入院護理評估單

入院護理評估單

蘭考縣中醫(yī)院

李艷蓉當(dāng)前第1頁\共有57頁\編于星期日\19點一般資料姓名性別年齡職業(yè)民族科室床號住院號入院日期及時間入院診斷中醫(yī)西醫(yī)主管醫(yī)師當(dāng)前第2頁\共有57頁\編于星期日\19點入院途徑平診急診其他:如轉(zhuǎn)入當(dāng)前第3頁\共有57頁\編于星期日\19點入院方式步行扶入輪椅平車抱入其他當(dāng)前第4頁\共有57頁\編于星期日\19點護理級別特級護理一級護理二級護理三級護理當(dāng)前第5頁\共有57頁\編于星期日\19點壓瘡危險因素評估無有部位大小分期：ⅠⅡⅢⅣ當(dāng)前第6頁\共有57頁\編于星期日\19點攜帶管道無有：如：輸液管、引流管、導(dǎo)尿管吸氧管等通暢不通暢當(dāng)前第7頁\共有57頁\編于星期日\19點過敏史無有藥物名稱如：青霉素食物種類如：蝦其他如花粉、羽毛、螨蟲不明確當(dāng)前第8頁\共有57頁\編于星期日\19點即往史無有高血壓糖尿病冠心病腦血管意外其他：如風(fēng)濕病等當(dāng)前第9頁\共有57頁\編于星期日\19點費用支付醫(yī)保職工醫(yī)保居民醫(yī)保離休新農(nóng)合自費其他當(dāng)前第10頁\共有57頁\編于星期日\19點一、四診檢查

1望診當(dāng)前第11頁\共有57頁\編于星期日\19點望神有神倦怠煩躁恍惚譫語失神昏迷假神其他當(dāng)前第12頁\共有57頁\編于星期日\19點面色正常少華顴紅蒼白萎黃橘黃晦暗青紫黧黑其他當(dāng)前第13頁\共有57頁\編于星期日\19點形態(tài)動作自如步履不穩(wěn)步履艱難不得平臥俯不欲臥其他當(dāng)前第14頁\共有57頁\編于星期日\19點情志開朗焦慮易怒憂郁思慮悲觀恐懼驚慌其他當(dāng)前第15頁\共有57頁\編于星期日\19點皮膚無異常粗糙黃染紫紺潮紅斑點破潰壓瘡其他當(dāng)前第16頁\共有57頁\編于星期日\19點呼吸平穩(wěn)氣短喘息過速過緩潮式間斷鼾聲其他當(dāng)前第17頁\共有57頁\編于星期日\19點咳嗽無有干咳咳喘稀薄痰黏稠痰白痰黃痰其他：如粉紅色泡沫痰、鐵銹色痰等當(dāng)前第18頁\共有57頁\編于星期日\19點舌苔薄白薄黃苔白苔黃苔白膩黃膩黑苔花剝少苔其他當(dāng)前第19頁\共有57頁\編于星期日\19點舌質(zhì)淡紅淡白暗紅紅青紫舌尖紅舌體胖大有齒痕其他當(dāng)前第20頁\共有57頁\編于星期日\19點2

聞診當(dāng)前第21頁\共有57頁\編于星期日\19點聽聲音正常音啞失音譫語呻吟語音低微喘息氣粗其他：失語、言語不清等當(dāng)前第22頁\共有57頁\編于星期日\19點嗅氣味正常酸臭臭穢腐臭當(dāng)前第23頁\共有57頁\編于星期日\19點大便正常酸臭臭穢腐臭腥臭其他當(dāng)前第24頁\共有57頁\編于星期日\19點婦女經(jīng)帶正常腥臭其他當(dāng)前第25頁\共有57頁\編于星期日\19點病室氣味正常腐臭血腥味尿臊味壞蘋果味大蒜味其他當(dāng)前第26頁\共有57頁\編于星期日\19點3問診當(dāng)前第27頁\共有57頁\編于星期日\19點寒熱正常惡寒發(fā)熱煩熱潮熱壯熱四肢不溫其他當(dāng)前第28頁\共有57頁\編于星期日\19點汗正常無汗有汗自汗盜汗大汗其他當(dāng)前第29頁\共有57頁\編于星期日\19點感知正常疼痛部位前額性質(zhì)脹痛發(fā)作時間持續(xù)瘙癢部位外陰性質(zhì)瘙癢發(fā)作時間晚上麻木部位左上肢性質(zhì)麻木發(fā)作時間間斷當(dāng)前第30頁\共有57頁\編于星期日\19點口渴不渴口渴欲飲：高熱、糖尿病口渴不欲飲：腹水、水腫其他當(dāng)前第31頁\共有57頁\編于星期日\19點聽力正常下降耳聾（左、右）其他：如耳鳴當(dāng)前第32頁\共有57頁\編于星期日\19點視力正常下降失明（左、右）其他當(dāng)前第33頁\共有57頁\編于星期日\19點睡眠正常失眠多夢嗜睡其他輔助藥物：如安定片當(dāng)前第34頁\共有57頁\編于星期日\19點飲食正常納呆納差饑不欲食多食善饑食后即吐其他當(dāng)前第35頁\共有57頁\編于星期日\19點大便正常便秘便溏泄瀉排便不爽里急后重其他當(dāng)前第36頁\共有57頁\編于星期日\19點小便正常短赤尿頻尿急清長余瀝不盡小便失禁其他當(dāng)前第37頁\共有57頁\編于星期日\19點月經(jīng)正常月經(jīng)不調(diào)先期后期行經(jīng)腹痛崩漏絕經(jīng)閉經(jīng)其他當(dāng)前第38頁\共有57頁\編于星期日\19點白帶正常量多色黃清稀腥味臭味其他當(dāng)前第39頁\共有57頁\編于星期日\19點4切脈當(dāng)前第40頁\共有57頁\編于星期日\19點切脈正常浮沉遲數(shù)弦滑澀洪細(xì)結(jié)代其他當(dāng)前第41頁\共有57頁\編于星期日\19點指紋淡紅紅青紫當(dāng)前第42頁\共有57頁\編于星期日\19點脘腹正常脹滿痛而喜按痛而拒按得熱痛減其他當(dāng)前第43頁\共有57頁\編于星期日\19點二、心理、社會方面家庭關(guān)系：和睦緊張生活自理能力：可自理需要協(xié)助不能自理社交/適應(yīng)能力：強一般差宗教信仰：有無當(dāng)前第44頁\共有57頁\編于星期日\19點三、辯證1.病因：外感六淫：風(fēng)寒暑濕燥熱（火飲食：不節(jié)不潔勞倦外傷其他當(dāng)前第45頁\共有57頁\編于星期日\19點三、辯證2.病位:

