癌痛藥物治療中的合理選擇哈爾濱

癌痛藥物治療中的合理選擇哈爾濱第1頁，課件共153頁，創(chuàng)作于2023年2月

從一例患者的治療說起癌痛在毀滅病人的人生、尊嚴(yán)、理想癌痛在打擊患者家屬的意志、親情、心理癌痛帶給患者和家屬的是無盡的痛苦關(guān)注癌痛、合理治療癌痛、徹底消除癌痛是腫瘤醫(yī)生的基本職責(zé)第2頁，課件共153頁，創(chuàng)作于2023年2月年度2002200320042005200620072008200920102011中國排名119127122111103928584中國麻醉藥品人均消耗在世界的排名

第3頁，課件共153頁，創(chuàng)作于2023年2月嗎啡的醫(yī)療消耗量第4頁，課件共153頁，創(chuàng)作于2023年2月5回顧4737篇文獻(xiàn)其中356

篇質(zhì)量等級較高的文章（評分>14分)癌痛發(fā)生率大約為52-77%晚期癌痛發(fā)生率大約為62-86%積極抗癌治療時癌痛發(fā)生率大約為24-60%，臨床治愈后疼痛持續(xù)發(fā)生比率為34%第5頁，課件共153頁，創(chuàng)作于2023年2月流行病學(xué)：癌痛現(xiàn)狀十分嚴(yán)峻新診斷患者1,2積極治療期1,2癌癥晚期1,2完成治療患者325%33%75%33%1.PrinciplesofAnalgesicUseintheTreatmentofAcutePainandCancerPain.6thed.2008.2.ClinicalPracticeGuidelinesinOncologyforAdultCancerPain.V.1.2010.3.vandenBeuken-vanEverdingenMH,etal.AnnOncol.2007;18:1437-1449.第6頁，課件共153頁，創(chuàng)作于2023年2月疾病與治療都會引發(fā)癌痛胸部腫瘤 52%肺癌 45%骨癌

85%口腔癌

80%胃腸道腫瘤 40%泌尿生殖系腫瘤(男性) 75%泌尿生殖系腫瘤(女性) 70%淋巴瘤 20%白血病 5%腫瘤引起的疼痛77%–80%癌癥治療引起的疼痛

15%–25%手術(shù)：術(shù)后疼痛截肢術(shù)后疼痛開胸術(shù)后疼痛乳房切除后疼痛化療：化療后疼痛(外周神經(jīng)病理性)放療：放療后疼痛綜合征(6個月-20年)(神經(jīng)叢病、脊髓病)放療誘發(fā)神經(jīng)腫瘤JCancerSurviv.2008;2:65-71.第7頁，課件共153頁，創(chuàng)作于2023年2月癌痛尚未得到足夠治療癌痛是全球的健康問題發(fā)展中國家發(fā)病率高診斷晚，獲得阿片難超過80%的中、重度疼痛沒有得到治療盡管醫(yī)學(xué)手段有能力緩解大多數(shù)疼痛AccesstoControlledMedicationsProgramme:Framework.WorldHealthOrganization;2007.第8頁，課件共153頁，創(chuàng)作于2023年2月NCCN指南（2012）第9頁，課件共153頁，創(chuàng)作于2023年2月癌痛管理優(yōu)化存在三重障礙10三重障礙患者不愿溝通醫(yī)護(hù)人員缺乏知識管理體系不完善CACancerJClin.2011;61(3):157-82.第10頁，課件共153頁，創(chuàng)作于2023年2月幫助患者走出癌痛治療誤區(qū)不愿意報告疼痛認(rèn)為疼痛應(yīng)該存在擔(dān)心醫(yī)生因?yàn)橹委熖弁炊稚⒅委煱┌Y的注意力認(rèn)為疼痛可以指示疾病進(jìn)展恐懼藥物的副作用對疼痛控制效果持消極態(tài)度…障礙患者的障礙可以克服使用疼痛評估工具耐心教導(dǎo)提供疼痛知識糾正患者態(tài)度…解決第11頁，課件共153頁，創(chuàng)作于2023年2月加強(qiáng)醫(yī)師的知識更新與臨床實(shí)踐疼痛評估不夠認(rèn)為疼痛不重要未掌握疼痛管理原則缺少藥物副作用相關(guān)知識不了解成癮、耐受未掌握藥物使用劑量…障礙知識更新與臨床實(shí)踐解決第12頁，課件共153頁，創(chuàng)作于2023年2月繼續(xù)醫(yī)療管理體系的改革法律、法規(guī)不完善報銷費(fèi)用不足服務(wù)設(shè)施周轉(zhuǎn)率低少數(shù)民族地區(qū)、貧困地區(qū)缺醫(yī)少藥…障礙CACancerJClin.2011;61(3):157-82.解決財政支持建立癌痛治療流程提供專家咨詢…第13頁，課件共153頁，創(chuàng)作于2023年2月

