糖尿病足部護(hù)理和傷口護(hù)理課件

糖尿病足的定義?定義：糖尿病患者由于合并神經(jīng)病變及各種不同程度末梢血管病變而導(dǎo)致下肢感染、潰瘍形成和(或)深部組織的破壞。（1999，WHO）糖尿病足病的流行病學(xué)?美國(guó)數(shù)據(jù)顯示逾60%的非創(chuàng)傷性截肢是由糖尿病 足病引起，且缺血性潰瘍截肢后5年的生存率不 足50%；?我國(guó)糖尿病患者下肢截肢的危險(xiǎn)性是非糖尿病者 的40倍，大約85%的截肢是足潰瘍引起，15%的糖 尿病患者會(huì)在其一生中發(fā)生足潰瘍；?我國(guó)糖尿病足病患者醫(yī)療費(fèi)用巨大，平均住院費(fèi)用2-3萬(wàn)元，平均截肢費(fèi)用也在3萬(wàn)元左右。AmeiricanDiabetesAssociation.2013FastFacts-DataandStatisticsaboutDiabetes.2013.MoulikPK,MtongaR,GillGV.Amputationandmortalityinnew-onsetdiabeticfootulcersstratifiedbyetiology.DiabetesCare.2003.26(2):491-4.王愛(ài)紅,許樟榮,紀(jì)立農(nóng).中國(guó)城市醫(yī)院糖尿病截肢的臨床特點(diǎn)及醫(yī)療費(fèi)用分析.中華醫(yī)學(xué)雜志.2012.92(4):224-227.劉建琴,王玉珍,楊月瑩等.住院糖尿病足病患者家屬的負(fù)擔(dān)調(diào)查.解放軍護(hù)理雜志.2012.29(14):31-33.糖尿病足潰瘍的病因/危險(xiǎn)因素Diabeticfootdisorders.Aclinicalpracticeguideline(2006revision).JFootAnkleSurg.2006Sep-Oct;45(5Suppl):S1-66.糖尿病足病的發(fā)病機(jī)制Diabeticfootdisorders.Aclinicalpracticeguideline(2006revision).JFootAnkleSurg.2006Sep-Oct;45(5Suppl):S1-66.糖尿病截肢的危險(xiǎn)因素Diabeticfootdisorders.Aclinicalpracticeguideline(2006revision).JFootAnkleSurg.2006Sep-Oct;45(5Suppl):S1-66.1.2.3.4.5.

足部檢查皮膚及其附屬血管神經(jīng)骨骼肌鞋襪足部檢查1.皮膚及其附屬物A.顏色B.溫度C.質(zhì)地D.毛發(fā)E.濕度F.損傷的位置、大小和類型G.趾甲足病檢查2.血管檢查A.顏色B.功能試驗(yàn)C.靜脈曲張/水腫D.足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈搏動(dòng)足部檢查3.神經(jīng)檢查A.觸覺(jué)B.痛覺(jué)C.溫度覺(jué)D.振動(dòng)覺(jué)E.位置覺(jué)/本體感覺(jué)F.踝反射足部檢查4.骨骼肌A.一般情況（畸形）B.肌肉力量和功能C.肌張力D.活動(dòng)度足部檢查5.鞋襪A.每天檢查鞋襪B.運(yùn)動(dòng)鞋C.鞋墊D.特殊鞋鞋及鞋具1.2.3.4.5.6.7.

足部常見(jiàn)疾病及護(hù)理趾甲病變雞眼/胼胝皮膚干燥拇囊炎/拇外翻/錘壯趾/爪形趾血管疾病神經(jīng)疾病潰瘍趾甲1.2.3.4.5.甲癬嵌甲趾甲增厚趾甲松脫甲溝炎會(huì)遲緩，傷口邊緣就會(huì)出現(xiàn)壞死組織和結(jié)痂。?代表大纖維感覺(jué)神經(jīng)，深感覺(jué)檢查。–灰白或深紅色肉芽組織?涼、熱、痛淺感覺(jué)定量檢查于患者足趾骨性標(biāo)志處，到患者不能感覺(jué)震動(dòng)時(shí)，記錄患者感覺(jué)到震?軟組織的處理（Tissuemanagement）：糖尿病足周圍血管病變檢查29(14):31-33.正確的創(chuàng)面處理原則Aclinicalpracticeguideline(2006revision).傷口的診斷，預(yù)測(cè)傷口的愈合情況足趾血壓<30mmHg表示嚴(yán)重的肢體缺血經(jīng)皮氧分壓（tcpO2）監(jiān)測(cè)JFootAnkleSurg.糖尿病足周圍血管病變檢查1.2.3.4.

