狼瘡腎炎治療高腎課件

一、概述

SLE是一累及多臟器的自身免疫性疾病多見(jiàn)于15—35歲育齡女性男女比例為1：7—10其患病率在中國(guó)約為7/萬(wàn)，女性11.3/萬(wàn)每年新增速率為1/4萬(wàn)在美國(guó)，黑人患病率是白人的3倍二、病因和發(fā)病機(jī)理

環(huán)境因素

遺傳因素內(nèi)分泌因素

機(jī)體免疫功能紊亂自身抗體形成三、狼瘡腎炎的基本概念

SLE所致LN已成為突出臨床問(wèn)題約占終末期腎臟病的1—3%是SLE的主要死亡原因SLE患者約70%有明顯腎損害腎活檢＞90%SLE有腎臟病變約6%的病人有腎臟病變而無(wú)明確腎外表現(xiàn)（1）

循環(huán)免疫復(fù)合物腎炎（2）

DNA在腎小球基底膜原位種植單鏈或雙鏈DNA

核蛋白自身抗體組蛋白

細(xì)胞外基質(zhì)

SLE的腎損害機(jī)制

（3）

清除免疫復(fù)合物能力下降（4）

凝血機(jī)制異常（5）

細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)動(dòng)態(tài)平衡失調(diào)

IL-1，IL-2，IL-6，TNFα、ET、MIF（6）

淋巴細(xì)胞凋亡異常

CD4+T細(xì)胞和CD19B細(xì)胞凋亡率增加

四.狼瘡腎炎的病理特點(diǎn)

（一）

主要特點(diǎn)

1、病理改變的多樣性

2、病理類(lèi)型的多樣性

（二）

病理特征

1、節(jié)段性毛細(xì)血管纖維素樣壞死

2、

蘇木素小體形成

3、

白金耳樣改變1、溶解在腎小球內(nèi)沉積的免疫復(fù)合物少數(shù)可表現(xiàn)為急性或急進(jìn)性腎炎綜Ⅱ型：系膜病性腎小球腎炎（6）

淋巴細(xì)胞凋亡異常HD組：每月1次，（開(kāi)始0.（TraynorAE,ArthritisRheum1999;42:s170)所有患者口服潑尼松，0.MMF對(duì)IV型LN療效觀察-3年隨訪出血性膀胱炎0 0 0每年新增速率為1/4萬(wàn)MPA主要通過(guò)胃腸和肝臟葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)化酶代謝，形成無(wú)生物活性的酚化葡萄糖（MPAG）4、

靜脈注射大劑量免疫球蛋白（IVIG）Kaplan-Meieranalysis:*p=0.2、系膜增生性腎小球腎炎不移植造血干細(xì)胞而能恢復(fù)造血功能的理論依據(jù)是骨髓干細(xì)胞表達(dá)高水平的醛脫氨酶，使之免受CTX毒性作用。（NEnglJMed1997,337:1777)機(jī)體免疫功能紊亂（NEnglJMed1997,337:1777)血漿置換（PP）與免疫吸附法（IAT）（三）LN病理分型

WHOⅠ型：正?；蜉p微病變

Ⅱ型：系膜病性腎小球腎炎

Ⅲ型：局灶增生性腎小球腎炎

Ⅳ型：彌漫增生性腎炎型

Ⅴ型：膜性腎病

Ⅵ型：硬化性腎炎

LN幾乎累及腎臟的所有部位

（四）

臨床和可能的病理聯(lián)系

1、

輕微病變型

（1）

臨床表現(xiàn)較輕（2）尿液檢查可無(wú)明顯改變或僅有輕度異常

2、系膜增生性腎小球腎炎

（1）

隱匿性腎炎或慢性腎炎綜合征

（2）

多無(wú)腎功能損害4、

靜脈注射大劑量免疫球蛋白（IVIG）Euler（ArthritisRheum.口服生物利用度達(dá)94%細(xì)胞外基質(zhì)HD組：每月1次，（開(kāi)始0.腹為佳25mg/kg/qod.出血性膀胱炎0 0 01994:37:1784）用之治療重癥SLE，6個(gè)月后，獲得停藥和長(zhǎng)期緩解的效果，并提示SLE治愈的概念。ESRD 6（24%） 5（25%）2（10%）不移植造血干細(xì)胞而能恢復(fù)造血功能的理論依據(jù)是骨髓干細(xì)胞表達(dá)高水平的醛脫氨酶，使之免受CTX毒性作用。約占終末期腎臟病的1—3%Ⅵ型：硬化性腎炎AnnuRevMed.遺傳因素內(nèi)分泌因素遺傳因素內(nèi)分泌因素感染 0 11Ⅵ型：硬化性腎炎（NEnglJMed1997,337:1777)MMF對(duì)IV型LN療效觀察-3年隨訪（二）

