消化道重建技術規(guī)范膽道課件

——膽道重建技術112345組織特性和組織愈合機制重建的基本原則吻合方式及技術要點陷阱與對策名家手術視頻展示6常見并發(fā)癥、影響因素、預防與處理2組織特性陳季強主編.基礎醫(yī)學教程各論（上冊）[M].科學出版社.2004：559-587.膽道組織膽囊黏膜形成許多高而分支的皺襞上皮為單層柱狀游離面有大量短的微絨毛膽管系統(tǒng)黏膜由單層柱狀上皮構成肝外膽管為一纖維彈性管道黏膜下大量纖維組織，平滑肌成分較少3病理學炎癥期和組織學愈合期較長塑形晚期形成瘢痕組織多且雜亂易加重炎癥反應及形成膽石膽道吻合組織愈合特點[1][1]中華醫(yī)學會外科學分會外科手術學學組.膽道手術中縫合、吻合技術和材料選擇專家共識（2008）[J].中國實用外科雜志.2008,28(10)：802-806.組織愈合機制412345組織特性和組織愈合機制重建的基本原則吻合方式及技術要點陷阱與對策名家手術視頻展示6常見并發(fā)癥、影響因素、預防與處理5肝內(nèi)外膽管結石肝膽管狹窄先天性膽總管囊腫切除術晚期梗阻性黃疸內(nèi)引流膽管癌根治Whipple術肝移植術膽道重建術適應癥6重建基本原則外翻縫合根據(jù)個人經(jīng)驗或膽管條件選擇間斷或連續(xù)保證膽道血供適當保留膽管周圍組織保證管腔光滑平整線結置于管腔外，選擇可吸收縫線712345組織特性和組織愈合機制重建的基本原則吻合方式及技術要點陷阱與對策名家手術視頻展示6常見并發(fā)癥、影響因素、預防與處理8重建術式膽道重建方式吻合類型吻合方式膽膽吻合膽腸吻合端端吻合側側吻合端側吻合膽總管十二指腸吻合術膽管間置空腸十二指腸吻合術膽管空腸袢式吻合術膽管空腸Roux-en-Y吻合術應用最廣泛的膽腸吻合術式黏膜對黏膜吻合，最佳9膽道端端吻合術適應癥禁忌癥外傷或手術中及時發(fā)現(xiàn)的膽總管橫斷傷部分膽總管狹窄的治療肝移植中膽道重建膽道損傷較重膽道斷端炎癥明顯或血供不良遠端膽道梗阻或括約肌功能異常優(yōu)點①

膽汁依天然通路進入十二指腸；②

保持和發(fā)揮膽胰管末端括約肌的功能；③

不改變消化道的完整性。10膽道端端吻合術修整后的膽道兩斷端必須血供良好必要的吻合口支撐與引流，時間足夠長引流肝下區(qū)避免滲漏與感染治療要早力爭在一期進行膽管與膽管的吻合應做到粘膜對粘膜吻合口要足夠大且沒有張力吻合技術要求較高，需有豐富的手術經(jīng)驗和技巧的?？漆t(yī)師實施。成功六要素11技術要點可吸收縫線黏膜對黏膜一層間斷縫合置入T管支撐引流膽道端端吻合術示意圖12膽腸重建方式吻合技術和特點優(yōu)缺點膽總管十二指腸吻合簡便易行，創(chuàng)傷小，手術時間短返流性膽管炎多見膽管空腸Roux-en-Y吻合橫斷空腸，遠端上提與膽道吻合；近端與遠端空腸做端側吻合，橋襻長度45cm左右膽支襻逆蠕動減弱，襻內(nèi)細菌可成為膽管炎細菌來源間置空腸膽管十二指腸吻合理論上可避免膽腸吻合術引起的消化性潰瘍的發(fā)病率增加吻合口多，操作復雜人工乳頭間置膽腸吻合間置人工乳頭十二指腸吻合術、

間置人工乳頭空腸膽腸吻合術人工乳頭隨著時間延長，可出現(xiàn)纖維化并導致反流功能失效改良膽管空腸袢吻合Roux-en-Y吻合基礎上改良的抗返流術式，避免切斷空腸盡可能減少了返流性膽管炎的發(fā)生，操作簡單，省時膽道植入式吻合待吻合的腸管側壁開一小口，膽管斷端剪平，止血后插入小口約1-2cm膽腸重建方式比較13Roux-en-Y膽總管空腸吻合術膽腸Roux-en-Y吻合術是目前膽道重建采用最多、相對療效最確定的術式。最突出優(yōu)勢通過充分游離膽支腸袢減少膽腸吻合口的張力，同時利用膽支腸袢的順行蠕動避免腸內(nèi)容的返流。固有缺陷廢棄了原有的膽道系統(tǒng)，喪失生理性的抗返流結構—Oddi括約肌。膽支腸袢改變了解剖結構，缺乏食物刺激導致其生理功能紊亂。Oddi括約肌和膽支腸袢生理功能紊亂導致腸液反流和細菌易位。14適應癥禁忌癥肝外膽管損傷和肝外膽管狹窄各種肝膽胰外科腫瘤行根治術時需切斷膽管，膽道重建者十二指腸乳頭開口部憩室，由此引起反復胰腺炎和膽管炎發(fā)作先天性膽道畸形膽道消化道吻合口術后狹窄難以切除的膽管癌或胰頭癌行姑息性減黃治療膽總管結石反復發(fā)作。膽總管以上的肝內(nèi)狹窄或結石未能處理者Roux-en-Y膽總管空腸吻合術15技術要點遠端空腸袢經(jīng)結腸后提至肝十二指腸韌帶旁Roux-en-Y空腸袢準備16

