高血壓病患的整體治療措施

高血壓病患的整體治療措施ESH/ESC高血壓指南出版歷程20032007200920072003版框架的同時，對高血壓的診療策略進(jìn)行了相應(yīng)的更新，更強(qiáng)調(diào)心血管總體風(fēng)險評估和預(yù)防2009年6月第19屆ESH07版更新聲明，近2年高血壓領(lǐng)域的循證證據(jù)，從多方面反映高血壓治療策略的變遷和發(fā)展方向鑒于WHO/ISH指南針對性較廣泛，ESH/ESC聯(lián)合出臺歐洲高血壓診治指南2009年ESH/ESC高血壓指南更新

亞臨床靶器官損害與心血管總體風(fēng)險分層評估治療方案治療策略特殊人群的治療相關(guān)危險因素控制未來研究方向從07到09：總體心血管危險評估的變化*總體危險性是以10年心血管事件的絕對危險表示核心內(nèi)容2007年ESH/ESC高血壓指南2009年指南更新根據(jù)總體心血管危險*進(jìn)行危險分層﹢﹢強(qiáng)調(diào)亞臨床靶器官損害對高血壓人群的總體心血管危險進(jìn)行分層評估的必要性﹣﹢強(qiáng)調(diào)早期明確臨床靶器官損害的重要性﹢﹢亞臨床靶器官損害對患者預(yù)后和療效的評估作用﹣﹢建議簡便易行、價格低廉的亞臨床靶器官損害檢測方法﹣﹢09推薦亞臨床靶器官損害的檢測方法相對簡便易行、價格低廉適合用于所有高血壓人群，作為常規(guī)檢查的篩查方法心電圖血清肌酐eGFR尿蛋白排泄率用于檢測微量白蛋白尿和白蛋白尿操作較復(fù)雜的檢測方法推薦用于需要量化總體心血管風(fēng)險的高血壓患者超聲心動圖頸動脈超聲脈搏波速度09更新指出可作為高危心血管標(biāo)志的亞臨床靶器官損害

——LVH、IMT、PWV、eGRF、MAULVH回顧性研究：LVH*=10年CV風(fēng)險>20%Framingham人群研究：LVH*=10年CV風(fēng)險>20%(男性)J-CASE研究：LVH*=10年CV風(fēng)險為24%IMTCHS老年人群分析：，10年CV風(fēng)險>20%ELSA研究：或至少一處斑塊，10年CV風(fēng)險>20%PWV主動脈僵硬度:頸股，10年CV風(fēng)險>20%無癥狀外周血管疾病:踝臂指數(shù)+,10年CV風(fēng)險20%eGRF和MAU回顧性研究:eGRF下降和MAU=10年CV風(fēng)險>20%*超聲心動圖確診3303003045607590120BaselineUACR(mg/g)BaselineeGFR(ml/min/1,73m2)Hazardratio(95%CI)2)蛋白尿和eGFR與大血管事件的關(guān)系a)Adjustedforage.Sex,durationofdiabetes.eGFR(orUACR),SBP,Currentlytreatedhypertension,Hxofmacrovasculardisease,HbA1c,LDL-cholesterol.HDL-cholesterol.Triglycerides,BMA,ECGabnormalities,currentsmokingandcurrentdrinkingNinomiyaTetal.,JAmSocNephrol2009(0n-line)5.03.02.01.00.74.03.02.01.00.73303003045607590120BaselineUACR(mg/g)BaselineeGFR(ml/min/1,73m2)Pfortrend<0.0001Pfortrend<0.0001Hazardratio(95%CI)2)a)Adjustedforage.Sex,durationofdiabetes.eGFR(orUACR),SBP,currentlytreatedhypertension,Hxofmacrovasculardisease,HbA1c,LDL-cholesterol.HDL-cholesterol.Triglycerides,BMA,ECGabnormalities,currentsmokingandcurrentdrinkingNinomiyaTetal.,JAmSocNephrol2009(0n-line)4.05.0蛋白尿和eGFR與心血管死亡的關(guān)系A(chǔ)DVANCE–MAU,eGFRandOutcomes大血管事件心血管死亡MacroMicroNormoGFR<60GFR60-89GFR≥90GFR≥90GFR<60GFR60-89GFR≥90MacroMicroNormoHazardratio3)Hazardratio3)a)Adjustedforagesex.durationofdiabetesSBPcurrentlytreatedhypertension.HRofmacrovasculardiseaseHcAtc.LCL-cholesterolHCL-cholesteroltriglycerides,BMI,ECGabrogatescurrentsmokingandcurrentdrinking.NinceriyaTetal.,JAMSocNechrol2009(ccs-line)