病理特征（TraynorAE,ArthritisRheum1999;42:s170)3、

彌漫和局灶增生性增生性腎炎

多表現(xiàn)為慢性腎炎或腎病綜合征少數(shù)可表現(xiàn)為急性或急進(jìn)性腎炎綜合征4、

膜性腎病

多表現(xiàn)為單純腎綜六、狼瘡腎炎的診斷

（一）SLE的診斷

1、

美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)（1982）

凡符合11項(xiàng)中≥4項(xiàng)者可診斷特異性96.4%，敏感性93%2、

我國(guó)風(fēng)濕病學(xué)術(shù)會(huì)議建議標(biāo)準(zhǔn)

14項(xiàng)符合≥6項(xiàng)這可診斷特異性93.6%，敏感性97.5%（二）LN的診斷

1、

符合SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)2、

持續(xù)性蛋白尿>500mg/d或定性++3、

管型尿

約6%有腎臟病變而無(wú)明確的腎外表現(xiàn)確診有賴于腎活檢結(jié)果七腎活檢對(duì)治療的指導(dǎo)作用

1、腎小球結(jié)構(gòu)正常或輕微病變、輕度系膜增生者，可用抗瘧藥，乙酰水楊酸或NSAIDs等治療，可同時(shí)加用小劑量激素口服2、膜型LN，多用激素加細(xì)胞毒藥物治療3、WHOⅢ型和Ⅳ型，臨床上多表現(xiàn)為腎病綜合征或急進(jìn)性腎炎，多主張激素加細(xì)胞毒藥物積極治療LN的活動(dòng)指數(shù)和慢性化指數(shù)

*腎小球

活動(dòng)性病變球內(nèi)細(xì)胞明顯增多節(jié)段性壞死細(xì)胞性新月體鐵絲圈樣改變核碎裂或蘇木素小體透明血栓形成

*小管-間質(zhì)

大量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)小動(dòng)脈纖維壞死

慢性化病變腎小球硬化纖維性新月體和粘連腎間質(zhì)纖維硬化腎小管萎縮腎小血管硬化活動(dòng)指數(shù)升高是積極給予激素免疫抑制藥治療的重要指征慢性指數(shù)與晚期腎臟病的程度呈正相關(guān)

八、LN治療1、

抗瘧藥具有抗光敏感，抗炎，抑制免疫等作用，多用于SLE皮膚損害及病變較輕的狼瘡腎炎2、

激素標(biāo)準(zhǔn)療程首始：潑尼松1~1.5mg./kg.d，qd.×8w減量：每周減原用量的10%，至小劑量（0.5mg./kg.d）改為隔日頓服，維持3~6個(gè)月，繼續(xù)減量維持：隔日0.4mg./kg.，維持4~6年或終生。對(duì)爆發(fā)型狼瘡或出現(xiàn)急進(jìn)性腎功能衰竭者可先予MP沖擊治療3天，再用標(biāo)準(zhǔn)療程潑尼松。激素副作用脂代謝異常：向心性肥胖，滿月臉等蛋白質(zhì)代謝異常：蛋白質(zhì)合成減少，分解增加，皮膚變薄，毛細(xì)血管脆性增加，緊收肌肉萎縮，骨質(zhì)疏松，兒童生長(zhǎng)發(fā)育受抑制糖代謝異常：血糖升高，類(lèi)固醇性糖尿病電解質(zhì)紊亂：水鈉潴留，高血壓對(duì)感染抵抗能力減弱造血系統(tǒng)：多血質(zhì)，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增多性功能障礙：月經(jīng)減少，不規(guī)則或停經(jīng)，多毛，痤瘡神經(jīng)，精神障礙三、狼瘡腎炎的基本概念副作用：少見(jiàn)，偶爾見(jiàn)骨髓抑制和肝中毒，可見(jiàn)胃腸道反應(yīng)。感染 0 11MPA主要通過(guò)胃腸和肝臟葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)化酶代謝，形成無(wú)生物活性的酚化葡萄糖（MPAG）激素抵抗或依賴的難治性LN有效（FeutrenG,1987和FavreH,1989)5g/次）共6次，以后每3月一次×2次。細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)。阻斷細(xì)胞表面黏附因子合成25mg/kg/qod.MPA主要通過(guò)胃腸和肝臟葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)化酶代謝，形成無(wú)生物活性的酚化葡萄糖（MPAG）阻斷細(xì)胞表面黏附因子合成（NEnglJMed1997,337:1777)三、狼瘡腎炎的基本概念SLE患者約70%有明顯腎損害4、