空腸空腸端側吻合，全層縫合加漿肌層包埋縫合技術要點膽管空腸側側吻合黏膜對黏膜間斷縫合膽管空腸端側吻合17膽管空腸袢式吻合術膽管空腸袢式吻合術是膽管空腸端側吻合的改良方法。優(yōu)點手術簡單不需切斷腸管可保留腸道電生理傳導不受腸系膜長短的影響18膽管空腸袢式吻合術

腸袢準備將距屈氏韌帶約30cm處的空腸經(jīng)結腸前上提至肝十二指腸韌帶膽道斷端，在對系膜緣切開，長度與膽管直徑相應。Step2

膽管空腸吻合端側吻合法Step3

腸袢側側吻合在輸入腸袢最低點與遠端腸袢行側側吻合，吻合口直徑4厘米。Step4

結扎腸管在腸腸吻合口與膽腸吻合口之間的近端腸袢系膜無血管區(qū)穿0號縫線結扎腸管，再用3-0可吸收線間斷行漿肌層包埋縫合。Step5

收尾擺好腸道位置，放置引流，關腹Step6

切口選擇、膽囊切除及膽管準備同膽管空腸Roux-en-Y術Step119膽道血供的保護良好血供是減少術后膽道狹窄的重要因素，吻合前必須確定膽管斷端血供是否良好解剖分離膽管時，適當保留周圍組織以電刀解剖分離時需用電切而非電凝切割離斷膽管膽管兩側組織中的血管出血，應以無損傷線縫扎止血膽管斷端周圍不應過多游離，以保證斷端血供完好20吻合方式的選擇雙層吻合容易引起吻合口狹窄，膽道重建應采用一層吻合法。在保證膽腸精確吻合的前提下不必要常規(guī)行漿肌層加強縫合。一層吻合vs雙層吻合肝外膽管屬于一種纖維彈性薄壁管道，粘膜下主要為大量纖維組織，平滑肌成分較少。愈合過程中大量纖維細胞轉化為功能活躍的成纖維細胞，導致膠原大量合成，細胞外基質(zhì)過度沉積，改建較差，最終容易導致瘢痕過度增生，吻合口狹窄[1]。[1]張永杰.膽腸吻合治療復雜膽道結石的價值與誤區(qū).中國實用外科雜志,2009,29(7):560-56221省時、操作方便費時、位置深顯露不好時不易操作管腔內(nèi)無殘留線結后壁縫合線結不易打在管腔外調(diào)節(jié)縫線松緊保證均勻受力，避免撕裂不易調(diào)節(jié)吻合口均勻受力線不緊致膽漏，線過緊致吻合口狹窄易控制針距，減少細小膽管吻合口狹窄連續(xù)縫合間斷縫合采用吻合口后壁連續(xù)縫合加前壁間斷縫合的吻合方法，既發(fā)揮了兩種吻合方式的優(yōu)點，又避免了各自的缺點，值得提倡。吻合方式的選擇22吻合口整形和拼接多個開口拼接法左右肝管拼接法剪開側壁深度膽管口徑3/4以上盡可能使拼縫后膽管形成圓形吻合口兩端口徑相差較大、口徑纖細或存在多個膽管開口時，通常需要膽管的整形。23縫線選擇原則縫線材料的組織相容性好，避免因組織反應加劇肉芽組織增生，形成吻合口狹窄膽道組織愈合過程中大量纖維細胞轉化為功能活躍的成纖維細胞，導致膠原大量合成，細胞外基質(zhì)過度沉積，改建較差，最終容易導致瘢痕過度增生，吻合口狹窄[1]。理想的膽道外科縫線：維持足夠張力，滿足膽道組織愈合過程中的張力要求[1]張永杰.膽腸吻合治療復雜膽道結石的價值與誤區(qū).中國實用外科雜志,2009,29(7):560-562避免管腔內(nèi)的縫線異物存留，因此引起結石形成及感染風險24[1]彭承宏,張學文,劉金鋼.膽道手術中縫合吻合技術和材料選擇專家共識(2008).中國實用外科雜志,2008,28(10):802-806縫線的選擇推薦膽道外科使用[1]：首選表面有抗菌涂層的可吸收縫線，如抗菌薇喬(VicrylPlus)選擇控釋針設計的編織可吸收縫線，便于操作，易打結間斷縫合單股可吸收線（如：PDSII)Prolene也可作為備選單股縫線，光滑，組織的拖曳損傷小，同時使連續(xù)縫合時抽線方便連續(xù)縫合推薦3-0至5-0降解速度慢的可吸收線污染切口選擇單股縫線，盡量避免選擇編織線營養(yǎng)不良或低蛋白血癥可選擇長效可吸收縫線（如：PDSII)25縫針的選擇膽道重建的縫針選擇可根據(jù)膽管直徑