小兒氣管插管術(shù);

1、小兒氣管插管術(shù),2017.12,開放氣道的簡單方法,應(yīng)用頭后仰-抬下頦體位 若存有頸椎外傷，應(yīng)用推下頜法 清吸鼻及口咽部：瞬間完成，徹底清吸鼻及口咽部 應(yīng)用輔助氣道（如：鼻咽管或口咽管）,懷疑頸椎損傷的患兒,氣囊加壓給氧-面罩大小,氣囊加壓給氧,小兒氣管插管目的與適應(yīng)癥,建立人工呼吸 中樞或外周性呼吸衰竭需機械通氣 新生兒呼吸暫停經(jīng)處理無效者 氣管內(nèi)全身麻醉 解除通氣障礙 各種原因引起的呼吸道梗阻 下呼吸道分泌物潴留、肺不張吸引、沖洗,解剖生理特點,鼻： 鼻孔大小與環(huán)狀軟骨處相等 鼻腔較狹窄、粘膜柔嫩、血管組織豐富，鼻甲相對肥厚 兩側(cè)不對稱，個體差異大 舌： 較大，易引起氣道梗阻，插管時喉鏡鏡

2、片推開舌較困難,解剖生理特點,支氣管分叉： 部位：新生兒平t34，12歲平t3下緣，313歲不超過t4中點 夾角（對正中線的傾斜角）：右側(cè)角1035度，左側(cè)角3065度,解剖生理特點,上呼吸道三軸線： 口軸線（口腔、鼻腔咽后壁） 咽軸線（咽后壁喉頭） 喉軸線（喉頭氣管上段）,插 管 用 品,注射器 吸痰管 呼吸機或球囊 氧氣,麻醉喉鏡 氣管導(dǎo)管 復(fù)蘇氣囊 導(dǎo)管管芯 牙墊,喉鏡的準備,早產(chǎn)兒用0號 足月兒嬰幼兒用1號 48歲兒童選用2號 喉鏡分為直鏡和彎鏡 檢查喉鏡的亮燈情況 連接吸引器,氣管導(dǎo)管: 套囊: 帶套囊用于成人及年長兒 無套囊用于嬰幼兒 優(yōu)點：內(nèi)徑相對較大，減少氣道阻力 作用于氣道壓

3、力小，減少粘膜水腫 導(dǎo)管的標號： 導(dǎo)管內(nèi)徑(i.d)標號：每號相差0.5mm 法制f標號：f=導(dǎo)管外徑(mm) 3.14，每號相差2f 兩者間的換算：i.d =f / 4,各種氣管插管,小兒氣管導(dǎo)管粗細的選擇(mm i.d) 年齡 內(nèi)徑 早產(chǎn)兒 1000g 2.5 10002500g 3.0 新生兒6m 3.03.5 6m1y 3.54.0 1y2y 4.04.5 2y以上 年齡44 4.50.2 * 年齡 ,面罩： 形狀圓形、橢圓形、三角形 質(zhì)量橡膠（不透明）、塑料（透明） 潤滑劑：溶有表面麻醉藥的水溶性滑膠 插管鉗：用于鼻插管（14或16cm彎鉗） 牙墊：用于口插管時防止咬癟氣管導(dǎo)管 引導(dǎo)

4、管：用于鼻插管 吸引裝置及簡易呼吸器,氣管插管法,途徑： 經(jīng)口腔插管 經(jīng)鼻腔插管 經(jīng)氣切插管 方法： 明視插管法 盲視插管法 纖維支氣管鏡插管法 逆性插管法,經(jīng)口腔插管法,優(yōu)點：簡便、迅速 缺點：不易固定、易脫管、刺激大、較難忍受、分泌物多 適應(yīng)癥： 手術(shù)麻醉 下呼吸道分泌物潴留或肺不張需插管吸引 急救復(fù)蘇而鼻插管有一定難度 不適于經(jīng)鼻插管,氣管插管的解剖標志,正確,錯誤,喉 鏡 握 法,氣管插管步驟一：準備插入,步驟二：插入喉鏡,步驟三：抬起鏡片,步驟四：尋找解剖標志,步驟五：插 管,右手持管，握毛筆式 等待聲門打開（有自主呼吸者），吸氣末（聲帶外展最大位） 斜口端對準聲門裂，輕柔插入聲門2