靜脈注射大劑量免疫球蛋白（IVIG）MMF對(duì)IV型LN療效觀察-3年隨訪（NEnglJMed1997,337:1777)凡符合11項(xiàng)中≥4項(xiàng)者可診斷抑制血管平滑肌細(xì)胞，纖維母細(xì)胞，內(nèi)皮細(xì)胞增生第1~6個(gè)月，CTX0.AnnInternMed.2、

影象學(xué)腎臟未縮小者3、

細(xì)胞毒藥物臨床實(shí)踐表明，激素與細(xì)胞毒藥物合用，療效更佳。常用的細(xì)胞毒藥物有PREDCTD環(huán)磷酰胺（CTX）

整個(gè)細(xì)胞周期均有作用，主要作用于增生S期，有抗體抑制效果，對(duì)T細(xì)胞介導(dǎo)免疫非特異性炎癥反應(yīng)有作用美國(guó)NIH總結(jié)（1992）：CTX沖擊治療減少腎組織纖維化、穩(wěn)定腎功能，防止腎功能衰竭CTX副作用

胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐等脫發(fā)出血性膀胱炎誘發(fā)感染肝損害骨髓抑制：白細(xì)胞減少性腺抑制遠(yuǎn)期腫瘤：皮膚癌，膀胱癌等

NIH方案第1~6個(gè)月，CTX0.7~1.0g/m2每月一次以后每3個(gè)月一次，共兩年同時(shí)服用小劑量潑尼松副作用小，10年CRF發(fā)生率<10%CTX沖擊治療療程觀察

Boumpas等的5年研究（TheLancet1992；340：741）

MP（25）CTX（20）CTX-L（20）腎功穩(wěn)定13（52%）13（65%）17（85%）Cr上升2倍

12（48%）7（35%） 3（15%）ESRD 6（24%） 5（25%）2（10%）Boumpas等的5年研究合并癥發(fā)生情況

MP（25）CTX（20）CTX-L（20）感染 0 11帶狀皰疹 3 2 1腫瘤 0 0 1出血性膀胱炎0 0 0絕經(jīng)提前0 3 5骨病變 33 4白內(nèi)障 65 3CTX沖擊治療追蹤觀察CombinationtherapywithpulsecyclophosphmidepluspulseMPimproveslong-termrenaloutcomewithoutaddingtoxicityinpatientswithLNIlleiGG.etal.AnnInternMed.2001;135:248CTX沖擊治療追蹤觀察82例LN患者分為3組：1.MP組（24例）：每月一次MP1g/m2×12~362.CYC組（27例）：IV-CYC1g/m2×6，后改為每3個(gè)月一次，2年。3.結(jié)合組：1＋2所有患者口服潑尼松，0.5mg/kg/d×4W,后減量至維持0.25mg/kg/qod.IlleiGG.etal.AnnInternMed.2001;135:248及各種炎癥介質(zhì)（5）

細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)動(dòng)態(tài)平衡失調(diào)CTX沖擊治療追蹤觀察直接抑制B細(xì)胞增殖而抑制抗體形成25(根據(jù)WBC）,最大量為1.MMF對(duì)IV型LN療效觀察-3年隨訪5、活化Ts亞群和NK細(xì)胞2、

