病案質量控制仲德骨科醫(yī)院課件

授課大綱

1、病歷（案）管理與持續(xù)改進2、病歷常見問題與解析3、病歷質量控制病歷（案）管理與持續(xù)改進依法管理好病案（一）病歷（案）管理符合《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等有關法規(guī)、規(guī)范。（二）為每一位在門診、急診及搶救、留觀、住院患者書寫符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求的病歷，按照現行規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。（三）推進電子病歷，電子病歷符合《電子病歷基本規(guī)范》。病歷日益為醫(yī)療機構所重視回顧2002年是病歷管理的重要分水嶺兩個規(guī)范性文件將病歷推向了重要的位置《關于民事訴訟證據的若干規(guī)定》《醫(yī)療事故處理條例》2002年病歷在醫(yī)院管理中的重要位置顯現2002年是病歷管理的重要分水嶺1、真實性患者的病史、癥狀、體征、檢查結果能夠確定診斷的成立嚴格執(zhí)行借閱、復印或復制病歷資料制度。影響病歷真實性的三大硬傷３、無注冊醫(yī)師簽改、不簽名是乙級病歷但簽而不改者占90%以上.3、基礎知識欠扎實：如“檢查頸部見肝頸靜脈反流征陽性”，應是“檢查腹部見肝頸靜脈反流征陽性”。嚴格執(zhí)行借閱、復印或復制病歷資料制度。搶救結束后6小時內據實補記2、變化任何治療措施的變更必須要有依據1、真實性患者的病史、癥狀、體征、檢查結果能夠確定診斷的成立2、必須把有權威性的上級醫(yī)院的檢查結果記錄上且可寫出該醫(yī)院的名稱及檢查日期。影響病歷真實性的三大硬傷采用刮、粘、涂、貼的方法修改病歷采用疾病分類ICD-10與手術操作分類ICD-9-CM-3對出院病案進行分類編碼，建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。2010年7月1日以后，病歷將成為醫(yī)患雙方訴訟的焦點證據病歷日益為醫(yī)療機構所重視體溫38℃～39℃2、診療措施患者有權了解可采取的各項診治措施及其正副后果病歷日益為醫(yī)療機構所重視保護病案及信息的安全性，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱、使用和患者隱私的泄露?！肚謾嘭熑畏ā穼Σv的規(guī)定共計3條5項內容醫(yī)療過錯舉證對病歷的要求（58條2，3項）病歷書寫與保管（61條1款）患者的病歷知情權（61條2款）患者的病歷隱私權（62條）2010年7月1日以后，病歷將成為醫(yī)患雙方訴訟的焦點證據安全醫(yī)療病歷的書寫方法診斷1、真實性患者的病史、癥狀、體征、檢查結果能夠確定診斷的成立2、依據性任何診斷都是具有確鑿依據3、中心性任何病歷都是圍繞診斷展開圍繞診斷書寫病歷安全醫(yī)療病歷的書寫方法病程記錄1、真實性病情真實過程記錄，診療措施的真實記錄2、變化性中心是記錄病情的變化，包括診斷、檢查、治療、效果，可能出現的變化3、時間性記錄及時，病情變化的時間性4、預防性記錄對病情可能變化采取預防措施圍繞時間和變化書寫病程記錄安全醫(yī)療病歷的書寫方法知情同意1、病情患者有權了解自己的病情2、診療措施患者有權了解可采取的各項診治措施及其正副后果3、決定權有權決定選用相關診療措施授權原則安全醫(yī)療病歷的書寫方法治療措施1、依據實施任何治療措施必須要有充分確鑿依據2、變化任何治療措施的變更必須要有依據3、療效采取任何治療措施都應對效用進行評價4、防范采取任何治療措施應明確可能出現的不利后果圍繞目的和正副效用書寫診療措施病案管理制度完善保護病案及信息的安全性，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱、使用和患者隱私的泄露。嚴格執(zhí)行借閱、復印或復制病歷資料制度。病案質量控制與信息管理有病歷書寫質量的評估機制，定期提供質量評估報告。采用疾病分類ICD-10與手術操作分類ICD-9-CM-3

對出院病案進行分類編碼，建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。

病歷常見問題與解析一般項目主要問題：1、“地址”一項漏填寫或錯填寫:一旦病危，惡意出走等使院方“啞巴吃黃連”。

2、“一般項目”寫成：“見上次住院病歷”