不同選擇不同大小的1/2弧度的圓針（通常選擇9mm~26mm不等的長度）應當選擇針線一體的縫線，以減少絲線穿針帶來的組織損傷26膽道支撐管的使用目前主流的觀點傾向于根據(jù)具體情況決定，不必要常規(guī)放置預防吻合口狹窄防止膽漏方便術后經(jīng)竇道檢查和取石優(yōu)點支撐管作為異物，長時間放置引起慢性炎癥反應使吻合口局部纖維瘢痕形成支撐管的存在，使吻合口局部膽汁流動形成渦流，易致膽泥沉積和膽石形成缺點-全肝移植術中的膽道吻合多不支撐-預防吻合口狹窄支撐管放置時間，既往主張至少3個月，目前傾向于更長2712345組織特性和組織愈合機制重建的基本原則吻合方式及技術要點陷阱與對策名家手術視頻展示6常見并發(fā)癥、影響因素、預防與處理28一、膽管的游離避免過度游離膽管，導致滋養(yǎng)血管破壞保留表面的漿膜組織二、較細縫線的使用更細縫線可降低肝移植術后膽道并發(fā)癥的發(fā)生率[1]但不必過度追求小針細線三、術式選擇據(jù)具體情況選擇手術方式盡量擇期，避免急診手術四、吻合口張力處理肝門下移胰頭部上移膽管周圍游離五、吻合器行膽腸吻合晚期吻合口狹窄機率明顯增高，建議膽腸吻合術摒棄吻合器六、防止反流膽支腸袢長度40-60cm為宜過度曠置容易引起消化和吸收障礙陷阱與對策[1]KimBW,BaeBK,LeeJM,etal.Duct-to-ductbiliaryreconstructionsandcomplicationsin100livingdonorlivertransplantations.TransplantProc,2009,41(5):1749-175529針距和邊距調(diào)整楔形縫合法吻合口輕度不等陷阱與對策吻合口中度不等斜形縫合法袖片成形法吻合口嚴重不等斜縫部分關閉縫合法水平部分關閉縫合法膽管側側吻合成形縮窄法吻合口兩側口徑不等時的吻合3012345組織特性和組織愈合機制重建的基本原則吻合方式及技術要點陷阱與對策名家手術視頻展示6常見并發(fā)癥、影響因素、預防與處理31常見并發(fā)癥膽道手術常見并發(fā)癥膽漏狹窄反流性膽管炎32發(fā)生率：10%-20%膽漏發(fā)生率：10%-20%[1]

影響因素吻合口縫合不嚴密、吻合口張力過高、吻合口端膽管血運不良、吻合口縫合太密血供不佳等[1]AkamatsuN,SugawaraY,HashimotoD.Biliaryreconstruction,itscomplicationsandmanagementofbiliarycomplicationsafteradultlivertransplantation:asystematicreviewaftheincidence,riskfactorsandoutcome.TransplInt,2011,24:379-392并發(fā)癥：膽漏早期膽漏：主要是技術原因晚期膽漏：主要是由于T型管放置時間過長，壓迫局部組織所致。33預防處理規(guī)范吻合技術、正確放置腹腔引流管早期診斷非手術處理：腹腔引流、ENBD、PTCD等再次手術：嚴重膽漏最安全的處理方式膽漏的預防和處理34發(fā)生率：10%-20%狹窄發(fā)生率：2%-14%[1]

其中80%是吻合口狹窄。

影響因素吻合口局部血供不良、炎癥感染、吻合時縫針邊距過遠、支撐管拔除過早等[2][1]劉榮,楊滔.膽道疾病膽腸吻合術后并發(fā)癥.中國實用外科雜志,2006,26(3):228-229[2]TimothyL.Fitzgerald,TitheBiswas,etal.NeoadjuvantRadiotherapyforRectalCancer:AdherencetoEvidence-BasedGuidelinesinClinicalPractice.WorldJSurg,2013,37:639–645圖