ANCA相關(guān)小血管炎課件

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小血管炎腎損害1BG系統(tǒng)性血管炎定義系統(tǒng)性血管炎是指原發(fā)于血管壁的免疫性炎癥和壞死，導(dǎo)致組織損傷和器官功能障礙的一類系統(tǒng)性疾病。如病因不明則稱為原發(fā)性血管炎。隨受累血管的類型、大小、部位，病理特點(diǎn)不同，可產(chǎn)生相應(yīng)的組織器官供血不足的各種臨床表現(xiàn)。2BG常見血管炎累及腎血管范圍3BG1866年，Kussmaul等首次報(bào)道了以“血管炎癥”為特征的疾病1908年，Dickson首先提出結(jié)節(jié)性多動脈炎1930年，Arkin等，首先報(bào)道了結(jié)節(jié)多動脈炎的兩種類型1931年，Klinger等首先報(bào)道了一例嚴(yán)重腎小球腎炎，伴有鼻竇炎和鼻竇壁破壞，全身小動脈炎和脾臟肉芽腫。1936年，德國病理學(xué)家Wegener報(bào)道了3例類似病例，命名為“Wegener肉芽腫”1948年，Davson等對結(jié)節(jié)性多動脈炎尿毒癥患者尸檢，發(fā)現(xiàn)腎小球毛細(xì)血管攀纖維素樣壞死及新月體形成，首先提出“微型多動脈炎”1951年，Churg-Strauss,首先報(bào)道了結(jié)節(jié)性多動脈炎的另外一種類型，血管周圍可見大量的嗜酸性細(xì)胞浸潤，腎臟損害累及弓形動脈和入球小動脈，伴有哮喘，嗜酸性細(xì)胞增多，并可累及心，消化道和周圍神經(jīng)，命名為“變態(tài)反應(yīng)性肉芽腫和血管炎”，后來人們稱為“Churg-Strauss綜合征”系統(tǒng)性血管炎的認(rèn)識過程4BG系統(tǒng)性血管炎的認(rèn)識過程ANCA的發(fā)現(xiàn)是血管炎研究歷程中重要的里程碑，ANCA是針對中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞胞質(zhì)成分的一種自身抗體。1982年，Davies首次采用間接免疫熒光，在壞死性腎小球腎炎病人血清發(fā)現(xiàn)ANCA陽性1985年，vanderWoude等首次發(fā)現(xiàn)Wegener肉芽腫與ANCA有關(guān)。隨后發(fā)現(xiàn)胞質(zhì)型ANCA（C-ANCA）針對的靶抗原為蛋白酶3（PR3），并證實(shí)ANCA也與微型多血管炎、Churg-Strauss綜合征和寡免疫性壞死性新月體腎炎密切相關(guān)。結(jié)節(jié)性多動脈炎血清ANCA為陰性。1989年，Jennette等發(fā)現(xiàn)核周型ANCA（P-ANCA），及ANCA的其他靶抗原如：髓過氧化物酶（MPO）、細(xì)菌滲透/增強(qiáng)蛋白（BPI）等。1994年，在美國ChapelHill舉辦了國際血管炎命名研討會，對不同類型的血管炎進(jìn)行了簡單的分類和定義。2000年，Watts等提出，將Wegener肉芽腫、微型多血管炎和Churg-Strauss綜合征統(tǒng)稱為“ANCA關(guān)性血管炎”5BG系統(tǒng)性血管炎的分類6BG系統(tǒng)性血管炎的分類7BG系統(tǒng)性血管炎的分類8BGANCA相關(guān)性血管炎的易感因素9BGANCA相關(guān)性小血管炎10BGANCA在血管炎中的作用●ANCA靶抗原不僅誘導(dǎo)抗體產(chǎn)生，還直接參與組織的損傷●中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞局部浸潤是小血管炎發(fā)生的關(guān)鍵，而ANCA可以激活●ANCA激活內(nèi)皮細(xì)胞，內(nèi)皮損傷是小血管炎病變的基礎(chǔ)●ANCA與抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體（