不合理用藥的表現(xiàn)判斷對(duì)策

（優(yōu)選）不合理用藥的表現(xiàn)判斷對(duì)策當(dāng)前第1頁\共有143頁\編于星期五\17點(diǎn)一、不合理用藥的表現(xiàn)藥物選擇和聯(lián)合劑型和給藥途徑劑量使用方法和給藥間隔療程藥學(xué)監(jiān)護(hù)注意事項(xiàng)當(dāng)前第2頁\共有143頁\編于星期五\17點(diǎn)二、不合理用藥的判斷（一）不合病之理病因和誘因病理解剖病理生理診斷、分型分期分度癥狀并發(fā)癥當(dāng)前第3頁\共有143頁\編于星期五\17點(diǎn)

（二）、不合人之理年齡、性別、妊娠、乳母職業(yè)伴發(fā)癥伴隨用藥過敏史和其它不良反應(yīng)史人文背景當(dāng)前第4頁\共有143頁\編于星期五\17點(diǎn)相互作用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)使用方法和注意事項(xiàng)（三）、不合藥之理適應(yīng)癥、禁忌癥藥效學(xué)藥代動(dòng)力學(xué)藥劑學(xué)不良反應(yīng)相互作用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)使用方法和注意事項(xiàng)當(dāng)前第5頁\共有143頁\編于星期五\17點(diǎn)三、不合理用藥的原因和對(duì)策臨床信息的收集、分析和處理醫(yī)藥知識(shí)（尤其診治指南、循證醫(yī)學(xué)）人文背景藥學(xué)監(jiān)護(hù)患者意愿臨床思維臨床經(jīng)驗(yàn)當(dāng)前第6頁\共有143頁\編于星期五\17點(diǎn)四、合理與不合理用藥的相對(duì)性（一）、藥物治療決策應(yīng)考慮問題

療效－－副作用效益－－成本疾病危害－－治療風(fēng)險(xiǎn)治療效果－－可能意外治病－－致病治愈－－自愈當(dāng)前第7頁\共有143頁\編于星期五\17點(diǎn)（二）藥物治療決策應(yīng)考慮的問題

局部－－整體近期－－遠(yuǎn)期形態(tài)－－功能治標(biāo)－－治本主要－－輔助當(dāng)前第8頁\共有143頁\編于星期五\17點(diǎn)

（三）、藥物治療決策的思路

估計(jì)輕重判斷緩急分析主次評(píng)估得失權(quán)衡利弊揚(yáng)長避短趨利避害

當(dāng)前第9頁\共有143頁\編于星期五\17點(diǎn)五、不合理處方的后果療效降低不良反應(yīng)增加醫(yī)療費(fèi)用上升醫(yī)療資源浪費(fèi)醫(yī)護(hù)工作量增加當(dāng)前第10頁\共有143頁\編于星期五\17點(diǎn)六、不合理處方的處理更換補(bǔ)救告知監(jiān)察當(dāng)前第11頁\共有143頁\編于星期五\17點(diǎn)七、不合理處方舉例當(dāng)前第12頁\共有143頁\編于星期五\17點(diǎn)B1-病史摘要：患者男性，51歲，行政干部。4年前患者食用海鮮后出現(xiàn)氣喘，此后經(jīng)常發(fā)作，一般冬春季出現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查：支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性。診斷為支氣管哮喘。近3個(gè)月來，患者癥狀有所加重，每周都有氣喘發(fā)作，活動(dòng)后明顯，偶爾有夜間發(fā)作，對(duì)活動(dòng)和睡眠產(chǎn)生一定影響。