顱內(nèi)特殊動脈瘤的介入治療課件整理

分類：按自然病程分類未破裂動脈瘤、破裂動脈瘤。按病因分類先天性動脈瘤、感染性動脈瘤、外傷性動脈瘤、動脈粥樣硬化性動脈瘤等。按形態(tài)分類囊性動脈瘤、梭形動脈瘤、夾層動脈瘤、假性動脈瘤、不規(guī)則性動脈瘤等。按大小分類小型：〈5mm;中型：〈5～10mm;大型：11～25mm;巨大型：〉25mm,其中蛇形動脈瘤（SerpentineAneurysm）是巨大梭形動脈瘤的一個亞型。顱內(nèi)特殊動脈瘤：不是一個具體的、完整的分類這里所指的特殊動脈瘤是：形態(tài)學上相對于那里典型的囊性窄頸動脈瘤病理特點上相對于單一簡單動脈瘤而言介入治療相對復雜的動脈瘤顱內(nèi)特殊動脈瘤：2004年2月～2008年7月，我科治療腦動脈瘤318例，其中：寬頸動脈瘤:63例(支架輔助48例，球囊輔助4例，載瘤動脈閉塞11例）夾層動脈瘤：14例合并AVM的較大動脈瘤：7例假性動脈瘤：5例多發(fā)動脈瘤：43例一、寬頸動脈瘤

定義：瘤頸>4mm；瘤體頸比<1.5：1介入治療方法：支架輔助技術球囊輔助技術雙導絲技術雙微導管技術載瘤動脈閉塞技術1、支架結合彈簧圈保留載瘤動脈的通暢；防止彈簧圈突入或者游離入載瘤動脈；改變動脈瘤內(nèi)血流動力學；使動脈瘤的填塞更加致密Neuroform支架44例，Leo支架2例，Wingspan2例病例1.女，58歲。SAH一月。Neuroform病例2：男61歲，未破裂動脈瘤.Neuroform病例3：女，37歲，SAHNeuroform病例4：女，61,未破裂動脈瘤，頭痛。neuroform病例5：女，73歲,未破裂動脈瘤。Wingspan支架結合彈簧圈并發(fā)癥：血栓形成：本組2例，1例死亡。支架移位：動脈瘤復發(fā)：3例彈簧圈進入動脈瘤腔困難：支架置入失?。?例球囊、Coil、球囊+Coil，自膨支架較球擴式支架降低了并發(fā)癥病例4：女，61,未破裂動脈瘤，頭痛。病例11（外院病例）：病例17：男，38歲。假性動脈瘤瘤壁由血栓和反應性纖維組織組成，沒有動脈壁的成分。結論：支架在小型和大型動脈瘤介入治療中有益動脈管壁全層破裂,并伴有機化的血腫,然后血腫出現(xiàn)與原血管腔相交通的空腔,即形成了假性動脈瘤。放置支架后動脈瘤無明顯變化，19月后復查動脈瘤無明顯變化在動靜脈畸形合并顱內(nèi)動脈瘤病例的研究中,報道的顱內(nèi)出血的發(fā)生率為27%～62%。病例25：女,58歲,多發(fā)動脈瘤,先處理(neuroform+coils)破裂的動脈瘤,再填塞未破裂的動脈瘤在動靜脈畸形合并顱內(nèi)動脈瘤病例的研究中,報道的顱內(nèi)出血的發(fā)生率為27%～62%。有作者認為血栓形成和癥狀性血栓事件的發(fā)生率：復發(fā)率：支架組：15.2、球囊輔助彈簧圈技術改變動脈瘤內(nèi)血流動力學；兩個支架重疊放置，這樣既可以減小支架的網(wǎng)孔，也能夠顯著降低支架的通透性。覆膜支架治療假性動脈瘤。三、合并AVM的動脈瘤病例25：女,58歲,多發(fā)動脈瘤,先處理(neuroform+coils)破裂的動脈瘤,再填塞未破裂的動脈瘤支架輔助技術6年隨訪結果（Moret,2008)