五臟:心肝脾肺腎六腑:小腸胃大腸膀胱三焦奇恒之腑:腦髓骨脈膽子宮當(dāng)前第46頁\共有57頁\編于星期日\19點三、辯證3.病性:六淫:風(fēng)寒暑濕燥熱（火）氣滯血瘀痰飲氣虛血虛陰虛陽虛其他當(dāng)前第47頁\共有57頁\編于星期日\19點四、護理宣教入院指導(dǎo):特殊檢查指導(dǎo):B超、CT、血糖等特殊治療指導(dǎo)：如胃鏡、全麻等健康指導(dǎo)：安全指導(dǎo)：如頭暈者，下床時勿過猛以免摔倒。心梗者絕對臥床當(dāng)前第48頁\共有57頁\編于星期日\19點五、特殊護囑如：BID測血壓、Q4H測體溫、備皮、術(shù)前禁食水6H。觀察引流管，導(dǎo)尿管的情況。觀察患者意識、瞳孔的變化。Q6H靜點甘露醇125ML。當(dāng)前第49頁\共有57頁\編于星期日\19點責(zé)任護士簽字：年月日時分護士長簽字：年月日時分當(dāng)前第50頁\共有57頁\編于星期日\19點住院病人入院護理評估單書寫要求1住院病人入院護理評估單是患者入院后由主管護士或值班護士書寫的第一次護理過程記錄，應(yīng)在本班內(nèi)評估完畢。2凡是辦理入院手續(xù)的病人都要建立入院護理評估單和出院指導(dǎo)單。3住院病人入院護理評估單采用表格形式，凡欄目前有“□”，應(yīng)當(dāng)根據(jù)評估結(jié)果，在相應(yīng)“□”內(nèi)打“√”，若無合適的選擇，應(yīng)在其他欄內(nèi)描述清楚，有橫線的地方，根據(jù)評估結(jié)果，填寫具體的內(nèi)容。4中西醫(yī)診斷可選擇主要診斷1—2個。5使用藍(lán)黑墨水鋼筆填寫，字體工整，頁面整潔，各項填寫齊全。6護士長應(yīng)在72小時審閱完畢并簽字。當(dāng)前第51頁\共有57頁\編于星期日\19點出院指導(dǎo)單科別：姓名：床號：住院號：入院日期：手術(shù)日期：手術(shù)名稱：出院日期：出院診斷：中醫(yī)：西醫(yī)：疾病轉(zhuǎn)歸：痊愈穩(wěn)定好轉(zhuǎn)惡化自動出院死亡當(dāng)前第52頁\共有57頁\編于星期日\19點一、出院評估（一）心里狀態(tài)：穩(wěn)定焦慮壓抑其它（二）自理能力：自理協(xié)助依賴（三）對宣教理解程度：完全理解部分理解不理解當(dāng)前第53頁\共有57頁\編于星期日\19點二、健康指導(dǎo)原則：三因制宜。（一）生活起居：（二）情志調(diào)節(jié)：

精髓（三）飲食調(diào)理：（四）用藥指導(dǎo)：（五）特殊指導(dǎo)：當(dāng)前第54頁\共有57頁\編于星期日\19點護士：護士長：日期：年月日當(dāng)前第55頁\共有57頁\編于星期日\19點住院病人出院