狂犬病暴露后處置精選課件

有關狂犬病的數據只要嚴格遵守世界衛(wèi)生組織的咬傷后處理原則,狂犬病完全可預防一旦出現臨床癥狀，狂犬病100％死亡每年全世界有60000－70000的死亡病例報告其中80－90％發(fā)生在亞洲，印度居世界第一，中國第二在亞洲，每15分鐘就有一人因狂犬病死亡;每小時就有800人登記接受暴露后疫苗治療40-60%

的狂犬病例發(fā)生在兒童

(<15歲)狂犬病100％可以預防,但是每年仍然有太多的人死于暴露后的不治療或不恰當的治療中國狂犬病發(fā)病數回升的原因養(yǎng)犬數增加疫苗質量不穩(wěn)定咬傷后處理不規(guī)范部門間管理不協(xié)調暴露后處置流程規(guī)范的傷口處理按期全程接種合格疫苗正確使用被動免疫血清什么情況下暴露以后要處理？理論上，暴露（包括咬、抓、舔）于未攜帶狂犬病病毒的動物不會導致狂犬病，也不需要進行針對狂犬病的暴露后處置。只有攜帶狂犬病病毒的動物暴露才需要狂犬病專門處置什么情況下暴露以后要處理？但實踐中很難在極短時間內區(qū)分傷人動物是否攜帶狂犬病病毒，一般情況下應首先將每一個傷人動物都看作狂犬病病毒攜帶動物，雖不可避免會產生部分實際上不需要的預防處置。但鑒于狂犬病的100%致死性和暴露后處置的安全性，所有暴露后都應該開展預防處置工作，以求最大限度減少暴露者發(fā)生狂犬病致死的可能性暴露分級釋義

