下肢動脈粥樣硬化疾病診治原則課件

下肢動脈粥樣硬化疾病診治原則1醫(yī)學(xué)資料下肢動脈粥樣硬化疾病診治中國專家建議（2007）

TheRecommendationsoftheDiagnosisandManagementforthePatientswithLowerExtremityAtheroscleroticDisease(2007)

《下肢動脈硬化疾病的診治指南》寫作組中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)分會心血管專業(yè)組中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會血管外科專業(yè)組中華老年醫(yī)學(xué)雜志編輯委員會2007年8月北京2醫(yī)學(xué)資料相關(guān)定義3醫(yī)學(xué)資料外周動脈疾病（Peripheralarterialdisease，PAD）：包括導(dǎo)致動脈狹窄或閉塞的不同的疾病組，主動脈或其非冠狀動脈分支的動脈瘤擴張，包括：頸動脈、上肢、內(nèi)臟和下肢動脈分支。不包括冠狀動脈和顱內(nèi)動脈。4醫(yī)學(xué)資料周圍血管疾?。╬eripheralvasculardisease，PVD）：包括更廣泛的血管功能異常，包含影響動脈、靜脈和淋巴循環(huán)的各種病理生理學(xué)綜合征，于是，它包括所有的改變終末器官灌注的血管疾病。5醫(yī)學(xué)資料周圍動脈閉塞性疾病（peripheralarterialocclusivedisease，PAOD）：類似于PAD，包括頸動脈、上肢、內(nèi)臟和下肢動脈分支，不包括冠狀動脈和顱內(nèi)動脈。并且排除了動脈的功能性（血管反應(yīng)性）或動脈瘤的疾病。6醫(yī)學(xué)資料下肢動脈疾?。↙owerextremityarterialdisease，LEAD）:

包括影響腿動脈而不包括主動脈、頸動脈、上肢動脈或內(nèi)臟動脈的疾病。7醫(yī)學(xué)資料北美3000萬患者，高危人群發(fā)病率20-30%北京西歐60歲以上人群發(fā)病率20%外周動脈疾病嚴(yán)重威脅人類健康1.EurJVasc

Endovasc

Surg2000;19(suppla):S1-S250.2.JournalofVascularSurgery,August2006;44(2):333-338.3.Heart2007;93;303-3088醫(yī)學(xué)資料動脈粥樣硬化的全身表現(xiàn)下肢動脈硬化疾病頸動脈硬化上肢動脈硬化內(nèi)臟動脈硬化9醫(yī)學(xué)資料心梗卒中風(fēng)險*增加4倍3倍1.ArchNeurol.1992;49:857-863.2.NEnglJMed.1992;326:381-6PAD患者心血管事件風(fēng)險顯著增加*與正常人比較400％200％10醫(yī)學(xué)資料心腦血管事件是PAD患者主要死亡原因AmJCardiol2001;87(suppl):3D-13D心臟事件非血管事件腦血管事件其他血管事件75%

的PAD患者死于心腦血管事件11醫(yī)學(xué)資料下肢動脈粥樣硬化疾?。↙EAD）

流行病學(xué)特點

12醫(yī)學(xué)資料

下肢動脈粥樣硬化疾病（LEAD）是中老年人常見的臨床綜合征。眾多的流行病學(xué)研究對其患病率進行了調(diào)查，所采用的診斷方法包括間歇跛行問卷表（RoseClaudicationQuestionnaire）、踝肱壓力指數(shù)（ABI）及脈搏波傳導(dǎo)速度等無創(chuàng)方法。下列研究中的診斷方法均為ABI＜0.90。13醫(yī)學(xué)資料LEAD的主要病因是動脈粥樣硬化，致動脈粥樣硬化的危險因素如吸煙、糖尿病、血脂紊亂、高血壓、高同型半胱氨酸血癥均增加LEAD發(fā)生的危險性。