胼胝位置原因：壓力，骨突出治療預(yù)防胼胝護(hù)理消除壓力點(diǎn)的壓力1.足病醫(yī)生/護(hù)師削切2.特殊的鞋、鞋墊或者矯形器3.預(yù)防性外科手術(shù)拇外翻、拇囊炎錘壯趾血管病變1.動(dòng)脈病變A.大血管病變B.小血管病變C.血管管病變2.靜脈病變

A.靜脈曲張

B.靜脈淤血糖尿病足周圍血管病變檢查?足背/脛后動(dòng)脈搏動(dòng)觸診?通過(guò)觸診足背動(dòng)脈或脛后動(dòng)脈搏動(dòng)來(lái)了解足部大 血管病變。大約50％的糖尿病患者不能觸及足部 動(dòng)脈搏動(dòng)，足部動(dòng)脈搏動(dòng)消失者應(yīng)查ABI。

糖尿病足周圍血管病變檢查?足踝血壓、足趾血壓、踝肱血壓比值（ABI）檢查?????快捷、有效的周圍血管疾病(PAD)篩查方法。無(wú)創(chuàng)、操作方便，經(jīng)濟(jì)。足踝血壓<50mmHg表示嚴(yán)重的肢體缺血因下肢血管鈣化，出現(xiàn)足踝血壓異常增高，可以檢測(cè)足趾血壓。足趾血壓<30mmHg表示嚴(yán)重的肢體缺血

糖尿病足周圍血管病變檢查?多普勒ABI檢查結(jié)果的臨床評(píng)價(jià)

評(píng)判周圍動(dòng)脈病變的嚴(yán)重程度

ABI值*1.31以上0.91–1.300.71–0.900.41–0.70

意義提示下肢動(dòng)脈顯著鈣化基本正常輕度的下肢動(dòng)脈病變中度病變

0.40以下嚴(yán)重病變*糖尿病患者或腎病患者可以下肢動(dòng)脈的鈣化，以至出現(xiàn)動(dòng)脈不能收縮，出現(xiàn)假性ABI升高，這時(shí)測(cè)定足趾動(dòng)脈壓及TBI。因?yàn)樽阒簞?dòng)脈很少發(fā)生鈣化。正常臨界值病變足趾血壓指數(shù)（TPI）

TPI>0.7 TPI0.65-0.7 TPI<0.65糖尿病足周圍血管病變檢查經(jīng)皮氧分壓（tcpO2）監(jiān)測(cè)?全球通用的三大評(píng)估血管疾病金標(biāo)準(zhǔn)之一?肢體缺血情況的定量評(píng)估?直接反映血管向組織供氧情況?評(píng)估組織存活率?無(wú)創(chuàng)，低成本?可重復(fù)使用?觸覺(jué)檢查---10克尼龍絲感覺(jué)檢查：表面潰瘍,臨床上無(wú)感染29(14):31-33.?直接反映血管向組織供氧情況糖尿病足周圍血管病變檢查JFootAnkleSurg.萎縮、無(wú)力、足下垂糖尿病足周圍血管病變檢查動(dòng)脈搏動(dòng)，足部動(dòng)脈搏動(dòng)消失者應(yīng)查ABI。–疾病初期清創(chuàng)不可太積極，沒(méi)有全身和局部的評(píng)估以及?全球通用的三大評(píng)估血管疾病金標(biāo)準(zhǔn)之一–T=Tissuemanagement組織的處理?酶--使用酶制劑促進(jìn)壞死組織、血塊和纖維組織溶解?我國(guó)糖尿病足病患者醫(yī)療費(fèi)用巨大，平均住院費(fèi)潰瘍形成和(或)深部組織的破壞。糖尿病足周圍血管病變檢查?tcpO2的臨床應(yīng)用檢測(cè)肢體缺血傷口的診斷，預(yù)測(cè)傷口的愈合情況選擇血運(yùn)重建的病人決定是否截肢和截肢平面慢性腳傷的研究靜脈潰瘍的診治治療定量評(píng)價(jià)糖尿病足周圍血管病變檢查－7