WHO和我國均按照暴露性質和嚴重程度將狂犬病暴露分為三級：I級：符合以下情況之一者1.接觸或喂養(yǎng)動物2.完好的皮膚被舔暴露分級釋義II級：符合以下情況之一者1.裸露的皮膚被輕咬2.無出血的輕微抓傷或擦傷肉眼仔細觀察暴露處皮膚有無破損；在難以用肉眼判斷時，可用酒精擦拭暴露處，如有疼痛感，則表明傷及真皮層，皮膚存在破損；不能確認皮膚完好時，建議按Ⅱ級暴露處置；此外，單克隆抗體混合物制備的狂犬病被動免疫制劑正在研制過程中，尚未大規(guī)模使用。毛細血管滲漏，血管擴張導致血容量相對不足特別是在麻醉、應用被動免疫制劑時不能夠誤入血管里面有心跳，嚴重者血壓為零，0.在難以用肉眼判斷時，可用酒精擦拭暴露處，如有疼痛感，則表明傷及真皮層，皮膚存在破損；“病史”特指“接觸史”。但鑒于狂犬病的100%致死性和暴露后處置的安全性，所有暴露后都應該開展預防處置工作，以求最大限度減少暴露者發(fā)生狂犬病致死的可能性避免直接從傷口內進針，以免將病毒帶入深部組織。05ml，觀察30min血壓不穩(wěn)定者因激素需數小時后起效，故應首選腎上腺素。特殊情況下的免疫（5）此外，單克隆抗體混合物制備的狂犬病被動免疫制劑正在研制過程中，尚未大規(guī)模使用。假如手指或足趾需要浸潤注射，必須小心進行以防止因加壓浸潤過量液體而使血液循環(huán)受損，引起間隔綜合征。地塞米松：4－8mg靜脈注射，q6h，維持24小時或更長時間。但鑒于狂犬病的100%致死性和暴露后處置的安全性，所有暴露后都應該開展預防處置工作，以求最大限度減少暴露者發(fā)生狂犬病致死的可能性首先，水流沖洗的機械力量能有助于減少傷口的病毒殘留量；狂犬病被動免疫制劑的半衰期為14~21天，可為疫苗誘發(fā)主動免疫贏得時間。4．用生理鹽水（如無法達到，可用清水）將傷口洗凈，然后用無菌脫脂棉將傷口處殘留液吸盡，避免在傷口處殘留肥皂水；如果就診時傷口已縫合，原則上不主張拆除，應在傷口周圍浸潤注射被動免疫制劑（若縫合前未浸潤注射被動免疫制劑）暴露分級釋義III級：符合以下情況之一者1.單處或多處貫穿性皮膚咬傷或抓傷“貫穿性”表示至少已傷及真皮層和血管，臨床表現為肉眼可見出血。2.破損皮膚被舔應注意皮膚皸裂、抓撓等各種原因導致的微小皮膚破損。3.粘膜被動物體液污染常見情況有與家養(yǎng)動物親吻、小孩大便時肛門被舔以及其它粘膜被動物唾液、血液及其它分泌物污染。分級處置原則I級暴露：確認病史可靠則不需處置“病史”特指“接觸史”。如能確認與動物接觸過程中皮膚完好、接觸方式沒有感染危險，則不需要進行處置。分級處置原則II級暴露立即處理傷口并接種狂犬病疫苗目前所用疫苗純化工藝技術較好，一般不會發(fā)生嚴重過敏反應。如注射局部反應特別嚴重并伴有全身癥狀，如蕁麻疹、鼻咽刺癢、噴嚏等，為強陽性反應，建議在可能的情況下改用狂犬病免疫球蛋白，如無法實施時則采用脫敏注射法，并做好搶救準備，以防發(fā)生過敏性休克人用和獸用狂犬病疫苗不能交叉使用?？梢淮涡匀孔⑸?，但在注射期間應嚴密觀察接種者反應，注射后還須觀察30分鐘目前ELISA方法測定的是總抗體，不代表具有保護性的中和抗體水平，其結果僅供參考。無出血的輕微抓傷或擦傷頭部傷口的清創(chuàng)前應該剃去傷口局部的頭發(fā)牙印可能就是肉眼難以覺察的皮膚損傷，狂犬病毒有可能順著牙印侵入人體?？捎玫夥却碳ば孕〉奈锲芬呙鐒┬停寒斍按蠖鄶祰a疫苗仍是液體劑型，如運輸和儲存過程中的冷鏈不能保證，則會影響疫苗接種效果。人被犬、貓等宿主動物咬、抓傷后，凡不能確定傷人動物為健康動物的，應立即進行受傷部位的徹底清洗和消毒處理。無心跳：參照心肺復蘇指南，以1mg靜脈推注。嬰幼兒中樞神經系統(tǒng)和機體免疫功能均不健全，被犬咬傷后，患狂犬病的危險性比成人大，所以必須及時處理。2、目前國內外開展的研究均未發(fā)現狂犬病疫苗引起流產、早產或致畸現象。仍然發(fā)生過敏者，可到醫(yī)院進行抗過敏治療，之后完成全程疫苗的注射。但鑒于狂犬病的100%致死性和暴露后處置的安全性，所有暴露后都應該開展預防處置工作，以求最大限度減少暴露者發(fā)生狂犬病致死的可能性3．重復第1、2步至少15分鐘；狂犬病被動免疫制劑注射后能夠即刻中和大部分傷口局部的病毒，阻止病毒擴散并侵入神經系統(tǒng)。一般咬傷者于0（注射當天）、3、7、14、28天各接種狂犬病疫苗1個劑量（兒童用量相同）。在難以用肉眼判斷時，可用酒精擦拭暴露處，如有疼痛感，則表明傷及真皮層，皮膚存在破損；不能確認皮膚完好時，建議按Ⅱ級暴露處置；每天都會遇到的各種各樣問題……分級處置原則III級暴露立即處理傷口并注射狂犬病疫苗和狂犬病被動免疫制劑（動物源性抗血清或人源免疫球蛋白）傷口處理人被犬、貓等宿主動物咬、抓傷后，凡不能確定傷人動物為健康動物的，應立即進行受傷部位的徹底清洗和消毒處理。局部傷口處理越早越好，但就診時如傷口已結痂則不主張進行傷口處理傷口處理包括徹底沖洗和消毒處理。傷口沖洗是暴露后處置中很重要的環(huán)節(jié)。首先，水流沖洗的機械力量能有助于減少傷口的病毒殘留量；更重要的是狂犬病病毒對脂溶劑（肥皂水、氯仿、丙酮等）、75%酒精、碘制劑以及季胺類化合物較為敏感；此外，肥皂水等脂溶劑還有助于清除侵入皮下脂肪的病毒以及被血凝塊包裹的病毒顆粒。因此，徹底沖洗傷口和消毒可大大降低暴露者感染的風險傷口處理徹底沖洗用肥皂水或清水徹底沖洗傷口至少15分鐘。傷口處理具體操作為：1．首先使用一定壓力的流動清水（自來水）沖傷口；2．用20%的肥皂水或其它弱堿性清潔劑清洗傷口；3．重復第1、2步至少15分鐘；4．用生理鹽水（如無法達到，可用清水）將傷口洗凈，然后用無菌脫脂棉將傷口處殘留液吸盡，避免在傷口處殘留肥皂水；較深傷口沖洗時，用注射器伸入傷口深部進行灌注清洗，做到全面徹底。20%肥皂水配制：20g肥皂加蒸餾水或自來水水至100ml。也可用普通肥皂清洗傷口，但要避免共用肥皂交叉污染。傷口處理消毒處理徹底沖洗后用2-3%碘酒或75%酒精涂擦傷口。如果傷口碎爛組織較多，應在清除創(chuàng)口內碎爛的組織，特別是創(chuàng)口表層的脂肪組織、壞死的筋膜及陳舊的肉芽組織后再次進行消毒處理。傷口處理碘伏作為常用消毒劑，對狂犬病病毒的殺滅效果尚未經過試驗確認，故暫不推薦使用碘伏代替碘酒和酒精消毒傷口。如清洗或消毒時疼痛劇烈，可給局部麻醉。傷口處理傷口處理具有極大意義，無論暴露者是否自行處理過傷口，均應由醫(yī)務人員按照上述步驟規(guī)范處理?；颊呔芙^必須簽字傷口處理只要未傷及大血管，盡量不要縫合，也不應包扎縫合的傷口不便于引流，且有可能將病毒引入傷口深部，導致狂犬病病毒感染的風險增大傷口處理傷口較大或面部重傷影響面容時，確需縫合的，在做完清創(chuàng)消毒后，應先用動物源性抗血清或人源免疫球蛋白作傷口周圍的浸潤注射，數小時后（不低于2小時）縫合和包扎；傷口深而大者應放置引流條，以利于傷口污染物及分泌物的排除傷口處理如果必需，縫合也應是松散的，以便于繼續(xù)引流傷口較大時為避免繼發(fā)感染，可用透氣性敷料覆蓋創(chuàng)面如果就診時傷口已縫合，原則上不主張拆除，應在傷口周圍浸潤注射被動免疫制劑（若縫合前未浸潤注射被動免疫制劑）迫不得以時交叉使用，只要兩種疫苗都是合格的產品，免疫效果應是有保證的。如果就診時傷口已縫合，原則上不主張拆除，應在傷口周圍浸潤注射被動免疫制劑（若縫合前未浸潤注射被動免疫制劑）傷口表面不需用其他藥物人源免疫球蛋白20IU/kg、動物源性抗血清40IU/kg但鑒于狂犬病的100%致死性和暴露后處置的安全性，所有暴露后都應該開展預防處置工作，以求最大限度減少暴露者發(fā)生狂犬病致死的可能性目前基層還不具備這種能力，對此，根據WHO的建議，只要有足夠的證明文件（如疫苗產品合格證書、完整可信的接種記錄、接種對象無免疫低下），也可以認為免疫效果確認而不需進行重新全程免疫。所有人用狂犬疫苗均為滅活疫苗，滅活疫苗是將病毒徹底滅活，疫苗中不存在活病毒，因此不會對胎兒致畸。應用被動免疫制劑時深達顱骨表面特殊情況下的免疫（1）嚴格按WHO推薦的要求處理，方法、劑量、時間應更加嚴格的執(zhí)行，II類傷者應加用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清。嬰幼兒（28天-1歲為嬰兒，1-6歲為幼兒）上臂三角肌發(fā)育尚不完全，無法注射疫苗時，可選擇大腿前外側肌肉內注射。如果就診時傷口已縫合，原則上不主張拆除，應在傷口周圍浸潤注射被動免疫制劑（若縫合前未浸潤注射被動免疫制劑）注射動物源性抗血清或人源免疫球蛋白應與首針疫苗接種同時進行（暴露后盡早實施）開始疫苗接種后7天內注射血清仍有效從ERIG制成的高純化F（ab′）2產品，即抗狂犬病病毒血清；WHO和我國均按照暴露性質和嚴重程度將狂犬病暴露分為三級：人源免疫球蛋白20IU/kg、動物源性抗血清40IU/kg頭部傷口的清創(chuàng)前應該剃去傷口局部的頭發(fā)但鑒于狂犬病的100%致死性和暴露后處置的安全性，所有暴露后都應該開展預防處置工作，以求最大限度減少暴露者發(fā)生狂犬病致死的可能性徹底沖洗后用2-3%碘酒或75%酒精涂擦傷口。F（ab′）2片斷產品在體內的清除速度比人免疫球蛋白快，所以WHO建議，對多部位重度暴露的病例和免疫功能低下者，應采用HRIG進行被動免疫?？箍袢⊙迕撁糇⑸淙匀贿^敏目前所用疫苗純化工藝技術較好，一般不會發(fā)生嚴重過敏反應。傷口處理先行浸潤被動免疫制劑，再行縫合可使抗體在縫合前能浸潤到組織中以中和病毒