聽診：雙肺可聞及散在哮鳴音。肺功能示：FEV1為預(yù)計(jì)值的82%。診斷：支氣管哮喘Ⅱ級(jí)（輕度持續(xù)）當(dāng)前第13頁\共有143頁\編于星期五\17點(diǎn)處方：沙丁胺醇?xì)忪F劑（100μg）1瓶sig2撳prn博利康尼2.5mg×30#sig2.5mgtidp.o.用藥后1個(gè)月，門診復(fù)診，患者訴氣喘癥狀仍然存在。聽診：肺部散在哮鳴音。當(dāng)前第14頁\共有143頁\編于星期五\17點(diǎn)分析：患者支氣管哮喘輕度持續(xù)，藥物治療后癥狀不能控制的原因可能為處方不全面。治療哮喘的藥物可分為控制藥物和緩解癥狀藥物。當(dāng)前第15頁\共有143頁\編于星期五\17點(diǎn)1．控制藥物：指需要長期使用的藥物。這些藥物主要通過抗炎作用減少或防止哮喘發(fā)作。包括吸入糖皮質(zhì)激素、長效β2受體激動(dòng)劑、全身用糖皮質(zhì)激素、緩釋茶堿、肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑、白三烯調(diào)節(jié)劑等。2．緩解癥狀藥物：指按需使用的藥物。這些藥物通過迅速解除氣道痙攣從而緩解哮喘癥狀，包括吸入性短效β2受體激動(dòng)劑、吸入性抗膽堿能藥物、短效茶堿、全身用糖皮質(zhì)激素等。當(dāng)前第16頁\共有143頁\編于星期五\17點(diǎn)

該患者處于哮喘第Ⅱ級(jí)（輕度持續(xù)），按照我國《支氣管哮喘防治指南》，該級(jí)哮喘長期治療方案首選為：每天規(guī)則吸入糖皮質(zhì)激素(≤500μg倍氯米松或相當(dāng)劑量其他吸入激素)，必要時(shí)吸入短效β2受體激動(dòng)劑以緩解癥狀。而該患者所用藥物為吸入性短效β2受體激動(dòng)劑和口服β2受體激動(dòng)劑。兩者都為緩解癥狀藥物，沒有使用長期控制藥物。當(dāng)前第17頁\共有143頁\編于星期五\17點(diǎn)結(jié)果：給予布地奈德吸入劑每次200μg，每天2次吸入，必要時(shí)吸入沙丁胺醇?xì)忪F劑以緩解癥狀，哮喘控制滿意。當(dāng)前第18頁\共有143頁\編于星期五\17點(diǎn)B2-病史摘要1：患者男性，67歲。5年前，患者受涼后出現(xiàn)氣喘，此后每年都有發(fā)作2～3次，冬春季常見，一般能自行緩解或吸入沙丁胺醇?xì)忪F劑緩解。支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性。診斷為支氣管哮喘。2天前，因洗澡受涼，出現(xiàn)胸悶、氣喘，伴咳嗽、咳白色泡沫痰，無發(fā)熱。遂于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。查體：呼吸急促，25次/分，雙肺可聞及散在哮鳴音。當(dāng)前第19頁\共有143頁\編于星期五\17點(diǎn)B2-病史摘要2：肺功能：FEV1為預(yù)計(jì)值的89%。SaO2%（吸空氣）為94%。動(dòng)脈血?dú)猓ㄎ次酰篜H7.37，PCO242mmHg，PO281mmHg。患者無其它基礎(chǔ)疾病，無藥物過敏史及煙酒等不良嗜好。診斷：支氣管哮喘急性發(fā)作（輕度）當(dāng)前第20頁\共有143頁\編于星期五\17點(diǎn)處方：布地奈德吸入劑（100μg）1瓶sig3吸Bid沙丁胺醇?xì)忪F劑（100μg）1瓶sig2撳prn沐舒坦30mg×20#sig30mgtidp.o.