癌痛控制不理想的主要原因Ref：許德鳳等,上海市癌癥止痛現(xiàn)狀調(diào)查,中國腫瘤,2001;10（7）:389-392第14頁，課件共153頁，創(chuàng)作于2023年2月疼痛機(jī)制研究進(jìn)展第15頁，課件共153頁，創(chuàng)作于2023年2月傷害性感受器游離神經(jīng)末梢分化程度最低背根神經(jīng)節(jié)胞體脊髓背角突觸局部中間神經(jīng)元投射神經(jīng)元A&C纖維16游離神經(jīng)末梢毛發(fā)表皮Merkel細(xì)胞-軸突復(fù)合體真皮皮脂腺毛囊末梢Ruffini神經(jīng)末梢皮神經(jīng)網(wǎng)皮下脂肪皮神經(jīng)束深筋膜肌肉第16頁，課件共153頁，創(chuàng)作于2023年2月17緩激肽前列腺素P物質(zhì)組胺背根神經(jīng)節(jié)傷害性

信號脊髓P物質(zhì)血管促進(jìn)腫脹肥大細(xì)胞傷害性

信號外周痛覺化學(xué)介質(zhì)第17頁，課件共153頁，創(chuàng)作于2023年2月185-HPETE=5-氫過氧化二十碳四烯酸

COX=環(huán)氧合酶GI=胃腸道PGE=前列腺素

EPGI=前列腺素

ITXA=血栓烷A細(xì)胞損傷釋放前列腺素A2釋放花生四烯酸脂氧合酶白三烯產(chǎn)物胃腸道保護(hù)作用促進(jìn)血小板

聚集調(diào)節(jié)血流胃腸道保護(hù)作用抑制血小板聚集調(diào)節(jié)血流腎功能炎癥疼痛發(fā)熱血管收縮抑制血小板聚集調(diào)節(jié)血流腎功能前列腺素合成第18頁，課件共153頁，創(chuàng)作于2023年2月傷害性感受器和炎癥反應(yīng)19modifiedafterSchmidt,R.F.etal.:HumanPhysiology.Thieme,2001磷脂花生四烯酸前列腺素E2磷脂酶環(huán)氧合酶緩激肽P物質(zhì)緩激肽游離神經(jīng)末梢肥大細(xì)胞血小板組胺血清素P物質(zhì)鄰近神經(jīng)末梢組織損傷第19頁，課件共153頁，創(chuàng)作于2023年2月burn20機(jī)械性痛覺過敏區(qū)紅腫區(qū)燒傷區(qū)組織致敏致敏介質(zhì)受損組織釋放的PG炎癥浸潤細(xì)胞釋放的白介素-1緩激肽神經(jīng)生長因子(NGF)傷害性感受器敏感化刺激閾值降低為保護(hù)受損部位而做出適應(yīng)性反應(yīng)第20頁，課件共153頁，創(chuàng)作于2023年2月傷害性感受階段4.感知3.調(diào)節(jié)2.傳導(dǎo)1.轉(zhuǎn)換將傷害性或有害刺激（機(jī)械刺激、熱刺激、化學(xué)刺激）轉(zhuǎn)化成神經(jīng)沖動或動作電位將神經(jīng)沖動從外周傳遞至脊髓、脊髓丘腦束和大腦皮層大腦向脊髓發(fā)放沖動，從而選擇性抑制（有時為放大）痛覺沖動的過程三個事件的凈結(jié)果——對疼痛的主觀體驗(yàn)皮層丘腦皮層投射丘腦脊髓丘腦束初級傳入傷害性感受器傷害性刺激第21頁，課件共153頁，創(chuàng)作于2023年2月癌痛中傷害性和神經(jīng)病理混合性疼痛敏化

外周及中樞敏化因腫物長大引起中樞壓迫異位放電

projectedpain軸突損傷退化與再生神經(jīng)退化中樞敏化傷害性癌痛中樞敏化外周敏化H前列腺素神經(jīng)生長因子ATP血管內(nèi)皮生長因子緩激肽+傷害性癌痛CancerneuropathicpainRolkeetal.DNP2010;12:44-48.第22頁，課件共153頁，創(chuàng)作于2023年2月傷害性？神經(jīng)病理性？還是其他?

傷害性疼痛沒有中樞損傷的組織損傷激活傷害性神經(jīng)末梢神經(jīng)病理性疼痛軀體感覺神經(jīng)系統(tǒng)受損主要特征：感覺缺陷！傷害性通路異位激活

混合型疼痛（例如，神經(jīng)病理性癌痛)傷害性與神經(jīng)病理性疼痛的混合Symptom-basedmanagementofneuropathiccancerpainEAPCSymposiumonpainManagement2013第23頁，課件共153頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床提示

混合性神經(jīng)病理性疼痛-癌癥中似乎存在神經(jīng)解剖學(xué)損傷?