：共1193例，支架173例（球擴式15例，自膨式158例）復發(fā)率：支架組：15.2%,非支架組34.6%并發(fā)癥：支架組：20.8%,非支架組6.5%死亡率：支架組：1.7%,非支架組1.2%自膨支架較球擴式支架降低了并發(fā)癥結論：支架在小型和大型動脈瘤介入治療中有益2、球囊輔助彈簧圈技術球囊的作用包括：使微導管在動脈瘤內(nèi)更加穩(wěn)定有效防止放置的彈簧圈游走或突出載瘤動脈使彈簧圈放置更加致密術中可有效控制動脈瘤血流臨床研究報告使用球囊輔助的完全栓塞率為68％-89％不等HyperglideHyperform病例6：女77歲，SAH2次。雙側頸內(nèi)動脈閉塞。HHⅣ級。在Hyperglide球囊保護下，成功栓塞P2段動脈瘤，栓塞后后交通動脈通暢。球囊輔助技術結果：復發(fā)率：約為12.5%血栓發(fā)生率：9%-18%。有作者認為血栓形成和癥狀性血栓事件的發(fā)生率：球囊與未使用球囊相比無關動脈瘤的瘤頸寬度顯著相關3.雙微導管技術

動脈瘤內(nèi)放置兩個微導管，交替送入彈簧圈，觀察彈簧圈穩(wěn)定后再解脫。交互編織的彈簧圈在動脈瘤腔內(nèi)的穩(wěn)定性強，不易突入載瘤動脈，該技術適用于寬頸動脈瘤的栓塞，特別是有分支處。A、B：左側大腦中動脈分叉部動脈瘤，上分支從瘤體發(fā)出病例7（外院）：C：6月后復查動脈瘤完全不顯影，載瘤動脈通暢自膨支架較球擴式支架降低了并發(fā)癥結論：支架在小型和大型動脈瘤介入治療中有益使微導管在動脈瘤內(nèi)更加穩(wěn)定球囊、Coil、球囊+Coil，合并AVM的較大動脈瘤：7例病例6：女77歲，SAH2次。共1193例，支架173例（球擴式15例，自膨式158例）Neuroform支架44例，Leo支架2例，Wingspan2例形狀最不規(guī)則或瘤體最大者在確診后的5年內(nèi),動靜脈畸形合并動脈瘤病人每年顱內(nèi)出血的發(fā)生率為7%,而動靜脈畸形病人每年顱內(nèi)出血的發(fā)生率為1.在確診后的5年內(nèi),動靜脈畸形合并動脈瘤病人每年顱內(nèi)出血的發(fā)生率為7%,而動靜脈畸形病人每年顱內(nèi)出血的發(fā)生率為1.局麻下進行，病人始終保持清醒狀態(tài)爭取一次性完成多發(fā)性動脈瘤的栓塞球囊、Coil、球囊+Coil，術中可有效控制動脈瘤血流能保持載瘤動脈通暢，改變動脈瘤瘤腔內(nèi)的血流動力學特點，但不易使動脈瘤完全不顯影病例15：女，46歲，SAH,對側椎動脈好，PICA好，閉塞動脈瘤和載瘤動脈。病例13：雙側顱內(nèi)椎動脈瘤球囊、Coil、球囊+Coil，4.載瘤動脈閉塞球囊、Coil、球囊+Coil，瘤頸寬大的動脈瘤Mata’s實驗暫時閉塞實驗及功能評價局麻下進行，病人始終保持清醒狀態(tài)外科搭橋+載瘤動脈閉塞20012008球囊近端閉塞病例8：女，68歲。未破裂動脈瘤病例9：球囊+coil載瘤動脈閉塞，動脈瘤孤立病例10：女，61歲頸內(nèi)動脈閉塞治療動脈瘤：缺血并發(fā)癥發(fā)生率2％-8％。嚴格壓頸訓練閉塞前完善的評估：（1）側副代償；（2）血流動力改變。（3）PCT術后積極預防：擴容、升壓和抗血小板聚集，短期內(nèi)避免驟然體位變化。

