∈贰⑴R床特征、影像學(xué)表現(xiàn)；必要時(shí)可行血清和腦脊液特異性抗體檢測(cè)。鑒別診斷單純皰疹病毒腦炎：急性起病，病情進(jìn)展迅速，病程中可出現(xiàn)偏癱或雙側(cè)肢體癱瘓、失語、共濟(jì)失調(diào)、癲癇發(fā)作等。少數(shù)患者以精神病癥首發(fā)，其影像學(xué)及腦電圖表現(xiàn)可類似于抗NMDAR腦炎，必要時(shí)可行血清和腦脊液特異性抗體檢測(cè)。鑒別診斷其他自身免疫性腦炎：包括其他副腫瘤邊緣性腦炎及神經(jīng)細(xì)胞自身抗體相關(guān)性腦炎如抗AMPA受體抗體相關(guān)性腦炎、抗GABA受體抗體相關(guān)性腦炎，診斷依賴于腫瘤的檢出及相應(yīng)抗體的檢測(cè)；鑒別診斷自身免疫性疾病相關(guān)性腦炎：多與一些自身免疫性抗體有關(guān)，如SLE與抗雙鏈DNA抗體、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎與抗磷脂抗體、橋本腦病與甲狀腺球蛋白抗體有關(guān)。治療目前抗NMDAR抗體腦炎的治療并無標(biāo)準(zhǔn)化治療方案；抗NMDAR抗體腦炎的治療主要依賴于腫瘤的切除及免疫治療。一線治療方案：類固醇激素、免疫球蛋白、血漿置換；二線治療方案：利妥昔單抗、環(huán)磷酰胺等；改進(jìn)電痙攣治療、電休克可改善局部患者的精神病癥，兒童一般不用。治療一般治療根據(jù)情況單用或聯(lián)合應(yīng)用成人:甲潑尼龍1g/d，連用5天，丙球0.4g/kg/d，連用5天假設(shè)一線免疫治療4周效果不佳或復(fù)發(fā)，可進(jìn)一步實(shí)施二線免疫治療，利妥昔單抗、環(huán)磷酰胺根據(jù)情況單用或聯(lián)合應(yīng)用，通常兒童推薦單用利妥昔單抗，成人推薦2者連用，利妥昔單抗的用量375mg/m2，連用4周。