1.5*(Rec)1.7*1.8**1.2*2.0***3.2***2.0*1.0*2.5**3.6**3.4**1.9*5.9**基線MAU和eGRR與大血管事件和心血管死亡的關(guān)系從07到09：治療方案的變更*高危者BP為130-139/85-89mmHg時應(yīng)進(jìn)行藥物治療，極高危者BP為120-129/80-84mmHg即應(yīng)開始藥物治療#所有患者<140/90mmHg高危/極高危者<130/80mmHg核心內(nèi)容2007年ESH/ESC高血壓指南2009年指南更新根據(jù)危險分層來確定降壓治療時機(jī)*﹢﹢在靶器官發(fā)生或出現(xiàn)不可逆損害或心血管事件發(fā)生前，應(yīng)盡早給予降壓藥物治療﹣﹢制訂BP目標(biāo)控制值#﹢+推薦最佳血壓窗:130~139/80~85mmHg﹣﹢起始藥物治療時機(jī)2009年更新要點(diǎn)在靶器官發(fā)生或出現(xiàn)不可逆損害或心血管事件發(fā)生前，應(yīng)盡早給予降壓藥物治療。因為高危高血壓患者進(jìn)行強(qiáng)化藥物治療，盡管有益但并不能使總體心血管危險低于高危水平。盡管缺乏證據(jù)，對于1級高血壓(140~159/90~99mmHg)患者，低?；蛑形Ｕ咴谏罘绞礁纳破诤笃鹗妓幬镏委煾呶５?級高血壓患者或2級/3級高血壓患者建議立即開始藥物治療起始藥物治療時機(jī)2009年更新要點(diǎn)血壓為正常高值(130~139/85~89mmHg)人群，如無糖尿病或心血管病病史，尚無研究證據(jù)顯示降壓治療可使其獲益，僅可延緩高血壓發(fā)生。血壓為正常高值的DM患者，前瞻性研究證據(jù)不支持降壓藥物具有益處，但已存在亞臨床靶器官損害（特別是出現(xiàn)微量白蛋白尿或蛋白尿）的患者，或可謹(jǐn)慎對其進(jìn)行治療血壓正常者合并心血管病病史是否應(yīng)接受降壓藥物治療，目前研究證據(jù)尚存在爭議，有待進(jìn)一步研究。降壓治療目標(biāo)2009年指南更新要點(diǎn)無論總體心血管風(fēng)險水平如何，所有高血壓患者的降壓治療目標(biāo)應(yīng)為SBP＜140mmHg且DBP＜90mmHg。尚無隨機(jī)臨床研究證實，將老年高血壓患者SBP降至140