用藥后，患者癥狀無緩解，于次日晚上憋醒而入急診室。當(dāng)前第21頁\共有143頁\編于星期五\17點(diǎn)分析：根據(jù)GINA和我國《支氣管哮喘防治指南》，該患者為支氣管哮喘輕度急性發(fā)作。哮喘急性發(fā)作的治療在于盡快緩解癥狀、解除氣流受限和低氧血癥，初始治療首選吸入速效β2受體激動(dòng)劑。如無效可聯(lián)合吸入抗膽堿能藥，也可射流霧化吸入。追問病史，該患者并不明確布地奈德吸入劑和沙丁胺醇?xì)忪F劑作用的區(qū)別，患者隨意使用兩者中任意一種吸入。糖皮質(zhì)激素為哮喘的控制發(fā)作用藥，能有效控制氣道炎癥。但其無直接舒張支氣管的作用，對(duì)于哮喘急性發(fā)作，單吸入糖皮質(zhì)激素不能緩解癥狀。當(dāng)前第22頁\共有143頁\編于星期五\17點(diǎn)指導(dǎo)：氣喘時(shí)吸入沙丁胺醇?xì)忪F劑，堅(jiān)持規(guī)則吸入布地奈德吸入劑。結(jié)果：患者按指導(dǎo)用藥，氣喘癥狀緩解。當(dāng)前第23頁\共有143頁\編于星期五\17點(diǎn)B3-病史摘要：患者女性，31歲。2年前感冒后出現(xiàn)氣喘癥狀，之后常有發(fā)作，一般在后半夜至清晨發(fā)作，日間極少發(fā)作。2周前患者受涼，氣喘發(fā)作，以夜間發(fā)作明顯，每周至少3～4次，常有清晨憋醒。支氣管激發(fā)試驗(yàn)（+）。肺功能：FEV1為預(yù)計(jì)值的82%；患者無其它基礎(chǔ)疾病。無煙酒等不良嗜好。對(duì)花粉及酒精過敏，注射青霉素過敏。診斷：支氣管哮喘、夜間哮喘當(dāng)前第24頁\共有143頁\編于星期五\17點(diǎn)處方：沙丁胺醇?xì)忪F劑（100μg）1瓶sig2撳prn氨茶堿片100mg×40#sig200mgtidp.o.用藥后患者白天氣喘癥狀有所緩解，但是夜間仍然發(fā)作，常在清晨出現(xiàn)憋醒。當(dāng)前第25頁\共有143頁\編于星期五\17點(diǎn)分析：患者哮喘以夜間發(fā)作為主，常清晨憋醒，為夜間哮喘?？刂埔归g哮喘發(fā)作與慢性哮喘的處理方式相近,但由于發(fā)作時(shí)間的差異，在藥物選擇上也有所不同。1．改善周圍環(huán)境（尤其是臥室的環(huán)境）部分哮喘患者夜間發(fā)作與接觸室內(nèi)過敏原有關(guān)。常見的室內(nèi)過敏原有塵螨、動(dòng)物皮毛及分泌物、香水、空氣清新劑等。改善居住環(huán)境。清除已確定或可疑的致敏因素是首要措施。當(dāng)前第26頁\共有143頁\編于星期五\17點(diǎn)2．減輕氣道炎癥，降低氣道反應(yīng)性糖皮質(zhì)激素是最主要的抗變態(tài)反應(yīng)炎癥的藥物。它能干擾花生四烯酸代謝，減少白三烯和前列腺素合成，抑制嗜酸性粒細(xì)胞的趨化與活化，抑制細(xì)胞因子合成，減少微血管滲漏，增加細(xì)胞上的β2受體數(shù)量。

當(dāng)前第27頁\共有143頁\編于星期五\17點(diǎn)