14醫(yī)學(xué)資料表1LEAD的患病率流行病學(xué)研究時間作者與文獻例數(shù)(例)年齡(歲)人群患病率(%，男/女)1987GofinR,KarkJD,etal[3]1592≥35Jerusalem血脂研究人群4.6(4.2/5.4)1991FowkesFG,HousleyE,etal[4]159255–74Edinburgh動脈研究人群9.01993NewmanAB,SiscovickDS,etal[5]5084≥65心血管健康研究人群12.41998MeijerWT,etal[6]7715≥55Rotterdam研究人群19.1(16.9/20.5)1998HooiJD,StoffersHE,etal[7]365040–78Limburg周圍動脈疾病研究人群12.42000GrayRS,FabsitzRR,etal[8]454945–74StrongHeart研究人群5.32001HirschAT,CriquiMH,etal[9]697950–69;≥70PARTNERS計劃人群292002MurabitoJM,EvansJC,etal[10]3313≥40Framingham研究人群3.62003李小鷹，王潔

等[11-13]212460-95北京萬壽路地區(qū)老年居民16.4(12.7/18.1)2005劉成國,阮連生

等[14]2668≥35浙江舟山漁民2.1(3/1.2)2006魏毅東，胡大一

等[15]211532-91代謝綜合征人群22.5(21.7/23.4)2007管珩，田浩明

等[16]1347＞50糖尿病患者19.4(18.3/20.4)2007李賢，武陽豐

等[17]18140＞35MUCA研究人群6.0(5.4/9.3)MUCA：中國心血管病流行病學(xué)多中心合作研究15醫(yī)學(xué)資料下肢動脈粥樣硬化疾?。↙EAD）臨床特點16醫(yī)學(xué)資料（一）典型癥狀：下肢動脈粥樣硬化疾病依據(jù)臨床特點分為下列四類。17醫(yī)學(xué)資料無癥狀型LEAD(asymptomaticLEAD)：部分下肢周圍動脈閉塞癥患者無下肢局部缺血或跛行癥狀，稱非典型癥狀或無癥狀，但是存在下肢運動功能受損的表現(xiàn)如：①站立平衡能力減弱；②由坐姿起立的時間延長；③步行速度減緩，步行距離縮短。18醫(yī)學(xué)資料間歇跛行(intermittentclaudication)：（1）下肢疼痛的發(fā)生特點：①步行一段距離時發(fā)生一側(cè)或雙側(cè)下肢疼痛，疼痛總是累及一個功能肌肉單位（如小腿、臀部、大腿等），其中以腓腸肌、小腿肌群疼痛最常見。②疼痛持續(xù)存在，直到患者站立休息一段時間，表現(xiàn)為典型的“行走——疼痛——休息——緩解”的重復(fù)規(guī)律，每次疼痛出現(xiàn)前行走的距離亦大致相當(dāng)。③病變越重，每次疼痛出現(xiàn)前行走的距離越短。19醫(yī)學(xué)資料（2）癥狀與病變部位：①行走時小腿不適，休息時減輕：提示股淺動脈狹窄或阻塞；②大腿和小腿疼痛：提示髂股動脈狹窄或阻塞；③髖部和臀部疼痛：提示主髂動脈狹窄或阻塞；④男性患者如有勃起功能障礙伴股動脈搏動消失時，提示下段腹主動脈的全阻塞或雙側(cè)髂內(nèi)動脈開口近端狹窄或閉塞；⑤臀部和大腿跛行首發(fā)，持續(xù)行走累及小腿：提示腎下腹主動脈和髂動脈閉塞性病變；⑥臀、髖、大腿和小腿等部位的廣泛疼痛：同時有流入道和流出道病變。20醫(yī)學(xué)資料21醫(yī)學(xué)資料嚴(yán)重肢體缺血（criticallimbischemia,CLI）

