安徽省食品小作坊登記證

安徽省食品小作坊登記證申請(qǐng)書(shū)食品類(lèi)別小作坊名稱(chēng)（蓋章）生產(chǎn)地址聯(lián)系人聯(lián)系電話傳真申請(qǐng)日期年月日安徽省食品藥品監(jiān)督管理局制

基本情況小作坊名稱(chēng)法定代表人（負(fù)責(zé)人）聯(lián)系電話社會(huì)信用代碼（營(yíng)業(yè)執(zhí)照編號(hào)）負(fù)責(zé)人身份證號(hào)建筑面積米2生產(chǎn)場(chǎng)所面積米2總?cè)藬?shù)生產(chǎn)人員數(shù)申報(bào)產(chǎn)品情況類(lèi)別名稱(chēng)品種明細(xì)產(chǎn)品執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)包裝形式□預(yù)包裝□無(wú)預(yù)包裝□預(yù)包裝□無(wú)預(yù)包裝□預(yù)包裝□無(wú)預(yù)包裝主要生產(chǎn)人員姓名身份證號(hào)取得健康證明情況主要食品原輔料、食品添加劑、包裝材料（可另附頁(yè)詳細(xì)說(shuō)明）類(lèi)別名稱(chēng)原輔料食品添加劑包裝材料主要生產(chǎn)設(shè)備、設(shè)施（可另附頁(yè)詳細(xì)說(shuō)明）名稱(chēng)規(guī)格型號(hào)數(shù)量使用場(chǎng)所生產(chǎn)加工場(chǎng)所的衛(wèi)生與安全情況說(shuō)明（可另附頁(yè)詳細(xì)說(shuō)明）提交的資料目錄請(qǐng)?jiān)谒峁┵Y料前的□內(nèi)打√：□營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件□開(kāi)辦者的身份證復(fù)印件□生產(chǎn)加工場(chǎng)所平面圖□生產(chǎn)加工場(chǎng)所的產(chǎn)權(quán)證明、租用合同或其他允許作為生產(chǎn)場(chǎng)所使用的證明復(fù)印件聲明按照《中華人民共和國(guó)食品安全法》《安徽省食品安全條例》及《安徽省食品小作坊登記管理辦法》要求，本申請(qǐng)人提出食品小作坊登記申請(qǐng)，所填寫(xiě)的申請(qǐng)書(shū)及其他申請(qǐng)材料內(nèi)容真實(shí)有效（復(fù)印件與原件相符）。特此聲明負(fù)責(zé)人（簽名）：年月日附件4：安徽省食品小作坊登記證延續(xù)申請(qǐng)書(shū)食品類(lèi)別小作坊名稱(chēng)（蓋章）生產(chǎn)地址聯(lián)系人聯(lián)系電話傳真申請(qǐng)日期年月日安徽省食品藥品監(jiān)督管理局制