二、夾層動脈瘤病理MR：壁間血腫，雙腔，內(nèi)膜瓣轉歸：無法判斷自發(fā)閉塞夾層延長流速變化形態(tài)變化保持不變轉為慢性形態(tài)破裂出血繼發(fā)梗塞1.單純支架技術能保持載瘤動脈通暢，改變動脈瘤瘤腔內(nèi)的血流動力學特點，但不易使動脈瘤完全不顯影兩個支架重疊放置，這樣既可以減小支架的網(wǎng)孔，也能夠顯著降低支架的通透性。這種方法能夠進一步改變動脈瘤瘤腔內(nèi)的血流動力學特點，促進瘤體內(nèi)血栓形成和內(nèi)皮生長。

放置支架后動脈瘤無明顯變化，19月后復查動脈瘤無明顯變化病例11（外院病例）：A：左椎夾層動脈瘤B：放置2枚支架后動脈瘤顯影（覆膜支架？）C：6月后復查動脈瘤完全不顯影，載瘤動脈通暢病例12（外院病例）：2.支架結合彈簧圈保持載瘤動脈通暢栓塞假腔病例13：雙側顱內(nèi)椎動脈瘤3.載瘤動脈閉塞理想的是包括動脈瘤在內(nèi)的載瘤動脈的閉塞，其前提是沒有重要分支從動脈瘤上發(fā)出并有良好的血液代償。對于有些重要分支從動脈瘤發(fā)出的，可以采取近端栓塞，遠端血液回流供應分支血管，但動脈瘤仍有出血風險。MR：壁間血腫，雙腔，內(nèi)膜瓣DSA上不規(guī)則形、多角形、帶子瘤的動脈瘤病例11（外院病例）：球囊與未使用球囊相比無關自膨支架較球擴式支架降低了并發(fā)癥病例13：雙側顱內(nèi)椎動脈瘤由于責任動脈瘤是多發(fā)動脈瘤最薄弱的環(huán)節(jié),因此如何判斷責任動脈瘤至關重要。改變動脈瘤內(nèi)血流動力學；病例11（外院病例）：Neuroform支架44例，Leo支架2例，Wingspan2例球囊、Coil、球囊+Coil，假性動脈瘤瘤壁不具備血管壁的正常結構,是一層血腫形成的結締組織膜,抗張力低,易發(fā)生破裂出血。結論：支架在小型和大型動脈瘤介入治療中有益假性動脈瘤瘤壁由血栓和反應性纖維組織組成，沒有動脈壁的成分。病例11（外院病例）：Neuroform支架44例，Leo支架2例，Wingspan2例病例19：男，33歲，腦出血1次Neuroform支架44例，Leo支架2例，Wingspan2例交互編織的彈簧圈在動脈瘤腔內(nèi)的穩(wěn)定性強，不易突入載瘤動脈，該技術適用于寬頸動脈瘤的栓塞，特別是有分支處。（1）側副代償；病例14：男，71歲，SAH,有糖尿病、高血壓，均未正規(guī)治療。病例15：女，46歲，SAH,對側椎動脈好，PICA好，閉塞動脈瘤和載瘤動脈。術后無不適。病例16：男,60歲,SAH3月后復查第二次栓塞病例17：男，38歲。因劇烈頭疼就診。三、合并AVM的動脈瘤在動靜脈畸形合并顱內(nèi)動脈瘤病例的研究中,報道的顱內(nèi)出血的發(fā)生率為27%～62%。在確診后的5年內(nèi),動靜脈畸形合并動脈瘤病人每年顱內(nèi)出血的發(fā)生率為7%,而動靜脈畸形病人每年顱內(nèi)出血的發(fā)生率為1.7%。AVM的薄弱點動脈瘤應先將其栓塞病例18：男，20歲。AVM伴發(fā)動脈瘤，2次SAH病例19：男，33歲，腦出血1次四、假性動脈瘤