由于動脈閉塞引起的慢性缺血性疼痛（靜息疼痛）、潰瘍或壞疽，可伴局部蜂窩織炎、骨髓炎甚至敗血癥。如不進行有效治療，6個月內(nèi)常需進行截肢手術(shù)。（1）靜息疼痛：①休息時疼痛提示嚴(yán)重的動脈阻塞，常是肢體喪失運動功能的先兆；②疼痛常發(fā)生于夜間，與平臥位喪失了重力性血流灌注作用有關(guān)；③患者常于入睡后數(shù)小時因嚴(yán)重?zé)仆炊坌?，肢體下垂后疼痛可能減輕；④病程晚期，休息時疼痛可持續(xù)存在，肢體下垂亦不能緩解。（2）慢性局部缺血的其它體征：下肢皮膚蒼白；毛細血管灌注減弱。22醫(yī)學(xué)資料急性肢體缺血

(acutelimbischemia,ALI)：急性肢體缺血的表現(xiàn)為急性疼痛（可因感覺神經(jīng)缺失而導(dǎo)致疼痛感缺失或減弱）、癱瘓、感覺異常、皮膚蒼白、趾端涼。動脈栓塞的臨床診斷：癥狀突然加劇或惡化，可伴有其它周圍動脈栓塞的表現(xiàn)，對側(cè)肢體收縮壓或動脈搏動正常。23醫(yī)學(xué)資料（二）下肢動脈粥樣硬化疾?。↙EAD）

的體征檢查24醫(yī)學(xué)資料1.循環(huán)系統(tǒng)的主要表現(xiàn)：（1）血壓、心臟雜音、心律、頸動脈雜音、貧血及腹主動脈瘤的體征；（2）肺部的異常體征；（3）下肢皮膚和趾甲，注意顏色和溫度改變、水腫、既往潰瘍造成皮膚疤痕，因運動減少造成肌肉萎縮。2.患肢體位改變試驗：將患肢體上抬與水平成60°角，在60s內(nèi)出現(xiàn)蒼白提示動脈閉塞；再將肢體下垂，如肢體轉(zhuǎn)紅的時間＞1s，表淺靜脈充盈的時間＞15s，亦提示有動脈閉塞，且延長的時間與缺血程度有關(guān)。3.嚴(yán)重慢性缺血體征：（1）長期缺血伴有萎縮性改變（如皮膚干燥變薄、毛發(fā)脫落及趾甲變厚等），晚期足趾和角質(zhì)突出部位可見缺血性潰瘍；（2）間歇性跛行患者通常無或僅有輕微的上述體征。25醫(yī)學(xué)資料4.股部、腘部、足背部及脛后動脈搏動情況：（1）健康人也會存在1～2處上述動脈搏動缺失，然而如果股動脈、足背動脈或脛后動脈搏動顯著減弱或消失，特別是兩側(cè)肢體的搏動有差別時，提示有動脈閉塞；（2）部分大腿或腓腸肌間歇性跛行的患者可能由于側(cè)支循環(huán)供血，上述局部動脈搏動可接近正常；（3）特別強烈的動脈搏動提示動脈瘤的可能；（4）動脈搏動與跛行距離及疼痛部位相關(guān)，可提示相關(guān)受損動脈的部位和程度。5.病變血管近端雜音：（1）收縮期雜音提示動脈狹窄，伴有震顫提示動脈狹窄嚴(yán)重；（2）腹股溝區(qū)及下肢動脈雜音隨年齡增長而更為常見；（3）連續(xù)性雜音表明閉塞遠端的舒張壓很低，側(cè)支血流不足；（4）有時休息時無雜音，運動后才出現(xiàn)雜音。26醫(yī)學(xué)資料（三）診斷下肢動脈粥樣硬化疾?。↙EAD）