5、3cm 遇阻力不可強行插入，可換小半號的導(dǎo)管,步驟六：撤走喉鏡,插管深度的判斷經(jīng)口插,ett深度：管徑3 新生兒：kg+6 2歲以上小兒：kg/5+12或age/2+12 胸片顯示導(dǎo)管末端在氣管隆突上12cm，或第3胸椎為宜,氣管插管時的注意事項,插管前加壓給氧（壓力20cmh2o) 兩人配合，觀察患兒面色、ecg、spo2 插管時間不宜過長，出現(xiàn)缺氧加重、心率減慢，應(yīng)加壓給氧，情況改善后再插 聲門關(guān)閉時，胸骨下1/3處按壓，促使聲門開放 導(dǎo)管插入后迅即邊加壓給氧，邊判斷導(dǎo)管位置,氣管插管前的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛,安定：首劑0.10.3mg/kg，維持劑量0.10.15mg/kg，q46h 咪唑安定：首

6、劑0.050.2mg/kg，維持劑量0.54g/kg.min 異丙酚：負荷量：23mg/kg，維持量：75250g/kg.min 芬太尼：鎮(zhèn)痛0.51g/kg.次，鎮(zhèn)靜14g/kg.次， 維持劑量為鎮(zhèn)痛0.52g/kg.h，鎮(zhèn)靜38g/kg.h 萬可松：0.080.1mg/kg.次，iv，維持劑量為0.81.2g/kg.min,常見并發(fā)癥及處理,喉損傷：最為常見，多為喉水腫 原因：粗暴、導(dǎo)管過粗、導(dǎo)管材料、留置時間、躁動、感染 癥狀：聲音嘶啞、犬吠樣咳嗽、吸氣性呼吸困難 處理： 地塞米松0.5-1mg/kg/d或氫化可的松8-10mg/kg/d，靜滴1-3天 局部霧化：地塞米松1mg+氫大霉素

7、2萬u+注射用水20ml，q4-6h，每次20min，直至癥狀消失 嚴重喉梗阻者插管（小一號），爭取24-48h拔管,常見并發(fā)癥及處理,氣管損傷： 原因：導(dǎo)管過粗、插入過深、氣囊充氣過度、吸痰管過硬、負壓過大 預(yù)后：局部如有疤痕形成可致狹窄 氣管或食道穿孔：縱隔氣腫、氣胸死亡 原因：初學者動作粗糙 診斷：皮下氣腫、hamman征 處理：胸腔閉式引流，頸部、縱隔切開引流,常見并發(fā)癥及處理,杓狀軟骨脫位：發(fā)生率為0.6-1.37% 原因：1. 咽喉部肌肉薄弱軟骨關(guān)節(jié)之間連接牢固性差 2. 插管用力不當或?qū)Ч苓^粗 癥狀：聲音嘶啞，進食嗆咳，喉鏡檢查可見杓狀軟骨移位，活動受限，聲帶不能閉合，發(fā)聲時聲門

8、有裂隙 處理：先以1:20萬腎上腺素噴霧，腫脹消退后，在表面麻醉下，用園鈍的金屬棒或棉簽施壓于脫位的杓狀軟骨，進行復(fù)位,常見并發(fā)癥及處理,堵管： 原因：痰、導(dǎo)管扭曲打折、導(dǎo)管被咬、套囊脫落 癥狀：呼吸困難、缺氧加重、煩躁、兩肺呼吸音減弱或消失 處理：完全堵管及套囊脫落時，及時拔管，更換導(dǎo)管 預(yù)防：吸入氣濕化、定時拍背、吸痰管過導(dǎo)管,常見并發(fā)癥及處理,脫管 原因：固定不牢，患兒躁動 處理：視情況重新插管或先按拔管處理，密切觀察 繼發(fā)下呼吸道感染 原因：加溫、加濕、“凈化”作用消失，纖毛運動減弱， 無菌操作不嚴格，消毒不徹底 處理：抗菌素,氣管拔管,拔管指征： 上呼吸道梗阻解除或基本解除 分泌物充分引流、沖洗，痰液量明顯減少，感染控制，咳嗽有力 自主呼吸規(guī)則，通氣量足夠，斷氧無明顯呼吸困難 循環(huán)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能穩(wěn)定 滿足其它撤離呼吸機條件,氣管拔管前準備,拔管前處理： 拔管前禁食4小時，并抽出胃內(nèi)容物 拔管前1-2小時靜注dex 0.5mg/kg或氫化可的松5mg/kg 作好再次插管的準備 吸凈分泌物，邊