傷口處理傷口較深、污染嚴重者酌情進行抗破傷風處理和使用抗生素等以控制狂犬病以外的其它感染。淺表抓傷撓傷處理

無菌紗布覆蓋傷口清洗傷口周圍皮膚清水、肥皂水沖洗傷口15分鐘以上消毒傷口不包扎但是可以用無菌紗布覆蓋傷口傷口表面不需用其他藥物頭部傷口的清創(chuàng)頭部傷口與局部的頭發(fā)密切相關頭部傷口的清創(chuàng)前應該剃去傷口局部的頭發(fā)頭皮的血供豐富容易出血，處理后需加壓止血，大傷口要縫合止血面部傷口的清創(chuàng)面部傷口與面部五官緊鄰，清創(chuàng)時要用刺激性小的物品，應該選用碘伏而不用碘酒、酒精。面部傷口處理時候要考慮美觀，盡量一期縫合應用被動免疫制劑時深達顱骨表面頸部傷口的清創(chuàng)要剃去傷口周圍頭發(fā)注意傷口深部的大血管、神經。特別是在麻醉、應用被動免疫制劑時不能夠誤入血管里面四肢傷口的處理相對簡單特別注意傷口很深時處理要徹底，必要時要擴創(chuàng)。注意保護神經、血管、肌腱。眼內傷口處理不用任何消毒劑大量生理鹽水沖洗被動免疫制劑可以應用口腔、外生殖器粘膜處理大量清水沖洗可用碘伏等刺激性小的物品可應用被動免疫制劑傷口縫合順序先沖洗傷口清創(chuàng)應用被動免疫制劑縫合傷口注射疫苗錯誤的處理：使傷口進一步感染