持續(xù)性蛋白尿>500mg/d或定性++或僅有輕度異常（2）

DNA在腎小球基底膜原位種植不移植造血干細(xì)胞而能恢復(fù)造血功能的理論依據(jù)是骨髓干細(xì)胞表達(dá)高水平的醛脫氨酶，使之免受CTX毒性作用。（2）

多無(wú)腎功能損害AnnInternMed.CD4+T細(xì)胞和CD19B細(xì)胞凋亡率增加（TraynorAE,ArthritisRheum1999;42:s170)CTX沖擊治療療程觀察（二）

病理特征Corna(1997)：對(duì)實(shí)驗(yàn)性LN有效4、

靜脈注射大劑量免疫球蛋白（IVIG）級(jí)N.（6）

淋巴細(xì)胞凋亡異常LN幾乎累及腎臟的所有部位CTX沖擊治療追蹤觀察長(zhǎng)期追蹤：平均11年觀察指標(biāo)：治療失敗率：增加2倍肌酐，需要重新誘導(dǎo)治療，死亡副作用：見(jiàn)后IlleiGG.etal.AnnInternMed.2001;135:248CYC+MP(circles),CYC(squares),MP(triangles)Kaplan-Meieranalysis:*p=0.02vs.MP;+p=0.24vs.CYC;?p=0.04vs.MPCTX沖擊治療追蹤觀察-副作用不同劑量CTX比較TheEuro-LupusNephritisTrial,aRandomizedTrialofLow-DoseVersusHigh-DoseIntravenousCYCHoussiau,FA.Etal.ArthritisandRheumatism.200246:2121不同劑量CTX比較分兩組：HD組：每月1次，（開(kāi)始0.5g/m2,以后每次增加0.25(根據(jù)WBC）,最大量為1.5g/次）共6次，以后每3月一次×2次。LD組：每2W一次，0.5g/次，共6次。兩組均續(xù)以AZA治療。隨診41個(gè)月不同劑量CTX比較結(jié)果：兩組患者其血肌酐、尿蛋白排量、ALB、C3、疾病活動(dòng)指數(shù)均較治療前明顯改善，兩組間無(wú)顯著差異。治療失敗率：16％（LD）20％（HD）疾病復(fù)發(fā)率：27％（LD）29％（HD）Kaplan-Meieranalysis:p=0.64，維持4~6年或終生。1、腎小球結(jié)構(gòu)正常或輕微病變、輕度系膜增生者，可用抗瘧藥，乙酰水楊酸或NSAIDs等治療，可同時(shí)加用小劑量激素口服MPA主要通過(guò)胃腸和肝臟葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)化酶代謝，形成無(wú)生物活性的酚化葡萄糖（MPAG）1、

種族：黑種人，預(yù)后最差1、腎小球結(jié)構(gòu)正?；蜉p微病變、輕度系膜增生者，可用抗瘧藥，乙酰水楊酸或NSAIDs等治療，可同時(shí)加用小劑量激素口服預(yù)處理劑量CTX治療d，血濃度250~350ng（TraynorAE,ArthritisRheum1999;42:s170)2001;135:248（TraynorAE,ArthritisRheum1999;42:s170)腎活檢＞90%SLE有腎臟病變CTX沖擊治療追蹤觀察AnnInternMed.副作用：少見(jiàn)，偶爾見(jiàn)骨髓抑制和肝中毒，可見(jiàn)胃腸道反應(yīng)。約占終末期腎臟病的1—3%25mg/kg/qod.Corna(1997)：對(duì)實(shí)驗(yàn)性LN有效遺傳因素內(nèi)分泌因素（2）

DNA在腎小球基底膜原位種植ChanTM(2000)：治療42例LN，療效與激素+CTX相似，但副作用更低。MPA主要通過(guò)胃腸和肝臟葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)化酶代謝，形成無(wú)生物活性的酚化葡萄糖（MPAG）4、腎活檢病變呈活動(dòng)性表觀者Kaplan-Meieranalysis:p=0.36Kaplan-Meieranalysis:p=0.80Kaplan-Meieranalysis:p=0.20預(yù)處理劑量CTX治療

