不合理用藥解析

內(nèi)容提要一、不合理用藥現(xiàn)狀二、基層醫(yī)院開展臨床藥學(xué)必要性、方法探討三、基層醫(yī)院常見不合理用藥解析

1當(dāng)前第1頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)不合理用藥現(xiàn)狀

1.WHO調(diào)查，全球病人有1/3死于不合理用藥；國(guó)內(nèi)不合理用藥占用藥患者的12%～30%，藥療事故占醫(yī)療事故的40%；2.美國(guó)有人統(tǒng)計(jì)，死亡病例中有30%以上是由藥療

事故造成的；3.2012年5月，SFDA發(fā)布2011年ADR年度報(bào)告共有85萬(wàn)起，呈逐年上升趨勢(shì)。2當(dāng)前第2頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)

WHO合理用藥標(biāo)準(zhǔn):

1.病人接受到適宜的、調(diào)配正確的藥物，

2.病人用藥劑量準(zhǔn)確、用法時(shí)間療程正確，

3.藥物質(zhì)量安全有效、價(jià)格可接受并保證供應(yīng)。有效

安全

經(jīng)濟(jì)

避免或減少ADR對(duì)癥選藥承受力合理用藥基本原則用藥過程3當(dāng)前第3頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)全球死亡患者中三分之一是死于不合理用藥,而不是自然疾病本身.我國(guó)因藥物不良反應(yīng)致死人數(shù)每年約有19.2萬(wàn)人?，F(xiàn)有的180萬(wàn)聾啞兒童中,有60%以上是由于不合理用藥造成。4當(dāng)前第4頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)5當(dāng)前第5頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)用藥非預(yù)期結(jié)果

治療失敗不良反應(yīng)貽誤病情危及生命無(wú)效病程延長(zhǎng)增加病痛醫(yī)藥資源浪費(fèi)社會(huì)家庭負(fù)擔(dān)不和諧因素社會(huì)家庭負(fù)擔(dān)致殘、亡不和諧因素社會(huì)家庭負(fù)擔(dān)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)6當(dāng)前第6頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)質(zhì)量問題用藥錯(cuò)誤不合理用藥治療失敗不良反應(yīng)貽誤病情危及生命無(wú)效病程延長(zhǎng)增加病痛醫(yī)藥資源浪費(fèi)社會(huì)家庭負(fù)擔(dān)不和諧因素社會(huì)家庭負(fù)擔(dān)致殘、亡不和諧因素社會(huì)家庭負(fù)擔(dān)藥品不良事件監(jiān)測(cè)藥源性疾病7當(dāng)前第7頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)現(xiàn)狀藥品事故藥品質(zhì)量事故錯(cuò)誤用藥藥品不良反應(yīng)

假藥、劣藥

超劑量中毒、用錯(cuò)藥和不合理用藥等合格藥品正常用法用量與用藥目的無(wú)關(guān)或意外的不良反應(yīng)

8當(dāng)前第8頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)臨床不合理用藥危害臨床上，不合理用藥時(shí)有發(fā)生，輕者療效不佳，延誤診斷和治療，重者使病情加重或?qū)е滤幵葱约膊?，甚至死亡，不合理用藥已成為威脅患者健康的殺手。9當(dāng)前第9頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)反應(yīng)停所引起的不良反應(yīng)10當(dāng)前第10頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)青霉素過敏反應(yīng)11當(dāng)前第11頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)阿莫仙過敏的不良反應(yīng)12當(dāng)前第12頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)環(huán)丙沙星致光敏性皮炎13當(dāng)前第13頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)環(huán)丙沙星、諾氟沙星致過敏性紫癜

14當(dāng)前第14頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)環(huán)丙沙星致雙手剝脫性皮炎15當(dāng)前第15頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)磺胺類藥物致皮膚反應(yīng)16當(dāng)前第16頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)抗生素的中國(guó)式濫用！中國(guó)是抗生素生產(chǎn)和使用大國(guó)：年產(chǎn)抗生素原料約21萬(wàn)噸，出口3萬(wàn)噸，其余18萬(wàn)噸留給自己，甚至還大量進(jìn)口，人均年消耗量138克（美國(guó)僅13克）。據(jù)統(tǒng)計(jì)，每年因抗生素濫用導(dǎo)致的后續(xù)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)800億元。17當(dāng)前第17頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)動(dòng)物也難逃一劫??！18當(dāng)前第18頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)19當(dāng)前第19頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)90%的感冒患者被使用抗生素！20當(dāng)前第20頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)我國(guó)抗生素使用現(xiàn)狀讓人擔(dān)憂！21當(dāng)前第21頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)我國(guó)的幾起藥害事件乙雙嗎啉、乙亞胺致白血病、癌癥200多人(半數(shù)以上報(bào)道時(shí)已死亡)。酮康唑致嚴(yán)重肝損害30多人，死亡4人。四咪唑和左旋咪唑引發(fā)遲發(fā)性腦病300多例。“魚腥草”事件過敏反應(yīng)、呼吸困難?！褒R二藥”事件腎功能衰竭，死亡13人。“欣弗”事件過敏性休克死亡11人。22當(dāng)前第22頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)

氨基比林

導(dǎo)致白細(xì)胞減少癥，致癌

三苯乙醇

導(dǎo)致白內(nèi)障

氯碘羥喹

亞急性脊髓視神經(jīng)

心得寧

導(dǎo)致眼-耳-皮膚-粘膜綜合癥

己烯雌酚

孕期用藥致女兒青少年期患陰道癌。重大ADR事件23當(dāng)前第23頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)

反應(yīng)停:

1956年上市,治療妊娠嘔吐，不久即發(fā)現(xiàn)缺少臂和腿的畸形兒,伴眼、耳、心臟、消化道和泌尿道畸型。5年間在歐州各國(guó)、澳、加、日、拉美及非洲17個(gè)國(guó)家引起海豹肢畸形兒12000多人，死亡6000人。禁用36周后不再出現(xiàn)新的病例。

24當(dāng)前第24頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)25當(dāng)前第25頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)

藥物性耳聾

90年代統(tǒng)計(jì)，我國(guó)聾、啞兒童達(dá)180余萬(wàn)人。其中藥物致耳聾者占60%，約100萬(wàn)人，并每年以2－4萬(wàn)遞增。原因主要是抗生素致聾，氨基糖甙類(包括慶大霉素，卡那霉素等)占80%。例如“千手觀音”21位演員中18人因藥致聾。26當(dāng)前第26頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)苯甲醇（注射用溶媒）

2001年11月通報(bào)苯甲醇（注射用溶媒）致兒童臀肌攣縮，次年發(fā)文限制其使用范圍；2005年，明確規(guī)定所有含苯甲醇注射液禁止用于兒童肌肉注射；并要求修改說明書。27當(dāng)前第27頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)酮康唑康泰克西沙比利拜斯亭關(guān)木通萬(wàn)絡(luò)加替沙星澤馬可

培高列特藥品不良反應(yīng)發(fā)生率十分常見：≥1/10常見：≥1/100～＜1/10偶見：≥1/1000～＜1/100罕見：≥1/10000~＜1/1000十分罕見：＜1/10000

藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)藥品不良反應(yīng)藥物安全28當(dāng)前第28頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)有效期？貯藏：大多需要放在干燥、僻光的地方，而且要密封保存，僻免受潮?？诜海撼霈F(xiàn)漏液或酸敗。藥片：裂開、變色或霉變。膠囊：粘連或結(jié)塊。眼藥水：開封使用不超過1個(gè)月。能夠保證藥品質(zhì)量的條件下的：有效期、失效期。29當(dāng)前第29頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)開展臨床藥學(xué)的必要性

1、不合理用藥情況頻發(fā)。2、不合理用藥導(dǎo)致不可逆嚴(yán)重后果。3、臨床分科較細(xì)，而患者并發(fā)癥較多，?？漆t(yī)生不能全面掌握用藥系統(tǒng)知識(shí)。30當(dāng)前第30頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)基層醫(yī)院開展臨床藥學(xué)方法

1.明確開展臨床藥學(xué)目的，一切圍繞目的。發(fā)現(xiàn)不合理用藥 干預(yù)不合理用藥

改變不合理用藥31當(dāng)前第31頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)開展臨床藥學(xué)最終目標(biāo)

1.改變不合理用藥。降低用藥風(fēng)險(xiǎn)開展臨床藥學(xué)方法的摸索=發(fā)現(xiàn)+干預(yù)+改變（方法探索）

方法多樣！32當(dāng)前第32頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)怎樣發(fā)現(xiàn)問題？

