2020圍術(shù)期老年髖部骨折患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和營(yíng)養(yǎng)支持治療

2020國(guó)術(shù)期老年髖部骨折患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和營(yíng)養(yǎng)支持治療（完整版）摘要隨著中國(guó)社會(huì)人口老齡化，老年髖部骨折發(fā)病率呈明顯遞增趨勢(shì)。高齡患者存在各種基礎(chǔ)疾病、器官代償能力下降等問題，增大手術(shù)與麻醉的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，增加患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，影響患者的康復(fù)進(jìn)程。營(yíng)養(yǎng)不良是導(dǎo)致老年患者髖部骨折的主要原因之一，也是預(yù)測(cè)患者預(yù)后的主要因素。老年髖部骨折患者是發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的高危人群。營(yíng)養(yǎng)不良可導(dǎo)致不良的臨床結(jié)局，如增加病死率和并發(fā)癥、延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加住院費(fèi)用等。老年髖部骨折患者應(yīng)常規(guī)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查；對(duì)于存在營(yíng)養(yǎng)不良或有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者應(yīng)給予營(yíng)養(yǎng)支持治療，并通過觀察患者并發(fā)癥發(fā)生率、病死率、康復(fù)狀況等預(yù)后指標(biāo)，對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持治療進(jìn)行評(píng)估和優(yōu)化。目前，作為老年髖部骨折治療主體的骨科醫(yī)生對(duì)于患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)并不足夠重視，許多老年髖部骨折患者在接受骨折手術(shù)的同時(shí)營(yíng)養(yǎng)不良的狀況并未得到改善。因此，加強(qiáng)老年髖部骨折患者圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)管理對(duì)于改善其總體預(yù)后至關(guān)重要。國(guó)內(nèi)關(guān)于老年髖部骨折患者營(yíng)養(yǎng)狀況的研究起步較晚，許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有對(duì)老年髖部骨折患者開展常規(guī)的營(yíng)養(yǎng)篩查和積極的營(yíng)養(yǎng)支持治療，在老年髖部骨折患者營(yíng)養(yǎng)支持治療方面也缺少相關(guān)臨床研究與數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。鑒于此，介紹目前國(guó)內(nèi)外老年髖部骨折患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及營(yíng)養(yǎng)支持治療的研究狀況，但由于各地區(qū)人種、生活方式、宗教文化、飲食習(xí)慣的差異。國(guó)外的研究數(shù)據(jù)并不一定適合國(guó)內(nèi)的患者，為在國(guó)內(nèi)開展老年髖部骨折患者圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)篩查和營(yíng)養(yǎng)治療的研究，建立適合中國(guó)老年髖部骨折患者的營(yíng)養(yǎng)管理方案提供參考依據(jù)。營(yíng)養(yǎng)不良不僅是導(dǎo)致老年患者髖部骨折的重要原因，也是影響患者預(yù)后的主要因素。營(yíng)養(yǎng)調(diào)查相關(guān)數(shù)據(jù)顯示至少有一半的老年住院患者存在營(yíng)養(yǎng)不良［1］，髖部骨折后由于分解代謝增加，飲食攝入量減少，營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)一步惡化，導(dǎo)致患者體重減輕，肌肉萎縮，骨量下降等一系列問題，對(duì)骨折術(shù)后康復(fù)產(chǎn)生不利影響。因此，改善圍手術(shù)期老年髖部骨折患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與其預(yù)后息息相關(guān)。老年髖部骨折是指發(fā)生于65歲以上人群，由于低能量損傷引起的股骨轉(zhuǎn)子間骨折或股骨頸骨折。