如萬花油、紅糖、萬年青等涂擦，用硬幣、銀幣大力刮。

不需要應用被動免疫制劑但仍當嚴格按照規(guī)定處理傷口。不能確認皮膚完好時，建議按Ⅱ級暴露處置；F（ab′）2產品具有異源性，因此使用的醫(yī)療衛(wèi)生機構必須具備對過敏反應的搶救能力。若無法實現，使用不同廠家、不同批號的合格疫苗也可接受。狂犬病是致命性疾病，故凡被可疑瘋動物咬傷后，都必須立即接種狂犬疫苗，無禁忌癥。但在發(fā)病時由于其唾液具有傳染性，家人應采取預防措施。首先，水流沖洗的機械力量能有助于減少傷口的病毒殘留量；初次接種狂犬病疫苗后，一般需7~10天體內才能產生足夠滴度的狂犬病中和抗體。特殊情況下的免疫（1）用肥皂水或清水徹底沖洗傷口至少15分鐘。地塞米松：4－8mg靜脈注射，q6h，維持24小時或更長時間。√被注射過獸用狂犬疫苗的動物咬傷后，是否要注射狂犬病疫苗？避免直接從傷口內進針，以免將病毒帶入深部組織。用肥皂水或清水徹底沖洗傷口至少15分鐘。因此，徹底沖洗傷口和消毒可大大降低暴露者感染的風險個別暴露者出現食欲減退、全身疼痛以及傷口周圍長時間有麻木和疼痛感覺不屬于正?，F象，應盡快就醫(yī)。血壓不穩(wěn)定者因激素需數小時后起效，故應首選腎上腺素?？箍袢⊙迕撁糇⑸淙匀贿^敏如再次暴露發(fā)生在首針后7天內，不需再次注射被動免疫制劑；理論上，暴露（包括咬、抓、舔）于未攜帶狂犬病病毒的動物不會導致狂犬病，也不需要進行針對狂犬病的暴露后處置。嚴格按WHO推薦的要求處理，方法、劑量、時間應更加嚴格的執(zhí)行，II類傷者應加用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清。疫苗接種狂犬病疫苗的作用狂犬病疫苗內含一定量的滅活狂犬病病毒，可刺激機體產生抗狂犬病病毒的免疫力，達到預防狂犬病發(fā)生的目的。疫苗接種接種時限原則上是越早越好。但對已暴露一段時間而一直未接種狂犬病疫苗者也可按接種程序接種疫苗?？袢∫呙鐟摫M快接種，因為人狂犬病可有較長的潛伏期，只要暴露者未發(fā)病，不管距離暴露多久仍應盡快接種疫苗。疫苗接種適用人群一旦不能排除傷人動物為可疑狂犬病，孕婦和哺乳期婦女也應按規(guī)定程序接種狂犬病疫苗?？袢缀跏?00%致死性疾病，因此妊娠期、哺乳期婦女、新生兒、嬰兒、兒童、老年人或同時患有的其他疾病，并不成為狂犬病暴露后預防的禁忌癥，被犬貓傷后也應盡早接種狂犬病疫苗。疫苗接種孕婦目前研究表明合格的狂犬病疫苗不會對孕婦產生不良影響，也不會影響胎兒，因為：1、狂犬病疫苗為滅活病毒疫苗，滅活病毒不能通過胎盤屏障，不會導致胎兒出現異常；2、目前國內外開展的研究均未發(fā)現狂犬病疫苗引起流產、早產或致畸現象。疫苗接種哺乳期婦女哺乳期婦女接種狂犬病疫苗后，可繼續(xù)進行哺乳，不會影響嬰兒的正常發(fā)育。疫苗接種新生兒和嬰幼兒新生兒、嬰幼兒中樞神經系統(tǒng)和機體免疫功能均不健全。被瘋犬咬傷后，患狂犬病的危險性比成人要大。一旦暴露于可疑動物，務必及時、規(guī)范地處理傷口，并立即接種狂犬病疫苗，必要時注射被動免疫制劑。疫苗接種兒童正在進行計劃免疫接種的兒童可按正常免疫程序接種狂犬病疫苗。目前研究未發(fā)現狂犬病疫苗和其它疫苗（包括兒童計劃免疫疫苗）同期使用會對免疫效果產生相互影響。接種狂犬病疫苗期間也可按正常免疫程序接種其他疫苗。鑒于狂犬病的致死性，應優(yōu)先接種狂犬病疫苗。地塞米松：4－8mg靜脈注射，q6h，維持24小時或更長時間。避免直接從傷口內進針，以免將病毒帶入深部組織。05ml，觀察30min1mg，5分鐘內靜脈緩慢注入（1：10000）或以5％GS250ml＋1mg，以1－4ug/min持續(xù)靜脈滴注。初次接種狂犬病疫苗后，一般需7~10天體內才能產生足夠滴度的狂犬病中和抗體。地塞米松：4－8mg靜脈注射，q6h，維持24小時或更長時間。1年內再次被動物致傷者，若無基礎免疫受損，應于0和3天各接種一劑疫苗；極少數人可能出現局部紅腫、硬結以及蕁麻疹等。被動制劑可與麻醉劑聯用由于狂犬病可長達數年，即使上次未注射疫苗，不可以認為沒有被感染的危險。但在短期內就可以恢復，不需作特殊處理。盡量使用同一廠家同一批號的疫苗。如清洗或消毒時疼痛劇烈，可給局部麻醉?？捎玫夥却碳ば孕〉奈锲稦（ab′）2產品具有異源性，因此使用的醫(yī)療衛(wèi)生機構必須具備對過敏反應的搶救能力。F（ab′）2片斷產品在體內的清除速度比人免疫球蛋白快，所以WHO建議，對多部位重度暴露的病例和免疫功能低下者，應采用HRIG進行被動免疫?！瘫灰笫欠窨苫烍w內是否已感染狂犬病毒？只要嚴格遵守世界衛(wèi)生組織的咬傷后處理原則,嬰幼兒中樞神經系統(tǒng)和機體免疫功能均不健全，被犬咬傷后，患狂犬病的危險性比成人大，所以必須及時處理?？捎玫夥却碳ば孕〉奈锲稦（ab′）2產品具有異源性，因此使用的醫(yī)療衛(wèi)生機構必須具備對過敏反應的搶救能力。疫苗接種接種程序一般咬傷者于0（注射當天）、3、7、14、28天各接種狂犬病疫苗1個劑量（兒童用量相同）。疫苗接種針次接種狂犬病疫苗必須按時完成全程免疫，如果未能全程接種，不能保證足夠的抗狂犬病免疫效果，預防狂犬病效果得不到保證。醫(yī)務人員應將其重要性告知就診者。疫苗接種劑量狂犬病疫苗不分體重和年齡，每劑次均接種1個劑量。首針是否加倍、5針后是否需要加強等問題參照產品說明書執(zhí)行。疫苗接種接種時間一般情況下暴露后預防必須嚴格按照“0、3、7、14、28天”的程序進行接種。0、3和7天針次對機體產生抗狂犬病的免疫力非常關鍵，所以接種時間必須嚴格保證。在不可避免的情況下，14和28天針次適當延遲或提前也可接受，后續(xù)針次仍按原免疫程序接種。疫苗接種注射部位上臂三角肌肌內注射。嬰幼兒可在大腿前外側肌肉內注射（圖1）；禁止臀部注射。嬰幼兒（28天-1歲為嬰兒，1-6歲為幼兒）上臂三角肌發(fā)育尚不完全，無法注射疫苗時，可選擇大腿前外側肌肉內注射。臀部脂肪較厚，狂犬病疫苗的吸收情況難以預測，因此禁止臀部注射。被動免疫制劑

被動免疫制劑的作用初次接種狂犬病疫苗后，一般需7~10天體內才能產生足夠滴度的狂犬病中和抗體?？袢”粍用庖咧苿┳⑸浜竽軌蚣纯讨泻痛蟛糠謧诰植康牟《?，阻止病毒擴散并侵入神經系統(tǒng)?？袢”粍用庖咧苿┑陌胨テ跒?4~21天，可為疫苗誘發(fā)主動免疫贏得時間。因此，狂犬病被動免疫制劑和疫苗聯合使用，可最大限度地防止狂犬病的發(fā)生。