1、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)用藥處方、醫(yī)囑；2、加強(qiáng)處方、病歷合理用藥點(diǎn)評(píng)。3、主動(dòng)參與病案討論、疑難病例討論、會(huì)診。4、加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)，不斷提高專業(yè)素質(zhì)。33當(dāng)前第33頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)怎樣干預(yù)問題？

1、處方、病歷合理用藥點(diǎn)評(píng)，分析報(bào)告。2、主動(dòng)參與病案討論、疑難病例討論、會(huì)診，發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢(shì)，取長(zhǎng)補(bǔ)短。3、定期編寫《藥物通訊》，并下發(fā)。4、主動(dòng)承擔(dān)培訓(xùn)任務(wù)。34當(dāng)前第34頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)怎樣改變問題？

用藥錯(cuò)誤不合理用藥合理用藥

質(zhì)量問題不良事件藥物不良事件技能經(jīng)驗(yàn)敬業(yè)盡職繼續(xù)教育監(jiān)督管理質(zhì)控評(píng)價(jià)35當(dāng)前第35頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)現(xiàn)象某年某月，患者家屬因藥療事故到某醫(yī)院拉橫幅靜坐36當(dāng)前第36頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)三、常見不合理用藥解析

1、我國(guó)抗生素不合理使用現(xiàn)狀嚴(yán)重??！37當(dāng)前第37頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)用藥得當(dāng)38當(dāng)前第38頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)不合理用藥39當(dāng)前第39頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)抗生素不合理使用例子：

1、某男，38歲，扁桃體切除術(shù)后，預(yù)防感染： 5%GS500ml+頭孢他啶針4g

sigiv40gtt/minqd40當(dāng)前第40頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)分析：

1、抗生素選用是否合理？2、使用劑量是否得當(dāng)？3、選用溶媒是否得當(dāng)？（種類、容量）4、用藥次數(shù)是否合理？41當(dāng)前第41頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)知識(shí)補(bǔ)充：

常用輸液溶媒的pH范圍溶媒PH值10%或5%葡萄糖注射液3.2~5.50.9%氯化鈉注射液4.5~7.0葡萄糖氯化鈉注射液3.5~5.5甲硝唑注射液5.0~7.0碳酸氫鈉注射液7.5~8.5復(fù)方氯化鈉注射液4.5~7.542當(dāng)前第42頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)頭孢他啶在不同溶媒中含量隨時(shí)間變化時(shí)間（h）5%葡萄糖注射液10%葡萄糖注射液0.9%氯化鈉注射液0100100100195.4395.42100291.0690.4399.49484.3681.6698.9843當(dāng)前第43頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)紅霉素——稀釋劑的選擇紅霉素水溶液最穩(wěn)定的PH是6.0~8.0，PH<4.0或PH>8.0時(shí)，即迅速降效;紅霉素在酸性情況下水解嚴(yán)重，不適宜選用葡萄糖溶液，應(yīng)選用氯化鈉溶液。溶媒PH值效價(jià)殘存率（%）加藥前加藥后0h2h4h5%葡萄糖4.04.610069.9248.83生理鹽水6.56.610099.5999.0844當(dāng)前第44頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)只能用5%GS，不能用0.9%NaCl的藥物鹽酸普羅帕酮Na+可能影響阻鈉內(nèi)流抗心律失常藥的作用鹽酸美西律Na+可能影響阻鈉內(nèi)流抗心律失常藥的作用鹽酸胺碘酮Na+可能影響阻鈣內(nèi)流抗心律失常藥的作用舒血寧注射液酸堿配伍去甲腎上腺素酸堿配伍鹽酸異丙腎上腺素酸堿配伍鹽酸多巴胺酸堿配伍西地蘭Na+可能增強(qiáng)西地蘭抑制Na+-K+-ATP酶的作用硝普鈉增加血鈉，不利于降壓雙嘧達(dá)莫不宜與葡萄糖以外的其他藥物混合注射（說明書）45當(dāng)前第45頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)只能用5%GS，不能用0.9%NaCl的藥物鹽酸溴己新酸堿配伍鹽酸氨溴索盡可能用糖，在PH>6.3時(shí)會(huì)發(fā)生沉淀氨茶堿堿性較大，人體不易耐受，用糖有中和作用二羥丙茶堿堿性較大，人體不易耐受，用糖有中和作用乙酰谷酰胺營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞，增強(qiáng)對(duì)葡萄糖的利用胞磷膽堿營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞，增強(qiáng)對(duì)葡萄糖的利用鹽酸甲氯芬酯營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞，增強(qiáng)對(duì)葡萄糖的利用培氟沙星Cl-能使培氟沙星沉淀美洛西林鈉常規(guī)劑量含Na+較多，避免再增加Na+阿洛西林鈉兩性霉素B常規(guī)劑量含Na+較多，避免再增加Na+產(chǎn)生沉淀46當(dāng)前第46頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)

只能用0.9%NaCl，不能用5%GS的藥物

阿莫西林-克拉維酸鉀氨芐西林氨力農(nóng)速尿布美他尼泮托拉唑鹽酸酚妥拉明硫酸特布他林腦蛋白水解物針阿昔洛韋針（較妥）

奧美拉唑針47當(dāng)前第47頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)靜脈輸液時(shí)的最高濃度（1）0.1mg/ml—兩性霉素B中心靜脈時(shí)為0.25mg/ml0.2mg/ml—米諾環(huán)素1mg/ml—慶大霉素2mg/ml—環(huán)丙沙星、氟康唑、夫西地酸鈉、噴他脒2.5mg/ml—阿米卡星3mg/ml—奈替米星4mg/ml—齊多夫定5mg/ml—阿昔洛韋、甲硝唑、亞胺培南、乳酸紅霉素、萬(wàn)古霉素6mg/ml—咪康唑、利福平、奎寧10mg/ml—氟胞嘧啶、更昔洛韋、林可霉素48當(dāng)前第48頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)靜脈輸液時(shí)的最高濃度（2）

12mg/ml—克林霉素20mg/ml—氨曲南、阿莫西林、氨芐西林、雙氯西林、美洛培南30mg/ml—替考拉寧、替卡西林-克拉維酸40mg/ml—頭孢他啶50mg/ml—頭孢孟多60mg/ml—青霉素（注：60mg相當(dāng)于10萬(wàn)u）80mg/ml—哌拉西林225mg/ml—哌拉西林-他唑巴坦引自《抗生素治療指南》

49當(dāng)前第49頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)靜脈輸液時(shí)的最高濃度（3）25mg/ml—異煙肼40mg/ml—妥布霉素、慶大霉素50mg/ml—磺胺嘧啶、美洛培南、氟氯西林、阿莫西林75mg/ml—多粘菌素E100mg/ml—奈替米星、頭孢匹羅、頭孢曲松、頭孢孟多、頭孢唑林、雙氯西林、氯霉素、氨芐西林160mg/ml—頭孢吡肟200mg/ml—頭孢噻肟、頭孢西丁、拉氧頭孢、哌拉西林、替考拉寧、頭孢他啶、氨曲南50當(dāng)前第50頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)輸液速度的選擇為保證藥物療效，一般要求在患者耐受的前提下輸液速度要適度；對(duì)于特殊的藥品和特殊患者如心血管疾病和老年患者，輸液速度必須放慢，過快則進(jìn)入體內(nèi)的內(nèi)毒素量可能超過閾值（15

EU/kg）；一些含K+、Ca2+、Mg2+等離子的藥物，輸注過快可引起患者不適或病情惡化。51當(dāng)前第51頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)輸液速度的選擇氟喹諾酮類藥物均要求滴注速度緩慢，嚴(yán)禁快速輸注或彈丸靜脈注射，可引起嚴(yán)重低血壓；依替米星、奈替米星100

ml

靜脈滴注時(shí)間為1

h；有些藥需要在規(guī)定時(shí)間內(nèi)滴完，如：20%甘露醇應(yīng)在30

min內(nèi)滴完，才能夠發(fā)揮最大療效，泮托拉唑100

ml

靜脈滴注時(shí)間要求15～30

min內(nèi)滴完。52當(dāng)前第52頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)滴速計(jì)算法

20滴/毫升×每小時(shí)輸入量每分鐘滴數(shù)=

60分鐘

每分鐘滴速×60分鐘每小時(shí)輸入量=

20滴/毫升53當(dāng)前第53頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)滴速調(diào)節(jié)年齡