這部分患者有高齡、羸弱、基礎(chǔ)疾病多等特點(diǎn)，并且存在肌肉的丟失和骨質(zhì)的丟失等營(yíng)養(yǎng)問題，尤其是肌肉生理功能潛在的改變，導(dǎo)致老年人活動(dòng)能力緩慢，髖部肌肉反應(yīng)性減退，在經(jīng)受較大外力時(shí)，最終發(fā)生髖部骨折。同時(shí)骨折以后這部分患者的營(yíng)養(yǎng)狀況會(huì)進(jìn)一步下降，容易產(chǎn)生多種并發(fā)癥，如：肺部感染、電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥、貧血等，若患者得不到良好的營(yíng)養(yǎng)支持，易引起肺炎、褥瘡、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥，增加患者的死亡率。因此，治療的目的不僅是促進(jìn)患者骨折愈合，降低死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率，更重要的是改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，恢復(fù)生理及運(yùn)動(dòng)功能，使患者恢復(fù)到傷前的功能水平，提高其髖關(guān)節(jié)功能及生活能力。髖關(guān)節(jié)及其周圍結(jié)構(gòu)與其他器官組織一樣也會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)而發(fā)生生理性退變，并產(chǎn)生相應(yīng)的病理改變。由于老年患者身體內(nèi)激素水平明顯下降，同時(shí)隨著年齡增長(zhǎng)，腸道吸收鈣減少，骨丟失增多，導(dǎo)致生理性骨質(zhì)疏松；并且老年人食欲缺乏，消化吸收不良，戶外活動(dòng)減少等致使多數(shù)老年人都處于營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，這導(dǎo)致老年人髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)增加。由于骨質(zhì)疏松，老年髖部骨折可能由跌倒、轉(zhuǎn)身扭動(dòng)髖部等所致，所以對(duì)于老年人沒有明顯外傷史的髖部骨折，多為股骨頸骨折和股骨粗隆間骨折。目前髖部骨折的發(fā)病率每年增加1%?3%，其中約2/3的髖部骨折患者年齡＞80歲［2,3］。因此，本綜述主要探討目前圍手術(shù)期的老年髖部骨折患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及營(yíng)養(yǎng)支持治療的研究現(xiàn)狀。一、檢索策略以"nutritionalstatus","nutritionalsupport"和"hipfracture"為主題詞和自由詞，在Pubmed、Embase和WebofScience數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索；以“營(yíng)養(yǎng)狀況"、"營(yíng)養(yǎng)支持"和"髖部骨折”作為主題詞及自由詞在萬方數(shù)據(jù)庫和中國(guó)知網(wǎng)中進(jìn)行檢索。檢索時(shí)間均為建庫時(shí)間至2020年3月。設(shè)定文獻(xiàn)的納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類型為隨機(jī)對(duì)照研究、病例對(duì)照研究、隊(duì)列研究等，同類型的文獻(xiàn)選擇證據(jù)等級(jí)高的文獻(xiàn)；②研究對(duì)象為存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及營(yíng)養(yǎng)不良的患者和老年髖部骨折患者；③國(guó)際廣泛應(yīng)用的營(yíng)養(yǎng)篩查工具作為研究對(duì)象的營(yíng)養(yǎng)篩查方法；④臨床前瞻性和回顧性研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①質(zhì)量較低或證據(jù)等級(jí)較低的文獻(xiàn)；②文獻(xiàn)類型為會(huì)議文獻(xiàn)、評(píng)論和講座等；③非英語和漢語的文獻(xiàn)；④重復(fù)文獻(xiàn)或類似文獻(xiàn)研究中已有完整結(jié)果者。二、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不良的定義營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是指因手術(shù)、疾病等原因使?fàn)I養(yǎng)代謝發(fā)生急性或潛在的受損，造成效果不佳的風(fēng)險(xiǎn)，不只是營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)生經(jīng)過對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，有利于判斷患者是否需要營(yíng)養(yǎng)支持。