危重的肢體缺血tcpO2<10盡可能外科手術(shù)內(nèi)科保守治療截肢手術(shù)10<tcpO2<30

進(jìn)行加強(qiáng)試驗(yàn)， 判斷下肢缺血程度tcpO2>30糖尿病足周圍血管病變檢查?血管造影檢查：?血管造影為有創(chuàng)檢查，造影劑可引起血管痙攣，一般只用于外科治療（血管重建或截肢）前或嚴(yán)重患者。?造影方法：CTA、MRA、DSA

糖尿病足周圍血管病變檢查?多普勒彩色超聲、MRI、掃描等。彩色多普勒MRI核磁X光血管鈣化神經(jīng)病變1.周圍感覺(jué)神經(jīng)病變2.運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變3.自主神經(jīng)病變周圍感覺(jué)神經(jīng)病變A.手套襪子樣分布B.感覺(jué)異常C.麻木運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變A.萎縮、無(wú)力、足下垂B.畸形/結(jié)構(gòu)異常自主神經(jīng)病變A.去交感神經(jīng)性微血管擴(kuò)張B.無(wú)汗癥

神經(jīng)病變的評(píng)估?觸覺(jué)檢查---10克尼龍絲感覺(jué)檢查：????檢測(cè)小纖維感覺(jué)神經(jīng)保護(hù)性觸覺(jué)檢查簡(jiǎn)單便捷定性檢查

神經(jīng)病變的評(píng)估?保護(hù)性溫度覺(jué)---局部皮膚涼熱感覺(jué)檢查

?水杯法：將水杯中分別倒入涼水和溫水，然后用 杯壁接觸足部皮膚，評(píng)判患者的涼熱感覺(jué)。

?Tip-Therm涼熱感覺(jué)檢查器。一頭為金屬?zèng)龈杏X(jué)一頭為聚脂溫感覺(jué)DiabetesCare.糖尿病足周圍血管病變檢查–疾病初期清創(chuàng)不可太積極，沒(méi)有全身和局部的評(píng)估以及糖尿病足周圍血管病變檢查損傷的位置、大小和類型ProphylacticSurgery–評(píng)估非存活組織和傷口特性–處理的目標(biāo)在于：促進(jìn)傷口的濕潤(rùn)平衡，選?保守的外科清創(chuàng)足踝血壓<50mmHg表示嚴(yán)重的肢體缺血?保守的外科清創(chuàng)–肉芽脆弱，接觸就會(huì)出血?jiǎng)用}搏動(dòng)，足部動(dòng)脈搏動(dòng)消失者應(yīng)查ABI。Aclinicalpracticeguideline(2006revision).?血管造影為有創(chuàng)檢查，造影劑可引起血管痙攣，一般只用

神經(jīng)病變的評(píng)估?涼、熱、痛淺感覺(jué)定量檢查

?專業(yè)的科研儀器，可以精確的評(píng)估患者的涼、熱、 疼痛等。美國(guó)CASEIV定量感覺(jué)閾值檢測(cè)系統(tǒng)

神經(jīng)病變的評(píng)估?震動(dòng)感覺(jué)檢查---定量音叉/震動(dòng)檢查儀

?代表大纖維感覺(jué)神經(jīng)，深感覺(jué)檢查。

?與糖尿病足潰瘍發(fā)生率有密切關(guān)系。音叉定性檢查?早期發(fā)現(xiàn)周圍神經(jīng)病變已經(jīng)成為一種評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。?預(yù)測(cè)糖尿病足潰瘍風(fēng)險(xiǎn)

0-15V-低風(fēng)險(xiǎn)

16-25V-中度風(fēng)險(xiǎn)>25V-高風(fēng)險(xiǎn)?預(yù)測(cè)患者心腦血管疾病死亡率Bio-thesiometer音叉震動(dòng)感覺(jué)檢查?128Hz音叉震動(dòng)感覺(jué)檢查：使用128Hz聽(tīng)覺(jué)醫(yī)用音叉，敲擊震動(dòng)后，置于患者足趾骨性標(biāo)志處，到患者不能感覺(jué)震動(dòng)時(shí)，記錄患者感覺(jué)到震動(dòng)的時(shí)間。不足：不能消除因敲擊輕重而帶來(lái)的音叉震動(dòng)大小誤差。?RydelSeiffer定量音叉（Germany）：神經(jīng)病變專用音叉，為音叉增加刻度，使音叉震動(dòng)大小可以量化。較普通的聽(tīng)覺(jué)音叉更準(zhǔn)確。神經(jīng)病變定量刻度分級(jí)臨床表現(xiàn)0級(jí)有發(fā)生足潰瘍危險(xiǎn)因素的足,目前無(wú)潰瘍1級(jí)表面潰瘍,臨床上無(wú)感染2級(jí)較深的潰瘍,常合并軟組織炎,無(wú)膿腫或骨的感染3級(jí)深度感染,伴有骨組織病變或膿腫4級(jí)局限性壞疽(趾、足跟或前足背)5級(jí)全足壞疽足潰瘍–WAGNER分級(jí)創(chuàng)面－－傷口的分類創(chuàng)面－－傷口的評(píng)估1.2.3.4.5.

