新型抗抑郁藥物治療抑郁癥的用藥選擇

新型抗抑郁藥物治療抑郁癥的用藥選擇【摘要】本文綜述了新型抗抑郁藥治療抑郁癥的用藥經(jīng)驗(yàn)及治療進(jìn)展，包括各種新型抗抑郁劑的藥理、臨床用藥特點(diǎn)及效果和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等。

【關(guān)鍵詞】抑郁癥；抗抑郁藥；用藥選擇

抑郁癥是一種慢性反復(fù)發(fā)作性疾病，它嚴(yán)重妨礙社會(huì)和軀體功能，具有較高的自殺率。需要長(zhǎng)期服藥治療，因此要求治療藥物副作用較少。傳統(tǒng)的三環(huán)類抗抑郁藥目前已被新型抗抑郁藥所取代，近幾十年來，抗抑郁藥先后經(jīng)歷了單胺氧化酶抑制劑、三環(huán)類抗抑郁劑、五羥色胺再攝取抑制劑、以及近年來發(fā)展的新型抗抑郁劑，這些藥物臨床選用時(shí)會(huì)涉及其臨床特點(diǎn)、治療方案的建立，以及藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等。本文就此進(jìn)行綜述，供同道參考。

1新型抗抑郁藥概述

5羥色胺再攝取抑制劑是最近20年來研究較多的新型抗抑郁藥。它們主要是通過抑制中樞5HT的再攝取，升高突觸間隙5HT水平發(fā)揮抗抑郁作用。SSRIs因療效確切、適應(yīng)范圍廣、耐受性安全性好、不良反應(yīng)少，目前已成為全球廣為應(yīng)用的抗抑郁一線藥物。其代表藥物主要有氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、西酞普蘭、氟伏沙明等。這類藥的首要特點(diǎn)是對(duì)膽堿能、組胺能受體作用少或微弱，與這些受體相關(guān)的副反應(yīng)較少，這些藥物除抗抑郁外，他們對(duì)抑郁癥伴隨癥狀的改善也不完全一致。例如：氟西汀對(duì)強(qiáng)迫癥狀、厭食癥狀改善較好，而對(duì)焦慮或失眠等療效欠佳；Judge等人［1］的多項(xiàng)臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明氟西汀在改善抑郁癥患者HAMD遲滯因子分方面表現(xiàn)突出，對(duì)厭食癥狀的作用也相對(duì)較好，此外，美國食品藥品管理局單將氟西汀列入了治療貪食癥的藥物。帕羅西汀對(duì)伴隨的焦慮、失眠、軀體化癥狀、精神運(yùn)動(dòng)性遲滯以及認(rèn)知障礙的改善較明顯。舍曲林對(duì)5HT再攝取抑制作用比氟西汀強(qiáng)5倍，對(duì)伴隨焦慮或激越的患者有較好療效，老年患者選用更有益，氟伏沙明使用過久會(huì)產(chǎn)生依賴性。目前認(rèn)為，SSRIs與TCA療效相等，對(duì)各類抑郁都有較好療效。盡管美國將SSRIs作為治療抑郁癥的第一線用藥，但仍有質(zhì)疑SSRIs對(duì)重癥或難治性抑郁癥的療效。此時(shí)SSRIs合并TCA、鋰鹽等增效劑治療或ECT治療難治性抑郁癥可能會(huì)有好的療效，但SSRIs升高TCA血濃度引起的5HT綜合征應(yīng)引起注意。另外，當(dāng)首次使用SSRIs治療無效的患者更換另一種SSRIs時(shí)，第二次治療的療效也值得注意，臨床上已有氟西汀與舍曲林治療無效互換后療效較好的報(bào)道。

選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑萬拉法新是其主要代表藥物。具有5HT和NE再攝取抑制的雙重作用，抗抑郁作用的機(jī)制與TCA相似。對(duì)DA抑制作用輕微使其成為一類新型抗抑郁藥，萬拉法新總體的臨床療效與TCA和SSRI等藥物相當(dāng)。近年來國內(nèi)外研究表明，其特點(diǎn)是起效快［2］，可能與腦內(nèi)的腦白質(zhì)β腎上腺受體有關(guān)；臨床對(duì)比研究顯示75mg/d~225mg/d療效至少與TCA、氟西汀等療效相等，由于沒有膽堿能、組胺能、腎上腺素能及抑制單胺氧化酶的作用，因此不引起這些受體介導(dǎo)的副反應(yīng)。副作用有輕微的惡心、盜汗、嗜睡、頭昏，該藥安全性高，耐受性好，當(dāng)一般劑量療效不好時(shí)可以通過增加劑量提高療效，對(duì)難治性抑郁癥的療效較好［3］。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，高于200mg/d的劑量對(duì)重度或難治性抑郁癥可獲較好的療效，甚至比40mg/d帕羅西汀療效更優(yōu)。