神經(jīng)病理性癌痛的重要信號感覺缺失，特別是麻木感！-因神經(jīng)受損導(dǎo)致的運(yùn)動無力基于診斷的機(jī)制-針刺痛覺過敏+中樞敏化的痛覺過敏-外周敏化的熱痛覺及壓痛覺過敏-傳入神經(jīng)阻滯/軸索缺失的溫覺+機(jī)械感覺遲鈍+感覺減退處理癌癥神經(jīng)病理性疼痛-中樞敏化：阿片，鈣離子通道+NMDA阻滯劑，SNRl-外周敏化：NSAlDs,類固醇-傳入神經(jīng)阻滯：阿片，TCA,SNRI,抗驚厥藥(鈉離子阻斷劑)Symptom-basedmanagementofneuropathiccancerpainEAPCSymposiumonpainManagement2013第24頁，課件共153頁，創(chuàng)作于2023年2月癌痛的組成特點(diǎn)相應(yīng)的治療藥物持續(xù)性疼痛(backgroundpain)持續(xù)存在(occurswithordinaryactivitysuchasmovinginbed)長效阿片類藥物突發(fā)性疼痛Breakthroughpain無規(guī)律突然發(fā)作fromawellcontrolledbackgroundpain.(Painmayberelatedtomorevigorousordinaryactivitysuchaswalkingormildexercise)速釋類阿片藥物第25頁，課件共153頁，創(chuàng)作于2023年2月要把止痛治療作為抗腫瘤治療的一部分；患者每次就診都應(yīng)篩查有無疼痛；必須進(jìn)行全面的疼痛評估；必須量化疼痛程度；要反復(fù)評估疼痛程度，確保治療能最大限度地緩解疼痛，減低副作用；需進(jìn)行全面的止痛治療；止痛應(yīng)與其它癥狀控制相結(jié)合；需要多學(xué)科協(xié)作；必須有社會心理支持；必須有專門的患教材料；要認(rèn)識到“痛苦”給患者及其家庭帶來傷害的多維性，從文化尊重的角度上重視他們的擔(dān)憂。強(qiáng)調(diào)全面評估癌痛基礎(chǔ)上的綜合鎮(zhèn)痛治療癌痛治療的基本原則第26頁，課件共153頁，創(chuàng)作于2023年2月癌痛治療的基本思路去除疼痛的來源改變中樞對疼痛的感受改變疼痛向中樞的傳導(dǎo)阻斷疼痛向中樞傳導(dǎo)的路徑慢性癌性疼痛評估與治療策略，中國醫(yī)刊2005

第27頁，課件共153頁，創(chuàng)作于2023年2月WHO癌痛三階梯治療指導(dǎo)原則

(一)首選無創(chuàng)途徑給藥

(二)按階梯給藥(三)按時用藥(四)個體化給藥(五)注意具體細(xì)節(jié)第28頁，課件共153頁，創(chuàng)作于2023年2月三階梯癌痛治療原則的理解三階梯治療是人為劃分的三階梯治療便于臨床使用鎮(zhèn)痛藥物疼痛程度和相應(yīng)藥物的劃分有利于合理用藥注意藥物的靈活應(yīng)用弱化中度疼痛藥物的使用是目前的趨勢過于拘泥三階梯用藥原則不利于難治性疼痛的治療第29頁，課件共153頁，創(chuàng)作于2023年2月全面疼痛評估病因癌癥癌癥治療或者操作并發(fā)或者非腫瘤疾病病理生理傷害性疼痛鈍痛、刺痛、搏動性疼痛、壓迫性疼痛常與皮膚、肌肉、骨骼中的軀體痛有關(guān)咬噬性、痙攣性、頓痛、刀割樣痛常與器官或內(nèi)臟的內(nèi)臟痛有關(guān)神經(jīng)性疼痛刀割樣痛、麻刺痛、灼燒樣痛、電擊樣疼痛常與神經(jīng)損傷引起的神經(jīng)病理性疼痛有關(guān)評估的終點(diǎn)是建立“疼痛診斷”，并制定出個體化疼痛治療方案第30頁，課件共153頁，創(chuàng)作于2023年2月NCCN癌痛治療指南的路線圖評估-制定個體化的治療方案-初始劑量的滴定-再評估-調(diào)整治療方案-再評估-持續(xù)穩(wěn)定的治療-出現(xiàn)新的癥狀-再評估-調(diào)整治療方案-相對穩(wěn)定的治療結(jié)果-隨診第31頁，課件共153頁，創(chuàng)作于2023年2月全面疼痛評估與處理第32頁，課件共153頁，創(chuàng)作于2023年2月未使用過阿片類藥物患者的疼痛處理對疼痛程度相對穩(wěn)定的患者，可考慮使用阿片類控緩釋劑作為背景給藥，在此基礎(chǔ)上備用短效阿片類藥物，用于滴定劑量第33頁，課件共153頁，創(chuàng)作于2023年2月未使用阿片類藥物患者初始應(yīng)用短效阿片類藥物第34頁，課件共153頁，創(chuàng)作于2023年2月阿片類藥物耐受患者的疼痛處理第35頁，課件共153頁，創(chuàng)作于2023年2月疼痛的后續(xù)治療第36頁，課件共153頁，創(chuàng)作于2023年2月阿片類藥物的處方、滴定和維持一般原則適當(dāng)?shù)膭┝俊浞宙?zhèn)痛、無不可耐受的不良反應(yīng)?？诜亲畛Ｓ玫慕o藥途徑；亦可考慮其它給藥途徑最大程度地使患者感受舒適。在中國，透皮貼劑給藥是常用的無創(chuàng)給藥途徑。根據(jù)前24小時內(nèi)使用阿片類藥物的總劑量計算增加劑量。劑量增加的速度應(yīng)參照癥狀的嚴(yán)重程度。根據(jù)FDA指南，如果所需阿片類藥物的劑量導(dǎo)致復(fù)方制劑中非阿片類成分的劑量過度，則由阿片類及其他藥物復(fù)方制劑轉(zhuǎn)換為單純阿片類藥物。如果患者出現(xiàn)難治的不良反應(yīng)，疼痛評分<4分，考慮阿片鎮(zhèn)痛藥減量25%，然后再評估鎮(zhèn)痛效果，并且對患者進(jìn)行密切隨訪以確保疼痛不再加劇。約在5個半衰期內(nèi)達(dá)到穩(wěn)態(tài)。如果疼痛控制不佳或不良反應(yīng)持續(xù)存在，考慮從一種阿片類藥物轉(zhuǎn)換為另一種阿片類藥物。第37頁，課件共153頁，創(chuàng)作于2023年2月阿片類藥物的選擇注意事項(xiàng)腎功能衰竭患者避免使用可待因或嗎啡，因?yàn)橥ㄟ^腎臟清除的代謝產(chǎn)物會累積于體內(nèi)。如果所需阿片類藥物的劑量導(dǎo)致復(fù)方制劑中非阿片類成分的劑量過度（或不足），則由復(fù)方制劑轉(zhuǎn)化為單純阿片類藥物。不推薦：哌替啶，丙氧氨酚，混合激動-拮抗劑（噴他佐辛、納布啡、布托啡諾、地佐辛）第38頁，課件共153頁，創(chuàng)作于2023年2月重視患者對舒適和功能的需求選擇癌痛治療藥物時，應(yīng)最大程度地使患者感覺舒適對患者舒適和功能需求的評估和了解貫穿整個癌痛治療過程