mmHg以下有獲益的可能性。

既往指南建議，將心血管風(fēng)險極高?；蛱悄虿』颊叩腟BP降至130mmHg以下可能是明智的，但試驗證據(jù)并不一致。

有研究數(shù)據(jù)提示，將血壓降至120/75mmHg可進(jìn)一步降低心血管事件發(fā)生率，盡管降低血壓的額外益處相對較小，但降低血壓對靶器官損害有一定益處。除非患者存在嚴(yán)重動脈粥樣硬化病變，直至血壓降至120/75mmHg時，可能不會發(fā)生J形曲線現(xiàn)象?；诂F(xiàn)有證據(jù)，審慎推薦將所有高血壓患者的血壓目標(biāo)值控制在130~139/80~85mmHg之間，并在這個范圍內(nèi)盡可能降低血壓。在此方面尚需要更多隨機(jī)研究證據(jù)。各類高血壓患者降壓達(dá)標(biāo)證據(jù)回顧100110120130140150160170SBP(mmHg)BP△BenefitPartialbenefitNobenefitPATSPROGPROFPREVACCHOPEEUAMENTRACTCAMPEAPreviouscardiovasculardiseaseStrokeSHD143132136122135128130124124129136130140132130130135133138130140150150141149200190180170160150140130120110100SBP(mmHg)ElderlyBP△BenefitPartialbenefitNobenefitEWCWSHEPMRC-ESTOPS-EurS-ChSCOPEJATOSHYVET150162143167156151151145144136140147159148160161165186170180172200190180170160150140130120110100OSFEVMRCAUSHDFPSBP(mmHg)‘Uncomplicated’HypertensionBP△BenefitNobenefit140142149150140148130130146138137144143137144140100110120130140150160170SBP(mmHg)BP△BenefitPartialbenefitNobenefitHOTUKSHEPMHOPES-EurABCDIDNTHTNTIRAMRENPROGADV148155154162133145143140145145144130153132128141143134134130Diabetesmellitus605040302010030201003210543210352515302010503020100110>110to120>120to130>130to140>140to150>150to160>160<120>130to140>120to130>140to150>150to160>160to170>170to180>18011212112613013313614014414916060-7071-8081-9091-100>100≤60AdlustcdHRCVevents(%)CVevents(%)Cardiacevents(%)CVevents(%)VALUE(Highriskpts)TNT(CADpts)INVEST(CADpts)ONTARCET(highriskpts,mainlywithCAD)On-treatmentSBP(mmHg))On-treatmentSBP(mmHg))On-treatmentSBP(mmHg))On-treatmentDBP(mmHg))J曲線引出新焦點(diǎn)：高危人群的最佳血壓窗J曲線引出新焦點(diǎn)：高危人群的最佳血壓窗INVEST研究SBP（谷值為）與主要心血管事件J曲線較平坦DBP（谷值為）與主要心血管事件J曲線相對更為陡峭6420105115125135145155165HazardRatioNadir=119.2mmHgSBP(mmHg)6425565758595105Nadir=84.1mmHgDBP(mmHg)J曲線引出新焦點(diǎn)：DN患者的最佳血壓窗IDNT研究SBP與心血管和腎臟事件間存在J曲線 BP>120mmHg BP≤120mmHg (n=1537) (n=53) RR(95%CI) cPValue Events Patients(%)b Events Patients(%)b

All-causemortality 192(12%) 15(28%) 3.05(1.80to5.17) <0.0001CVmortality 92(6%) 10(19%) 4.06(2.11to7.80) <0.0001CHF 289 195(13%) 23 13(25%) 1.80(1.17to2.86) 0.008MI 120 109(7%) 3 3(6%) 0.91(0.29to2.78) 0.87Stroke 65 59(4%) 4 3(6%) 2.12(0.77to5.84) 0.15Table1.CVoutcomesinpatientswithmeanachievedSBP>and≤120mmHga1.51.00.00.5-0.5-1.0N=BP=196121-13053<121407141-150407131-140232151-160362171-18097161-17022>160AverageFollow-upSeatedSystolicBloodPressure(mmHg)In(RelativeofAllCauseMortality)(net.)B從07到09：治療策略的變更*ARB/ACEI與利尿劑，或ARB/ACEI與CCB聯(lián)用均可作為聯(lián)合治療的首選;需聯(lián)用3種藥物時，推薦有效劑量的RAS阻斷劑、CCB和利尿劑核心內(nèi)容2007年ESH/ESC高血壓指南2009年指南更新5類降壓藥物可單獨(dú)或聯(lián)合用于起始降壓治療和維持治療﹢﹢應(yīng)依據(jù)循證證據(jù)來選擇藥物。避免傳統(tǒng)的一線、二線、三線藥物的分類方法+﹢最大降壓療效的同時，應(yīng)減少對代謝的影響，以獲得最大的降壓外保護(hù)作用﹢﹢聯(lián)合治療的選擇RAS阻斷劑+利尿劑首選ARB/ACEI+利尿劑或ARB/ACEI+CCB均可作為首選;3種聯(lián)用時，推薦RAS阻斷劑、CCB和利尿劑受體阻滯劑應(yīng)用爭議

NICE指南的“降職”到療效的再明確2006年英國NICE指南β受體阻滯劑從一線轉(zhuǎn)為二線/三線，2007版ESH指南未認(rèn)可2009ESH更新，新數(shù)據(jù)明確β受體阻滯劑的療效薈萃分析與RCT結(jié)果不一致：147項研究薈萃分析

β受體阻滯劑vs其他降壓藥，預(yù)防卒中略遜(RRR17%vs29%);預(yù)防冠脈事件療效相當(dāng);對于新近發(fā)生冠脈事件人群療效更好UKPDS研究在DM人群中20年隨訪發(fā)現(xiàn)：阿替洛爾vsACEI，CV結(jié)局兩者相當(dāng)

β受體阻滯劑降低全因死亡更好β受體阻滯劑存在異質(zhì)性，阿替洛爾對于主動脈僵硬度、小動脈壁-腔比的不利作用不能推廣至所有β受體阻滯劑利尿劑應(yīng)用爭議