的輔助檢查

27醫(yī)學(xué)資料踝肱指數(shù)（anklebrachialindex,ABI）：方法：用袖帶血壓計分別測定雙側(cè)肱動脈和雙側(cè)踝動脈收縮壓，并與肱動脈收縮壓進行比較。正常時應(yīng)≥肱動脈收縮壓。踝動脈收縮壓的測定方法：將袖帶置于踝骨上方，將聽診器耳件或多普勒血流儀探頭置于足背動脈或脛后動脈，充氣致動脈搏動消失后緩慢放氣，以聽到或測到的第一次搏動為踝動脈收縮壓。28醫(yī)學(xué)資料右側(cè)ABI＝右踝收縮壓高值/雙上肢收縮壓高值左側(cè)ABI＝左踝收縮壓高值/雙上肢收縮壓高值右側(cè)TBI＝右趾收縮壓高值/雙上肢收縮壓高值左側(cè)TBI＝左趾收縮壓高值/雙上肢收縮壓高值右臂收縮壓左臂收縮壓右踝收縮壓左踝收縮壓29醫(yī)學(xué)資料

ABI的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①靜息ABI＜0.9：通常可確診LEAD，其檢出血管造影陽性的周圍動脈疾病的敏感性為90％左右，特異性約95％；②ABI0.4～0.9：提示輕一中度周圍動脈疾?。虎跘BI<0.4：提示重度周圍動脈疾?。虎蹵BI＞1.3：需進一步檢查是否存在周圍動脈疾病，如用二維超聲或血管功能儀檢查；⑤ABI0.9～1.3：屬臨界值，需行平板運動試驗。30醫(yī)學(xué)資料ABI運動試驗：①平板運動試驗：用于靜息ABI正常的LEAD患者的診斷，幫助鑒別真假間歇性跛行。方法：讓患者在設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)速度和級數(shù)的步行機上行走，直到患者出現(xiàn)下肢疼痛或達到限定時間。

結(jié)果判斷：靜息ABI為0.9以上，運動后1minABI下降20％可診斷LEAD。②六分鐘步行試驗：可以合理的對跛行的功能缺陷、老年患者的治療反應(yīng)及不適宜做運動試驗的人群提供客觀的評估標(biāo)準(zhǔn)。31醫(yī)學(xué)資料2.趾肱指數(shù)（toebranchindex,TBI）：用于脛后動脈、足背動脈嚴(yán)重硬化的患者,要求使用小袖帶，須仔細操作以保證準(zhǔn)確性。趾肱指數(shù)（TBI）可用于診斷血管彈性差、ABI可信度低（通常是因為長期糖尿病或高齡）的可疑LEAD患者。方法：用特制小袖帶置于姆趾，多普勒血流儀探頭置于趾動脈端，充氣致動脈搏動消失后緩慢放氣，以測到的第一次搏動為趾動脈收縮壓。

TBI小于0.6屬于異常，小于0.15（趾動脈壓小于20mmHg）見于靜息疼患者。32醫(yī)學(xué)資料3.超聲多普勒檢查與其他影像學(xué)檢查（1）超聲多普勒檢查（2）CT血管成像（CTA）（3）磁共振血管成像（MRA）（4）動脈血管數(shù)字減影造影（DSA）33醫(yī)學(xué)資料4.血管功能檢查：脈搏容積描記是根據(jù)脈搏的幅度和波形判定動脈血流的情況?？梢苑侄蚊栌洿笸?、小腿、踝和足部的脈搏容積和多普勒速度波形（PWV)，有助于確定血管閉塞的部位、程度。下肢節(jié)段壓力測量用于診斷需要行解剖定位以制訂治療方案的LEAD患者。34醫(yī)學(xué)資料5.實驗室檢查：患者初診時需進行如下檢查，以便查出可治療的危險因素及診斷相關(guān)疾?。貉Ｒ?guī)、空腹血糖和/糖化血紅蛋白、血肌酐、尿素氮、尿糖及尿蛋白、血脂測定、凝血指標(biāo)、血漿同型半胱氨酸等。35醫(yī)學(xué)資料診斷標(biāo)準(zhǔn)與臨床分期36醫(yī)學(xué)資料（一）、下肢動脈粥樣硬化疾?。↙EAD）