----治療前評估，確定目標(biāo)和治療監(jiān)護(hù)第39頁，課件共153頁，創(chuàng)作于2023年2月阿片類藥物滴定的種類靜脈快速滴定經(jīng)皮下給藥快速滴定肌肉注射PCA-病人自控鎮(zhèn)痛泵口服速釋嗎啡口服緩釋嗎啡芬太尼透皮貼劑第40頁，課件共153頁，創(chuàng)作于2023年2月嗎啡類物質(zhì)應(yīng)用簡史阿片—罌粟提取物，公元前4000年即被人們所認(rèn)識直至18世紀(jì)，阿片的用途主要用于享受，部分用于醫(yī)療1803年從阿片中分離出嗎啡至今，受國際公約管制的麻醉類藥物已達(dá)100多種既是良藥，也可成為毒品第41頁，課件共153頁，創(chuàng)作于2023年2月阿片鎮(zhèn)痛機(jī)制任何痛覺都包括兩方面，傷害性刺激的傳入和機(jī)體對刺激做出的反應(yīng)。

阿片受體激動劑對這兩方面都有影響。

阿片藥物與痛覺初級傳入神經(jīng)末梢的阿片受體結(jié)合，抑制末梢由于傷害性刺激傳入引起的致痛物質(zhì)的釋放而產(chǎn)生強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛作用。

同時緩解疼痛引起的緊張、焦慮情緒，減輕對疼痛的恐懼感，提高患者對疼痛的耐受能力。

第42頁，課件共153頁，創(chuàng)作于2023年2月cAMP路徑Ca2+路徑信號分子細(xì)胞表面受體G蛋白酶細(xì)胞內(nèi)信使靶蛋白cAMPCa2+阿片受體激活通路

-G蛋白偶聯(lián)受體構(gòu)象3DQSARinDrugDesign:Theory,MethodsandApplications/HugoKubinyi(Ed)第43頁，課件共153頁，創(chuàng)作于2023年2月阿片受體分型介紹μσΚδ藥理學(xué)受體命名分子生物學(xué)命名MORKORDOR……………作用鎮(zhèn)痛減輕內(nèi)臟刺激參與鎮(zhèn)痛……分型《藥理學(xué)》第44頁，課件共153頁，創(chuàng)作于2023年2月阿片受體的作用

阿片受體 功能Mu（μ）鎮(zhèn)痛、呼吸抑制、縮瞳、減少胃腸蠕動、 鎮(zhèn)靜、精神欣快Kappa（κ） 鎮(zhèn)痛、呼吸抑制（較輕）、縮瞳（較輕）、 鎮(zhèn)靜、減少胃腸蠕動、煩躁不安、精神癥狀Delta（δ） 鎮(zhèn)痛、Sigma（σ） 鎮(zhèn)痛作用不確定、呼吸興奮、煩燥不安、 幻覺及焦慮