成人——40~60滴/分兒童——20~40滴/分病情

年老體弱、嬰幼兒、心肺疾患者—宜慢休克、脫水、腦水腫者——快速藥物高滲藥、鉀鹽、升壓藥、降壓藥—慢滴利尿劑、脫水劑——快滴54當(dāng)前第54頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)靜脈滴注時(shí)應(yīng)減慢滴速的藥物抗生素類氨基糖苷硫酸奈替米星每次滴注時(shí)間為1.5-2h。大環(huán)內(nèi)酯阿奇霉素靜脈滴注時(shí)間不少于60min萬(wàn)古霉素類鹽酸萬(wàn)古霉素給藥速度不高于10mg/min。鹽酸去甲萬(wàn)古霉素每0.4-0.8g滴注時(shí)間大于1h。林可霉素類林可霉素每0.6–1g藥物滴注時(shí)間不少于1h。喹諾酮類左氧氟沙星注射液每滴注時(shí)間至少1h。氟羅沙星注射液每滴注的時(shí)間至少為45-60min。莫西沙星注射液滴注時(shí)間為90min。

加替沙星注射液嚴(yán)禁快速滴注，滴注時(shí)間不應(yīng)少于60min。環(huán)丙沙星注射液每滴注時(shí)間至少在30min以上55當(dāng)前第55頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)硝基咪唑類甲硝唑滴注速度宜慢，一次滴注時(shí)間應(yīng)超過1h。替硝唑濃度為2mg/ml時(shí)，每次滴注時(shí)間不少于1h，濃度大于2mg/ml時(shí)，滴注速度宜再降低1-2倍。奧硝唑濃度為2.5-5mg/ml，滴注時(shí)間不應(yīng)少于30min?？拐婢幏颠驖舛?mg/ml，滴速不宜超過10ml/min。伊曲康唑靜脈滴注每次1h。伏立康唑速度最快不超過3mg/(Kg.h)，稀釋后每瓶滴注時(shí)間須在1h以上。兩性霉素B宜緩慢避光滴注，每劑滴注時(shí)間至少6h。兩性霉素B脂質(zhì)體滴速不得超過30滴/min，滴注濃度不宜大于0.15mg/ml。卡泊芬凈需要約1h的時(shí)間緩慢靜脈輸注。靜脈滴注時(shí)應(yīng)減慢滴速的藥物抗生素類56當(dāng)前第56頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)消化系統(tǒng)鳥氨酰門冬氨酸

配制濃度不應(yīng)大于6％，滴注速度不超過/h。門冬氨酸鉀鎂

滴注速度過快時(shí)，可引起高鉀血癥和高鎂血癥，出現(xiàn)惡心，嘔吐，面部潮紅，胸悶，血壓下降等。精氨酸用于肝性腦病時(shí)，一次15

-，以5％GS注射液500-1000ml稀釋后緩慢滴注，至少滴注4h。心腦血管多沙普侖滴注速度宜慢，以免引起溶血。小牛血去蛋白提取物滴注速度每分鐘小于2ml。三磷酸胞苷二鈉滴注速度過快可導(dǎo)致興奮及呼吸加快，故速度應(yīng)緩慢。腦苷肌肽緩慢滴注，每分鐘2ml靜脈滴注時(shí)應(yīng)減慢滴速的藥物57當(dāng)前第57頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)抗腫瘤高三尖杉酯堿

每1-4mg滴注時(shí)間應(yīng)在3h以上。依托泊苷

濃度每ml不超過0.25mg，靜脈滴注時(shí)間不宜少于

30min。替尼泊苷

不可滴注過快，以免發(fā)生低血壓。異環(huán)磷酰胺

每200mg溶解于500ml溶液中滴注3-4h。奈達(dá)鉑

滴注時(shí)間不應(yīng)少于1h。帕米磷酸二鈉

濃度不得超過15mg/125ml，滴速不大于15-30mg/2h，緩慢滴注4h以上。伊班膦酸

滴注時(shí)間不少于2h。血液氨甲環(huán)酸

滴注時(shí)間不少于40min。中成藥痰熱清注射液

靜脈滴注速度應(yīng)控制在60滴/min。參麥注射液

嚴(yán)格控制滴速，每分鐘滴速不應(yīng)超過40滴，否則可能導(dǎo)致胸悶，氣急等不適癥狀。川芎嗪

緩慢滴注，3–4h滴完靜脈滴注時(shí)應(yīng)減慢滴速的藥物58當(dāng)前第58頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)配完后必須立即使用的藥物

阿莫西林（溶解后放置致敏物質(zhì)增多）亞胺培南異煙肼青霉素G

如在30℃放置24h，其效價(jià)下降56%，而青霉烯酸增加200倍。59當(dāng)前第59頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)需避光靜脈滴注的藥物藥品通用名稱說明書中規(guī)定注射用硝普納在避光輸液瓶中靜脈滴注氟羅沙星甘露醇注射液避光緩慢靜脈滴注氟羅沙星葡萄糖注射液避光緩慢靜脈滴注依諾沙星注射液避光靜脈滴注硝酸甘油注射液靜脈使用本品時(shí)須采用避光措施注射用硫酸長(zhǎng)春新堿沖入靜脈時(shí)避免日光直接照射甲鈷胺注射液見光易分解，開封后立即使用的同時(shí)，應(yīng)注意避光順鉑氯化鈉注射液使用本品時(shí)應(yīng)避光60當(dāng)前第60頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)藥品通用名稱說明書中規(guī)定注射用對(duì)氨基水楊酸鈉靜脈滴注的溶液需新配，滴注時(shí)應(yīng)避光注射用兩性霉素B本品宜緩慢避光滴注注射用達(dá)卡巴嗪需臨時(shí)配制，溶解后立即注射，并盡量避光注射用水溶性維生素本品加入葡萄糖注射液中進(jìn)行輸注時(shí)，應(yīng)注意避光尼莫地平尼莫地平輸液的活性成份有輕微的光敏感性,應(yīng)避免在太陽(yáng)光直射下使用。如果輸液過程中不可避免暴露于太陽(yáng)光下,應(yīng)采用黑色、棕色或紅色的玻璃注射器及輸液管,或用不透光材料將輸液泵及輸液管包裹或遵醫(yī)囑。但如果在散射性日光或人工光源下，使用本品10小時(shí)內(nèi)不必采取特殊的保護(hù)措施曲克蘆丁用藥期間避免陽(yáng)光直射

需避光靜脈滴注的藥物61當(dāng)前第61頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)

輸液時(shí)需要重點(diǎn)檢測(cè)安全性指標(biāo)的藥物（1）藥物名稱可能出現(xiàn)的藥物安全性問題氨茶堿可致心動(dòng)過速，嘔吐。血濃度＞30ug/ml可致驚厥阿曲庫(kù)銨

可導(dǎo)致低血壓，心動(dòng)過速，心動(dòng)過緩；長(zhǎng)期輸注后潛在的延遲性神經(jīng)肌肉阻滯?？蓸范ㄔ鰪?qiáng)抗抑郁藥作用，可致深度鎮(zhèn)靜。突然停藥可出現(xiàn)反跳性高血壓。地爾硫卓房室傳導(dǎo)阻滯，慢性心衰及低血壓者禁用多巴酚丁胺可出現(xiàn)低血壓，心動(dòng)過速及心律失常艾司洛爾負(fù)荷量后可出現(xiàn)低血壓芬太尼常見副作用為呼吸抑制和嘔吐。快速靜注可致胸壁僵直，可能需要機(jī)械通氣，必須具備機(jī)械通氣支持設(shè)備62當(dāng)前第62頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)藥物名稱可能出現(xiàn)的藥物安全性問題硝普鈉在電解質(zhì)溶液內(nèi)輸注可致沉淀，必須避光；必須監(jiān)測(cè)血壓以免低血壓；長(zhǎng)期使用時(shí)應(yīng)當(dāng)監(jiān)測(cè)血氰化濃度并保持低于10mg/dl；不能使用已褪色的藥液去甲腎上腺素漏入血管外可致局部組織壞死；嗎啡有負(fù)性變時(shí)作用，增加低血壓危險(xiǎn)尼莫地平增加低血壓危險(xiǎn)，需避光冷凍保存維庫(kù)溴銨神經(jīng)肌肉傳遞恢復(fù)到正常常需數(shù)小時(shí)或數(shù)日維拉帕米可出現(xiàn)低血壓；可能使慢性心衰加重氯化鉀最大輸注速度1mmol/min（尿量﹥/h）；注意心電圖及血鉀改變