可逆性單胺氧化酶抑制劑其代表藥物嗎氯貝胺。它通過選擇性抑制和可逆性抑制單胺氧化酶A，升高了突觸間隙NE和5HT濃度起作用，對(duì)其他部位如胃腸道黏膜和肝臟中MAOA的抑制作用輕微而短暫，故奶酪增壓效應(yīng)明顯減少，也不產(chǎn)生明顯的肝臟毒性，同時(shí)因?yàn)槿狈δ憠A能受體阻滯作用，幾乎沒有抗膽堿能副作用［4，5］。目前為止沒有對(duì)造血功能及心血管功能有毒性作用的報(bào)告。藥物相互作用中，已經(jīng)證實(shí)與丁螺環(huán)酮、抗高血壓藥、催眠藥、避孕藥等可以合用，有較好的耐受性，但與西咪替丁、布洛芬聯(lián)用時(shí)劑量需減少，不宜與杜冷丁、美沙芬等聯(lián)用。臨床應(yīng)用中，認(rèn)為100mg/d~600mg/d有良好的量效關(guān)系，可以通過增加藥物劑量來提高療效。文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)各型抑郁癥均有較好療效，其抗抑郁作用主要是激活作用，并且起效時(shí)間早于TCAS。

去甲腎上腺素能和特異性5HT受體拮抗劑米氮平是代表藥物。它是一種強(qiáng)效的選擇性突觸前腎上腺受體拮抗劑，它通過NA細(xì)胞激活及增加NA釋放來NA能神經(jīng)傳導(dǎo)。米氮平能通過阻斷NA能神經(jīng)元上的α2腎上腺素受體而加強(qiáng)NA的釋放［6］。隨機(jī)雙盲對(duì)照研究證實(shí)它與TCAS療效相等，一項(xiàng)米氮平與帕羅西汀比較的6周試驗(yàn)［6］，表明米氮平在抗抑郁、焦慮方面能更快起效，有人認(rèn)為在6周治療中其總體療效優(yōu)于氟西汀和帕羅西汀，可能起效比SSRIs快。其二，由于米氮平對(duì)5HT2及5HT3受體有較強(qiáng)的拮抗作用，可促進(jìn)睡眠和抑制焦慮和惡心反應(yīng)，對(duì)M、DA受體沒有阻滯作用，因此無膽堿能阻滯多巴胺的副作用。Carpenter等［7］20例DSMⅣ診斷為重型抑郁、經(jīng)正規(guī)抗抑郁治療至少4周無效的患者給予米氮平治療，結(jié)果4周時(shí)11例有效，6例無效，3例由于副作用而停藥?？梢娒椎綄?duì)難治性抑郁癥有一定療效，米氮平?jīng)]有顯著的心血管副作用，也不影響肝細(xì)胞色素P450系統(tǒng)，這提示米氮平與其他藥物合用不會(huì)有藥物相互作用。

新型三環(huán)類抗抑郁藥代表藥物噻奈普汀。是80年代上市的新型三環(huán)類抗抑郁藥［8］，它與SSRIs再攝取作用相反，主要是通過增加突觸前膜5HT再攝取而發(fā)揮作用［9］。保持了三環(huán)類抗抑郁藥的療效，與氟西汀的療效和安全性相等［3］。對(duì)單相、雙相復(fù)發(fā)性及重癥抑郁癥均有較好療效，且對(duì)慢性酒精中毒和戒酒后出現(xiàn)的抑郁也有效［8］。尤其是使用于老年患者及共存焦慮、軀體化癥狀者，而且具有不引起鎮(zhèn)靜的抗焦慮效果。副反應(yīng)少，可見頭暈、口干、胃腸不適等［8］。

其他非典型抗抑郁藥目前，以5HT拮抗和回收抑制劑的奈發(fā)唑酮，有抗抑郁、抗焦慮的雙重作用，在改善激越、睡眠障礙、自殺及性功能障礙方面有優(yōu)勢(shì)，但由于有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜作用，部分限制了該藥的實(shí)用性和患者的依從性，并且有潛在的肝損害的危險(xiǎn)。安非他酮是神經(jīng)元攝取5HT和NE弱阻斷劑，有輕微抑制神經(jīng)元對(duì)DA的再身軀的作用，對(duì)難以耐受抗膽堿能方面副作用以及進(jìn)食和睡眠過多的患者較為適用，但可能導(dǎo)致激越、癲癇、幻覺等精神病癥狀的副作用。路優(yōu)泰是圣.約翰草的提取物，對(duì)5HT、NE、DA的再攝取有抑制作用，而且對(duì)這三種遞質(zhì)的作用較為均衡，療效與TCAS、SSRIs相等，不良反應(yīng)較少［10］。

2抑郁癥治療中的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)

目前，全世界，抑郁癥對(duì)患者家屬和社會(huì)的醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)和生活質(zhì)量的影響逐步增加，其花費(fèi)可與癌癥、愛滋病和心腦血管病等嚴(yán)重疾病相比。雖然它沒有其他慢性疾病那樣巨大的花費(fèi)，但大部分耗費(fèi)是間接的，包括曠工和工作效率低下導(dǎo)致的生產(chǎn)效率喪失，另外多次復(fù)發(fā)及周期循環(huán)會(huì)導(dǎo)致其長(zhǎng)期社會(huì)損害和沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)困難又會(huì)導(dǎo)致治療的不足，國外回顧性的研究表明，抑郁癥患者應(yīng)用SSRIs治療，整個(gè)治療費(fèi)用與應(yīng)用TCAS的費(fèi)用相似，雖然SSRIs花費(fèi)高，而TCAS的費(fèi)用不低主要是來自其他醫(yī)療服務(wù)支出而不是抗抑郁治療的費(fèi)用。治療顯示，最初選擇較便宜的抗抑郁劑可能會(huì)

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