營(yíng)養(yǎng)不良是指因能量、蛋白質(zhì)及其他營(yíng)養(yǎng)素缺乏或過度，導(dǎo)致機(jī)體功能甚至臨床結(jié)局發(fā)生不良影響。包括營(yíng)養(yǎng)不足、超重或肥胖?，F(xiàn)階段老年住院人群營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率很高，可達(dá)30%?60%［4,5］。其中營(yíng)養(yǎng)不良與肌肉功能受損、貧血、免疫功能障礙、認(rèn)知狀態(tài)下降、跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加、住院時(shí)間延長(zhǎng)、發(fā)病率和死亡率有關(guān)［6］。老年髖部骨折患者的營(yíng)養(yǎng)不良與髖部骨折發(fā)病率，死亡率和術(shù)后恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)、增加住院費(fèi)用等存在密切關(guān)系。因此，營(yíng)養(yǎng)支持治療可以降低患者并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率等。三、營(yíng)養(yǎng)篩查工具臨床上常用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(nutritionriskscreening，NRS)2002、微營(yíng)養(yǎng)評(píng)定法(mini-nutrutionalassessment，MNA-SF)、營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查工具(malnutritionuniversalscreeningtool,MUST)來評(píng)估住院患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。Koren-Hakim等［7］調(diào)查215例老年髖部骨折患者營(yíng)養(yǎng)狀況，分別使用這三種營(yíng)養(yǎng)篩查工具，調(diào)查不同篩查工具所得的結(jié)果是否足以評(píng)估髖部骨折患者的營(yíng)養(yǎng)不良，結(jié)論得出三種篩查工具都足以評(píng)估患者存在營(yíng)養(yǎng)不良，其中MNA-SF可以更好的預(yù)測(cè)患者的死亡率及再入院率。（一）微營(yíng)養(yǎng)評(píng)定法微營(yíng)養(yǎng)評(píng)定法（MNA-SF）是一種快速簡(jiǎn)便的營(yíng)養(yǎng)篩查工具，是目前老年人營(yíng)養(yǎng)不良篩查和評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)［8］，主要由6個(gè)參數(shù)組成：3個(gè)月體重減輕，食欲，活動(dòng)能力，心理壓力，神經(jīng)心理問題和體重指數(shù)（表1）。總評(píng)分14分，營(yíng)養(yǎng)良好為12?14分，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)8?11分，營(yíng)養(yǎng)不良0?7分。Folven等［9］應(yīng)用MNA-SF對(duì)900例70歲以上的老年患者行營(yíng)養(yǎng)調(diào)查，結(jié)果顯示患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估平均為（9.5±2.7）分，評(píng)分越高患者住院時(shí)間越少，再入院率明顯降低，得出MNA-SF評(píng)分可以預(yù)估患者出院后再入院的風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)論。Inoue等［10］對(duì)255例，年齡在（83.5±7.0）歲的老年患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查，應(yīng)用MNA-SF時(shí)結(jié)果顯示存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者為40.4%，營(yíng)養(yǎng)不良的患者為18.0%，還得出MNA-SF是預(yù)測(cè)急性期的老年髖部骨折患者術(shù)后最理想的營(yíng)養(yǎng)篩查工具的結(jié)論。裴1激宮界評(píng)定法（MNA-SF］宮赤檢查表1百目月運(yùn)會(huì)式>2kgFCifl2kg無12山王寧■■生■clS皿而*10^31kg/m^21?23用加？>22皿而2123否層z活動(dòng)融臥去外出曲t012朝一嚴(yán)邕國(guó)餐睥5睇啦是混12近3月宮出版取退.iiS化不良.