第45頁，課件共153頁，創(chuàng)作于2023年2月疼痛治療的藥理學(xué)依據(jù)第46頁，課件共153頁，創(chuàng)作于2023年2月緩控釋制劑與常規(guī)制劑的體內(nèi)行為控釋制劑CR治療窗第47頁，課件共153頁，創(chuàng)作于2023年2月緩釋藥物的優(yōu)點(diǎn)可使用藥規(guī)律化，減少給藥次數(shù)，簡化疼痛治療方法，方便患者用藥血藥濃度穩(wěn)定，減少因血藥波動使患者感到鎮(zhèn)痛效果不佳的問題穩(wěn)定的血藥濃度可以推遲耐藥的出現(xiàn)可提高患者用藥的順應(yīng)性，增加睡眠時間，減少疼痛對日常生活的影響第48頁，課件共153頁，創(chuàng)作于2023年2月第49頁，課件共153頁，創(chuàng)作于2023年2月受體選擇性：與安全性相關(guān)藥物μδκ嗎啡++++美沙酮++++可待因+++芬太尼+++丁丙諾啡++--C.Tiruppathi.OpioidAnalgesicDrugs第50頁，課件共153頁，創(chuàng)作于2023年2月最佳鎮(zhèn)痛藥的選擇取決于1.疼痛強(qiáng)度2.現(xiàn)行的鎮(zhèn)痛治療3.伴隨疾病常用阿片類藥物

阿片類藥物轉(zhuǎn)換： 鎮(zhèn)痛和副作用之間更好的平衡

不推薦用于癌痛的藥物若副作用明顯，可更換為等效劑量的其他阿片類藥物口服和腸外途徑給藥之間轉(zhuǎn)換時，必須考慮相對效能，以免造成過量或劑量不足

嗎啡羥考酮?dú)鋯岱韧姨岜醢狈舆咛驵せ旌霞?拮抗劑(地佐辛)部分激動劑安慰劑NCCN指南：合理選擇阿片類藥物第51頁，課件共153頁，創(chuàng)作于2023年2月第一個嗎啡控釋片－美施康定所采用先進(jìn)、獨(dú)特的“CONTIN”控釋技術(shù)硫酸嗎啡控釋片（美施康定?）薄膜包衣蠟質(zhì)顆粒壓縮成片纖維顆粒藥物活性物質(zhì)纖維顆粒的水合作用蠟質(zhì)溶蝕外層包衣溶解硫酸嗎啡（活性成分）釋放第52頁，課件共153頁，創(chuàng)作于2023年2月硫酸嗎啡緩釋片的藥代特點(diǎn)服藥后1.5小時起效,2-3小時達(dá)峰血藥濃度達(dá)峰時間較長血漿消除半衰期為3.5-5小時24小時達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度時間一次給藥作用可持續(xù)12小時口服生物利用度：38±17%第53頁，課件共153頁，創(chuàng)作于2023年2月奧施康定?：先進(jìn)ACROCONTINT技術(shù)理想的鎮(zhèn)痛藥物第54頁，課件共153頁，創(chuàng)作于2023年2月概述已經(jīng)有90年的應(yīng)用歷史以往一復(fù)合制劑用于輕中度疼痛治療新的研究認(rèn)為單一制劑是阿片受體激動劑，無封頂效應(yīng)，可以從二階梯跨越到三階梯持續(xù)給藥奧施康定獨(dú)特的緩釋技術(shù)使其作為嗎啡制劑的主要替換藥物1995年奧施康定上市后羥考酮的使用量逐年增加，目前在美國使用量超過了嗎啡第55頁，課件共153頁，創(chuàng)作于2023年2月羥考酮的藥理學(xué)是從蒂巴因合成的半合成阿片類藥物是μ、κ受體純激動劑等效鎮(zhèn)痛強(qiáng)度是口服嗎啡的2倍同時具有抗焦慮作用、組織胺釋放較嗎啡少由于其κ受體激動作用，對內(nèi)臟痛的作用更強(qiáng)些藥效的個體差異較小、年齡和性別對藥效影響不大、血藥濃度和藥效之間有較好的相關(guān)性第56頁，課件共153頁，創(chuàng)作于2023年2月

羥考酮的藥理學(xué)口服生物利用度為60-87%消除半衰期短，4.5小時，長期應(yīng)用無藥物蓄積達(dá)穩(wěn)態(tài)時間24-36小時，劑量滴定方便代謝產(chǎn)物基本沒有臨床活性羥考酮的化學(xué)結(jié)構(gòu)

4，5環(huán)氧基-14-羥基-3-甲氧基-17-甲基嗎啡烷-6-酮鹽酸鹽第57頁，課件共153頁，創(chuàng)作于2023年2月

奧施康定?片獨(dú)特ACROCONTI?控釋技術(shù)：雙相釋放模擬圖快速起效持續(xù)起效羥考酮ACROCONTIN?技術(shù)奧施康定?第58頁，課件共153頁，創(chuàng)作于2023年2月奧施康定?

即釋與控釋的雙重優(yōu)勢小時第59頁，課件共153頁，創(chuàng)作于2023年2月雙吸收相OxyContin

口服后1小時內(nèi)顯效雙吸收相：快吸收相--占38%t1/2=37min

慢吸收相--占62%t1/2=6.7h

吸收達(dá)峰值時間<嗎啡控釋片吸收速率穩(wěn)定性>嗎啡控釋片(第3天疼痛控制率94%)

穩(wěn)態(tài)后峰谷波動<羥考酮即釋片、嗎啡控釋片第60頁，課件共153頁，創(chuàng)作于2023年2月

ACROCONTI?控釋技術(shù)

----血藥濃度特點(diǎn)及優(yōu)勢血藥濃度即釋型藥物普通控釋型藥物奧施康定?