輸液時(shí)需要重點(diǎn)檢測(cè)安全性指標(biāo)的藥物（2）63當(dāng)前第63頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)

給藥方案選擇PD、PK、ADR相結(jié)合

方案時(shí)間濃度組織體液感染部位藥理毒理抗菌作用藥動(dòng)學(xué)藥效學(xué)

ADR64當(dāng)前第64頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)時(shí)間依賴性抗菌藥

β內(nèi)酰胺類效時(shí)量T1/2長(zhǎng)有利，β內(nèi)酰胺一般半衰期較短，小于等于2小時(shí)。（頭孢曲松8小時(shí)）4~5MBC殺菌率飽和T>MIC=0.5τ65當(dāng)前第65頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)血藥濃度與療效及毒性關(guān)系血藥濃度0時(shí)間最高安全濃度最小有效濃度∞毒性作用治療作用無(wú)效作用66當(dāng)前第66頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)

藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)相關(guān)性模式圖血藥濃度0

01224110CmaxCmax/MICAUC/MICMIC

T＞MICSub-MIC

PAE（mg/L）時(shí)間（h）67當(dāng)前第67頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)

特點(diǎn)：當(dāng)抗生素濃度已在MIC之上，其抗菌活性不再隨濃度增高而加強(qiáng)。在MIC4-5倍時(shí)殺菌率即處于飽合,

殺菌范圍主要依賴于接觸時(shí)間超過MIC時(shí)間是與臨床療效相關(guān)的主要參數(shù)

β-內(nèi)酰胺類、（P、Cef、氨曲、碳烯類），克林和大環(huán)時(shí)間依賴型抗生素68當(dāng)前第68頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)T>MIC模式圖時(shí)間（H）抗菌MICT>MIC血藥濃度（mg/L）T>MIC給藥間隔(h)x100%=?藥物濃度－時(shí)間曲線T>MIC(h)T>MIC大于給藥間隔的40%，則可達(dá)到大于85%的臨床療效69當(dāng)前第69頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)70當(dāng)前第70頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)依據(jù)PK/PD抗菌藥物分類時(shí)間依賴性與時(shí)間有關(guān)，但抗菌活性持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)多數(shù)β-內(nèi)酰胺類、林可霉素類惡唑烷酮類、氟胞嘧啶對(duì)致病菌的殺菌作用取決于峰濃度抗菌作用與同細(xì)菌接觸時(shí)間密切相關(guān)時(shí)間依賴且PAE或T1/2較長(zhǎng)

氨基糖苷類、氟喹諾酮類、酮內(nèi)酯類、兩性霉素B、

daptomycin、甲硝唑

鏈陽(yáng)霉素、四環(huán)素、碳青霉烯類、糖肽類、大環(huán)內(nèi)酯類、唑類主要參數(shù)AUC0-24/MIC(AUIC)Cmax/MIC主要參數(shù)T>MIC和t1/2主要參數(shù)

T>MIC,PAE，t1/2濃度依賴性71當(dāng)前第71頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)

泰能為時(shí)間依賴型抗菌藥物，由于它的半衰期短（1h），一日用1-2次是收不到預(yù)期療效的。而應(yīng)該是等距離給藥，每6-8小時(shí)一次

青霉素的半衰期僅0.5h，它的消除速度快，以6-8h投藥一次等距離投藥較妥72當(dāng)前第72頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)半衰期長(zhǎng)的時(shí)間依賴型抗菌藥物，可以一日一次

頭孢曲松

半衰期為8h，可以一日一次給藥

阿齊霉素

半衰期長(zhǎng)達(dá)35-48h，一日一次，也有人主張可隔日一次

73當(dāng)前第73頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)

長(zhǎng)半衰期的時(shí)間依賴型抗菌藥物，可以一日一次：

頭孢曲松

半衰期為8h，可以一日一次給藥；

阿齊霉素半衰期長(zhǎng)達(dá)35-48h，一日一次，也有人主張可隔日一次。

74當(dāng)前第74頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)SSI發(fā)病機(jī)制的新觀點(diǎn)傷口被細(xì)菌感染需要每克組織上有10萬(wàn)個(gè)細(xì)菌但在異物或壞死組織存在的情況下,每克組織只需200個(gè)細(xì)菌即可造成感染200個(gè)細(xì)菌＋傷口感染＝異物或壞死組織異物或壞死組織遠(yuǎn)比細(xì)菌危險(xiǎn)75當(dāng)前第75頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)致病菌與SSI致病菌污染手術(shù)部位是導(dǎo)致SSI的必須前提SSI的危險(xiǎn)可根據(jù)下列關(guān)系進(jìn)行概括

細(xì)菌污染劑量×毒性患者抵抗力＝SSI的危險(xiǎn)導(dǎo)致SSI的致病菌多種多樣，各手術(shù)類型和地區(qū)之間均有不同，我們改變自己的抵抗力！

76當(dāng)前第76頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)嚴(yán)格控制高血糖或糖尿病患者的血糖水平胰島素強(qiáng)化治療，盡量減小血糖波動(dòng)幅度術(shù)后目標(biāo)血糖至少不高于8mmol/L

術(shù)后高血糖可增加感染風(fēng)險(xiǎn)酮癥酸中毒是導(dǎo)致電解質(zhì)失衡的重要原因，導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降，容易引起感染SSI預(yù)防新視點(diǎn)77當(dāng)前第77頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)各代頭孢菌素抗菌特征比較頭孢菌素陽(yáng)性菌陰性菌代表藥物第一代++++-/+頭孢唑啉第二代++++頭孢呋辛第三代++++頭孢曲松頭孢他啶第四代+++++頭孢吡肟78當(dāng)前第78頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)注射用第四代頭孢頭孢吡肟(馬斯平)

抗菌譜似頭孢他啶抗菌力較強(qiáng)對(duì)銅綠假單胞菌有效低誘導(dǎo)高穩(wěn)定耐藥產(chǎn)生較慢敏感度能夠恢復(fù)能抵御AmpC對(duì)ESBLs作用較差

79當(dāng)前第79頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)

碳青霉烯類第1類對(duì)需氧革蘭陰性和陽(yáng)性菌都有效，有廣譜、耐酶、高效的抗菌作用。尤適用于入院時(shí)已有感染(如厄他培南)第2類抗銅綠假單胞菌，對(duì)需氧菌的革蘭陰性和陽(yáng)性菌及厭氧菌具有雙重廣譜作用。有廣譜耐酶和高效的抗菌作用。

尤適用于院內(nèi)感染(如亞胺培南和美羅培南)80當(dāng)前第80頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)糖肽類抗生素

萬(wàn)古霉素適用于耐藥性革蘭陽(yáng)性菌所致的嚴(yán)重感染，特別是甲氧西林耐藥金葡菌和凝固酶陰性菌（MRSA和MRCNS），腸球菌及耐青霉素肺炎鏈球菌所致的嚴(yán)重感染。81當(dāng)前第81頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)

組織分布濃度骨克林、林可、磷、氧氟、依諾、環(huán)丙、萬(wàn)古前列腺 氟喹諾酮、紅、SMZ、TMP、四膽汁 大環(huán)丙酯、林可、利福、哌酮、曲松； 慶大等、氨芐、哌拉漿膜腔 大多藥物可入，除包裹積液82當(dāng)前第82頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)低濃度易誘導(dǎo)適應(yīng)性耐藥高濃度不易選擇耐藥高劑量少次數(shù)給藥可避免耐藥如氨基糖苷類應(yīng)一日一次給藥如氟羅沙星半衰期9-13h，只需每日一次濃度依賴性抗生素特點(diǎn)83當(dāng)前第83頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)抗生素后效應(yīng)