唱壇尋呼落手常盛產(chǎn)三隹童窗一心無這閡i或C12￡：以上總分共計(jì)蚪方：分iE±U分，在百君雄蛇兄良好；分倒勺】自，S^S#^ft（二）營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS）2002是歐洲腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)基于128個(gè)病例對(duì)照研究進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，采用循證醫(yī)學(xué)的方法發(fā)展出的營(yíng)養(yǎng)篩查表，是目前國(guó)際上推薦的營(yíng)養(yǎng)篩查工具（表2）。其簡(jiǎn)單易于操作，通過評(píng)估人體測(cè)量、膳食攝入情況、近期體質(zhì)量變化和疾病嚴(yán)重程度4個(gè)方面進(jìn)行篩查，從而更好的了解患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。Inoue等［10］應(yīng)用NRS2002對(duì)255例年齡（83.5±7.0）歲的老年患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不良的檢出率分別為45.5%和19.6%。Borek等［11］分析292例患者，評(píng)估出119例患者（40%）患有營(yíng)養(yǎng)不良。同時(shí)NRS2002顯示出與主觀全面評(píng)估存在非常強(qiáng)的相關(guān)性（P<0.0001）。Helminen等［12］收集265例年齡在65歲以上的髖部骨折患者營(yíng)養(yǎng)篩查數(shù)據(jù)彳導(dǎo)出在預(yù)測(cè)髖部骨折患者預(yù)后方面，MNA-SF要優(yōu)于NRS2002。表2首蓋風(fēng)險(xiǎn)飾直（NRS）加02營(yíng)養(yǎng)施有流程表首比臺(tái)養(yǎng)驀堂：君母上任一向髭回咎"黑二就百1梯髡二生音表猾節(jié).巖斯再的向SB回答“普;應(yīng)室用重復(fù)溜苜1次.L里彘或亡加3加/叮22王逕在小月巨告=下洛后？三王w■在a*1=刁石*1^鈔明？業(yè)生蘭盲尸*施巧？GMOui生?。?哀土：用均加魚a怦妗計(jì)茸百茫為三出洋分柜01即巨阮程堡印的二百界宜下受走伴牙七年至許啟臣?jí)a(chǎn)口畫;空口分慢性醫(yī)麗人因H猊井逢運(yùn)而在院治廳.廊人莒帶巨左詢床?8=百M(fèi)要=略55=11：.但可以通位口委和豐旺既去補(bǔ)百里多H航陸，如函部大手術(shù)后.王三石宅委■閆注埼口.但kS：曲工加可3s過人工看弄；引技且曲亙壟日工豆總耳匚至利城BF更專.王三百==盤墻0產(chǎn)且K?度人工至外克指麗畸jU=iB過人工M弄可以定置三一就M命他斗出■?百弄狀忠受春評(píng)分劃哈工常司審:七一妗W月內(nèi)優(yōu)三品制5%宿次嚎是北正荔算盤/％-5魄中艮玷一嗤恬元在期個(gè)月內(nèi)武三毛關(guān),小%我S裕嚎A比正軍生變后庠。KG5先會(huì)3行網(wǎng)］仃亂5如#旦T1?元至41個(gè)月用廬=云矢:內(nèi)聯(lián)國(guó)3哂月HSF降15鈾jj或片苴1餐常盥點(diǎn)人比正耳工差了任方%TOO騷疾病苣尸口恒軒分《年辭，刀赭西總后加L三洋學(xué)瑞圖后總分通；,金育齡正苴甘喬===羥瞪1分片==隹宜提號(hào)：熱關(guān)節(jié)管而?密性年分克媯拄并疝II社（肝釉三，C,血技曲折，密錢?TDsG至M：中國(guó)2分 宙當(dāng)K尋冰工，運(yùn)空中工，=近的生，血涵用也養(yǎng)年5.3/工￡4_巨￡場(chǎng)］H：題詡廳1日強(qiáng)縱tAPACHE謠沿All拈的］CU里首在:FEE鏡過硼至錢證的靂圓目分”樂老者處于善暴風(fēng)檢刑涮一荊豺計(jì)SJ：鈉一分；每周曰*區(qū)院電亶用；時(shí)于網(wǎng)斷有*5筋北均的患力立設(shè)定M批支行計(jì)劃.云百；工產(chǎn)堇士笄杭態(tài)愛日北汾）■工產(chǎn)亙唉百佳玲一度二.士士舞狀態(tài)受血+翌金麥自強(qiáng)分+1分］::端度士棄狀態(tài)頰+中虞要定口分+喻（三）營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查工具營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查工具（MUST）是由英國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)多學(xué)科營(yíng)養(yǎng)不良咨詢小組開發(fā)的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具，該工具主要用于篩查蛋白質(zhì)-熱量營(yíng)養(yǎng)不良及其風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)估內(nèi)容主要是體重指數(shù)、最近3?6個(gè)月內(nèi)體重丟失情況以及疾病對(duì)進(jìn)食狀態(tài)的影響（表3），總評(píng)分4分。