根據(jù)GINA和我國《支氣管哮喘防治指南》，夜間哮喘發(fā)作頻繁，該患者可定為第Ⅲ～Ⅳ級(jí)。需每日吸入糖皮質(zhì)激素，聯(lián)合吸入長效β2受體激動(dòng)劑。必要時(shí)還需口服糖皮質(zhì)激素。另外，白三烯受體拮抗劑可競(jìng)爭(zhēng)性地與白三烯受體結(jié)合，阻斷白三烯的作用。可顯著降低日夜間癥狀評(píng)分，減少夜間發(fā)作，與吸入激素合用起互補(bǔ)作用并減少激素用量。當(dāng)前第28頁\共有143頁\編于星期五\17點(diǎn)3．使用長效、緩釋或控釋支氣管擴(kuò)張劑支氣管擴(kuò)張劑是控制夜間哮喘發(fā)作的有效手段。應(yīng)選擇長效β2受體激動(dòng)劑（如沙美特羅、福莫特羅），它們的作用都能持續(xù)12小時(shí)，利于夜間哮喘的控制。同時(shí)吸入糖皮質(zhì)激素和長效β2受體激動(dòng)劑聯(lián)合應(yīng)用，既能改善氣道阻塞，又能減輕氣道炎癥。另外，聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素能增加β2受體密度，且可以防止長期應(yīng)用β2受體激動(dòng)劑后出現(xiàn)的β2受體下調(diào)。而β2受體激動(dòng)劑又能激活激素受體而加強(qiáng)激素作用，兩者起到協(xié)同效應(yīng)。當(dāng)前第29頁\共有143頁\編于星期五\17點(diǎn)上述處方?jīng)]有應(yīng)用控制藥物，而常規(guī)制劑短效茶堿半衰期短，夜間血藥濃度較低，不足以控制夜間哮喘癥狀。故應(yīng)選擇控緩釋茶堿，可以較長時(shí)間保持穩(wěn)定的（尤其夜間）血藥濃度，適用于夜間哮喘。當(dāng)前第30頁\共有143頁\編于星期五\17點(diǎn)建議：沙美特羅/氟替卡松吸入劑(250μg)1瓶sig1吸Bid茶堿緩釋片0.1×24#sig0.2Bidp.o.沙丁胺醇?xì)忪F劑（100μg）1瓶sig2撳prn結(jié)果：用藥1天，患者夜間哮喘便不再發(fā)作，睡眠良好，清晨也未出現(xiàn)憋醒。用藥2周復(fù)診，夜間哮喘未發(fā)過。當(dāng)前第31頁\共有143頁\編于星期五\17點(diǎn)B4-病史摘要：患兒男性，3歲。反復(fù)氣喘3個(gè)月。3天前，患兒受涼后出現(xiàn)喘息，夜間明顯。聽診：雙肺散在呼氣相哮鳴音，呼氣相延長?；純鹤杂灼つw濕疹。對(duì)花粉過敏，無藥物過敏史。母親有哮喘病史，父親有吸煙史。診斷：支氣管哮喘當(dāng)前第32頁\共有143頁\編于星期五\17點(diǎn)處方：布地奈德干粉吸入劑（100μg）1支sig2吸Bid沙丁胺醇?xì)忪F劑（100μg）1支sig1撳prn3周后門診復(fù)診，家長訴患兒喘息癥狀無明顯緩解。當(dāng)前第33頁\共有143頁\編于星期五\17點(diǎn)分析：該干粉吸入劑（tuberhaler）所需的理想吸氣流速為60L/min，年幼患兒吸力不夠，吸氣流速較小，達(dá)不到吸氣流速。推薦4歲以下患兒采用有活瓣的帶面罩的儲(chǔ)霧器（spacer）吸入壓力定量氣霧劑（pMDI）噴出的藥物，或用氣流量≥6L/min的氧氣或壓縮空氣做動(dòng)力，通過射流霧化器吸入藥物。使用spacer+pMDI時(shí)先把藥物噴入spacer中，隨后患兒吸入spacer內(nèi)的空氣和藥物，該裝置不要求噴藥和吸氣同步，容易掌握，而且只需要較小的吸氣流速，適合年幼患兒使用。射流霧化吸入只需潮氣量呼吸，無特殊吸藥動(dòng)作要求，適用于吸氣流速不夠的老年患者或兒童患者。