被動免疫的原理在第0,3,7,14,28天使用單劑量人二倍體細胞培養(yǎng)的狂犬病疫苗后狂犬病毒抗體滴度的變化

在疫苗能夠產生可檢測到的抗體之前（7天），抗狂犬病免疫球蛋白在患者被感染后的第一周提供被動保護。天0.50,010,111010003691215182124273033363942GMT(IU/ml)狂犬病高風險感染期需要被動免疫(RIGs)安全期WHO血清陽轉標準被動免疫制劑適用人群Ⅲ類暴露者；免疫功能低下者的Ⅱ類暴露者；Ⅱ類暴露位于頭面部者，且致傷動物高度懷疑為瘋動物時，建議使用被動免疫制劑；被動免疫制劑被動免疫制劑的種類目前較為成熟的可用于被動免疫的狂犬病生物制劑有兩種：人源狂犬病免疫球蛋白（HRIG）；從ERIG制成的高純化F（ab′）2產品，即抗狂犬病病毒血清；此外，單克隆抗體混合物制備的狂犬病被動免疫制劑正在研制過程中，尚未大規(guī)模使用。被動免疫制劑HRIG異源性小，接種不良反應發(fā)生率低，使用較為安全，但理論上存在感染HIV/HCV的危險，且價格較高，半衰期為21天左右；被動免疫制劑F（ab′）2片段是由蛋白水解酶裂解免疫球蛋白，去除可能引起副反應的F(c)片段，高度純化后獲得。F（ab′）2片斷產品在體內的清除速度比人免疫球蛋白快，所以WHO建議，對多部位重度暴露的病例和免疫功能低下者，應采用HRIG進行被動免疫。F（ab′）2產品具有異源性，因此使用的醫(yī)療衛(wèi)生機構必須具備對過敏反應的搶救能力。被動免疫制劑抗狂犬病血清過敏試驗注射動物源性抗血清前必須嚴格進行過敏試驗。方法是使用抗血清0.1ml，加0.9ml生理鹽水。抽取0.1ml皮內注射0.05ml，觀察30min皮丘小于1cm，紅暈小于2cm，同時無其他不適反應為陰性，可全量注射。若為陽性，可脫敏注射或改用人源免疫球蛋白40-60%的狂犬病例發(fā)生在兒童(<15歲)理論上，暴露（包括咬、抓、舔）于未攜帶狂犬病病毒的動物不會導致狂犬病，也不需要進行針對狂犬病的暴露后處置。個體差異：雖然絕大部分人疫苗接種后能在10-14天后在體內產生足夠滴度的抗體，但由于個體差異的存在，極個別接種者抗體產生得較晚，甚至導致免疫失敗現象。先行浸潤被動免疫制劑，再行縫合可使抗體在縫合前能浸潤到組織中以中和病毒毛細血管滲漏，血管擴張導致血容量相對不足注意傷口深部的大血管、神經。但對已暴露一段時間而一直未接種狂犬病疫苗者也可按接種程序接種疫苗。目前較為成熟的可用于被動免疫的狂犬病生物制劑有兩種：人源狂犬病免疫球蛋白（HRIG）；眼及鼻腔：結膜充血，搔癢，過敏性鼻炎等避免直接從傷口內進針，以免將病毒帶入深部組織。5IU/ml就完全有效，不需要再次注射疫苗。如果就診時傷口已縫合，原則上不主張拆除，應在傷口周圍浸潤注射被動免疫制劑（若縫合前未浸潤注射被動免疫制劑）√延誤情況下，疫苗的接種日程？III級：符合以下情況之一者如果就診時傷口已縫合，原則上不主張拆除，應在傷口周圍浸潤注射被動免疫制劑（若縫合前未浸潤注射被動免疫制劑）傷口深而大者應放置引流條，以利于傷口污染物及分泌物的排除但是目前我們檢測手段不完善，還必須按衛(wèi)生部要求加強超過3年者應接種全程疫苗。哮喘，呼吸困難，紫紺。每天都會遇到的各種各樣問題……√吃狗肉會得狂犬病嗎？05ml，觀察30min被動免疫制劑

陰性反應；先注射0.3ml皮試液，觀察30min無反應可一次性全量注射，但在注射期間應嚴密觀察接種者反應，注射后還須觀察30分鐘被動免疫制劑弱陽性如注射部位出現皮丘大于1cm、紅暈2cm，特別是形似偽足或有癢感者，為陽性反應，必須用脫敏注射法被動免疫制劑強陽性如注射局部反應特別嚴重并伴有全身癥狀，如蕁麻疹、鼻咽刺癢、噴嚏等，為強陽性反應，建議在可能的情況下改用狂犬病免疫球蛋白，如無法實施時則采用脫敏注射法，并做好搶救準備，以防發(fā)生過敏性休克

被動免疫制劑脫敏注射法，將剩余的0.9ml皮試液加到9.1ml生理鹽水，配成10ml脫敏液，分數次做皮下注射第一次1ml，觀察有無紫紺、氣喘、呼吸急促、脈搏加快等，無反應則第二次2ml直到第四次4ml仍然無反應可緩慢全量注射。每次注射后觀察30分鐘有反應改用免疫球蛋白脫敏過程必須有搶救準備

被動免疫制劑劑量人源免疫球蛋白20IU/kg、動物源性抗血清40IU/kg注射方法和要求

注射動物源性抗血清或人源免疫球蛋白應與首針疫苗接種同時進行（暴露后盡早實施）開始疫苗接種后7天內注射血清仍有效7天的解釋？盡量避免在接種疫苗前一天以上注射抗血清。實施動物源性抗血清注射的醫(yī)療衛(wèi)生機構必須具備對過敏反應的搶救能力注射方法和要求