低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)時(shí)，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)總評(píng)分0分，需定期進(jìn)行篩查；中等營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)時(shí)，總評(píng)分1分，需記錄3d攝入飲食情況，并重復(fù)篩查；高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)時(shí)，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)總評(píng)分之2分，需接受營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。Stratton等［13］研究顯示MUST與主觀整體營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)量表（subjectiveglobalassessment,SGA）和營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查有較高的一致性，同時(shí)具有簡(jiǎn)便快捷的優(yōu)點(diǎn)，可以更迅速地篩查醫(yī)院住院患者和門診患者的營(yíng)養(yǎng)不良。S3亶科良通用fa工具亨三表老年人隨著年齡的增長(zhǎng)，各系統(tǒng)出現(xiàn)退行性變，吸收及消化功能降低，內(nèi)分泌系統(tǒng)功能減退，免疫系統(tǒng)功能下降，并且老年人多合并各種慢性疾病，機(jī)體長(zhǎng)期處于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，增加髖部骨折的危險(xiǎn)因素，同時(shí)髖部骨折不僅使老年人遭受創(chuàng)傷所致的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，還加速消耗機(jī)體內(nèi)儲(chǔ)存的各營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，導(dǎo)致髖部骨折的老年患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)一步下降。（一）消化系統(tǒng)疾病對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況和預(yù)后的影響消化系統(tǒng)由于消化系統(tǒng)退變，老年患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入、消化、吸收及利用較少，對(duì)于食物不同的嗜好、食欲、教育以及節(jié)儉的傳統(tǒng)，使得大部分老年人所食用的食物質(zhì)與量都相對(duì)較差，特別是存在吞咽困難、牙齒脫落使食物不能充分咀嚼對(duì)人體的影響最為突出。胃是消化食物的主要場(chǎng)所，隨著消化系統(tǒng)退變，出現(xiàn)萎縮性胃炎，使胃黏膜萎縮、胃排空減慢，導(dǎo)致食物吸收不良。老年人肝臟功能及對(duì)應(yīng)激反應(yīng)能力降低，導(dǎo)致蛋白合成能下降。在正常生理情況下，因?yàn)槿梭w的代償和儲(chǔ)備功能，所以不會(huì)出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良。但老年髖部骨折患者遭受創(chuàng)傷打擊，消化系統(tǒng)出現(xiàn)急性應(yīng)激反應(yīng)，影響患者食欲及食物的吸收，體內(nèi)分解代謝高于合成代謝，導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)不良，但這種營(yíng)養(yǎng)不良易被髖部骨折所掩蓋，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。Montomoli等［14］研究肝臟疾病患者在髖部骨折后對(duì)其死亡率的影響，通過對(duì)比無肝病、非肝硬化肝病和肝硬化的髖部骨折患者在骨折后30d和31?365d的死亡風(fēng)險(xiǎn)，得出結(jié)論：與無肝病患者相比，肝病患者尤其是肝硬化患者在髖部骨折后30d和31?365d的死亡率明顯增加。Fisher等［15］對(duì)1820例年齡＞60歲的髖部骨折患者35個(gè)實(shí)驗(yàn)室變量以及20個(gè)臨床和社會(huì)人口學(xué)特征進(jìn)行研究，得到了7個(gè)增加髖部骨折死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素：白蛋白、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 /Y-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶比率(Y-glutamyltransferase/alanineaminotransferase,66丁/人1丁)、甲狀旁腺激素(parathyroidhormone,PTH)、維生素D各項(xiàng)指標(biāo)以及心肌梗塞、慢性腎病、慢性阻塞性肺疾病病史，與無這些危險(xiǎn)因素的患者對(duì)比，在患有任何這些危險(xiǎn)因素的患者中，院內(nèi)死亡的風(fēng)險(xiǎn)率高1.6?2.6倍，兩個(gè)危險(xiǎn)因素則增加2.6?6.0倍。