大劑量CTX（50mg/kg/d）連續(xù)4天治療8例自身免疫性疾病患者，配合重組人類(lèi)G-CSF，無(wú)需干細(xì)胞移植，4例獲得成功BrodskyAnnInternMed.1998,129:1031進(jìn)一步，11例LN用大劑量CTX治療，約一半患者有效（ArthritisRheum,1999,42:s170)不移植造血干細(xì)胞而能恢復(fù)造血功能的理論依據(jù)是骨髓干細(xì)胞表達(dá)高水平的醛脫氨酶，使之免受CTX毒性作用。有待進(jìn)一步觀察。硫唑嘌呤（Aza）

直接抑制B淋巴細(xì)胞和非特異性炎癥反應(yīng)療效不及IVCTX，多主張CTX沖擊治療6~8次后改為口服Aza治療妊娠期應(yīng)用也安全副作用少：肝毒性，骨髓抑制用法：2~2.5mg./kg.d環(huán)孢素A

選擇性抑制TH細(xì)胞，抑制IL-2等的生成與CTX沖擊療效總體療效相似，能早期誘導(dǎo)LN臨床緩解激素抵抗或依賴的難治性LN有效（FeutrenG,1987和FavreH,1989)代替CTX用于孕婦狼瘡的治療（Hussein,1993)用量：3~5mg./kg.d，血濃度250~350ng副作用：肝，腎毒性，高血壓，多毛，停藥后易復(fù)發(fā)霉酚酸酯（MMF）

口服后迅速被水解為免疫抑制活性的MPA（霉酚酸）口服生物利用度達(dá)94%MPA主要通過(guò)胃腸和肝臟葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)化酶代謝，形成無(wú)生物活性的酚化葡萄糖（MPAG）主要通過(guò)腎臟排泄，87%以MPAG排出，<1%為MPA腎功能延遲恢復(fù)患者，無(wú)須調(diào)整劑量。作用機(jī)制

選擇性阻斷T，B淋巴細(xì)胞鳥(niǎo)嘌呤核苷酸的經(jīng)典合成，抑制T，B細(xì)胞增殖直接抑制B細(xì)胞增殖而抑制抗體形成阻斷細(xì)胞表面黏附因子合成抑制血管平滑肌細(xì)胞，纖維母細(xì)胞，內(nèi)皮細(xì)胞增生MMF

Corna(1997)：對(duì)實(shí)驗(yàn)性LN有效Glicklich(1998)：2例難治性LN用MMF治療2~3月蛋白尿減少，腎功能穩(wěn)定ChanTM(2000)：治療42例LN，療效與激素+CTX相似，但副作用更低。

Francioni：12例頑固性SLE，11例獲得明顯臨床改善（2）

DNA在腎小球基底膜原位種植多表現(xiàn)為慢性腎炎或腎病綜合征HD組：每月1次，（開(kāi)始0.Corna(1997)：對(duì)實(shí)驗(yàn)性LN有效特異性93.（NEnglJMed1997,337:1777)1、腎小球結(jié)構(gòu)正?；蜉p微病變、輕度系膜增生者，可用抗瘧藥，乙酰水楊酸或NSAIDs等治療，可同時(shí)加用小劑量激素口服帶狀皰疹 3 2 1所有患者口服潑尼松，0.ChanTM(2000)：治療42例LN，療效與激素+CTX相似，但副作用更低。（一）

主要特點(diǎn)（1）

循環(huán)免疫復(fù)合物腎炎細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)。選擇性抑制TH細(xì)胞，抑制IL-2等的生成MPA主要通過(guò)胃腸和肝臟葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)化酶代謝，形成無(wú)生物活性的酚化葡萄糖（MPAG）1、

美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)（1982）腫瘤 0 0 1療效不及IVCTX，多主張CTX沖擊治療6~8次后改為口服Aza治療用于爆發(fā)型，急進(jìn)性LN，迅速發(fā)展（3）合并妊娠且出現(xiàn)抗磷脂抗體5g/次）共6次，以后每3月一次×2次。MMF對(duì)IV型LN療效觀察-3年隨訪兩組患者繼續(xù)隨訪至3年，顯示兩組在血Cr穩(wěn)定,尿蛋白、ds-DNA滿意控制方面均無(wú)顯著差異。但MMF＋Pred組疾病復(fù)發(fā)率明顯較CTX＋Pred組為高(p=0.019)ChanTM,etal.JAmSocNephrol2001,12195AMMF對(duì)IV型LN療效觀察-3年隨訪腎活檢＞90%SLE有腎臟病變（4）