(Postantibioticeffect,PAE)可能原因：抗生素與細(xì)菌靶位持續(xù)結(jié)合（如?-內(nèi)酰胺類與PBPs的共價(jià)鍵結(jié)合，氨基糖苷類與細(xì)菌核糖體的結(jié)合）；促白細(xì)胞效應(yīng)：抗生素使細(xì)菌變形，易被吞噬細(xì)胞識(shí)別與殺傷。84當(dāng)前第84頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)85當(dāng)前第85頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)抗菌藥的藥效動(dòng)力學(xué)分類藥效動(dòng)力學(xué)分類(主要藥效學(xué)參數(shù))代表性類別代表性品種濃度依賴性（Cmax/MIC,AUC24/MIC)氨基糖苷類喹諾酮類硝基咪唑類奈替米星環(huán)丙沙星甲硝唑（下接后頁(yè)）86當(dāng)前第86頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)抗菌藥的藥效動(dòng)力學(xué)分類（續(xù)前表）藥效動(dòng)力學(xué)分類(主要藥效學(xué)參數(shù))代表性類別代表性品種時(shí)間依賴性（T>MIC）

β－內(nèi)酰胺類大環(huán)內(nèi)酯類林可酰胺類磺胺/甲氧芐啶惡唑烷酮青霉素、頭孢菌素等紅霉素克林霉素SMZ/TMP利奈唑酮時(shí)間依賴性（AUC24/MIC）酮內(nèi)酯類類鏈陽(yáng)菌素類糖肽類四環(huán)素類阿奇霉素泰利霉素奎奴普丁/達(dá)福普丁萬(wàn)古霉素多西環(huán)素－87當(dāng)前第87頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)一、氨基糖苷的給藥方案

一天一次給藥耳、腎毒性≤多次給藥PKPDADRCmax/MIC一次給藥消除加快dC/dt=－kC飽和性積累，多次給藥體內(nèi)積累多（1）PD是濃度依賴性（2）ADR是時(shí)間依賴性88當(dāng)前第88頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)（二）喹諾酮的給藥方案

一天一次給藥中樞毒性≥多次給藥PKPDADRCmax/MIC（1）PD是濃度依賴性（2）ADR（中樞）是濃度依賴性Cmax/MIC89當(dāng)前第89頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)不同的病原選擇不同的劑量每日200mg，卡他莫拉菌感染每日300mg，溶血性鏈球菌感染每日500mg，肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌(ESBLS-)每日500mg或更高，部分大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌(ESBLS+)、銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌感染左氧氟沙星對(duì)MRSA、腸球菌、ESBLs(+)大腸埃希菌等的PK/PD參數(shù)，提示該藥用于上述菌感染預(yù)期療效欠佳喹諾酮的劑量強(qiáng)化90當(dāng)前第90頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)不同的病種選擇不同的劑量和療程感染主要病原每日劑量(mg)療程(日)CAP肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎支原體、肺炎衣原體5007～14HAP肺炎克雷伯、銅綠假單胞、嗜麥芽窄食單胞菌500～7507～14AECB肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌5007急性竇炎肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌50010～14皮膚軟組織感染溶血性鏈球菌3007～14MSSA，g-b5007～14急性腎盂腎炎大腸埃希菌300～50010單純性下尿路感染大腸埃希菌3003～591當(dāng)前第91頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)

β內(nèi)酰胺的給藥方案

碳青霉烯的給藥方案

一天一次給藥中樞毒性>多次給藥PKPDADRT>MIC（1）PD是時(shí)間依賴性（2）ADR（中樞）是濃度依賴性Cmax/MIC92當(dāng)前第92頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)長(zhǎng)半衰期藥物體內(nèi)積累(τ＝２４h)藥名t?(h)Dmax兩性霉素B242D0氟康唑302.35D0伊曲康唑332.52D0阿奇霉素724.85D093當(dāng)前第93頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)４.阿奇霉素半衰期和給藥方案（1）500mg連服三天的給藥方案第一天

體內(nèi)藥量最高為500mg第二天

體內(nèi)藥量最高為

397+500mg=900mg第三天

體內(nèi)藥量最高為

750+500mg=1250mg

94當(dāng)前第94頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)第四天體內(nèi)藥量最高為1250－250mg=1000mg第五天體內(nèi)藥量最高為1000－200mg=800mg第六天體內(nèi)藥量最高為800－160mg=640mg第七天體內(nèi)藥量最高為640－128mg=512mg第八天體內(nèi)藥量最高為512－102mg＝410mg第九天體內(nèi)藥量最高為410－82mg＝328mg第十天體內(nèi)藥量最高為328－65mg=263mg停藥停藥95當(dāng)前第95頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)（2）5天方案（首日500以后每天250mg共5天）1．第一天用藥后即刻X＝500mg2．第二天用藥前即刻X＝397mg

第二天用藥后即刻X＝647mg3．第三天用藥前即刻X＝513mg

第三天用藥后即刻X＝763mg4．第四天用藥前即刻X＝606mg

第四天用藥后即刻X＝856mg5．第五天用藥前即刻X＝678mg

第五天用藥后即刻X＝929mg96當(dāng)前第96頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)6．第六天開始即刻

X＝738mg7．第七天開始即刻

X＝586mg8．第八天開始即刻

X＝465mg9．第九天開始即刻

X＝369mg10．第十天開始即刻

X＝293mg停藥97當(dāng)前第97頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)按血漿半衰期進(jìn)行計(jì)算阿奇霉素的血漿半衰期t1/2=41h,血漿t1/3=24h,每天給藥一次,體內(nèi)最大藥量3D0,最小藥量2D0.98當(dāng)前第98頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)不同病情選擇不同的給藥方案

1）輕、中度感染

（1）三天方案（2）五天方案2）重度感染

(如:CAP的序貫療法)99當(dāng)前第99頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)給藥方式的選擇

給藥方式的選擇即給藥速度的選擇，有很多藥物高濃度或高速度靜脈滴注可引起嚴(yán)重的不良反應(yīng)，所以要對(duì)濃度和速度進(jìn)行限制。這種限制可稱作“安全滴注給藥的時(shí)間窗”。100當(dāng)前第100頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)1、糖尿病患者：多見于Ⅱ型糖尿病，一般正在使用降糖藥。

2、腎功能不全者：腎功能障礙患者對(duì)加替沙星的清除下降，因此必須調(diào)整劑量。3、老年人：由于老年患者腎功能呈下降趨勢(shì)，或存在其他潛在疾病，容易出現(xiàn)血糖異常。

4、并用影響血糖的藥品：包括降血糖藥品（如胰島素、格列本脲）、其他可影響血糖的藥品（如糖皮質(zhì)激素）或影響加替沙星代謝的藥品（如丙磺舒）等。

101當(dāng)前第101頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)1、血糖異常包括低血糖、高血糖、甚至高血糖高滲性昏迷?？砂l(fā)生在靜脈滴注或口服加替沙星之后。2、低血糖一般出現(xiàn)在用藥早期（如用藥后3天內(nèi)），高血糖多在用藥數(shù)天（如3天）后發(fā)生。3、絕大多數(shù)患者在停藥治療后血糖都可恢復(fù)正常。但嚴(yán)重的高血糖或低血糖事件處理不及時(shí)，也可危及生命。

102當(dāng)前第102頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)案例：低血糖患者因急性胰腺炎、膽囊炎，于2006年3月2日給予加替沙星氯化鈉注射液0.2g，靜脈滴注，日2次。在輸液時(shí)出現(xiàn)腹痛、乏力、全身出汗，伴雙下肢端抽搐。測(cè)血糖2.2mmol/L，給予靜滴10%葡萄糖注射液500ml，癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。10分鐘再次測(cè)血糖1.8mol/L，繼續(xù)靜滴葡萄糖，同時(shí)停用加替沙星，患者癥狀逐漸消失。103當(dāng)前第103頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)高血糖患者因尿路感染，2006年2月11日給予加替沙星注射液0.4g，靜脈滴注，日1次。2月17日患者出現(xiàn)意識(shí)不清、難以對(duì)答，測(cè)血糖33.52mmol/L（入院時(shí)空腹血糖5.6mmol/L）。立即停藥，對(duì)癥治療，再測(cè)空腹血糖7.4mmol/L，癥狀消失。104當(dāng)前第104頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)