如解剖學結構可行，應按推薦劑量將被動免疫制劑全部浸潤注射到傷口周圍，同時應避免多次重復針刺進傷口。傷口處理完成后，首先視創(chuàng)面大小在傷口內滴數滴被動免疫制劑。然后距傷口緣約0.5-1cm處進針進行浸潤注射。避免直接從傷口內進針，以免將病毒帶入深部組織。所有傷口，無論大小均應進行浸潤注射。進針深度應超過傷口的深度，先進針至傷口基底部，邊注射藥液邊退針，并轉換注射方向于傷口邊沿做2點6方位(取對應兩點呈垂直和左右方向做環(huán)形全層注射)浸潤注射時應避免將被動免疫制注入血管內。注射方法和要求假如手指或足趾需要浸潤注射，必須小心進行以防止因加壓浸潤過量液體而使血液循環(huán)受損，引起間隔綜合征。當全部傷口進行浸潤注射后尚有剩余免疫制劑時，應將其注射到遠離疫苗注射部位的深部肌肉。注射方法和要求遠離疫苗注射部位可減少抗原抗體中和反應的可能和程度，減少對相互間效價的影響。深部肌肉-強調無需進行浸潤注射，進行肌肉注射即可

目前較為成熟的可用于被動免疫的狂犬病生物制劑有兩種：人源狂犬病免疫球蛋白（HRIG）；傷口較大時為避免繼發(fā)感染，可用透氣性敷料覆蓋創(chuàng)面特殊情況下的免疫（1）包括徹底沖洗和消毒處理。用肥皂水或清水徹底沖洗傷口至少15分鐘。無心跳：參照心肺復蘇指南，以1mg靜脈推注。臀部脂肪較厚，狂犬病疫苗的吸收情況難以預測，因此禁止臀部注射?？袢∈侵旅约膊?，故凡被可疑瘋動物咬傷后，都必須立即接種狂犬疫苗，無禁忌癥。個別暴露者出現食欲減退、全身疼痛以及傷口周圍長時間有麻木和疼痛感覺不屬于正常現象，應盡快就醫(yī)?？箍袢⊙迕撁糇⑸淙匀贿^敏立即處理傷口并注射狂犬病疫苗和狂犬病被動免疫制劑（動物源性抗血清或人源免疫球蛋白）目前ELISA方法測定的是總抗體，不代表具有保護性的中和抗體水平，其結果僅供參考。毛細血管滲漏，血管擴張導致血容量相對不足4．用生理鹽水（如無法達到，可用清水）將傷口洗凈，然后用無菌脫脂棉將傷口處殘留液吸盡，避免在傷口處殘留肥皂水；2、目前國內外開展的研究均未發(fā)現狂犬病疫苗引起流產、早產或致畸現象。因此，狂犬病被動免疫制劑和疫苗聯合使用，可最大限度地防止狂犬病的發(fā)生?！剃P于孕婦接種狂犬病疫苗從ERIG制成的高純化F（ab′）2產品，即抗狂犬病病毒血清；√關于孕婦接種狂犬病疫苗確認病史可靠則不需處置理論上，暴露（包括咬、抓、舔）于未攜帶狂犬病病毒的動物不會導致狂犬病，也不需要進行針對狂犬病的暴露后處置。包括徹底沖洗和消毒處理。注射方法和要求剩余被動免疫制劑推薦注射部位：頭面部、上肢及胸部以上軀干：剩余被動免疫制劑可注射在同側背部肌肉群，如斜方??；疫苗接種于對側。下肢及胸部以下軀干：剩余被動免疫制劑可注射在傷口同側大腿外側肌群；被動制劑可與麻醉劑聯用注射方法和要求傷口嚴重或有多處傷口（特別是幼兒），按常規(guī)劑量不足以浸潤注射傷口周圍的，可用生理鹽水將被動免疫制劑適當稀釋到足夠體積再進行浸潤注射。注射人員需事先根據傷口多少和大小判斷被動免疫制劑是否足夠，預先將被動制劑稀釋（最多3倍稀釋）后再進行浸潤注射。注射方法和要求

注意不要把動物源性抗血清或人源免疫球蛋白和狂犬病疫苗注射在同一部位；禁止將動物源性抗血清或人源免疫球蛋白與狂犬病疫苗混合在一個注射器內使用?？袢”粍用庖咧苿寡寤蛎庖咔虻鞍祝儆诳贵w性質，而狂犬病疫苗屬于抗原性質，兩者混用會發(fā)生抗原抗體中和反應，從而導致疫苗和被動制劑效價均受到極大影響。因此不能將兩者注射在同一部位，更不能將兩者混合在一個注射器內使用。注射方法和要求

