2022年《中國高血壓臨床實(shí)踐指南》解讀

2022年《中國高血壓臨床實(shí)踐指南》解讀一、概述2022年11月13日，《中國高血壓臨床實(shí)踐指南》（以下簡稱《指南》）發(fā)布，新版指南推薦將我國成人高血壓的診斷界值由收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg下調(diào)至收縮壓≥130mmHg和/或舒張壓≥80mmHg。血壓介于“130/80mmHg和140/90mmHg之間”的人群，既往認(rèn)為其處于“正常高值”，也被稱作“高血壓前期”人群。新的研究發(fā)現(xiàn)，這類既往還沒有被診斷為高血壓患者的人群，多半未得到及時干預(yù)，因而存在著潛在的心腦血管病風(fēng)險，而新標(biāo)準(zhǔn)的制定主要是為了將防控端口前移，使更多過去“正常高值”人群被確診，得以追蹤監(jiān)測、藥物治療和長期管理，越早治療獲益越大，這將大大降低心腦血管病的發(fā)病風(fēng)險和死亡風(fēng)險。一、概述《指南》由國家心血管病中心、中國醫(yī)師協(xié)會、中國醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會、中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會、海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會高血壓專業(yè)委員會聯(lián)合制定發(fā)布?！吨改稀凡捎猛扑]意見分級的評估、制訂及評價(GRADE)分級體系和衛(wèi)生保健實(shí)踐指南報(bào)告條目(RIGHT)的標(biāo)準(zhǔn)制訂，針對高血壓(包括原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓)領(lǐng)域有關(guān)診斷、評估和治療的44個臨床問題,給出了較為詳細(xì)的循證推薦，旨在通過循證指導(dǎo)臨床實(shí)踐,全面提升我國高血壓診治水平。二、新標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù)中國成人能否采用SBP≥130mmHg和/或DBP≥80mmHg作為高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要基于觀察性研究、臨床試驗(yàn)和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評估積累的證據(jù)。《指南》通過既往一系列循證醫(yī)學(xué)研究指出，在18歲及以上成人中，SBP130~139mmHg和/或DBP80~89mmHg人群的心血管病發(fā)病和死亡的相對風(fēng)險升高30%~90%,心血管病的人群歸因風(fēng)險達(dá)8.6%~12.9%。而對該人群進(jìn)行降壓治療，可降低心血管病相對風(fēng)險，降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險等。二、新標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù)全國調(diào)查數(shù)據(jù)顯示,我國18歲及以上成人中，SBP130~139mmHg和/或DBP80~89mmHg的人群占比達(dá)23.2%,預(yù)計(jì)總?cè)藬?shù)近2.43億，且該血壓范圍人群主要為18~54歲的中青年。一項(xiàng)關(guān)于我國35~64歲基線無高血壓人群的高血壓發(fā)生風(fēng)險研究顯示，SBP130~139mmHg和/或DBP80~89mmHg的人群15年間有65%進(jìn)展為血壓≥140/90mmHg。根據(jù)最新國際指南推薦的降壓藥物治療啟動標(biāo)準(zhǔn)，在我國35歲及以上成人中，SBP130~139mmHg和/或DBP80~89mmHg的人群有22.7%需要進(jìn)行降壓藥物治療，預(yù)計(jì)總?cè)藬?shù)為3990萬。而根據(jù)我國最新的藥品價格和醫(yī)療保險制度,在我國35歲及以，上SBP130~139mmHg和/或DBP80~89mmHg且無心血管疾病的成人中，在未來10年乃至終生采取降壓藥物治療均符合成本效益。三、高血壓患者血壓水平分級《指南》將我國成人高血壓患者按血壓水平分為1級和2級。1級：SBP130~139mmHg和/或DBP80~89mmHg；2級：SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg。將患者按130~139/80~89mmHg和≥140/90mmHg進(jìn)行分級有助于簡化患者心血管病危險分層且滿足制定啟動降壓治療決策的需要。四、高血壓患者心血管危險分層《指南》將高血壓患者心血管危險分層劃分為高危和非高危(GPS)。高?；颊?(1)SBP>140mmHg和/或DBP≥90mmHg.者;(2)SBP130~139mmHg和/或DBP80~89mmHg伴臨床合并癥、靶器官損害或≥3個心血管危險因素者。非高?；颊?SBP130~139mmHg和/或DBP80~89mmHg且未達(dá)到上述高危標(biāo)準(zhǔn)者。五、啟動降壓治療的時機(jī)《指南》推薦心血管危險分層為高危的患者立即啟動降壓藥物治療，包括如下了種情況:(1)SBP140mmHg和/或DBP≥90mmHg,推薦立即啟動降壓藥物治療