隨著危險(xiǎn)因素?cái)?shù)量的增加，死亡率逐步增加。(二)肌肉衰減癥與患者營(yíng)養(yǎng)狀況的關(guān)系肌肉衰減癥隨著年齡增長(zhǎng)，人體肌肉組織逐漸減少而脂肪組織增加，同時(shí)伴隨肌力和體能的下降，這些改變稱為肌肉衰減癥。肌肉是氨基酸的主要來源，如谷氨酰胺在代謝應(yīng)激過程中用于修復(fù)受損的組織、肝臟和消化道等。因此，肌肉衰減癥使機(jī)體對(duì)疾病和創(chuàng)傷的反應(yīng)受損，最終增加患病率和死亡率。Yoo等［16］根據(jù)亞洲肌肉減少癥工作組的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)327例老年髖部骨折患者進(jìn)行回顧性觀察研究，結(jié)果顯示男性和女性的肌肉減少癥患病率分別為60.3%和30.1%，在這部分患者中，男性和女性存在低BMI、低白蛋白血癥和低蛋白血癥的患病率分別為23.4%、31.9%、53.2%和21.3%、21.3%、37.3%，最終得出髖部骨折患者肌肉減少癥與營(yíng)養(yǎng)不良之間存在密切關(guān)系的結(jié)論。Steihaug等［17］進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性多中心臨床研究，納入了282例髖部骨折患者，確定201例患者處于肌肉減少狀態(tài),其中38%（77/201）患有肌肉減少癥，66%（128/194）肌肉質(zhì)量低，但肌肉減少癥并未預(yù)測(cè)髖部骨折術(shù)后活動(dòng)性的變化。Diaz等［18］調(diào)查連續(xù)一年入住公立大學(xué)醫(yī)院的髖部骨折患者，最終得到營(yíng)養(yǎng)不良和肌肉減少癥在老年髖部骨折患者中很常見的結(jié)論。（三）慢性疾病合并營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)患者預(yù)后的影響慢性疾病對(duì)患者的影響老年患者多合并有慢性疾病，如高血壓病、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、腫瘤等。在老年患者發(fā)生髖部骨折時(shí)，影響患者的攝入、吸收、代謝、消耗等一系列功能，促進(jìn)了營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生及進(jìn)展。Mitchell等［19］對(duì)比患有2型糖尿病與正常血糖人群間的骨密度（bonemineraldensity，BMD）與骨礦物質(zhì)面積值（bonemineralareavalue，BMA），通過測(cè)量髖部和股骨干的BMD和BMA，2型糖尿病人群的髖部和股骨干BMA較低，可能會(huì)增加髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)。Tebe等［20］觀察65歲以上54691例2型糖尿病患者和103093例非2型糖尿病患者的一項(xiàng)隊(duì)列研究，發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者5年內(nèi)髖部骨折的概率為2.3%，非2型糖尿病患者為1.9%，2型糖尿病患者與髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)之間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（SHR1.15；95%CI，1.09?1.21）。Malik等［21］分析接受手術(shù)的65歲及以上的髖部骨折合并糖尿病和高血壓的患者與其發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥（深靜脈血栓、進(jìn)行性腎功能不全、急性腎功能衰竭、尿路感染）及30d再入院的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加有關(guān)。（四）免疫功能下降與患者營(yíng)養(yǎng)狀況和髖部骨折的關(guān)系免疫系統(tǒng)功能下降老年患者相當(dāng)一部分免疫組織退化，同時(shí)伴有免疫功能下降。免疫系統(tǒng)可受膳食脂肪影響，脂肪是類花生酸、前列腺素、白三烯的前體物質(zhì)，可以合成體內(nèi)多種維生素及微量元素，各種元素的缺乏將影響T細(xì)胞功能受損。因此，營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)免疫活性可產(chǎn)生負(fù)面作用。