（含ACROCONTIN?技術(shù)）即釋部分：使血藥濃度迅速提高；控釋部分：使血藥濃度持續(xù)平穩(wěn)Ref:MandemaJwetal.BrJPharmacol1996;42:747-56第61頁，課件共153頁，創(chuàng)作于2023年2月奧施康定?片多次給藥

----血藥濃度特點(diǎn)及優(yōu)勢即釋部分：初次使用：使血藥濃度迅速提高重復(fù)使用：使血藥濃度平穩(wěn)且持續(xù)12小時控釋部分：維持12小時的有效血藥濃度，使血藥濃度平穩(wěn)，避免“峰谷”現(xiàn)象血藥濃度模型曲線實(shí)際血藥濃度曲線Ref:1.Ref:MandemaJwetal.BrJPharmacol1996;42:747-562.梁文權(quán)《生物藥劑學(xué)與藥物動力學(xué)》中毒濃度有效濃度血藥濃度第62頁，課件共153頁，創(chuàng)作于2023年2月ACROCONTIN?控釋技術(shù)的優(yōu)勢奧施康定在人體內(nèi)的血藥濃度穩(wěn)定，波動幅度小口服后吸收達(dá)峰值時間明顯早于嗎啡控釋片，吸收速率穩(wěn)定性也優(yōu)于嗎啡控釋片由于清除半衰期短，使藥物血藥濃度迅速達(dá)到穩(wěn)態(tài)第63頁，課件共153頁，創(chuàng)作于2023年2月

ACROCONTIN?控釋技術(shù)的優(yōu)勢20mg羥考酮控釋片的最高血藥濃度僅為即釋羥考酮的1/2但2種劑型的生物利用度（即吸收程度）是相同的羥考酮控釋片的吸收程度和最高血藥濃度與劑量呈正比無論進(jìn)食與否，羥考酮控釋片中的羥考酮吸收是恒定的第64頁，課件共153頁，創(chuàng)作于2023年2月ACROCONTIN?控釋技術(shù)的優(yōu)勢由于具有雙相吸收模式，1小時起效，可以持續(xù)12小時鎮(zhèn)痛羥考酮控釋片的這一藥代動力學(xué)特點(diǎn)，使得其既可持續(xù)發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，又不會明顯影響傳統(tǒng)控釋片固有的迅速鎮(zhèn)痛效果第65頁，課件共153頁，創(chuàng)作于2023年2月Ref:Mucci-LoRussoP,BermanBS,etal.EurJPain1998;2:239-49奧施康定?片阿片受體純激動劑，劑量無封頂奧施康定?與控釋嗎啡療效相似第66頁，課件共153頁，創(chuàng)作于2023年2月奧施康定?:無天花板效應(yīng)JacoxA,etal.ClinicalPracticeGuidelineNo.9AHCPRPublication94-0592

奧施康定?鎮(zhèn)痛效果劑量鎮(zhèn)痛劑量無天花板效應(yīng)，鎮(zhèn)痛效果與劑量呈正相關(guān)。疼痛加劇時可以增加劑量，不需增加服藥次數(shù)或換藥第67頁，課件共153頁，創(chuàng)作于2023年2月奧施康定?常用阿片類藥物生物利用度比較(%)羥考酮丁丙諾啡哌替啶二氫嗎啡酮嗎啡羥考酮是常用阿片類藥物中口服生物利用度最高的臨床試驗(yàn)證實(shí)：奧施康定40mg與口服嗎啡90mg的療效相當(dāng)?shù)?8頁，課件共153頁，創(chuàng)作于2023年2月奧施康定?片對內(nèi)臟痛療效優(yōu)于嗎啡

對于機(jī)械誘發(fā)性內(nèi)臟痛，奧施康定?（μ和κ受體激動劑）的效果優(yōu)于嗎啡（μ受體激動劑）*與安慰劑相比有顯著差異#與嗎啡相比有顯著差異食管擴(kuò)張痛閾值（內(nèi)臟）安慰劑羥考酮嗎啡*0306090閾值改變（100%）020406080100120140分鐘*#*#**#*Ref:Staahetal.Pain2006;123:28-36第69頁，課件共153頁，創(chuàng)作于2023年2月強(qiáng)度（100mmVAS）Ref:WatsonCPetal.,Pain2003；105：71-78奧施康定?片

明顯減低糖尿病性周圍神經(jīng)痛05101520253035404550***

持續(xù)疼痛短時疼痛皮膚疼痛苯阿托品

奧施康定P=0.001結(jié)果顯示：與安慰劑相比，奧施康定?可顯著降低糖尿病所引起的各種末梢神經(jīng)痛，包括：持續(xù)疼痛、短時疼痛及皮膚疼痛（P<0.001）。第70頁，課件共153頁，創(chuàng)作于2023年2月奧施康定?片