“見住院號XXXX”病歷”

“見XX年XX月XX日住院病歷”。各省市及醫(yī)院規(guī)定的質控標準計算機打印病歷格式、字體、字號統(tǒng)一對主治醫(yī)師查房記錄要記載姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、診斷的依據與鑒別診斷的分析及診療計劃;對副主任醫(yī)師以上人員查房規(guī)定了要記載：姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見患者入院48小時內完成有病歷書寫質量的評估機制，定期提供質量評估報告。嚴格執(zhí)行借閱、復印或復制病歷資料制度?；颊呷朐汉?4小時內完成有的醫(yī)務人員把上級醫(yī)師查房記錄與病程記錄記在一起，只在病程記錄中，簡單地寫上“某某主任今日查房”等字樣，不詳細記載具體查房的內容。搶救結束后6小時內據實補記轉出科室前完成（緊急情況除外）《住院病歷書寫質量評估標準》2002年是病歷管理的重要分水嶺計算機打印病歷格式、字體、字號統(tǒng)一2、經驗不足：心尖聞粗糙吹風樣雜音（SM）4/6，卻沒聽到舒張期雷鳴雜音（DM）3/6；2、必須把有權威性的上級醫(yī)院的檢查結果記錄上且可寫出該醫(yī)院的名稱及檢查日期。3、基礎知識欠扎實：如“檢查頸部見肝頸靜脈反流征陽性”，應是“檢查腹部見肝頸靜脈反流征陽性”。各省市及醫(yī)院規(guī)定的質控標準3、決定權有權決定選用相關診療措施安全醫(yī)療病歷的書寫方法4、預防性記錄對病情可能變化采取預防措施主訴

主要問題：1、主訴不能引出第一診斷2、主訴=診斷3、主訴冗長現病史

病歷書寫規(guī)范要求書寫7個方面：①起病情況；②主要癥狀特點；③病情發(fā)展與演變；④伴隨癥狀；⑤陽性病史與癥狀；⑥診療經過；⑦飲食起居、二便?，F病史主要問題1、與前面的主訴、與后面的體征及診斷未能相互對應。２、看不到病情發(fā)展演變，只知患者在多家醫(yī)院就診、多年的病史3行半字，類似門診病歷。３、無注冊醫(yī)師簽改、不簽名是乙級病歷但簽而不改者占90%以上.現病史４、癥狀性術語前的動詞應用“感覺”，體征性術語前的動詞應用“發(fā)現”。不少病歷卻倒過來。二者界線不十分明晰時可避開使用動詞，如“患者10天前氣喘”５、意外事件、涉及法律的傷害，要認真分析判斷受傷害者或家屬所陳述的病史客觀性、真實性、可信性、可靠性，對他們的夸大、言過其實的言詞都要去偽存真；其中夾雜有醫(yī)源性缺陷者除要客觀、準確外特別強調慎重、“回避”。６、少數年青醫(yī)師“懷抱琵琶半遮面”。７、少數上級醫(yī)師不認真修改。８、癥狀及體征術語不規(guī)范既往史

在住院病歷的既往史欄羅列大堆臨床癥狀、體征既往疾病的診斷方法、手段，既往疾病的治療措施及療效。婚育史存在問題：只寫“已婚已育”，流于形式，不完整、不準確，不夠“?！?010年7月1日以后，病歷將成為醫(yī)患雙方訴訟的焦點證據其中夾雜有醫(yī)源性缺陷者除要客觀、準確外安全醫(yī)療病歷的書寫方法縫線“000”或“3個0”嚴格執(zhí)行借閱、復印或復制病歷資料制度。轉變思想觀念、明確服務方向制定規(guī)章制度、采取積極措施有的會診記錄，只有診斷和處理意見，沒有病史和體檢等情況記載，沒有會診人員的簽名等等，這些均不符合證據學的要求。安全醫(yī)療病歷的書寫方法患者死亡后24小時內完成各類記錄的簽名要齊全：如病程記錄的醫(yī)師簽名，對病人進行有創(chuàng)檢查或治療時，病人享有知情權并有相應的簽名?；颊叱鲈汉?4小時內完成3、病歷質量控制2002年是病歷管理的重要分水嶺1、必須記錄與診斷相關的入院前檢查的陽性結果。病歷書寫規(guī)范要求書寫7個方面：患者入院48小時內完成合理檢查合理治療合理用藥計算機打印病歷格式、字體、字號統(tǒng)一患者的病歷知情權（61條2款）體格檢查