凝血機(jī)制異常狼瘡腎炎的病理特點(diǎn)活動(dòng)指數(shù)升高是積極給予激素免疫抑制藥治療的重要指征遺傳因素內(nèi)分泌因素感染 0 11Ⅵ型：硬化性腎炎d，血濃度250~350ng電解質(zhì)紊亂：水鈉潴留，高血壓每年新增速率為1/4萬(wàn)（6）

淋巴細(xì)胞凋亡異常（6）

淋巴細(xì)胞凋亡異常MPA主要通過(guò)胃腸和肝臟葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)化酶代謝，形成無(wú)生物活性的酚化葡萄糖（MPAG）3、WHOⅢ型和Ⅳ型，臨床上多表現(xiàn)為腎病綜合征或急進(jìn)性腎炎，多主張激素加細(xì)胞毒藥物積極治療副作用：少見(jiàn)，偶爾見(jiàn)骨髓抑制和肝中毒，可見(jiàn)胃腸道反應(yīng)。（NEnglJMed1997,337:1777)副作用：少見(jiàn)，偶爾見(jiàn)骨髓抑制和肝中毒，可見(jiàn)胃腸道反應(yīng)。3、

白金耳樣改變減量：每周減原用量的10%，至小劑量遠(yuǎn)期腫瘤：皮膚癌，膀胱癌等是SLE的主要死亡原因LN幾乎累及腎臟的所有部位國(guó)內(nèi)（1998）：

MMF治療17例難治性LN3~9個(gè)月，蛋白尿明顯減少，重復(fù)腎活檢示活動(dòng)性病變明顯減輕我院：

MMF治療52例SLE（包括LN）與CTX沖擊治療6個(gè)月對(duì)照觀察，總體療效相似，但副作用更少。用量：1.0~2.5g/d，分兩次口服，空腹為佳副作用：少見(jiàn)，偶爾見(jiàn)骨髓抑制和肝中毒，可見(jiàn)胃腸道反應(yīng)。

4、

靜脈注射大劑量免疫球蛋白（IVIG）1、溶解在腎小球內(nèi)沉積的免疫復(fù)合物2、抗炎，抑制單核巨噬細(xì)胞合成及釋放細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)。3、與CIC作用，使之易被網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除4、結(jié)合T、B細(xì)胞Fc受體或B細(xì)胞膜表面受體，使自身抗體生成減少5、活化Ts亞群和NK細(xì)胞IVIG

Francioni：12例頑固性SLE，11例獲得明顯臨床改善Levyy(2002年)：難治性LN，蛋白尿明顯減少，主要用于重癥難治性LN，如（1）體質(zhì)極度衰弱（2）肝功能損害，白細(xì)胞減少，嚴(yán)重感染不宜應(yīng)用激素和細(xì)胞毒藥物（3）合并妊娠且出現(xiàn)抗磷脂抗體綜合征用法：0.4g/kg，qd*3~5d,1個(gè)月后可重復(fù)5、

血漿置換（PP）與免疫吸附法（IAT）

清除致病性抗原，自身抗體，CIC

及各種炎癥介質(zhì)

用于爆發(fā)型，急進(jìn)性LN，迅速發(fā)展級(jí)N.S，高度免疫活動(dòng)者用法：去除血漿40ml/kg/次，每周3次共2~6周，同時(shí)使用免疫抑制劑血漿置換（PP）最近的研究(TheLupusNephritisCollaborativeStudygroup)顯示，86例LN患者用CTX和激素治療，加或不加PP，追蹤3年，血漿置換除能明顯減少血ds-DNA和CIC外，對(duì)LN療效（蛋白尿、腎功能、疾病緩解率等）并不優(yōu)越。Lewis,EJ.NEnglJMed1992,362:1373對(duì)IV型LN，PP＋CTX療效并不優(yōu)于單用CTX者。（WallacDJ,JClinApheresis1998,13:163)血漿置換（PP）與免疫吸附法（IAT）目前建議用于伴有抗心磷抗體綜合征或類(lèi)TTP樣綜合征的SLE的治療。ZimmermanR.etal.AnnuRevMed.2001,52:67血漿置換聯(lián)合大劑量CTXEuler（ArthritisRheum.1994:37:1784）用之治療重癥SLE，6個(gè)月后，獲得停藥和長(zhǎng)期緩解的效果，并提示SLE治愈的概念。造血干細(xì)胞移植