Chandra等［22,23］曾對(duì)老年人的營(yíng)養(yǎng)與免疫的關(guān)系提出①免疫功能下降不是老化過程中不可避免的部分；②老年人營(yíng)養(yǎng)不良很常見，約有35%的老年人表現(xiàn)蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不足或營(yíng)養(yǎng)素缺乏;③老年階段糾正營(yíng)養(yǎng)不良仍能改善免疫反應(yīng)。在老年髖部骨折患者中，免疫功能受損使患者在圍術(shù)期更易發(fā)生各種并發(fā)癥，積極補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，改善患者免疫反應(yīng)，可有效提高患者的預(yù)后。Sutherland等［24］研究接受髖部骨折手術(shù)的老年患者免疫狀態(tài)，通過術(shù)前行免疫功能評(píng)估、術(shù)后第3天和第7天檢測(cè)單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的吞噬功能，得出老年髖部骨折患者手術(shù)后體內(nèi)抗菌免疫應(yīng)答明顯下降，患者更易發(fā)生細(xì)菌感染的結(jié)論。Chen等［25］認(rèn)為老年髖部骨折患者有關(guān)的微小RNA與患者免疫紊亂存在關(guān)聯(lián)，通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)miR-130a-3p失調(diào)可能與老年人髖部骨折誘發(fā)的免疫紊亂有關(guān)，導(dǎo)致老年髖部骨折較高的發(fā)病率和死亡率。Stojanovic等［26］評(píng)估了4種炎癥標(biāo)志物（白介-6、超敏C反應(yīng)蛋白、纖維蛋白原、白細(xì)胞）與髖部骨折發(fā)生率的關(guān)系，認(rèn)為慢性炎癥和免疫過程可能與髖部骨折發(fā)生率較高有關(guān)。五、老年髖部骨折患者的營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)其預(yù)后的影響老年髖部骨折患者入院時(shí)的營(yíng)養(yǎng)狀況是影響患者術(shù)后恢復(fù)的重要因素。在評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)時(shí)，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、白蛋白、血紅蛋白是常用的相關(guān)指標(biāo)。Martin等［27］經(jīng)過回顧性分析發(fā)現(xiàn)在髖關(guān)節(jié)置換的老年患者中，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與手術(shù)切口延遲愈合密切相關(guān)。術(shù)前的淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)＜1500個(gè)細(xì)胞/mm3者手術(shù)切口延遲愈合的發(fā)生率是其他患者的3倍。Koval等［28］研究表明老年髖部骨折患者中，血紅蛋白偏低，基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)狀況較差的患者，其平均住院時(shí)間延長(zhǎng)，住院期間死亡率增高。Lavernia等［29］報(bào)道髖關(guān)節(jié)置換患者入院時(shí)的營(yíng)養(yǎng)狀況是短期預(yù)后的良好指標(biāo)，在白蛋白＜34g/L及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)＜1200個(gè)細(xì)胞/mm3的患者中，住院時(shí)間、手術(shù)及麻醉時(shí)間均較對(duì)照組延長(zhǎng)。Lee等［30］分析了當(dāng)?shù)蒯t(yī)院242例老年髖部骨折患者發(fā)現(xiàn)，白蛋白水平是術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，ALBW35g/L者術(shù)后并發(fā)癥明顯增加。Musallam等［31］回顧分析22萬例手術(shù)患者的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)貧血患者術(shù)后30d死亡率顯著高于無貧血患者，且輕中重度貧血之間無明顯差異。Bhaskar等［32］統(tǒng)計(jì)了791例髖部骨折患者術(shù)后1年的死亡率，發(fā)現(xiàn)術(shù)前血紅蛋白80~100g/L的患者術(shù)后1年死亡率顯著增加，高達(dá)49.2%。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，回顧分析1352例老年髖部骨折患者的資料，發(fā)現(xiàn)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括術(shù)前血清白蛋白水平低和圍手術(shù)期輸血。圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防是患者良好預(yù)后的關(guān)鍵［33］。六、老年髖部骨折患者營(yíng)養(yǎng)支持治療的預(yù)后營(yíng)養(yǎng)支持治療可以改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，減少肌肉的衰減、改善機(jī)體免疫功能、促進(jìn)臟器、組織的恢復(fù)。老年髖部骨折患者中，有諸多文獻(xiàn)分析予以特定的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)可以改善患者的預(yù)后，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率，減少住院時(shí)間及住院費(fèi)用［34,35］。Malafarina等［36］回顧分析營(yíng)養(yǎng)不良和營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)老年髖部骨折患者的預(yù)后和死亡率的影響，共納入44項(xiàng)臨床研究，分析了26281例患者，發(fā)現(xiàn)盡管老年髖部骨折患者的治療有所改善，但死亡率仍較高（術(shù)后1年內(nèi)為30%，3年內(nèi)為40%），積極糾正營(yíng)養(yǎng)不良和早期營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可以顯著改善患者的預(yù)后。Avenell等［37］在Cochrane數(shù)據(jù)庫中檢索了老年髖部骨折患者經(jīng)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充的預(yù)后，共納入41項(xiàng)臨床試驗(yàn)，其中包括3881例患者，評(píng)估了多種口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑，報(bào)道術(shù)前或術(shù)后開始口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑可降低術(shù)后1年內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生率，但對(duì)死亡率沒有明顯影響，同時(shí)表明口服營(yíng)養(yǎng)與靜脈營(yíng)養(yǎng)之間的差異需要進(jìn)一步評(píng)估。有研究證實(shí)B-羥基-B-甲基丁酸鈣（calciump-hydroxy-p-methylbutyrate,CaHMB）、維生素D和蛋白質(zhì)攝入對(duì)骨結(jié)構(gòu)有顯著影響［35,38,39］,然而，沒有證據(jù)支持聯(lián)合使用的效果。Ekinci等［42］通過臨床隨機(jī)對(duì)照研究得出結(jié)論：CaHMB、維生素D和蛋白質(zhì)組合的營(yíng)養(yǎng)支持可以加速手術(shù)傷口及骨折愈合，增加肌肉力量而體重指數(shù)不發(fā)生明顯變化，同時(shí)減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥。很多文獻(xiàn)證實(shí)髖部骨折后營(yíng)養(yǎng)不良可以導(dǎo)致患者康復(fù)時(shí)間、并發(fā)癥及死亡率增加，預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良和早期營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可以改善髖部骨折后的康復(fù)。Wyers等［41］評(píng)估了老年髖部骨折患者行3個(gè)月的口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑對(duì)住院時(shí)間的影響，住院時(shí)間為住院和康復(fù)醫(yī)院的總時(shí)間，將152例患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組（73例）和對(duì)照組（79例），試驗(yàn)組的中位總時(shí)間為34.0天，而對(duì)照組為35.5天，發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良和營(yíng)養(yǎng)良好的患者之間的干預(yù)效果沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Sullivan等［42］統(tǒng)計(jì)了57例髖部骨折患者在住院期間行鼻腸管飼喂?fàn)I養(yǎng)補(bǔ)充劑的數(shù)據(jù)并隨訪至術(shù)后6個(gè)月，然而，研究結(jié)果未能證實(shí)以往通過營(yíng)養(yǎng)支持改善術(shù)后生存率的結(jié)論，