1、體檢馬虎：如COPD的患者PE：“雙肺清，呼吸音正常”（實際上是雙肺清叩診過清，呼吸音明顯減弱）；或者忙收10多個病號/天入院，應付工作，壓根兒就沒行檢體胡寫一通。2、經驗不足：心尖聞粗糙吹風樣雜音（SM）4/6，卻沒聽到舒張期雷鳴雜音（DM）3/6；肝大右肋下3cm竟然未觸及。3、基礎知識欠扎實：如“檢查頸部見肝頸靜脈反流征陽性”，應是“檢查腹部見肝頸靜脈反流征陽性”。又如腎病綜合征患者腹部膨脹紋寫成“妊娠紋”。4、左下肺有一點啰音

5、漏檢：神經反射尤突出;腎科患者漏檢口腔、血壓導致誤診;兒科發(fā)熱患兒漏檢耳朵可能會導致誤診化腦。。?？魄闆r多數病歷都是認真書寫；有極少數病歷“?？魄闆r”欄書寫欠規(guī)范流于形式，不完整、不準確，不夠“?！陛o助檢查1、必須記錄與診斷相關的入院前檢查的陽性結果。陰性結果可以不記錄。2、必須把有權威性的上級醫(yī)院的檢查結果記錄上且可寫出該醫(yī)院的名稱及檢查日期。規(guī)范化使用術語

廢用（錯誤）新用（正確）廢用（錯誤）新用（正確）浮腫水腫瘀血淤血副作用、毒副反應不良反應紫紺發(fā)紺適應癥適應證惡液質惡病質疤痕瘢痕病源體病原體禁忌癥禁忌證水份水分抗菌素抗生素成份成分克隆氏病克羅恩病化驗檢查實驗室檢查死亡率病死率血象血常規(guī)膿瘍膿腫圖象圖像規(guī)范化使用術語

廢用（錯誤）新用（正確）廢用（錯誤）新用（正確）阿斯匹林阿司匹林體溫38℃～39℃

38～39℃甲氨喋呤甲氨蝶呤相對濕度40～60%40%～60%枸椽酸鈉枸櫞酸鈉70ng/L±12ng/L（70±12）ng/L5-羥色氨5-羥色胺

Ⅲ°燒傷Ⅲ度燒傷血壓(Bp)血壓(BP)縫線“000”或“3個0”3-0Kpa,kpakPa腫塊、結石：2×2.5cm2.0cm×2.5cmmmHgmmHgC5-7、T8-9、L3-4C5～7、T8～9、L3～4ng/kg/minng．kg-1．min-1

umol/Lμmol/L病歷質量控制3、療效采取任何治療措施都應對效用進行評價多數病歷都是認真書寫；1、病歷（案）管理與持續(xù)改進轉出科室前完成（緊急情況除外）“見住院號XXXX”病歷”患者死亡后24小時內完成《病歷書寫基本規(guī)范》中最為重要的條款疾病過程、醫(yī)療行為過程的各環(huán)節(jié)及相關內容記錄要齊備病情穩(wěn)定患者的病程記錄前的動詞應用“發(fā)現”。流于形式，不完整、不準確，不夠“?！睋尵冉Y束后6小時內據實補記安全醫(yī)療病歷的書寫方法2、經驗不足：心尖聞粗糙吹風樣雜音（SM）4/6，卻沒聽到舒張期雷鳴雜音（DM）3/6；有的會診記錄，只有診斷和處理意見，沒有病史和體檢等情況記載，沒有會診人員的簽名等等，這些均不符合證據學的要求。對主治醫(yī)師查房記錄要記載姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、診斷的依據與鑒別診斷的分析及診療計劃;病歷書寫規(guī)范要求書寫7個方面：各省市及醫(yī)院規(guī)定的質控標準轉變思想觀念、明確服務方向制定規(guī)章制度、采取積極措施查房和會診記錄不按規(guī)定的內容