潰瘍護(hù)理

WAGNER0級(jí)合適的鞋襪教育足病醫(yī)生/護(hù)師定期檢查預(yù)防性手術(shù)治療并發(fā)癥1.2.3.4.5.

潰瘍護(hù)理

WAGNER1級(jí)抗生素治療創(chuàng)面護(hù)理放射線檢查手術(shù)按照0級(jí)處理1.2.3.4.5.

潰瘍護(hù)理

WAGNER2級(jí)抗生素治療創(chuàng)面護(hù)理放射線檢查手術(shù)按照1級(jí)處理潰瘍護(hù)理WAGNER3級(jí)1.住院靜脈使用抗生素2.徹底清創(chuàng)3.X線檢查/骨掃描/MRI4.代謝控制?必要時(shí)手術(shù)封閉傷口復(fù)雜創(chuàng)

面

1清創(chuàng)處理

3抗感染處理

2

滲出液處理

創(chuàng)床準(zhǔn)備完成

“普通”創(chuàng)面創(chuàng)面處理與創(chuàng)床準(zhǔn)備

Wound-bedPreparation–創(chuàng)床準(zhǔn)備

“復(fù)雜”創(chuàng)面

“創(chuàng)床”準(zhǔn)備局限性壞疽(趾、足跟或前足背)糖尿病足周圍血管病變檢查2006Sep-Oct;45(5Suppl):S1-66.去交感神經(jīng)性微血管擴(kuò)張?多普勒ABI檢查結(jié)果的臨床評(píng)價(jià)?需要醫(yī)生進(jìn)行創(chuàng)面處理或者手術(shù)處理–T=Tissuemanagement組織的處理因下肢血管鈣化，出現(xiàn)足踝血壓異常增高，可以檢測(cè)足趾血壓。?代表大纖維感覺(jué)神經(jīng)，深感覺(jué)檢查。傷口的診斷，預(yù)測(cè)傷口的愈合情況–疾病初期清創(chuàng)不可太積極，沒(méi)有全身和局部的評(píng)估以及–傷口的清創(chuàng)方法：潰瘍形成和(或)深部組織的破壞。?全球通用的三大評(píng)估血管疾病金標(biāo)準(zhǔn)之一?保守的外科清創(chuàng)?觸覺(jué)檢查---10克尼龍絲感覺(jué)檢查：JFootAnkleSurg.?涼、熱、痛淺感覺(jué)定量檢查–變鈍或破壞的創(chuàng)緣可能提示菌群失衡。糖尿病足周圍血管病變檢查?需要醫(yī)生進(jìn)行創(chuàng)面處理或者手術(shù)處理–傷口干燥時(shí)，傷口邊緣的上皮化和再修復(fù)就足趾血壓<30mmHg表示嚴(yán)重的肢體缺血于外科治療（血管重建或截肢）前或嚴(yán)重患者。–疾病初期清創(chuàng)不可太積極，沒(méi)有全身和局部的評(píng)估以及–傷口的清創(chuàng)方法：AmeiricanDiabetesAssociation.?全球通用的三大評(píng)估血管疾病金標(biāo)準(zhǔn)之一足趾血壓指數(shù)（TPI）?代表大纖維感覺(jué)神經(jīng)，深感覺(jué)檢查。

正確的創(chuàng)面處理原則?傷口床準(zhǔn)備原則–TIME

–T=Tissuemanagement組織的處理

–I=Infectionorinflammationcontrol控制 感染或炎癥–M=MoistureBalance濕潤(rùn)平衡–E=EdgeofWound傷口邊緣正確的創(chuàng)面處理原則?軟組織的處理（Tissuemanagement）：–評(píng)估非存活組織和傷口特性–傷口的清創(chuàng)方法：