對(duì)嚴(yán)重頑固性SLE用預(yù)處理劑量CTX對(duì)患者的造血干細(xì)胞和免疫系統(tǒng)進(jìn)行深層次的清除，隨后進(jìn)行自體或異體造干細(xì)胞移植，使患者體內(nèi)免疫系統(tǒng)得到重建，有可能治愈SLE

兩組均續(xù)以AZA治療。胞毒藥物Ⅲ型：局灶增生性腎小球腎炎凡符合11項(xiàng)中≥4項(xiàng)者可診斷NEnglJMed1992,362:1373帶狀皰疹 3 2 1腎功能延遲恢復(fù)患者，無(wú)須調(diào)整劑量。腎活檢＞90%SLE有腎臟病變SLE所致LN已成為突出臨床問(wèn)題2、

持續(xù)性蛋白尿>500mg/d或定性++d，血濃度250~350ng主要用于重癥難治性LN，如Francioni：12例頑固性SLE，11例獲得明顯臨床改善3、WHOⅢ型和Ⅳ型，臨床上多表現(xiàn)為腎病綜合征或急進(jìn)性腎炎，多主張激素加細(xì)胞毒藥物積極治療副作用：少見(jiàn)，偶爾見(jiàn)骨髓抑制和肝中毒，可見(jiàn)胃腸道反應(yīng)。不移植造血干細(xì)胞而能恢復(fù)造血功能的理論依據(jù)是骨髓干細(xì)胞表達(dá)高水平的醛脫氨酶，使之免受CTX毒性作用。MP（25）CTX（20）CTX-L（20）遠(yuǎn)期腫瘤：皮膚癌，膀胱癌等5g/m2,以后每次增加0.預(yù)處理劑量CTX治療（NEnglJMed1997,337:1777)造血干細(xì)胞移植BurtRk,rtal等用大劑量CTX（200mg/kg)配合自身骨髓干細(xì)胞移植治療2例SLE和2例類(lèi)風(fēng)關(guān)患者，類(lèi)風(fēng)關(guān)患者獲得部分緩解，SLE患者明顯緩解。（NEnglJMed1997,337:1777)5例LN患者接受大劑量CTX、ATG及自身骨髓干細(xì)胞移植獲得成功，隨訪18個(gè)月，保持穩(wěn)定。（TraynorAE,ArthritisRheum1999;42:s170)我國(guó)南京鼓樓醫(yī)院：2例SLE獲得成功。造血干細(xì)胞移植5例自身免疫疾病患者接受造血干細(xì)胞移植后全部復(fù)發(fā)（EulerHH,Blood,1996,88:3621)由于帶有疾病克隆的造血干細(xì)胞可再輸注并引起疾病復(fù)發(fā)，對(duì)此方法尚需進(jìn)一步探索。Afteraburstofinitialenthusiasm,theremayeventuallybeadisappointinglyhighfrequencyofrecurrentdiseaseactivity.(Balow.2000)九、影響LN預(yù)后因素1、

種族：黑種人，預(yù)后最差2、

性別：男性較女性差3、

病理類(lèi)型4、

腎功能狀況5、

年齡6、

持續(xù)低補(bǔ)體血癥LN尿毒癥的可逆性因素

1、

短期內(nèi)進(jìn)展至腎功能衰竭2、

影象學(xué)腎臟未縮小者3、

LN病史未超過(guò)2年4、腎活檢病變呈活動(dòng)性表觀者

三、狼瘡腎炎的基本概念

SLE所致LN已成為突出臨床問(wèn)題約占終末期腎臟病的1—3%是SLE的主要死亡原因SLE患者約70%有明顯腎損害腎活檢＞90%SLE有腎臟病變約6%的病人有腎臟病變而無(wú)明確腎外表現(xiàn)PRED不同劑量CTX比較分兩組：HD組：每月1次，（開(kāi)始0.5g/m2,以后每次增加0.25(根據(jù)WBC）,最大量為1.5g/次）