加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，必要時(shí)監(jiān)測(cè)血糖。如已出現(xiàn)血糖異常不良反應(yīng)，須及時(shí)停藥，給予適當(dāng)?shù)睦??；颊弑仨氃卺t(yī)生的指導(dǎo)下使用加替沙星。在治療時(shí)應(yīng)注意有無(wú)低血糖癥狀或高血糖癥狀（如多尿、口渴、疲勞、雙下肢浮腫等）的發(fā)生。105當(dāng)前第105頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)左氧氟沙星僅可使胰島素分泌輕微增加，與加替沙星相比有顯著性差異（P<0.01）。106當(dāng)前第106頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，最具代表性的耐藥細(xì)菌中，耐藥的葡萄球菌，5年前是17％，現(xiàn)在上升到34％；耐藥的凝固酶陰性葡萄球菌5年前為25％，現(xiàn)在超過77％，數(shù)據(jù)表明細(xì)菌耐藥的本領(lǐng)越來(lái)越強(qiáng)。107當(dāng)前第107頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)一、無(wú)適應(yīng)證用藥適應(yīng)證把關(guān)不嚴(yán)，在無(wú)明確治療目標(biāo)、無(wú)明顯臨床適應(yīng)證的情況下用藥，主要表現(xiàn)在抗菌藥物的使用方面，如治療病毒感染性疾病、無(wú)明確應(yīng)用指征的預(yù)防性用藥，甚至多種抗菌藥物長(zhǎng)期聯(lián)合應(yīng)用，有些是心理安慰性應(yīng)用。如上呼吸道感染、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎

第二部分具體案例分析108當(dāng)前第108頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)

患者，女，2歲，因“發(fā)熱伴抽搐一次”入院，檢查：體溫38℃，咽部充血，雙側(cè)扁桃體腫大，雙肺呼吸音粗糙；化驗(yàn)血細(xì)胞正常。診斷為上呼吸道感染并熱性驚厥。用藥：①頭孢呋辛鈉0.6g+0.9%NaCl100ml，bid，靜滴，2d；②換：阿莫西林鈉舒巴坦鈉0.5g+0.9%NaCl100ml，靜滴，bid，6d

分析上呼吸道感染多為病毒感染，一般不主張使用抗菌藥物，對(duì)癥治療即可痊愈；該患兒無(wú)細(xì)菌性感染指征，不需應(yīng)用抗菌藥物。

案例1-1無(wú)適應(yīng)證用藥109當(dāng)前第109頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)

患者，女，3歲，2天前受涼后出現(xiàn)鼻塞、流涕，無(wú)咳嗽、咳痰，體溫37.3℃，診斷為上呼吸道感染。入院檢查：體溫37℃，咽部充血，白細(xì)胞8.9×109/L，中性細(xì)胞比率44.7%，淋巴細(xì)胞比率43.5%；咽拭子培養(yǎng)+藥敏結(jié)果：正常菌群。用藥：

①阿莫西林舒巴坦鈉0.75g，靜滴，bid，5d②痰熱清注射液10ml，靜滴，qd，5d

分析：該患兒病毒性感染指征比較明顯，不需應(yīng)用抗菌藥物。

案例1-2無(wú)適應(yīng)證用藥110當(dāng)前第110頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)患者，男，40歲，左肘關(guān)節(jié)滑囊炎、痛風(fēng)。用藥：阿莫西林舒巴坦鈉1.5g，靜滴，bid，7d

分析：滑囊炎不屬于感染性炎癥，不需使用抗菌藥物。

案例1-3無(wú)適應(yīng)證用藥111當(dāng)前第111頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)患者，女，56歲。上腹部陣發(fā)性隱痛、空腹時(shí)多發(fā)，進(jìn)食后減輕，偶有燒心、反酸。主要診斷：慢性淺表性胃炎；其他診斷：2型糖尿病，子宮全切術(shù)后，乙肝，高膽固醇血癥，脂肪肝，十二指腸憩室。檢查：體溫36.8℃，血細(xì)胞正常，胃鏡示慢性淺表性胃炎。用藥①奧硝唑注射液0.5g，靜滴，bid，13d②頭孢曲松鈉2g，qd，靜滴，7d（7年前手術(shù)，考慮腸外粘連，既往有盆腔炎史）

分析

慢性淺表性胃炎，若Hp陽(yáng)性，可采用根除Hp的藥物治療方案，不需靜脈應(yīng)用抗菌藥物。案例1-4無(wú)適應(yīng)證用藥112當(dāng)前第112頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)患者男,40歲。胸部閉合性損傷，右側(cè)多發(fā)性肋骨骨折，胸骨骨折，右側(cè)胸腔積液，骶椎隱裂。檢查肝功輕度異常、腎功正常。治療：胸部護(hù)板固定胸骨、肋骨局麻下行彩超引導(dǎo)右側(cè)胸腔穿刺置管引流術(shù)用藥：頭孢美唑2g+0.9%NaCl100ml，靜滴，bid，24d左氧氟沙星0.4mg+5%GS250ml，靜滴，bid，12d換：左氧氟沙星膠囊0.2mg，bid，5d克拉霉素分散片0.25，bid，9d

分析：1、無(wú)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指征（穿刺）45d2、無(wú)抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用指征3、氟喹諾酮類+大環(huán)內(nèi)酯類，增加Q-T間期延長(zhǎng)和心律失常的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)盡量避免案例1-5無(wú)適應(yīng)證用藥113當(dāng)前第113頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)二、選擇藥物隨意或盲目

選擇藥物的原則是安全、有效、經(jīng)濟(jì)選藥隨意或盲目以抗菌藥物最為突出，如：選藥起點(diǎn)高輕癥用重藥未按照抗菌藥物分級(jí)應(yīng)用原則使用未首選對(duì)目標(biāo)菌有效的窄譜抗菌藥114當(dāng)前第114頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)患者，女，53歲，左手拇長(zhǎng)肌肌腱自發(fā)性斷裂。手術(shù)：左手拇長(zhǎng)肌肌腱自發(fā)性斷裂肌腱轉(zhuǎn)位修復(fù)術(shù)后伸拇指位管型固定

術(shù)后用藥：阿洛西林鈉3g

+氯化鈉注射液250ml，靜滴，bid，3d分析

①術(shù)前選藥不當(dāng)：一般骨科手術(shù)，主要感染病原菌是葡萄球菌，應(yīng)首選第1代頭孢。阿洛西林對(duì)G-桿菌作用強(qiáng)。

②用藥時(shí)機(jī)不當(dāng)；③用藥療程不當(dāng)。案例2-1選擇藥物隨意或盲目

115當(dāng)前第115頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)患者，男，38歲。診斷：左足4、5趾擠壓傷，左足第5趾毀損傷，左足第4趾近節(jié)趾骨開放性粉碎性骨折。手術(shù)：清創(chuàng)、清除失活及污染組織；左足第4趾骨復(fù)位用1.2mm克氏針?biāo)鑳?nèi)固定術(shù)前用藥：克林霉素磷酸酯1g

+氯化鈉注射液500ml，靜滴，st術(shù)后用藥：①0.2%甲硝唑注射液250ml，靜滴，bid，15d②阿洛西林鈉粉針3g

+氯化鈉注射液250ml，靜滴，bid，7d。

分析：①術(shù)前抗菌藥物選擇不當(dāng)，應(yīng)首選第1、2代頭孢或頭孢曲松，過敏者可選用克林霉素；②用藥時(shí)間過長(zhǎng)；③抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用無(wú)指征。案例2-2選擇藥物隨意或盲目

116當(dāng)前第116頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)患者女，64歲，膽囊結(jié)石，急性膽囊炎，2型糖尿病用藥：

氨曲南1g，靜滴，bid，2d術(shù)前1天：奧硝唑0.5g，靜滴，st頭孢哌酮舒巴坦鈉3g，靜滴，st術(shù)后：奧硝唑0.5g，靜滴，bid，2d

頭孢哌酮舒巴坦鈉粉針D3g，靜滴，qd，1d案例2-3分析：①單獨(dú)應(yīng)用氨曲南治療急性膽囊炎及膽道感染不適宜；②多為混合感染，可聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物，選用頭孢哌酮舒巴坦鈉+奧硝唑；克林霉素+氨曲南----治療腹部感染黃金方案③有手術(shù)指征時(shí)應(yīng)及時(shí)手術(shù)，并做細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏。選擇藥物隨意或盲目117當(dāng)前第117頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)患者,男,68歲,膽囊結(jié)石并膽囊炎、膽總管結(jié)石、2型糖尿病。檢查：體溫正常,WBC14.4×109/L，NE82%。用藥：消化內(nèi)：左氧氟沙星0.5g,靜滴,qd,5d,第4天：頭孢曲松鈉4g，靜滴，qd，2d轉(zhuǎn)普外：氨曲南1g，靜滴，bid，3d奧硝唑0.5g，靜滴，st，2d用藥3d后手術(shù)術(shù)后：氨曲南1g，靜滴，bid，8d奧硝唑0.5g，靜滴，st，1d后再連用2d，隔3d后再用1d