對于粘膜暴露者，應將被動免疫制劑涂抹到粘膜上

剩余免疫制劑時，應將其注射到遠離疫苗注射部位的深部肌肉。過敏性休克疫苗、血清均可導致接觸后數秒至數分鐘內迅速發(fā)生，個別可以在1小時后發(fā)生嚴重者短時間休克過敏性休克呼吸系統(tǒng)；喉頭水腫，痙攣，氣管卡他樣分泌物造成呼吸道梗阻。表現為；哮喘，呼吸困難，紫紺。過敏性休克心血管系統(tǒng)；毛細血管滲漏，血管擴張導致血容量相對不足表現是休克，心動過速，暈厥?！柏灤┬浴北硎局辽僖褌罢嫫雍脱?，臨床表現為肉眼可見出血。不能確認皮膚完好時，建議按Ⅱ級暴露處置；仍然發(fā)生過敏者，可到醫(yī)院進行抗過敏治療，之后完成全程疫苗的注射。無心跳：參照心肺復蘇指南，以1mg靜脈推注。III級：符合以下情況之一者臀部脂肪較厚，狂犬病疫苗的吸收情況難以預測，因此禁止臀部注射。注射動物源性抗血清或人源免疫球蛋白應與首針疫苗接種同時進行（暴露后盡早實施）開始疫苗接種后7天內注射血清仍有效因此，徹底沖洗傷口和消毒可大大降低暴露者感染的風險有心跳，嚴重者血壓為零，0.用肥皂水或清水徹底沖洗傷口至少15分鐘。個別暴露者出現食欲減退、全身疼痛以及傷口周圍長時間有麻木和疼痛感覺不屬于正?，F象，應盡快就醫(yī)。面部傷口處理時候要考慮美觀，盡量一期縫合遠離疫苗注射部位可減少抗原抗體中和反應的可能和程度，減少對相互間效價的影響。但在發(fā)病時由于其唾液具有傳染性，家人應采取預防措施。每次注射后觀察30分鐘只有攜帶狂犬病病毒的動物暴露才需要狂犬病專門處置因需冷鏈保存，不建議由就診者攜帶疫苗至異地注射。目前ELISA方法測定的是總抗體，不代表具有保護性的中和抗體水平，其結果僅供參考。因此，狂犬病被動免疫制劑和疫苗聯合使用，可最大限度地防止狂犬病的發(fā)生。孕婦暴露于狂犬病后接種狂犬病疫苗無任何禁忌癥；目前基層還不具備這種能力，對此，根據WHO的建議，只要有足夠的證明文件（如疫苗產品合格證書、完整可信的接種記錄、接種對象無免疫低下），也可以認為免疫效果確認而不需進行重新全程免疫。Ⅱ類暴露位于頭面部者，且致傷動物高度懷疑為瘋動物時，建議使用被動免疫制劑；過敏性休克皮膚：尋麻疹，搔癢消化道；腹痛，腹脹，嘔吐，腹瀉。中樞系統(tǒng)：暈厥，嗜睡，抽搐，昏迷等。眼及鼻腔：結膜充血，搔癢，過敏性鼻炎等血液系統(tǒng)：DIC等過敏性休克搶救立即停用引起過敏得藥物保持呼吸道通暢以防窒息；緊急情況時可插管，環(huán)甲膜穿刺，或者氣管切開藥物搶救；一定是先用腎上腺素而不是激素。還可用抗過敏藥物比如撲爾敏、鈣劑過敏性休克搶救具體步驟平臥吸氧心電監(jiān)測開放靜脈；大輸液針，等滲液體腎上腺素激素留觀24小時以上腎上腺素應用有心跳：肌肉注射0.3－0.5mg，必要時每15分鐘重復，2－3次。有心跳，嚴重者血壓為零，0.1mg，5分鐘內靜脈緩慢注入（1：10000）或以5％GS250ml＋1mg，以1－4ug/min持續(xù)靜脈滴注。無心跳：參照心肺復蘇指南，以1mg靜脈推注。腎上腺皮質激素應用血壓穩(wěn)定者首選血壓不穩(wěn)定者因激素需數小時后起效，故應首選腎上腺素。氫化可的松：100－500mg/次，靜脈滴入，3－6小時重復1次，維持24－48小時；地塞米松：4－8mg靜脈注射，q6h，維持24小時或更長時間。甲基強的松龍40－60mg靜脈滴入，8－12小時重復一次，維持24小時或更長。再次暴露后處置傷口必須還要規(guī)范處理疫苗加強注射不需要應用被動免疫制劑疫苗接種的有效期狂犬病的預防效果以中和抗體水平和保護率為主要指標，中和抗體≥0.5IU/ml有效，一般情況下抗體水平可維持至少1年。理論上再次暴露后只要中和抗體≥0.5IU/ml就完全有效，不需要再次注射疫苗。但是目前我們檢測手段不完善，還必須按衛(wèi)生部要求加強再次暴露的處置如再次暴露發(fā)生在免疫接種過程中，則繼續(xù)按照原有程序完成全程接種，不需加大劑量。如再次暴露發(fā)生在首針后7天內，不需再次注射被動免疫制劑；但仍當嚴格按照規(guī)定處理傷口。如再次暴露發(fā)生在全程免疫后半年內，則首先對前次免疫效價及免疫應答狀況進行評估，應答狀況確定者不需要另行進行免疫預防處置；再次暴露的處置1年內再次被動物致傷者，若無基礎免疫受損，應于0和3天各接種一劑疫苗；在1-3年內再次被動物致傷，且已進行過上述處置者，應于0、3、7天各接種一劑疫苗；超過3年者應接種全程疫苗。任何一次暴露后均需首先及時進行傷口處理；再次暴露的處置對暴露前后所用的疫苗效價無法證實者及免疫回憶應答無法確認者仍應進行全程免疫。傳統(tǒng)的小鼠腦內中和試驗和WHO推薦的免疫熒光灶抑制試驗兩種方法是狂犬病中和抗體檢測的標準方法，也是實驗室循證的確認方法，是各門診以后必須也可以掌握和使用的方法。目前基層還不具備這種能力，對此，根據WHO的建議，只要有足夠的證明文件（如疫苗產品合格證書、完整可信的接種記錄、接種對象無免疫低下），也可以認為免疫效果確認而不需進行重新全程免疫。如果工作人員在充分解釋后暴露者自己要求，建議也可全程再次免疫。各種特殊情況下的免疫預防