治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛(PHN)Ref:SindrupSH,JensenTS.Pain1999;83:389–400NNT(獲得一例>50%疼痛緩解所需的治療人數(shù))三環(huán)抗抑郁劑2.32.53.200.511.522.533.5加巴噴丁奧施康定?安慰劑對照研究統(tǒng)計獲得一例>50%疼痛緩解所需的治療人數(shù)(NNT)結(jié)果顯示：使用奧施康定?的NNT是2.5,即每治療2.5個人，就有一例可獲得>50%的疼痛緩解，優(yōu)于加巴噴丁治療方案第71頁，課件共153頁，創(chuàng)作于2023年2月奧施康定?片-劑量滴定方便快捷奧施康定達(dá)穩(wěn)態(tài)時間：24-36小時奧施康定多種劑量規(guī)格，方便劑量調(diào)整第72頁，課件共153頁，創(chuàng)作于2023年2月劑量滴定:提高奧施康定止痛成功率KaplanRetal.8thworldcongressonpain.1996CaimsRetal.IntJpallatNurs2001Nov;7(11):522-7.第73頁，課件共153頁，創(chuàng)作于2023年2月聯(lián)合用藥難治性疼痛骨轉(zhuǎn)移痛 神經(jīng)病理性疼痛阿片類藥物+輔助治療藥物SinatraRSetal.JAmAcadOrthopSurg.2002;10(2):117-29.Gammaitonietal.JClinPharmacol.2003;43(3):296-304.第74頁，課件共153頁，創(chuàng)作于2023年2月不良反應(yīng)最常見的不良反應(yīng)包括:便秘、惡心、嘔吐、瘙癢、抑制胃腸蠕動除便秘外，其它不良反應(yīng)隨時間延長而逐漸降低與嗎啡等同類阿片類藥物相比，奧施康定的不良反應(yīng)相對更少而輕像其它阿片類藥物一樣，奧施康定也存在濫用的問題FDA承認(rèn):只要在醫(yī)師的正確指導(dǎo)下使用，奧施康定仍然是緩解疼痛非常有效的“利器”第75頁，課件共153頁，創(chuàng)作于2023年2月注意事項(xiàng)屬管制藥品慎用于顱內(nèi)壓高、腸梗阻、腸麻痹、前列腺肥大、膽道疾病、胰腺炎、低血容量、低血壓等長期使用會有身體依賴，突然停藥會出現(xiàn)戒斷癥狀，需逐步減低劑量服藥后不得駕車或操作復(fù)雜機(jī)器可隨母乳分泌，可能引起嬰兒呼吸抑制第76頁，課件共153頁，創(chuàng)作于2023年2月注意事項(xiàng)呼吸抑制發(fā)生率低，但注意老年人和體質(zhì)較差的患者用藥劑量肝臟疾患的患者用藥后血藥濃度增高，起始劑量最好為常規(guī)劑量的1/3、1/2，注意滴定腎臟疾患血藥濃度可能增加50%，初始劑量注意調(diào)整年齡大于65歲患者服藥劑量與成人相同不推薦用于18歲以下的患者第77頁，課件共153頁，創(chuàng)作于2023年2月在有效鎮(zhèn)痛的同時，全面持續(xù)改善患者的生活質(zhì)量奧施康定?治療前后，生活質(zhì)量評分顯著提高，并隨時間延長生活質(zhì)量的改善得以維持第78頁，課件共153頁，創(chuàng)作于2023年2月阿片耐受定義：反復(fù)使用藥物后，藥效下降，作用時間縮短，此時，需逐漸增加劑量或縮短給藥時間，才能維持其治療效果耐受性是阿片類藥物的正常藥理學(xué)現(xiàn)象，不影響藥物的繼續(xù)使用典型的耐受出現(xiàn)在用藥后的2周目前認(rèn)為是第二信使效應(yīng)引起、cckNMDA受體第79頁，課件共153頁，創(chuàng)作于2023年2月阿片樣物質(zhì)與藥物依賴阿片在中樞邊緣系統(tǒng)的獎賞效應(yīng)主要通過μ受體而形成興奮性氨基酸參與阿片成癮通過加強(qiáng)腹側(cè)被區(qū)、伏隔核的多巴胺機(jī)制完成獎賞效應(yīng)與學(xué)習(xí)和記憶過程有關(guān)第80頁，課件共153頁，創(chuàng)作于2023年2月藥物的最佳療效取決于？合理的藥物劑型合適的給藥途徑準(zhǔn)確的給藥劑量合理的給藥時間必要的聯(lián)合用藥影響藥物體內(nèi)作用的藥物治療學(xué)因素第81頁，課件共153頁，創(chuàng)作于2023年2月微創(chuàng)介入治療的價值靶點(diǎn)局部治療，副作用可控，對患者全身影響相對小些，身體狀態(tài)要求低。可以對局部腫瘤毀損，降低了腫瘤對神經(jīng)、組織、器官的傷害性刺激C型臂、CT下定位，準(zhǔn)確、可控、并發(fā)癥低第82頁，課件共153頁，創(chuàng)作于2023年2月微創(chuàng)介入治療內(nèi)臟痛：一般為自發(fā)性爆發(fā)痛，不可預(yù)測，內(nèi)臟神經(jīng)叢阻滯和毀損術(shù)有效，應(yīng)該及早實(shí)施，可以明顯改善患者的生活治療骨轉(zhuǎn)移性疼痛：事件性疼痛，常常因?yàn)槿粘；顒佣又?，藥物治療效果差，微?chuàng)介入治療是首選神經(jīng)源性疼痛：是復(fù)雜性類型，治療困難，微創(chuàng)介入與藥物治療聯(lián)合第83頁，課件共153頁，創(chuàng)作于2023年2月骨轉(zhuǎn)移疼痛的治療重點(diǎn)減少骨破壞，盡量消除骨骼上的病灶，并且使骨結(jié)構(gòu)修復(fù)到正常防止骨結(jié)構(gòu)破壞導(dǎo)致的進(jìn)一步損傷，如骨折、截癱等控制疼痛，防止骨相關(guān)事件、及提高患者的生存質(zhì)量其中改善骨結(jié)構(gòu)的正常功能是治療的重點(diǎn)第84頁，課件共153頁，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)臟痛微創(chuàng)介入治療星狀神經(jīng)節(jié)阻滯胸交感神經(jīng)阻滯內(nèi)臟大小神經(jīng)阻滯腹腔神經(jīng)阻滯腰交感神經(jīng)阻滯上腹下神經(jīng)阻滯奇神經(jīng)節(jié)阻滯牽涉痛區(qū)域皮膚及肌肉局部麻醉藥物侵潤第85頁，課件共153頁，創(chuàng)作于2023年2月神經(jīng)病理性疼痛的治療聯(lián)合藥物治療聯(lián)合微創(chuàng)、藥物治療針對靶點(diǎn)治療關(guān)注功能第86頁，課件共153頁，創(chuàng)作于2023年2月爆發(fā)痛的治療