動脈管壁全層破裂,并伴有機化的血腫,然后血腫出現(xiàn)與原血管腔相交通的空腔,即形成了假性動脈瘤。假性動脈瘤瘤壁不具備血管壁的正常結構,是一層血腫形成的結締組織膜,抗張力低,易發(fā)生破裂出血。病因：炎癥、外傷等。

假性動脈瘤瘤壁由血栓和反應性纖維組織組成，沒有動脈壁的成分。病例16：男,60歲,SAH有效防止放置的彈簧圈游走或突出載瘤動脈病例26：右大腦后、左大腦中、基底頂端；病例6：女77歲，SAH2次。動脈瘤的瘤頸寬度顯著相關放置支架后動脈瘤無明顯變化，19月后復查動脈瘤無明顯變化由于責任動脈瘤是多發(fā)動脈瘤最薄弱的環(huán)節(jié),因此如何判斷責任動脈瘤至關重要。動脈管壁全層破裂,并伴有機化的血腫,然后血腫出現(xiàn)與原血管腔相交通的空腔,即形成了假性動脈瘤。支架輔助技術6年隨訪結果（Moret,2008)：病例11（外院病例）：先栓塞微導管容易插入的動脈瘤放置支架后動脈瘤無明顯變化，19月后復查動脈瘤無明顯變化在動靜脈畸形合并顱內(nèi)動脈瘤病例的研究中,報道的顱內(nèi)出血的發(fā)生率為27%～62%。使動脈瘤的填塞更加致密血栓發(fā)生率：9%-18%。病例4：女，61,未破裂動脈瘤，頭痛。共1193例，支架173例（球擴式15例，自膨式158例）假性動脈瘤瘤壁不具備血管壁的正常結構,是一層血腫形成的結締組織膜,抗張力低,易發(fā)生破裂出血。C：6月后復查動脈瘤完全不顯影，載瘤動脈通暢有效防止放置的彈簧圈游走或突出載瘤動脈彈簧圈進入動脈瘤腔困難：支架結合彈簧圈并發(fā)癥：介入治療方法：載瘤動脈閉塞：Coil，膠覆膜支架血管成形瘤腔栓塞病例20：女，45歲，小腦后上動脈假性動脈瘤：NBCA膠栓塞病例21：男，35歲，SAH。Onyx病例22：男,36歲，L-PCA夾層，栓塞中認為假性動脈瘤病例23：男，37歲，SAH.膠+coil病例24：23歲男，外傷性突眼，一側CCF，另一側假性動脈瘤。覆膜支架治療假性動脈瘤。球囊栓塞CCF，治愈。五、多發(fā)動脈瘤