的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

37醫(yī)學(xué)資料1、診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）有下肢癥狀（間歇性跛行、下肢靜息痛、足溫低、毛發(fā)少或足部皮膚紫紺）、股動脈聞及雜音、足背動脈或脛后動脈搏動減弱或消失；（2）靜息ABI<0.90，TBI<0.60，運動后下降20％；（3）超聲多普勒檢查與其他影像學(xué)檢查(CTA、MRA、血管造影)顯示下肢動脈硬化狹窄或閉塞性病變。

38醫(yī)學(xué)資料

2、急性肢體缺血（ALI）的診斷標(biāo)準(zhǔn)：包括提示肢體危險的5“Ps”——疼痛、麻痹、感覺異常、無脈和蒼白(pain,paralysis,paresthesias,pulselessness,andpallor)。

臨床診斷動脈栓子的根據(jù)：（a）突然發(fā)病或癥狀突然加重，（b）明確的栓子來源（包括心房纖維顫動、嚴(yán)重的擴張性心肌病、室壁瘤、大動脈或鄰近動脈的動脈粥樣硬化斑塊、大動脈或動脈瘤血管壁血栓），（c）先前無跛行或其他動脈閉塞癥狀，或（d）正常動脈搏動和雙側(cè)肢體多譜勒收縮壓存在。39醫(yī)學(xué)資料（二）、下肢動脈粥樣硬化疾病（LEAD）

嚴(yán)重程度臨床分期40醫(yī)學(xué)資料

國內(nèi)外臨床常用的分期方法有兩種，即Fontaine法和Rutherford法（表2），我們推薦使用Fontaine法，具體分期如下。Ⅰ期：無癥狀；Ⅱ期：（局部缺血期）：又分為IIa期即輕微跛行，IIb期即中重度跛行。病情早期。肢體末梢畏寒、發(fā)涼、麻木不適或輕度疼痛，患者可出現(xiàn)間歇性跛行，末梢動脈搏動減弱或消失，腳趾/足背皮色正?；蛏园?，皮溫低，Buerger氏試驗陽性。Ⅲ期：（營養(yǎng)障礙期）：病情進展出現(xiàn)缺血性靜息痛。皮色蒼白，跛行距離縮短，跛行疼痛加重。下肢皮膚干燥、皴縮、汗毛稀疏，趾甲生長緩慢，粗糙。變形，常合并甲溝炎或甲下感染，末梢動脈搏動消失。Ⅳ期：（壞疽期）：病情晚期。缺血嚴(yán)重，肢端出現(xiàn)潰瘍或壞疽，可合并感染。根據(jù)壞疽程度分為3級：1級壞疽：壞疽僅限于足部或掌指關(guān)節(jié)遠端；2級壞疽：壞疽超越上述關(guān)節(jié)以上；3級壞疽：壞疽擴大到踝或腕關(guān)節(jié)以上。41醫(yī)學(xué)資料表2LEAD嚴(yán)重程度臨床分期Fontaine法和Rutherford法FontaineRutherford期臨床表現(xiàn)級類別臨床表現(xiàn)I無癥狀00無癥狀I(lǐng)Ia輕微跛行I1輕微跛行IIb中至重度跛行I2中度跛行I3重度跛行III缺血性靜息痛II4缺血性靜息痛IV潰瘍或壞疽III5輕度組織喪失IV6潰瘍或壞疽42醫(yī)學(xué)資料可疑LEAD患者及PAD高危人群詢問病史或問卷調(diào)查體格檢查靜息時ABI測定ABI>1.3（異常）ABI0.91-1.3（臨界或正常）ABI<0.9（異常）二維超聲檢查動脈功能測定運動試驗后測定ABI正常：不診斷LEAD異常運動后ABI下降20%診斷LEAD運動后ABI正常不診斷LEAD尋找引起下肢癥狀的其他原因進一步證實LEAD診斷評估病變部位及嚴(yán)重程度43醫(yī)學(xué)資料下肢動脈粥樣硬化疾病（LEAD）