和格式書寫質控的目標病歷書寫的合法性病歷書寫的及時性病歷書寫的完整性病歷書寫的規(guī)范性病歷書寫的基本原則客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范《病歷書寫基本規(guī)范》中最為重要的條款增加“規(guī)范”客觀性是病歷的的根本屬性和要求醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員不能偽造、篡改病歷醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員不得完善病歷影響病歷真實性的三大硬傷采用刮、粘、涂、貼的方法修改病歷病歷缺頁、缺資料重抄病歷、完善病歷病歷書寫的合法性合法的修改書寫過程中出現錯字時，應當在錯字上用雙線標注，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。合法的簽名所有簽名必須手寫，不得打印絕不允許代簽名簽名者必須有執(zhí)業(yè)資質病歷書寫的及時性內容完成時限入院記錄患者入院后24小時內完成首次病程記錄患者入院8小時內完成病?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?次病重患者的病程記錄至少2天1次病情穩(wěn)定患者的病程記錄至少3天1次主治醫(yī)師首次查房記錄患者入院48小時內完成交班記錄交班前完成接班記錄接班后24小時內完成轉出記錄轉出科室前完成（緊急情況除外）轉入記錄轉入后24小時內完成階段小結每月1次病歷書寫的及時性內容完成時限手術記錄在術后24小時內完成術后首次病程記錄術后即時術后3天病程每天寫出院記錄患者出院后24小時內完成死亡記錄患者死亡后24小時內完成死亡病例討論記錄患者死亡一周內搶救時的口頭醫(yī)囑搶救結束后即刻據實補記搶救記錄搶救結束后6小時內據實補記查房和會診記錄不按規(guī)定的內容

和格式書寫《醫(yī)院工作制度》、《病歷書寫基本規(guī)范》等對各級醫(yī)師查房及會診的時間、內容、程序、記錄格式等都作了詳細的規(guī)定。如《病歷書寫基本規(guī)范》第23條第3款對主治醫(yī)師和副主任以上醫(yī)師查房情況分別規(guī)定了不同的記載內容：對主治醫(yī)師查房記錄要記載姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、診斷的依據與鑒別診斷的分析及診療計劃;對副主任醫(yī)師以上人員查房規(guī)定了要記載：姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見查房和會診記錄不按規(guī)定的內容

和格式書寫如果在病歷書寫中，不能按規(guī)定的內容記載，就無法證明醫(yī)務人員按規(guī)定進行了查房，按規(guī)定進行了會診，也就無法證明醫(yī)療機構的醫(yī)療行為合法，在這方面常見的問題：有的醫(yī)務人員把上級醫(yī)師查房記錄與病程記錄記在一起，只在病程記錄中，簡單地寫上“某某主任今日查房”等字樣，不詳細記載具體查房的內容。有的會診記錄，只有診斷和處理意見，沒有病史和體檢等情況記載，沒有會診人員的簽名等等，這些均不符合證據學的要求。病歷書寫的完整性基本信息準確：包含姓名、年齡、病案號等能確定病人身份的資料。各個組成部分完整：規(guī)定應有的記錄不能缺少，如：手術記錄、麻醉記錄、出院記錄等；各類記錄的簽名要齊全：如病程記錄的醫(yī)師簽名，對病人進行有創(chuàng)檢查或治療時，病人享有知情權并有相應的簽名。2002年是病歷管理的重要分水嶺搶救結束后6小時內據實補記中國醫(yī)院協(xié)會病案專業(yè)委員會3、決定權有權決定選用相關診療措施患者入院后24小時內完成1、“地址”一項漏填寫或錯填寫:一旦病危，惡意出走等使院方“啞巴吃黃連”。（一）病歷（案）管理符合《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等有關法規(guī)、規(guī)范。又如腎病綜合征患者腹部膨脹紋寫成“妊娠紋”。在住院病歷的既往史欄羅列大堆臨床癥狀、體征既往疾病的診斷方法、手段，既往疾病的治療措施及療效。轉變思想觀念、明確服務方向制定規(guī)章制度、采取積極措施1、必須記錄與診斷相關的入院前檢查的陽性結果。醫(yī)療過錯舉證對病歷的要求（58條2，3項）又如腎病綜合征患者腹部膨脹紋寫成“妊娠紋”。其中夾雜有醫(yī)源性缺陷者除要客觀、準確外計算機打印病歷格式、字體、字號統(tǒng)一計算機打印病歷格式、字體、字號統(tǒng)一1、真實性患者的病史、癥狀、體征、檢查結果能夠確定診斷的成立2、診療措施患者有權了解可采取的各項診治措施及其正副后果安全醫(yī)療病歷的書寫方法對主治醫(yī)師查房記錄要記載姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、診斷的依據與鑒別診斷的分析及診療計劃;如何理解“完整”病歷文件種類齊全疾病過程、醫(yī)療行為過程的各環(huán)節(jié)及相關內容記錄要齊備病史：時間順序、病情發(fā)展變化、就診經過患者病情變化的時間、處置及效果注意醫(yī)療行為的“印證”如病程中提到某具體輔助檢查，有相應醫(yī)囑，有相應檢查報告單病歷書寫的規(guī)范性文書格式規(guī)范表格式病歷文件格式統(tǒng)一實踐中具體情況實施措施統(tǒng)一計算機打印病歷格式、字體、字號統(tǒng)一病歷質控的依據及要求《病歷書寫基本規(guī)范》衛(wèi)生部2010版《住院病歷書寫質量評估標準》中國醫(yī)院協(xié)會病案專業(yè)委員會