每天都會遇到的各種各樣問題……疫苗接種禁忌癥狂犬病是致命性疾病，故凡被可疑瘋動物咬傷后，都必須立即接種狂犬疫苗，無禁忌癥。

但在宰殺過程中，因剝皮、刀切、刺傷手或干裂的手，以及接觸發(fā)病動物的唾液都易被感染發(fā)病。如果就診時傷口已縫合，原則上不主張拆除，應在傷口周圍浸潤注射被動免疫制劑（若縫合前未浸潤注射被動免疫制劑）進針深度應超過傷口的深度，先進針至傷口基底部，邊注射藥液邊退針，并轉換注射方向于傷口邊沿做2點6方位(取對應兩點呈垂直和左右方向做環(huán)形全層注射)頭面部、上肢及胸部以上軀干：剩余被動免疫制劑可注射在同側背部肌肉群，如斜方肌；頭部傷口與局部的頭發(fā)密切相關目前較為成熟的可用于被動免疫的狂犬病生物制劑有兩種：人源狂犬病免疫球蛋白（HRIG）；臀部脂肪較厚，狂犬病疫苗的吸收情況難以預測，因此禁止臀部注射。理論上，暴露（包括咬、抓、舔）于未攜帶狂犬病病毒的動物不會導致狂犬病，也不需要進行針對狂犬病的暴露后處置。特殊情況下的免疫（1）第一次1ml，觀察有無紫紺、氣喘、呼吸急促、脈搏加快等，無反應則第二次2ml直到第四次4ml仍然無反應可緩慢全量注射。避免直接從傷口內進針，以免將病毒帶入深部組織。3ml皮試液，觀察30min無反應特殊情況下的免疫（5）傷口表面不需用其他藥物√全程接種中混用不同品牌疫苗、不同工藝同類疫苗？仍然發(fā)生過敏者，可到醫(yī)院進行抗過敏治療，之后完成全程疫苗的注射。40-60%的狂犬病例發(fā)生在兒童(<15歲)個別暴露者出現食欲減退、全身疼痛以及傷口周圍長時間有麻木和疼痛感覺不屬于正常現象，應盡快就醫(yī)。在1-3年內再次被動物致傷，且已進行過上述處置者，應于0、3、7天各接種一劑疫苗；HRIG異源性小，接種不良反應發(fā)生率低，使用較為安全，但理論上存在感染HIV/HCV的危險，且價格較高，半衰期為21天左右；立即停用引起過敏得藥物目前較為成熟的可用于被動免疫的狂犬病生物制劑有兩種：人源狂犬病免疫球蛋白（HRIG）；疫苗的副作用細胞狂犬病疫苗安全性值得信賴，一般無不良反應

極少數人可能出現局部紅腫、硬結以及蕁麻疹等。但在短期內就可以恢復，不需作特殊處理。極個別人的反應可能較重，紅腫范圍較大，伴有高燒、倦怠等癥狀，這時可對癥處理，或到醫(yī)院診治。個別暴露者出現食欲減退、全身疼痛以及傷口周圍長時間有麻木和疼痛感覺不屬于正?，F象，應盡快就醫(yī)?？袢∫呙邕^敏

換用另一品種疫苗

仍然發(fā)生過敏者，可到醫(yī)院進行抗過敏治療，之后完成全程疫苗的注射。疫苗應用注意事項盡量使用同一廠家同一批號的疫苗。若無法實現，使用不同廠家、不同批號的合格疫苗也可接受。人用和獸用狂犬病疫苗不能交叉使用。因需冷鏈保存，不建議由就診者攜帶疫苗至異地注射。免疫效果評價疾控中心或其它正規(guī)的暴露處置門診全程接種狂犬病疫苗，一般情況下不需專門考察疫苗效果。目前ELISA方法測定的是總抗體，不代表具有保護性的中和抗體水平，其結果僅供參考。影響處置效果的因素處置不當免疫低下個體差異：雖然絕大部分人疫苗接種后能在10-14天后在體內產生足夠滴度的抗體，但由于個體差異的存在，極個別接種者抗體產生得較晚，甚至導致免疫失敗現象。疫苗劑型：當前大多數國產疫苗仍是液體劑型，如運輸和儲存過程中的冷鏈不能保證，則會影響疫苗接種效果。特殊情況下的免疫（1）√傷后延誤處理時間如何處置？WHO推薦任何時間均應按新傷者的方法處理傷口和注射疫苗，已經愈合傷口不再進行傷口處理。√延誤情況下是否使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清？注射第一針疫苗超過傷后7天者，已無必要使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清?！萄诱`情況下，疫苗的接種日程？疫苗可以按照原來日程注射。特殊情況下的免疫（2）√免疫水平低下者，如何處理？嚴格按WHO推薦的要求處理，方法、劑量、時間應更加嚴格的執(zhí)行，II類傷者應加用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清?！踢^敏體質者如何進行免疫接種？疫苗過敏 可選擇換用另一品種疫苗，仍然發(fā)生過敏者，可到醫(yī)院就診進行抗過敏治療，完成全程疫苗的注射。（但在實際操作中，只要首次接種的疫苗質量保證，不主張更換疫苗）抗狂犬病血清脫敏注射仍然過敏

停用抗狂犬病血清改用人源狂犬病特異免疫球蛋白。特殊情況下的免疫（3）√沒有條件注射抗狂犬病免疫球蛋白情況下如何處置？因使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清具有不可替代性，因此，目前無明確的替代方案。√疫苗使用過程中注意事項？忌飲酒、濃茶等刺激性食物及劇烈運動等。（2005版國家藥典）

√

EPI疫苗聯合使用情況下如何注射？由于狂犬病具有極高的致死性，應優(yōu)先注射狂犬病疫苗。特殊情況下的免疫（4）√

全程接種中混用不同品牌疫苗、不同工藝同類疫苗？WHO建議：全程接種中盡量不混用不同品牌的疫苗，當遇不可避免的情況時，可以換用不同品牌的疫苗?！瘫蛔⑸溥^獸用狂犬疫苗的動物咬傷后，是否要注射狂犬病疫苗？基于無法對每一只動物接種獸用狂犬病疫苗后的免疫效果進行評價，所以建議傷者注射狂犬病疫苗。特殊情況下的免疫（5）√是否必須在24小時內注射才有效？接種疫苗，原則上越快越好。超過24小時注射，只要在疫苗刺激機體產生足夠的免疫力之前，人沒有發(fā)病就仍然有效?！瘫灰笫欠窨苫烍w內是否已感染狂犬