治療原則44醫(yī)學(xué)資料LEAD的非藥物治療患者教育改善生活方式（戒煙，慎酒，運動，減重，食療）步行鍛煉足部保健45醫(yī)學(xué)資料LEAD的藥物治療控制危險因素（高血壓，高血脂，高血糖）藥物抗血小板藥（阿司匹林I-A，氯吡格雷I-B)改善跛行藥（西洛他唑I-A,己酮可可堿IIb-A,銀杏葉制劑IIb-B)治療嚴(yán)重肢體缺血藥（前列腺素E1與伊洛前列素

IIb-A，阿加曲班）溶栓藥物（尿激酶，鏈激酶，阿替普酶等）46醫(yī)學(xué)資料1．無癥狀性LEAD患者的處理原則無癥狀LEAD患者的治療目標(biāo)是：控制危險因素，密切追隨觀察，綜合抗動脈硬化治療。47醫(yī)學(xué)資料（1）對于PAD的高危人群，建議追問下列病史：行走受限、間歇性跛行、靜息缺血性疼痛和/或傷口不愈合病史;建議進行體格檢查和/或測量ABI以識別無癥狀LEAD患者，并積極給予綜合干預(yù)以有效降低MI、中風(fēng)及死亡危險的發(fā)生。（2）對無癥狀LEAD患者依據(jù)現(xiàn)有相關(guān)指南予以戒煙、降脂、治療糖尿病及高血壓。無癥狀LEAD患者有指證應(yīng)用抗血小板治療，降低發(fā)生心血管缺血事件的危險。（3）LEAD的危險人群若ABI在正常范圍（0.91～1.30），運動ABI檢查或下肢動脈超聲多普勒檢查對診斷有益;若ABI>1.30，測定ABI、記錄脈搏容積或下肢動脈超聲多普勒有助于診斷。（4）為降低無癥狀LEAD患者的心血管危險性，可考慮予以血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。48醫(yī)學(xué)資料2.間歇跛行患者的處理原則：間歇性跛行患者的治療目標(biāo)是緩解癥狀，提高運動能力。49醫(yī)學(xué)資料（1）所有間歇跛行患者均應(yīng)常規(guī)進行血管檢查：包括靜息ABI,如靜息ABI正常，再檢查運動后ABI。運動后ABI正常的患者一般不宜行動脈影像學(xué)檢查。（2）下述患者需要進行血管重建術(shù)的評估：有明顯的下肢功能受損而沒有限制運動的其他疾病存在（如心絞痛、心力衰竭、慢性呼吸系統(tǒng)疾病，或外科手術(shù)后的活動受限），血管重建能夠改善患者癥狀。（3）下述患者可以選擇血管內(nèi)治療或外科手術(shù)治療：（a）在醫(yī)生指導(dǎo)下的肢體鍛煉聯(lián)合藥物治療效果不佳；（b）已經(jīng)接受了充分的控制危險因素及抗血小板治療；（c）存在明顯的功能障礙，不能完成正常工作或其他對患者很重要的活動；（d）病變解剖適于血管重建，危險性低，即刻與長期的成功率高。50醫(yī)學(xué)資料3.嚴(yán)重肢體缺血（CLI）患者的處理原則：CLI患者的治療目標(biāo)是：減輕缺血疼痛，治療（神經(jīng)）缺血性潰瘍，保存肢體，提高生活質(zhì)量，延長壽命。主要療效指標(biāo)是無截肢生存率。51醫(yī)學(xué)資料(1)立即評估增加截肢風(fēng)險的危險因素并進行治療。(2)對準(zhǔn)備手術(shù)治療的CLI患者進行心血管