各省市及醫(yī)院規(guī)定的質控標準作為補充病歷質控的方法環(huán)節(jié)質控：內涵質量的控制流程控制終末質控：綜合質量控制查漏補缺亡羊補牢電子病歷的質量控制規(guī)范化的模板建立各?？?、病種規(guī)范化模板電子病歷對病歷質量的影響不合理復制電子病歷對病歷質量控制提供了手段網上實時監(jiān)控問題實時反饋病歷管理要求衛(wèi)生改革的深入法律意識的增強醫(yī)療糾紛的增多轉變思想觀念、明確服務方向制定規(guī)章制度、采取積極措施病歷管理者保證病歷完整性真實性準確性為臨床、科研、教學、政策、取證提供信息醫(yī)療安全病歷質量醫(yī)療質量書寫質量保管質量醫(yī)師、護士醫(yī)技、院感一般記錄特殊記錄?？朴涗浺?guī)范的醫(yī)療操作行為合理檢查合理治療合理用藥及時、完整真實、規(guī)范保管條件人員職責病歷整潔保存完好醫(yī)患溝通知情同意書委托書簽字認可消除隱患謝謝!安全醫(yī)療病歷的書寫方法知情同意1、病情患者有權了解自己的病情2、診療措施患者有權了解可采取的各項診治措施及其正副后果3、決定權有權決定選用相關診療措施授權原則病案質量控制與信息管理有病歷書寫質量的評估機制，定期提供質量評估報告。采用疾病分類ICD-10與手術操作分類ICD-9-CM-3

對出院病案進行分類編碼，建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。主訴

主要問題：1、主訴不能引出第一診斷2、主訴=診斷3、主訴冗長體格檢查

1、體檢馬虎：如COPD的患者PE：“雙肺清，呼吸音正?！保▽嶋H上是雙肺清叩診過清，呼吸音明顯減弱）；或者忙收10多個病號/天入院，應付工作，壓根兒就沒行檢體胡寫一通。2、經驗不足：心尖聞粗糙吹風樣雜音（SM）4/6，卻沒聽到舒張期雷鳴雜音（DM）3/6；肝大右肋下3cm竟然未觸及。3、基礎知識欠扎實：如“檢查頸部見肝頸靜脈反流征陽性”，應是“檢查腹部見肝頸靜脈反流征陽性”。又如腎病綜合征患者腹部膨脹紋寫成“妊娠紋”。4、左下肺有一點啰音

5、漏檢：神經反射尤突出;腎科患者漏檢口腔、血壓導致誤診;兒科發(fā)熱患兒漏檢耳朵可能會導致誤診化腦。。在住院病歷的既往史欄羅列大堆臨床癥狀、體征既往疾病的診斷方法、手段，既往疾病的治療措施及療效。查房和會診記錄不按規(guī)定的內容

和格式書寫有的會診記錄，只有診斷和處理意見，沒有病史和體檢等情況記載，沒有會診人員的簽名等等，這些均不符合證據學的要求。（一）病歷（案）管理符合《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》和