基本情況小作坊名稱(chēng)小作坊登記證編號(hào)原有效期至法定代表人（負(fù)責(zé)人）聯(lián)系電話社會(huì)信用代碼（營(yíng)業(yè)執(zhí)照編號(hào)）負(fù)責(zé)人身份證號(hào)建筑面積米2生產(chǎn)場(chǎng)所面積米2總?cè)藬?shù)生產(chǎn)人員數(shù)申報(bào)產(chǎn)品情況類(lèi)別名稱(chēng)品種明細(xì)產(chǎn)品執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)包裝形式□預(yù)包裝□無(wú)預(yù)包裝□預(yù)包裝□無(wú)預(yù)包裝□預(yù)包裝□無(wú)預(yù)包裝主要生產(chǎn)人員姓名身份證號(hào)取得健康證明情況主要食品原輔料、食品添加劑、包裝材料（可另附頁(yè)詳細(xì)說(shuō)明）類(lèi)別名稱(chēng)原輔料食品添加劑包裝材料主要生產(chǎn)設(shè)備、設(shè)施（可另附頁(yè)詳細(xì)說(shuō)明）名稱(chēng)規(guī)格型號(hào)數(shù)量使用場(chǎng)所生產(chǎn)加工場(chǎng)所的衛(wèi)生與安全情況說(shuō)明（可另附頁(yè)詳細(xì)說(shuō)明）生產(chǎn)情況是否發(fā)生變化生產(chǎn)的食品類(lèi)別、生產(chǎn)地址、工藝設(shè)備布局和工藝流程、主要生產(chǎn)設(shè)備設(shè)施等事項(xiàng)□未發(fā)生變化□發(fā)生變化提交的資料目錄請(qǐng)?jiān)谒峁┵Y料前的□內(nèi)打√：□營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件□食品小作坊登記證復(fù)印件□開(kāi)辦者的身份證復(fù)印件□生產(chǎn)加工場(chǎng)所平面圖□生產(chǎn)加工場(chǎng)所的產(chǎn)權(quán)證明、租用合同或其他允許作為生產(chǎn)場(chǎng)所使用的證明復(fù)印件□生產(chǎn)條件發(fā)生變化的說(shuō)明（生產(chǎn)條件發(fā)生變化的）依法生產(chǎn)情況自上一次登記至今，如有以下行為，請(qǐng)□內(nèi)打√：□發(fā)生過(guò)食品安全事故□受到縣級(jí)以上食品藥品監(jiān)督管理部門(mén)行政處罰□在縣級(jí)以上食品藥品監(jiān)督管理部門(mén)組織的食品安全監(jiān)督抽檢中產(chǎn)品不合格聲明按照《中華人民共和國(guó)食品安全法》《安徽省食品安全條例》及《安徽省食品小作坊登記管理辦法》要求，本申請(qǐng)人提出食品小作坊登記申請(qǐng)，所填寫(xiě)的申請(qǐng)書(shū)及其他申請(qǐng)材料內(nèi)容真實(shí)有效（復(fù)印件與原件相符）。特此聲明負(fù)責(zé)人（簽名）：年月日附件5：安徽省食品小作坊登記證變更申請(qǐng)書(shū)食品類(lèi)別小作坊名稱(chēng)（蓋章）生產(chǎn)地址聯(lián)系人聯(lián)系電話傳真申請(qǐng)日期年月日安徽省食品藥品監(jiān)督管理局制基本情況小作坊名稱(chēng)小作坊登記證編號(hào)原有效期至法定代表人（負(fù)責(zé)人）聯(lián)系電話社會(huì)信用代碼（營(yíng)業(yè)執(zhí)照編號(hào)）負(fù)責(zé)人身份證號(hào)申請(qǐng)變更項(xiàng)目申請(qǐng)變更原因變更后情況的詳細(xì)描述生產(chǎn)情況是否發(fā)生變化生產(chǎn)的食品類(lèi)別、生產(chǎn)地址、工藝設(shè)備布局和工藝流程、主要生產(chǎn)設(shè)備設(shè)施等事項(xiàng)□未發(fā)生變化□發(fā)生變化提交的資料目錄請(qǐng)?jiān)谒峁┵Y料前的□內(nèi)打√：□食品小作坊登記證復(fù)印件□生產(chǎn)條件發(fā)生變化的說(shuō)明（生產(chǎn)條件發(fā)生變化的）聲明按照《中華人民共和國(guó)食品安全法》《安徽省食品安全條例》及《安徽省食品小作坊登記管理辦法》要求，本申請(qǐng)人提出食品小作坊登記證變更申請(qǐng)，所填寫(xiě)的申請(qǐng)書(shū)及其他申請(qǐng)材料內(nèi)容真實(shí)有效（復(fù)印件與原件相符）。特此聲明負(fù)責(zé)人（簽名）：年月日附件6：安徽省食品小作坊登記證補(bǔ)辦申請(qǐng)書(shū)食品類(lèi)別小作坊名稱(chēng)（蓋章）生產(chǎn)地址聯(lián)系人聯(lián)系電話傳真申請(qǐng)日期年月日安徽省食品藥品監(jiān)督管理局制基本情況小作坊名稱(chēng)小作坊登記證編號(hào)原有效期至法定代表人（負(fù)責(zé)人）聯(lián)系電話社會(huì)信用代碼（營(yíng)業(yè)執(zhí)照編號(hào)）負(fù)責(zé)人身份證號(hào)申請(qǐng)補(bǔ)辦的證書(shū)□登記證正本□登記證副本申請(qǐng)補(bǔ)辦的原因□登記證遺失□登記證損壞提交的資料目錄請(qǐng)?jiān)谒峁┵Y料前的□內(nèi)打√：□在縣級(jí)以上食品藥品監(jiān)督管理部門(mén)網(wǎng)站或者其他縣級(jí)以上主要媒體上刊登的遺失公告（登記證遺失的）□食品小作坊登記證原件（登記證損壞的）聲明按照《中華人民共和國(guó)食品安全法》《安徽省食品安全條例》及《安徽省食品小作坊登記管理辦法》要求，本申請(qǐng)人提出食品小作坊登記證補(bǔ)辦申請(qǐng)，所填寫(xiě)的申請(qǐng)書(shū)及其他申請(qǐng)材料內(nèi)容真實(shí)有效（網(wǎng)頁(yè)打印件、復(fù)印件與原件相符）。特此聲明負(fù)責(zé)人（簽名）：年月日附件7：安徽省食品小作坊登記證注銷(xiāo)申請(qǐng)書(shū)食品類(lèi)別小作坊名稱(chēng)（蓋章）生產(chǎn)地址聯(lián)系人聯(lián)系電話傳真申請(qǐng)日期年月日安徽省食品藥品監(jiān)督管理局制基本情況小作坊名稱(chēng)小作坊登記證編號(hào)原有效期至法定代表人（負(fù)責(zé)人）聯(lián)系電話社會(huì)信用代碼（營(yíng)業(yè)執(zhí)照編號(hào)）負(fù)責(zé)人身份證號(hào)申請(qǐng)注銷(xiāo)的原因□終止食品生產(chǎn)□登記證被撤回□登記證被撤銷(xiāo)□登記證被吊銷(xiāo)提交的資料目錄請(qǐng)?jiān)谒峁┵Y料前的□內(nèi)打√：□食品小作坊登記證正本□食品小作坊登記證副本□食品藥品監(jiān)管部門(mén)對(duì)食品小作坊登記證撤回、撤銷(xiāo)、吊銷(xiāo)的文書(shū)復(fù)印件。聲明按照《中華人民共和國(guó)食品安全法》《安徽省食品安全條例》及《安徽省食品