當(dāng)前第34頁\共有143頁\編于星期五\17點(diǎn)建議：布地奈德氣霧劑（200μg）1支sig1撳Bid沙丁胺醇?xì)忪F劑（100μg）1支sig1撳prn經(jīng)帶面罩的儲(chǔ)霧器吸入。結(jié)果：2周后門診復(fù)診，家長訴患兒哮喘控制良好。當(dāng)前第35頁\共有143頁\編于星期五\17點(diǎn)B5-病史摘要：患者男性，65歲，反復(fù)氣喘55年，再發(fā)2天?；颊?0歲時(shí)診斷為支氣管哮喘。2天前，因洗澡受涼，出現(xiàn)氣喘，伴咳嗽、無痰，無發(fā)熱。查體：呼吸稍促，22次/分，雙肺可聞及散在哮鳴音?；颊哂懈哐獕菏?年，一直服用氨氯地平片，血壓控制良好。無其它基礎(chǔ)疾病，無藥物過敏史及煙酒等不良嗜好。診斷：支氣管哮喘輕度發(fā)作當(dāng)前第36頁\共有143頁\編于星期五\17點(diǎn)處方：沙美特羅/氟替卡松（250μg）1瓶sig1撳Bid沙丁胺醇?xì)忪F劑（100μg）1瓶sig2撳prn奧亭止咳露（150ml）1瓶sig10mltidp.o.用藥后患者哮喘癥狀有所好轉(zhuǎn)，但測(cè)血壓發(fā)現(xiàn)血壓為150/90mmHg，較平時(shí)的130/80mmHg有所升高。當(dāng)前第37頁\共有143頁\編于星期五\17點(diǎn)分析：用藥后血壓升高，可能為奧亭止咳露的不良反應(yīng)。奧亭止咳露為復(fù)方制劑，含磷酸可待因（0.9mg/mL）、愈創(chuàng)木酚甘油醚（20mg/mL）、馬來酸溴苯那敏（0.4mg/mL）、鹽酸麻黃堿（0.6mg/mL）。鹽酸麻黃堿為非選擇性腎上腺素能受體激動(dòng)劑，對(duì)α和β受體均有激動(dòng)作用，因此在治療哮喘的同時(shí)，還有對(duì)心血管的不良反應(yīng)，可以導(dǎo)致血壓升高。對(duì)于有高血壓的患者應(yīng)慎用奧亭止咳露。當(dāng)前第38頁\共有143頁\編于星期五\17點(diǎn)可停用奧亭止咳露，換用復(fù)方甘草合劑，10ml/次，1天3次口服。復(fù)方甘草合劑中含復(fù)方樟腦酊(0.18ml/ml)、甘草流浸膏(0.12ml/ml)、愈創(chuàng)木酚甘油醚(5mg/ml)三成分，分別為中樞鎮(zhèn)咳藥、外周鎮(zhèn)咳藥、祛痰藥。對(duì)血壓沒有影響，適合高血壓患者的止咳。當(dāng)前第39頁\共有143頁\編于星期五\17點(diǎn)結(jié)果：換藥后血壓控制滿意。當(dāng)前第40頁\共有143頁\編于星期五\17點(diǎn)B6-病史摘要：患者女性，35歲。20年前，患者受涼后出現(xiàn)氣喘癥狀，之后反復(fù)發(fā)生，冬春季常見。當(dāng)時(shí)支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽性。診斷為支氣管哮喘。每次哮喘發(fā)作，經(jīng)MDI吸入沙丁胺醇后迅速緩解。2天前，無明顯誘因出現(xiàn)氣喘癥狀，夜間明顯，影響睡眠?；颊咴诩抑蟹磸?fù)吸入沙丁胺醇未緩解，來院就診。聽診：呼吸稍促，24次/分，雙肺彌漫哮鳴音。SaO2（吸空氣）：92%?；颊邿o其它基礎(chǔ)疾病。對(duì)青霉素過敏。無煙酒等不良嗜好。診斷：支氣管哮喘急性發(fā)作（中度）當(dāng)前第41頁\共有143頁\編于星期五\17點(diǎn)急診留觀處理：1.