顱內(nèi)有兩個或兩個以上動脈瘤同時存在者即為多發(fā)動脈瘤。顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤的發(fā)生率占顱內(nèi)動脈瘤的14％-34％多發(fā)動脈瘤發(fā)生破裂的機會及其自然死亡率較單發(fā)動脈瘤可能更大，因此主張對多發(fā)動脈瘤應該積極治療判斷責任動脈瘤:由于責任動脈瘤是多發(fā)動脈瘤最薄弱的環(huán)節(jié),因此如何判斷責任動脈瘤至關重要。一般只有一個責任動脈瘤,二個或以上者罕見。標準包括：CT上蛛網(wǎng)膜下腔出血的分布情況動眼神經(jīng)損傷的側別形狀最不規(guī)則或瘤體最大者DSA上不規(guī)則形、多角形、帶子瘤的動脈瘤栓塞治療的原則：首先栓塞出血的動脈瘤先易后難的原則先栓塞微導管容易插入的動脈瘤爭取一次性完成多發(fā)性動脈瘤的栓塞病例25：女,58歲,多發(fā)動脈瘤,先處理(neuroform+coils)破裂的動脈瘤,再填塞未破裂的動脈瘤先天性動脈瘤、感染性動脈瘤、外傷性動脈瘤、動脈粥樣硬化性動脈瘤等。病例11（外院病例）：病例19：男，33歲，腦出血1次病例24：23歲男，外傷性突眼，一側CCF，另一側假性動脈瘤。有作者認為血栓形成和癥狀性血栓事件的發(fā)生率：動脈瘤的瘤頸寬度顯著相關Neuroform支架44例，Leo支架2例，Wingspan2例覆膜支架治療假性動脈瘤。在確診后的5年內(nèi),動靜脈畸形合并動脈瘤病人每年顱內(nèi)出血的發(fā)生率為7%,而動靜脈畸形病人每年顱內(nèi)出血的發(fā)生率為1.合并AVM的較大動脈瘤：7例交互編織的彈簧圈在動脈瘤腔內(nèi)的穩(wěn)定性強，不易突入載瘤動脈，該技術適用于寬頸動脈瘤的栓塞，特別是有分支處。支架置入失?。?例CT上蛛網(wǎng)膜下腔出血的分布情況血栓發(fā)生率：9%-18%。病例21：男，35歲，SAH。局麻下進行，病人始終保持清醒狀態(tài)動脈管壁全層破裂,并伴有機化的血腫,然后血腫出現(xiàn)與原血管腔相交通的空腔,即形成了假性動脈瘤。病例26：右大腦后、左大腦中、基底頂端；改變動脈瘤內(nèi)血流動力學；病例15：女，46歲，SAH,對側椎動脈好，PICA好，閉塞動脈瘤和載瘤動脈。C：6月后復查動脈瘤完全不顯影，載瘤動脈通暢Neuroform支架44例，Leo支架2例，Wingspan2例213病例26：右大腦后、左大腦中、基底頂端；左頸內(nèi)動脈穿刺插管。顱內(nèi)特殊動脈瘤介入治療總結：治療原則：認真評估、安全有效；由簡到繁、化繁為簡方案制定：單純彈簧圈雙微導管管單純支架支架結合彈簧圈球囊輔助彈簧圈載瘤動脈閉塞覆膜支架膠的應用Thanks!病例1.女，58歲。SAH一月。Neuroform病例5：女，73歲,未破裂動脈瘤。Wingspan病例6：女77歲，SAH2次。雙側頸內(nèi)動脈閉塞。HHⅣ級。球囊輔助技術結果：復發(fā)率：約為12.5%血栓發(fā)生率：9%-18%。有作者認為血栓形成和癥狀性血栓事件的發(fā)生率：球囊與未使用球囊相比無關動脈瘤的瘤頸寬度顯著相關

放置支架后動脈瘤無明顯變化，19月后復查動脈瘤無明顯變化病例11（外院病例）：三、合并AVM的動脈瘤在動靜脈畸形合并顱內(nèi)動脈瘤病例的研究中,報道的顱內(nèi)出血的發(fā)生率為27%～62%。在確診后的5年內(nèi),動靜脈畸形合并動脈瘤病人每年顱內(nèi)出血的發(fā)生率為7%,而動靜脈畸形病人每年顱內(nèi)出血的發(fā)生率為1.7%。AVM的薄弱點動脈瘤應先將其栓塞病例19：男，33歲，腦出血1次臨床研究報告使用球囊輔助的完全栓塞率為68％-89％不等病例15：女，46歲，SAH,對側椎動脈好，PICA好，閉塞動脈瘤和載瘤動脈。病例4：女，61,未破裂動脈瘤，頭痛。有作者認為血栓形成和癥狀性血栓事件的發(fā)生率：合并AVM的較大動脈瘤：7例局麻下進行，病人始終保持清醒狀態(tài)CT上蛛網(wǎng)膜下腔出血的分布情況顱內(nèi)有兩個或兩個以上動脈瘤同時存在者即為多發(fā)動脈瘤。三、