分析：①初始治療選藥不當(dāng)：氟喹諾酮類只用于腸道、呼吸道、泌尿道感染的經(jīng)驗(yàn)治療，其他感染必須參照病原菌及藥敏！應(yīng)首選頭孢哌酮舒巴坦鈉+奧硝唑，或克林霉素磷酸酯+氨曲南

；②有手術(shù)指征時(shí)應(yīng)及時(shí)手術(shù)并采集標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏，根據(jù)結(jié)果及病情調(diào)整用藥；

③老年患者，左氧氟沙星應(yīng)適當(dāng)減量。④奧硝唑使用不規(guī)范。案例2-4選擇藥物隨意或盲目

118當(dāng)前第118頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)

患者，男，66歲，高血壓并發(fā)心衰，慢性阻塞性肺氣腫（COPD）。

用藥：

①地高辛0.125mg，口服，qd；②美托洛爾50mg，口服，bid；③雙氫克尿噻12.5mg，口服，bid。用藥3天后患者呼吸困難加重。

分析：

β受體阻滯劑的用法用量及禁忌癥；高血壓合并心衰患者的藥物選用。停美托洛爾換纈沙坦80mg，口服，每日1次案例2-5選擇藥物隨意或盲目

119當(dāng)前第119頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)患者，女，38歲，慢性腎功能不全，腎性高血壓，血壓190/100mmHg，蛋白尿(+)，尿素氮15.6mmol/L，尿酸440ummol/L，肌酐350mmol/L。

用藥：①美托洛爾50mg，口服，bid；②厄貝沙坦150mg，口服，qd；③呋噻米片20mg，口服，bid。盡管采用3藥聯(lián)合降壓，可是患者血壓仍150-160/90-95mmHg，控制不理想。

分析：腎性高血壓合并腎衰患者的藥物選用；β受體阻滯劑的不良反應(yīng)。停用美托洛爾改為左旋氨氯地平5mg

每日1次或卡維地洛25mg每日1次案例2-6選擇藥物隨意或盲目

120當(dāng)前第120頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)三、忽視老年人用藥的特殊性老年人：心、腦、肝、腎等重要器官功能逐漸衰退，對(duì)藥物耐受性降低；往往多病并存，病情復(fù)雜，用藥不當(dāng)易發(fā)生不良反應(yīng)。盡可能避免應(yīng)用毒性大的抗菌藥物，如氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素等，確有應(yīng)用指征時(shí)在嚴(yán)密觀察下慎用，同時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)血藥濃度，個(gè)體化給藥，以達(dá)到用藥安全、有效的目的。121當(dāng)前第121頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)

分析：

患者為老年男性，需考慮到肝腎功能和病理情況。改為：山莨菪堿5mgprn

諾氟沙星0.2g每日2次

王某，男，70歲，腹痛、腹瀉5h，診斷為急性胃腸炎。用藥：①山莨菪堿片10mg，prn

②左氧氟沙星0.2g

+氯化鈉注射液250ml，靜滴，bid，3d。案例3-1老年人用藥特殊性122當(dāng)前第122頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)

男性患者，68歲，診斷為慢性阻塞性肺病(急性發(fā)作)、支氣管擴(kuò)張、肺心源性心臟病(失代償期)，前列腺增生。檢查：WBC、中性、淋巴正常，單核細(xì)胞比率升高，肝腎功正常。用藥：①依替米星0.1g，靜滴，bid，7d②呋塞米20mg，靜注，st,14d痰培養(yǎng)結(jié)果：大腸桿菌，對(duì)左克敏感①左氧氟沙星0.4g，靜滴，qd，10d②頭孢哌酮舒巴坦鈉3g，靜滴，bid，8d③西地蘭0.2mg，靜注，st-----死亡案例3-2

分析：①依替米星具有腎毒性，腎功減退及老年人必須使用時(shí)應(yīng)調(diào)整劑量或給藥間隔，有條件時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)血藥濃度，并定期查尿常規(guī)、腎功能等，密切觀察前庭功能及聽力改變。②依替米星具有耳、腎毒性，呋塞米也有耳毒性，二者聯(lián)用耳毒性疊加，不宜聯(lián)合。老年人用藥特殊性123當(dāng)前第123頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)

患者，男，65歲，診斷為高血壓病、痛風(fēng)。檢查：血壓190/120mmHg，心電圖示左心室肥厚，空腹血糖5.8mmol/L，尿蛋白(+)，尿酸410umol/L，LDL3.1mmol/L?；颊呤葻熅?，體重指數(shù)（BMI）29.50Kg/m2。

用藥：①倍他樂克25mg，口服，bid；②氫氯噻嗪25mg，口服，bid；

③硝苯地平緩釋片20mg，口服，

bid

用藥1周后血壓150/100mmHg左右，空腹血糖6.8mmol/L，尿酸460umol/L，LDL3.40mmol/L。案例3-3老年人用藥特殊性

分析：

β受體阻斷劑、噻嗪類利尿劑對(duì)糖、脂代謝的影響；ARB類降壓藥的應(yīng)用。停用倍他樂克改為氯沙坦50mg每日1次；氫氯噻嗪12.5mg，每日1次124當(dāng)前第124頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)四、用法、用量不合理用藥劑量不正確給藥時(shí)間不恰當(dāng)

如多西環(huán)素、氟康唑膠囊如調(diào)血脂藥辛伐他汀125當(dāng)前第125頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)劑量過大或過小療程過長(zhǎng)或不足給藥次數(shù)不合理多見于抗菌藥物，因?yàn)榻^大多數(shù)抗菌藥物對(duì)不同的感染用藥劑量也不同。如：（一）用藥劑量不正確126當(dāng)前第126頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)阿奇霉素分散片治療細(xì)菌性上呼吸道感染：0.25g，qd應(yīng)為：成人首日0.5g頓服，以后0.25g，qd，用藥4天;或0.5g，qd，用藥3天。氟康唑膠囊治療口咽部念珠菌病：0.1mg，bid。應(yīng)為：首次劑量0.2g，以后0.1g，qd，療程至少2周。五水頭孢唑啉鈉3g，靜滴，bid。應(yīng)為：一次0.5～1g，一日2～4次。頭孢呋辛鈉2g，靜滴，bid（成人預(yù)防感染）應(yīng)為：0.75~1.5g，q8h（一）用藥劑量不正確127當(dāng)前第127頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)同一種藥物、同一種劑量，在一天中不同時(shí)間用藥，其療效和毒性可能相差幾倍甚至幾十倍。如他汀類、氫氯噻嗪等。圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物時(shí)間不恰當(dāng)尤為突出，絕大多數(shù)患者術(shù)前不用或在術(shù)前使用超過2h，手術(shù)時(shí)間超過3h或失血量＞1500ml時(shí)沒有追加抗菌藥物，術(shù)后應(yīng)用周期過長(zhǎng)。（二）用藥時(shí)間不恰當(dāng)128當(dāng)前第128頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)患者，女，23歲，創(chuàng)傷性硬膜下血腫，行開顱血腫清除術(shù)。術(shù)后用藥：頭孢曲松鈉2g+氯化鈉注射液250ml，靜滴，bid，5d案例4-1

用法用量不合理

分析：顱腦手術(shù)應(yīng)選擇第1、2代頭孢，或頭孢曲松，用藥時(shí)間應(yīng)在術(shù)前0.5~1.5h內(nèi)，1~2g，單劑量129當(dāng)前第129頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)患者，女，50歲，子宮肌瘤，中度貧血。手術(shù)：經(jīng)腹子宮全切除術(shù)術(shù)前：頭孢呋辛鈉2g，術(shù)前30min靜滴，st術(shù)后次日：頭孢呋辛鈉2g，靜滴，bid，3d奧硝唑100ml，靜滴，bid，3d案例4-2

用法用量不合理分析：①婦科手術(shù)應(yīng)選用第1、2代頭孢或頭孢曲松或頭孢噻肟，涉及陰道時(shí)可加用甲硝唑；②頭孢呋辛鈉預(yù)防手術(shù)感染：術(shù)前0.5~1h靜注1.5g，若手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)，則每隔8h靜注或肌注0.75g。130當(dāng)前第130頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)患者，女，26歲，診斷為早產(chǎn)、羊水2度渾濁、366/7周妊娠、輕度貧血。行剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)后用藥：頭孢呋辛鈉2g+氯化鈉注射液250ml，靜滴，bid，7d案例4-3用法用量不合理