甲潑尼龍40mg+NS250mlivgttBid2.沙丁胺醇溶液5mg+異丙托溴銨溶液0.5mg+NS2mL射流霧化吸入Bid用藥后氣喘治療不滿意。當(dāng)前第42頁\共有143頁\編于星期五\17點(diǎn)分析：追問病史，得知患者于1周前因竇性心動(dòng)過速就診，口服普奈洛爾10mg，tid。普奈洛爾為非選擇性β腎上腺素受體阻滯劑，可阻滯β1和β2受體，引起支氣管收縮，誘發(fā)或加重哮喘。當(dāng)前第43頁\共有143頁\編于星期五\17點(diǎn)結(jié)果：停用普奈洛爾后繼續(xù)治療，哮喘癥狀緩解。當(dāng)前第44頁\共有143頁\編于星期五\17點(diǎn)B7-病史摘要：患者男性，64歲。反復(fù)氣喘20年，再發(fā)3天。20年前患者受涼后出現(xiàn)氣喘癥狀，之后經(jīng)常發(fā)作，夜間明顯。實(shí)驗(yàn)室檢查：支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性。診斷為支氣管哮喘。3天前，患者食用海鮮后出現(xiàn)胸悶、氣喘，夜間明顯。遂于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。聽診：呼吸稍促，23次/分，雙肺散在哮鳴音。肺功能：FEV1為預(yù)計(jì)值的92%?；颊哂星傲邢俜蚀笫?年，無其它基礎(chǔ)疾病。有吸煙史30年，半包/天，已戒煙10年。無藥物過敏史。診斷：支氣管哮喘急性發(fā)作（輕度）當(dāng)前第45頁\共有143頁\編于星期五\17點(diǎn)處方：沙美特羅/氟替卡松吸入劑（250μg）1瓶sig1吸Bid復(fù)方異丙托溴胺氣霧劑1瓶sig2撳prn3天后，患者又到門診，訴用藥后氣喘癥狀有所緩解，但出現(xiàn)排尿困難。當(dāng)前第46頁\共有143頁\編于星期五\17點(diǎn)分析：復(fù)方異丙托溴胺每撳含異丙托溴胺21μg和沙丁胺醇120μg。異丙托溴胺為抗膽堿能藥物，患者用藥后出現(xiàn)排尿困難，考慮為異丙托溴胺的不良反應(yīng)。當(dāng)前第47頁\共有143頁\編于星期五\17點(diǎn)異丙托溴胺對(duì)呼吸道M膽堿受體有一定的選擇性阻斷作用，對(duì)其它部位平滑肌的作用較弱。對(duì)于無其它基礎(chǔ)疾病的患者，使用后一般不會(huì)引起其它系統(tǒng)的不良反應(yīng)。復(fù)方異丙托溴胺氣霧劑為定量壓力氣霧劑，吸入肺部的藥量少，更多的藥物沉積在咽喉部再被吞下，最終全身吸收。而患者同時(shí)有前列腺肥大史，全身吸收的部分藥物，可松弛膀胱逼尿肌，收縮膀胱括約肌，導(dǎo)致排尿困難，引起尿潴留。當(dāng)前第48頁\共有143頁\編于星期五\17點(diǎn)建議：換用沙丁胺醇?xì)忪F劑代替復(fù)方異丙托溴胺氣霧劑必要時(shí)吸入以緩解癥狀結(jié)果：患者停用復(fù)方異丙托溴胺氣霧劑后，排尿困難現(xiàn)象逐漸好轉(zhuǎn)，堅(jiān)持每天兩次吸入沙美特羅/氟替卡松吸入劑，必要時(shí)吸入沙丁胺醇?xì)忪F劑后，哮喘控制良好。當(dāng)前第49頁\共有143頁\編于星期五\17點(diǎn)B8-病史摘要1：患者男性，67歲。10年前受涼后出現(xiàn)氣喘，此后經(jīng)常發(fā)作，冬春兩季多見。