；(2)SBP130~139mmHg和/或DBP80~89mmHg伴臨床合并癥,推薦啟動降壓藥物治療；(3)SBP130~139mmHg和/或DBP80~89mmHg伴靶器官損害(GPS)或≥3個心血管危險因素,可以啟動降壓藥物治療。五、啟動降壓治療的時機(jī)心血管危險分層為非高危即SBP130~139mmHg和/或DBP80~89mmHg的患者,伴0~2個心血管危險因素，可進(jìn)行3~6個月的生活方式干預(yù)，若SBP仍≥130mmHg和/或DBP≥80mmHg,可考慮啟動降壓藥物治療。六、血壓測量測量設(shè)備:推薦成人采用經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化方案驗(yàn)證的上臂式電子血壓計(jì)測量血壓。測量方法:(1)測量血壓前安靜休息3~5min,測量時坐在帶有靠背的椅子上,雙足平放于地面,兩腿勿交叉。上臂平放于桌面,血壓計(jì)袖帶中心保持同心臟水平。(2)選擇合適的袖帶(氣囊長度為臂圍的75%~100%,寬度為臂圍的37%~50%,袖帶氣囊寬12cm、長22~26cm可滿足大多數(shù)成人)進(jìn)行血壓測量,上臂圍>42cm者可選擇腕式電子血壓計(jì)。六、血壓測量(3)測量血壓的上臂應(yīng)充分暴露或只覆蓋單層衣物(勿挽袖子),袖帶下緣置于肘窩上方2~3cm。(4)每次測量血壓至少獲得2次血壓讀數(shù),每次間隔1~2min,取2次讀數(shù)的平均值;若第1次與第2次血壓讀數(shù)的差值>10mmHg,建議測量第3次,取后2次血壓讀數(shù)的平均值。首次測量血壓時應(yīng)測量雙上臂血壓,以血壓高的一側(cè)為準(zhǔn)。(5)推薦心房顫動(房顫)患者采用電子血壓計(jì)測量血壓,每次測量至少獲得3次血壓讀數(shù),取3次血壓讀數(shù)的平均值。六、血壓測量高血壓的診斷可依據(jù)診室血壓測量(officebloodpressuremeasurement,OBPM)、24h動態(tài)血壓監(jiān)測(ambulatorybloodpressuremonitoring,ABPM)或家庭血壓監(jiān)測(homebloodpressuremonitoring,HBPM)。如有條件優(yōu)先選擇ABPM。對于高血壓管理，建議首選HBPM;若條件不允許，建議根據(jù)OBPM結(jié)合ABPM進(jìn)行管理。六、血壓測量《指南》建議每天早、晚各測量1次血壓；每次測量至少連續(xù)獲取2次血壓讀數(shù)，每次讀數(shù)間隔1～2分鐘，取2次讀數(shù)的平均值，若第1、2次血壓讀數(shù)的差值＞10mmHg，則建議測量第3次，取后2次讀數(shù)平均值；測量血壓前30分鐘避免劇烈運(yùn)動、飲酒、喝含咖啡因的飲料以及吸煙；在每次測量之前，安靜休息3～5分鐘。六、血壓測量《指南》推薦早上在服藥前、早餐前、排空膀胱后測量血壓。建議晚上在晚餐前測量血壓，條件不允許時建議在睡前1h內(nèi)測量。初診或血壓未控制的患者，推薦每周至少連續(xù)3天進(jìn)行家庭血壓監(jiān)測。血壓控制良好的患者，建議每周進(jìn)行1～2天的家庭血壓監(jiān)測。七、非藥物干預(yù)措施所有高血壓患者均應(yīng)進(jìn)行生活方式干預(yù),非藥物干預(yù)措施是其治療的基石。非藥物干預(yù)在降低血壓方面的效果已得到研究證實(shí)及國內(nèi)外高血壓指南的推薦,干預(yù)方式包括飲食、運(yùn)動、減壓、減重、戒煙限酒和綜合生活方式干預(yù)。七、非藥物干預(yù)措施八、血壓控制目標(biāo)值《指南》建議無臨床合并癥、年齡<65歲的高血壓患者血壓控制目標(biāo)值為<130/80mmHg。對于高血壓合并房顫的患者，建議血壓控制目標(biāo)值為<130/80mmHg。對于高血壓合并冠心病患者，建議血壓控制目標(biāo)值為<130/80mmHg。對于高血壓合并射血分?jǐn)?shù)降低以及射血分?jǐn)?shù)保留的心衰患者血壓控制目標(biāo)值為<130/80mmHg。八、血壓控制目標(biāo)值對于高血壓合并糖尿病患者，建議血壓控制目標(biāo)值為SBP<130mmHg和DBP<80mmHg(GPS)。對于65~79歲的高血壓患者，建議血壓控制目標(biāo)值為<130/80mmHg。對于≥80歲的高血壓患者,建議首先將SBP降至<140mmHg，如能耐受可降至<130mmHg(GPS)。對于高血壓合并急性出血性卒中患者,建議急性期進(jìn)行降壓治療并將SBP控制在130~140mmHg。八、血壓控制目標(biāo)值CKD非透析患者血壓控制目標(biāo)值：尿蛋白>300mg/d的CKD非透析患者，建議血壓控制目標(biāo)值為<130/80mmHg,如能耐受SBP可進(jìn)一步降至120mmHg。尿蛋白≤300mg/d的CKD非透析患者，建議血壓控制目標(biāo)值為<140/90mmHg,如能耐受，SBP可進(jìn)一步降低至130mmHg。九、降壓藥物選擇對血壓≥140/90mmHg的高血壓患者，推薦初始聯(lián)合降壓藥物治療。需要聯(lián)合降壓藥物治療的高血壓患者,建議優(yōu)先選用SPC。SPC的選擇,建議優(yōu)先選用腎素-血管緊張素系.統(tǒng)抑制劑(renin-angiotensinsysteminhibitor,RASI)+CCB或RASI+利尿劑組合。九、降壓藥物選擇SPC作為一種新型聯(lián)合用藥方式,通常由不同作用機(jī)制的2種或以上的降壓藥組成。與單藥自由聯(lián)合用藥相比，SPC具有使用方便、治療依從性和療效較好等優(yōu)勢，是聯(lián)合治療的新趨勢。對于SPC的選擇,目前大多數(shù)高血壓指南優(yōu)先推薦的聯(lián)合治療方案為ARB或ACEI與CCB或利尿劑聯(lián)合，如ACEI或ARB+二氫吡啶類CCB,