治療一線地位是否適合？對于利尿劑的爭議始終未停止導(dǎo)致受體阻滯劑受質(zhì)疑的RCT中，利尿劑都參與其中利尿劑和受體阻滯劑對糖代謝均有不良影響利尿劑和受體阻滯劑耐受性差利尿劑降壓治療可有效降低所有心血管事件的益處不容置疑最新薈萃分析提示小劑量利尿劑可實現(xiàn)獲益，而非高劑量

8項RCT薈萃分析顯示小劑量利尿劑可降低冠心病危險達(dá)28%11項RCT薈萃分析顯示高劑量利尿劑增加冠心病危險達(dá)1%使用小劑量利尿劑或與RAS抑制劑聯(lián)用提高其耐受性

CochraneDatabaseSystRev.2009Jul8;(3):CD001841.ACCOMPLISH研究

ACEI+CCB優(yōu)于ACEI+利尿劑？ACCOMPLISH研究發(fā)現(xiàn)與ACEI+利尿劑相比，ACEI+CCB

在降壓和臨床事件獲益方面具有優(yōu)勢，但該研究排除了利尿劑的強(qiáng)適應(yīng)癥人群－－心衰患者薈萃分析顯示低劑量利尿劑降低CHD和CHF風(fēng)險優(yōu)于CCBJAMA2003;289:2534-44. FavorsLow-dose Favorscalcium diuretics channelblockers Outcome RR(95CI) Pvalue CHD 0.89(0.76-1.01) 0.07 CHF 0.74(0.67-0.81)* <0.001 Stroke 1.02(0.91-1.14)* 0.74 CVDevents 0.94(0.89-1.00)* 0.045 CVDmortality 0.95)0.87-1.04)* 0.29 Totalmortality 1.03(0.98-1.08)* 0.300.40.60.81.01.21.4RelativeriskONTARGET研究帶出ACEI+ARB聯(lián)用爭議ACEI+ARB可更有效減少蛋白尿但未能減少終點(diǎn)事件，且增加低血壓、暈厥、腹瀉等危險ACEI+ARB聯(lián)合應(yīng)用可有效降低蛋白尿但其應(yīng)用于合并蛋白尿的高血壓患者的CV益處尚待證實012345TelmisartanRamiprilTemisartanpulsramiprilCumulativeHazardRatioYearsofFollow-up從07到09：特殊人群治療的變更核心內(nèi)容2007年ESH/ESC高血壓指南2009年指南更新5類降壓藥物均可用于老年患者的起始用藥﹢﹢80歲以上老年應(yīng)開始或持續(xù)降壓藥物治療﹣﹢糖尿病患者的降壓目標(biāo)達(dá)<130/80mmHg﹢尚無充分證據(jù)微量白蛋白尿及BP在正常高值的DM患者應(yīng)開始藥物治療﹢﹢ARB類藥物始終可被糖尿病患者選用，因其預(yù)防或延緩腎臟疾病的保護(hù)作用更好+﹢+HYVET揭開≥80歲老年人群的降壓獲益迷惑HYVET研究證實降壓治療使≥80歲老年患者全因死亡危險降低21%卒中所致死亡危險降低39%心衰危險降低64%但尚不清楚其結(jié)論是否普遍適用于＞80歲的老年人群在臨床實踐中應(yīng)采取個體化的治療策略，且應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測病情任一原因死亡數(shù)/100例患者RR0.79(0.65-0.95)302010001234PlacebogroupActive-treatmentgroupP=0.02Follow-up(yr)卒中所致死亡數(shù)/100例患者RR0.61(0.38-0.99)50012344321PlacebogroupActive-treatmentgroupP=0.05Follow-up(yr)心衰事件數(shù)/100例患者RR0.36(0.22-0.58)0123476543210PlacebogroupActive-treatmentgroupP<0.001Follow-up(yr)糖尿病降壓治療

RAS阻斷再獲力證；微血管防治仍需努力UKPDS研究:患者可因強(qiáng)化降壓治療實現(xiàn)眼部并發(fā)癥獲益ADVANCE研究:ACEI+利尿劑未能實現(xiàn)2型DM患者眼部并發(fā)癥獲益DIRECT研究:坎地沙坦未能使BP正常的1型DM患者視網(wǎng)膜病變獲益新舊ADVANCE研究

ACEI+利尿劑降低大/微血管事件危險達(dá)9%

全因死亡危險降低14%，腎臟終點(diǎn)降低21%ACCOMPLISH研究

60%為DM患者，ACEI+CCB也可作為聯(lián)合治療首選微血管