分析：①選藥不當(dāng)，應(yīng)選用第1代頭孢；②用藥時(shí)機(jī)和用藥時(shí)間不當(dāng)：應(yīng)在臍帶結(jié)扎后立即使用，24h內(nèi)停藥。③頭孢呋辛鈉劑量過大，成人常用量每次0.75~1.5g；④如果產(chǎn)后仍需用藥，給藥頻次應(yīng)為q8h，但應(yīng)告知暫停哺乳，并做病程記錄。

131當(dāng)前第131頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)患者，女，65歲，診斷為高血壓、高膽固醇血癥。用藥：左旋氨氯地平2.5mg，bid。洛伐他汀膠囊20mg，qd；消膽胺散4g，tid。

案例4-4

分析洛伐他汀與消膽胺合用可在腸道發(fā)生結(jié)合，降低生物利用度；洛伐他汀用于老年患者需注意用量和用藥時(shí)間。

用法用量不合理改為4mg或10mg規(guī)格132當(dāng)前第132頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)重復(fù)用藥或同類藥物聯(lián)用藥物質(zhì)相互拮抗，藥效降低毒副作用加重抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用無(wú)指征

五、聯(lián)合用藥不合理133當(dāng)前第133頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)聯(lián)用藥物作用機(jī)制、作用靶點(diǎn)相同，中西藥合用成分相同或相似。如：賽庚啶+氯雷他定沙丁胺醇+特布他林消渴丸+格列本脲（一）重復(fù)用藥或同類藥物聯(lián)用134當(dāng)前第134頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)患者，男，63歲，高血壓伴2型糖尿病。檢驗(yàn)?zāi)虻鞍祝?）。

用藥：①硝苯地平緩釋片20mg，口服，bid；②卡托普利25mg，口服，tid；③纈沙坦80mg，口服，qd。

分析：

鈣拮抗劑硝苯地平與ACEI合用可增強(qiáng)降壓效果；ACEI與ARB合用均作用于RAS，雖可使血壓進(jìn)一步降低，但也可明顯增加不良反應(yīng)事件（如低血壓、高血鉀、腎損害等）。

案例5-1

重復(fù)用藥

不必合用135當(dāng)前第135頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)

患者，男，37歲，診斷為風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。用藥：①醋酸強(qiáng)的松片10mg，tid，口服；②雙氯芬酸鈉栓50mg，每日2次，塞入肛門；③扶他林15g，適量涂于患處，每日3～4次，外用。

分析：

處方使用藥品通用名；雙氯芬酸鈉栓和扶他林的活性成分均為雙氯芬酸，屬重復(fù)用藥。案例5-2

重復(fù)用藥

不必使用136當(dāng)前第136頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)兩種以上藥物同時(shí)或先后序貫使用時(shí)，由于相互作用導(dǎo)致藥效降低。①兩種藥物競(jìng)爭(zhēng)同一靶位或受體，如：大環(huán)內(nèi)酯類+林可霉素類/氯霉素類②體內(nèi)過程相互影響③藥理效應(yīng)拮抗如：（二）藥物相互拮抗137當(dāng)前第137頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)

患者，男，48歲。診斷為高血壓病、胃潰瘍。

用藥：

①奧美拉唑20mg，口服，bid；

②硝苯地平緩釋片20mg，口服，bid。

患者用藥后血壓波動(dòng)，控制不好。案例5-3

分析：奧美拉唑可破壞緩控釋系統(tǒng)，造成硝苯地平溶出加快，藥理作用增強(qiáng)，并失去長(zhǎng)效緩釋作用。停用奧美拉唑改為枸櫞酸鉍鉀沖劑110mg,口服，每日4次。藥物相互拮抗138當(dāng)前第138頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)患者，女，56歲，因雙膝關(guān)節(jié)疼痛1周入院。既往有高血壓病史，目前血壓160/100mmHg。診斷為風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、高血壓病。

用藥：①卡托普利25mg，口服，tid，②布洛芬緩釋膠囊300mg，口服，bid。治療2天后，患者剛有所緩解的血壓出現(xiàn)反彈，控制不好。案例5-4

分析

非甾體抗炎藥布洛芬通過抑制PG的合成發(fā)揮治療作用，ACEI部分通過促進(jìn)PG的合成與釋放發(fā)揮降壓作用，二者作用可相互拮抗。藥物相互拮抗139當(dāng)前第139頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)

用藥

①卡托普利25mg，口服，tid，②布洛芬緩釋膠囊300mg，口服，bid。案例5-4藥物相互拮抗或停用布洛芬緩釋膠囊，改為風(fēng)濕骨痛膠囊停用卡托普利，改為CCB或ARB140當(dāng)前第140頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)

患者，男，67歲，診斷為肺部感染、矽肺、2型糖尿病。用藥：①頭孢哌酮舒巴坦鈉3g，靜滴，bid②沙丁胺醇溶液1ml+異丙托溴銨溶液250μg+布地奈德混懸液0.5mg+0.9%NaCl注射液10ml霧化吸入，q6h③美托洛爾25mg，bid④呋塞米40mg，靜注，bid⑤胰島素注射液案例5-5

分析：①美托洛爾阻斷β受體，對(duì)支氣管β2阻斷作用弱，使沙丁胺醇療效降低，慢阻性肺病和哮喘患者應(yīng)慎用，如必需使用應(yīng)以小劑量為宜；②美托洛爾對(duì)糖、脂代謝有不利影響，呋塞米也可使血糖升高，應(yīng)注意血糖變化，隨時(shí)調(diào)整胰島素用量。藥物相互拮抗141當(dāng)前第141頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)（三）聯(lián)用導(dǎo)致藥物毒副作用增加常見原因：①兩種藥物副作用相同或相似;②一種藥物影響另一種藥物的體內(nèi)過程。如：維生素C+復(fù)方磺胺甲基異噁唑→腎損害加重氨基糖苷類+類紅霉素→耳毒性加重氟喹諾酮類+大環(huán)內(nèi)酯類→Q-T延長(zhǎng)、心律失常氟喹諾酮類+氨基糖苷類→腎毒性加重

142當(dāng)前第142頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)

男性患者，68歲，診斷為慢性阻塞性肺病(急性發(fā)作)、支氣管擴(kuò)張、肺心源性心臟病(失代償期)，前列腺增生。檢查：WBC、中性、淋巴正常，單核細(xì)胞比率升高，肝腎功正常。用藥：①依替米星0.1g，靜滴，bid，7d②呋塞米20mg，靜注，st,14d痰培養(yǎng)結(jié)果：大腸桿菌，對(duì)左克敏感①左克0.4g，靜滴，qd，10d②頭孢哌酮舒巴坦鈉3g，靜滴，bid，8d③西地蘭0.2mg，靜注，st-----死亡案例5-6

分析：①依替米星具有耳、腎毒性，呋塞米也有耳毒性，二者聯(lián)用耳毒性疊加，不宜聯(lián)合。②依替米星具有腎毒性，腎功減退及老年人必須使用時(shí)應(yīng)調(diào)整劑量或給藥間隔，有條件時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)血藥濃度，并定期查尿常規(guī)、腎功能等，密切觀察前庭功能及聽力改變。

聯(lián)合用藥毒副作用增加143當(dāng)前第143頁(yè)\共有153頁(yè)\編于星期五\17點(diǎn)男性患者，76歲。診斷為慢性阻塞性肺病、心功能4級(jí)、退行性心臟瓣膜病、心房顫動(dòng)、前列腺增生、尿潴留、眩暈癥、水電解質(zhì)紊亂、低血糖癥，肺炎（右側(cè)），心包積液。檢查：T38℃，P120，BP147/103mmHg，喘憋貌，口唇輕度紫紺，雙肺呼吸音粗，心率146次，律不齊，心音強(qiáng)弱不一，脈搏短絀，雙下肢重度浮腫，肝腎正常。

案例5-7聯(lián)合用藥毒副作用增加用藥：①阿司匹林腸溶片0.1，qd；②地高辛片0.125，qd；③呋塞米注射液20mg，iv，qd；④螺內(nèi)酯片20，qd；⑤依那普利片5mg，bid；⑤辛伐他汀片20，qn；⑦單硝酸異山梨醇酯注射液20mg+5%GS250ml，靜滴，qd⑧左氧氟沙星0.5g+5%GS250ml，靜滴，qd，4d；同時(shí)氨茶堿緩釋片0.1g，qd停