非藥物治療方法：體位、活動減少、伴隨癥狀的控制、制動與固定鎮(zhèn)痛藥物：使用起效塊、作用時間短的鎮(zhèn)痛藥物采用必要時用藥方法，一旦爆發(fā)痛出現(xiàn)及時用藥多數(shù)患者需聯(lián)合使用長效鎮(zhèn)痛藥物和短效鎮(zhèn)痛藥物控制癌痛事件性爆發(fā)痛首選微創(chuàng)介入治療第87頁，課件共153頁，創(chuàng)作于2023年2月小結(jié)傳統(tǒng)的癌痛治療原則主要集中在晚期腫瘤患者，伴有廣泛轉(zhuǎn)移、腫瘤進(jìn)展的情況下新的研究資料表明疼痛是貫穿整個腫瘤治療過程的問題疼痛介入治療位次可以在前移最佳的癌痛治療方法包括：多學(xué)科方式的仔細(xì)評估優(yōu)選適合患者病情的個體化治療方案第88頁，課件共153頁，創(chuàng)作于2023年2月第89頁，課件共153頁，創(chuàng)作于2023年2月第90頁，課件共153頁，創(chuàng)作于2023年2月第91頁，課件共153頁，創(chuàng)作于2023年2月第92頁，課件共153頁，創(chuàng)作于2023年2月第93頁，課件共153頁，創(chuàng)作于2023年2月第94頁，課件共153頁，創(chuàng)作于2023年2月第95頁，課件共153頁，創(chuàng)作于2023年2月第96頁，課件共153頁，創(chuàng)作于2023年2月第97頁，課件共153頁，創(chuàng)作于2023年2月第98頁，課件共153頁，創(chuàng)作于2023年2月第99頁，課件共153頁，創(chuàng)作于2023年2月第100頁，課件共153頁，創(chuàng)作于2023年2月第101頁，課件共153頁，創(chuàng)作于2023年2月第102頁，課件共153頁，創(chuàng)作于2023年2月第103頁，課件共153頁，創(chuàng)作于2023年2月第104頁，課件共153頁，創(chuàng)作于2023年2月第105頁，課件共153頁，創(chuàng)作于2023年2月第106頁，課件共153頁，創(chuàng)作于2023年2月第107頁，課件共153頁，創(chuàng)作于2023年2月第108頁，課件共153頁，創(chuàng)作于2023年2月第109頁，課件共153頁，創(chuàng)作于2023年2月第110頁，課件共153頁，創(chuàng)作于2023年2月第111頁，課件共153頁，創(chuàng)作于2023年2月第112頁，課件共153頁，創(chuàng)作于2023年2月第113頁，課件共153頁，創(chuàng)作于2023年2月第114頁，課件共153頁，創(chuàng)作于2023年2月第115頁，課件共153頁，創(chuàng)作于2023年2月第116頁，課件共153頁，創(chuàng)作于2023年2月第117頁，課件共153頁，創(chuàng)作于2023年2月第118頁，課件共153頁，創(chuàng)作于2023年2月第119頁，課件共153頁，創(chuàng)作于2023年2月第120頁，課件共153頁，創(chuàng)作于2023年2月第121頁，課件共153頁，創(chuàng)作于2023年2月第122頁，課件共153頁，創(chuàng)作于2023年2月第123頁，課件共153頁，創(chuàng)作于2023年2月第124頁，課件共153頁，創(chuàng)作于2023年2月第125頁，課件共153頁，創(chuàng)作于2023年2月第12