?外科清創(chuàng)或銳利刀片

?保守的外科清創(chuàng)?酶--使用酶制劑促進(jìn)壞死組織、血塊和纖維組織溶解?自溶清創(chuàng)--使用水合或保濕敷料?機(jī)械清創(chuàng)--干或濕的敷料，加壓沖洗?化學(xué)性清創(chuàng)--含碘產(chǎn)品?生物/寄生蟲(chóng)清創(chuàng)——蛆蟲(chóng)治療–疾病初期清創(chuàng)不可太積極，沒(méi)有全身和局部的評(píng)估以及有效的抗感染的基礎(chǔ)，盲目擴(kuò)大清創(chuàng)只能帶來(lái)嚴(yán)重的后果。?感染/炎癥的控制（Infectionorinflammationcontrol）：–愈合停止–滲出增加–灰白或深紅色肉芽組織–肉芽脆弱，接觸就會(huì)出血–肉芽過(guò)度增生–組織坍塌–創(chuàng)緣由銳利變鈍上述情況的出現(xiàn)說(shuō)明感染或炎癥加重，需積極處理。正確的創(chuàng)面處理原則?濕潤(rùn)平衡（MoistureBalance）：–慢性傷口的過(guò)多滲出液會(huì)干擾重要的細(xì)胞介質(zhì)（如生長(zhǎng)因子）的正?；顒?dòng)–處理的目標(biāo)在于：促進(jìn)傷口的濕潤(rùn)平衡，選擇適合的敷料正確的創(chuàng)面處理原則?傷口邊緣（EdgeofWound）：–傷口干燥時(shí)，傷口邊緣的上皮化和再修復(fù)就會(huì)遲緩，傷口邊緣就會(huì)出現(xiàn)壞死組織和結(jié)痂。–肉芽過(guò)度增生——也會(huì)影響上皮化。需要去

除誘發(fā)因素（最常見(jiàn)的是菌群失衡或創(chuàng)傷）–變鈍或破壞的創(chuàng)緣可能提示菌群失衡。正確的創(chuàng)面處理原則潰瘍護(hù)理WAGNER4級(jí)以上?需要醫(yī)生進(jìn)行創(chuàng)面處理或者手術(shù)處理糖尿病足病預(yù)防五大關(guān)鍵要點(diǎn)

（美國(guó)ADA推薦的5P原則）1.2.3.4.5.PodiatricCare

?？漆t(yī)護(hù)人員的定期隨訪和檢查ProtectiveShoes

具有保護(hù)功能的舒適鞋，需有特定足夠的深 度PressureReduction

有壓力緩解作用的鞋墊，甚至個(gè)性制作鞋墊ProphylacticSurgery

預(yù)防性的外科矯形手術(shù)PreventiveEducation患者和醫(yī)務(wù)人員的預(yù)防知識(shí)教育ADA19991.2.3.4.5.

足部檢查皮膚及其附屬血管神經(jīng)骨骼肌鞋襪趾甲1.2.3.4.5.甲癬嵌甲趾甲增厚趾甲松脫甲溝炎糖尿病足周圍血管病變檢查?足背/脛后動(dòng)脈搏動(dòng)觸診?通過(guò)觸診足背動(dòng)脈或脛后動(dòng)脈搏動(dòng)來(lái)了解足部大 血管病變。大約50％的糖尿病患者不能觸及足部 動(dòng)脈搏動(dòng)，足部動(dòng)脈搏動(dòng)消失者應(yīng)查ABI。

糖尿病足周圍血管病變檢查?足踝血壓、足趾血壓、踝肱血壓比值（ABI）檢查?????快捷、有效的周圍血管疾病(PAD)篩查方法。無(wú)創(chuàng)、操作方便，經(jīng)濟(jì)。足踝血壓<50mmHg表示嚴(yán)重的肢體缺血因下肢血管鈣化，出現(xiàn)足踝血壓異常增高，可以檢測(cè)足趾血壓。足趾血壓<30mmHg表示嚴(yán)重的肢體缺血糖尿病足周圍血管病變檢查經(jīng)皮氧分壓（tcpO2）監(jiān)測(cè)?全球通用的三大評(píng)估血管疾病金標(biāo)準(zhǔn)之一?肢體缺血情況的定量評(píng)估?直接反映血管向組織供氧情況?評(píng)估組織存活率?無(wú)創(chuàng)，低成本?可重復(fù)使用具有保護(hù)功能的舒適鞋，需有特定足夠的深?多普勒彩色超聲