AECA）有協(xié)同作用●淋巴細(xì)胞介導(dǎo)ANCA產(chǎn)生，直接損傷組織，形成肉芽腫病變11BG12BG13BGANCA介導(dǎo)血管炎的發(fā)生過程14BGANCA在血管炎中的作用靶抗原(胞質(zhì)型)：主要為嗜苯胺藍(lán)顆粒中蛋白酶3（Proteinase3,PR3）少部分為殺菌/通透性增強(qiáng)蛋白（bactericidal/permeabilityincreasingprotein,BPI)靶抗原（核周型）：髓過氧化物酶（myeloperoxidase,MPO）彈力蛋白酶（neurophilelastase）乳鐵蛋白（lactoferrin）溶菌酶（lysozyme）組織蛋白酶G(cathepsin)15BGANCA在血管炎中的作用16BGANCA相關(guān)性血管炎腎臟病理特點(diǎn)■局灶節(jié)段腎小球攀壞死伴新月體形成，大多數(shù)新月體大于50%■免疫熒光無或僅有很少量免疫復(fù)合物沉積，在新月體性腎炎，免疫球蛋白沉積強(qiáng)度越弱，與ANCA的相關(guān)性越密切■Wegener肉芽腫、微型多血管炎和Churg-Strauss綜合征的病理特征基本相同■少數(shù)Wegener肉芽腫在間質(zhì)肉芽腫病變■Churg-Strauss綜合征可見間質(zhì)大量嗜酸性細(xì)胞浸潤或嗜酸性細(xì)胞肉芽腫■絕大多數(shù)原發(fā)性小血管炎電鏡下腎小球系膜區(qū)、內(nèi)皮下及上皮側(cè)無電子致密物沉積，少部分患者也可見少量散在沉積17BG18BG腎小球光鏡改變19BG腎間質(zhì)光鏡改變熒光及電鏡改變20BGANCA相關(guān)性血管炎—腎臟臨床表現(xiàn)■大量血尿伴蛋白尿，血尿是最突出的表現(xiàn)之一■紅細(xì)胞形態(tài)可為均一型■蛋白尿常為少至中等量■半數(shù)以上患者有高血壓■大多數(shù)確診時已存在嚴(yán)重的腎功能不全■腎臟腫大或大小正?！鯬R3-ANCA相關(guān)血管炎患者腎功能惡化常迅速■MPO-ANCA相關(guān)血管炎多表現(xiàn)為慢性腎損害21BG22BGANCA相關(guān)性血管炎——腎外臨床表現(xiàn)呼吸道及肺部受累：可表現(xiàn)為咳嗽、咯血、胸痛及呼吸困難等，X線可見肺部浸潤和結(jié)節(jié)，有的呈空洞。23BGANCA相關(guān)性血管炎—腎外臨床表現(xiàn)皮膚表現(xiàn)：可見紫癜、潰瘍、網(wǎng)狀青斑、皰疹和皮下結(jié)節(jié)24BGANCA相關(guān)性血管炎——腎外臨床表現(xiàn)眼病變：可表現(xiàn)為結(jié)膜炎、角膜潰瘍、鞏膜炎、葡萄膜炎及視神經(jīng)病變心臟受累：心包炎、心肌炎及冠狀動脈炎神經(jīng)系統(tǒng)：單神經(jīng)炎、末梢神經(jīng)炎、精神異常25BG系統(tǒng)性血管炎的臨床表現(xiàn)26BG結(jié)節(jié)性多動脈炎與微型多動脈炎比較27BG三種ANCA陽性小血管炎的比較28BG三種小血管炎器官損害的發(fā)生率（%）29BG系統(tǒng)性小血管炎鑒別診斷流程30BG系統(tǒng)性血管炎嚴(yán)重程度分級及治療建議31BG32BG治療的原則■加強(qiáng)重要器官的功能支持■強(qiáng)調(diào)個體化治療，避免過度或不足治療■正確區(qū)分活動性病變和慢性損傷■分期治療（誘導(dǎo)和維持）■減少治療帶來的不良反應(yīng)33BG治療的方法-誘導(dǎo)期治療■激素：基礎(chǔ)用藥；沖擊指征（甲強(qiáng)龍500毫克）：腎活動病變，合并肺，神經(jīng)，心臟■

CTX：口服，靜脈■

MMF：注意該藥的腸肝循環(huán)■血漿置換：血肌酐大于500umol/L；3升，每日1次，連用7日■免疫吸附：至ANCA低滴度或轉(zhuǎn)陰■

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