實(shí)驗(yàn)室檢查：支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性。診斷為支氣管哮喘。一直使用布地奈德吸入劑300μg，每天2次吸入，及沙丁胺醇?xì)忪F劑必要時(shí)吸入。2天前，患者食用海鮮后，出現(xiàn)胸悶、氣喘，稍事活動(dòng)即感氣促，多次夜間憋醒。自行使用沙丁胺醇?xì)忪F劑后不能緩解，遂入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診室。當(dāng)前第50頁\共有143頁\編于星期五\17點(diǎn)B8-病史摘要2：聽診：呼吸稍促，25次/分，雙肺彌漫哮鳴音。肺功能示：FEV1為預(yù)計(jì)值的70%。患者有青光眼史7年，無其它基礎(chǔ)疾病。無煙酒等不良嗜好。對(duì)青霉素和磺胺類藥物過敏，對(duì)海鮮過敏。診斷：支氣管哮喘急性發(fā)作（中度）當(dāng)前第51頁\共有143頁\編于星期五\17點(diǎn)處方：甲潑尼龍40mg+NS100mlsigivgttBid沙丁胺醇5mg+異丙托溴銨0.5mg+NS2mLsig射流霧化吸入tid用藥一天后，患者出現(xiàn)眼脹、眼痛、視物模糊現(xiàn)象。請(qǐng)眼科檢查發(fā)現(xiàn)眼壓升高，眼部充血。診斷為青光眼發(fā)作。當(dāng)前第52頁\共有143頁\編于星期五\17點(diǎn)分析：患者用藥后出現(xiàn)青光眼復(fù)發(fā)，考慮抗膽堿能藥物的不良反應(yīng)引起。異丙托溴胺為抗膽堿能藥物，可阻斷虹膜括約肌的M膽堿受體，使瞳孔擴(kuò)大，虹膜退向外緣，因而前房角間隙變窄，阻礙房水回流入鞏膜靜脈竇，造成眼內(nèi)壓升高。霧化吸入給藥，僅僅很小部分進(jìn)入肺部，起局部作用。剩下大部分被吞下，最終可能被吸收，引起全身作用。異丙托溴胺對(duì)呼吸道M膽堿受體有一定的選擇性阻斷作用，對(duì)其它部位的作用較弱。對(duì)于無其它基礎(chǔ)疾病的患者，使用后一般不會(huì)引起其它系統(tǒng)的不良反應(yīng)。但是該患者有青光眼病史，可能導(dǎo)致青光眼的加重。因此青光眼患者應(yīng)避免使用抗膽堿能藥物。當(dāng)前第53頁\共有143頁\編于星期五\17點(diǎn)建議：立即停用異丙托溴胺。并教育患者：青光眼患者應(yīng)避免使用抗膽堿能藥物，每次就診將青光眼病史告訴醫(yī)師。結(jié)果：患者停用異丙托溴胺后，眼脹、眼痛癥狀有所緩解。當(dāng)前第54頁\共有143頁\編于星期五\17點(diǎn)B9-病史摘要：患者女性，23歲，公司職員。反復(fù)氣喘2年，發(fā)作一周來院門診。2年前因接觸花粉后出現(xiàn)胸悶氣喘癥狀，此后時(shí)有發(fā)生，一般春季出現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查：支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性。過敏原皮試：對(duì)塵螨、花粉等多種過敏原過敏。近一周來氣喘發(fā)作頻繁且伴咳嗽、咳白粘痰、不易咳出。查體：雙肺聞及散在呼氣相為主的哮鳴音，呼氣延長。肺功能示：FEV1為預(yù)計(jì)值的93%?；颊咂剿?zé)o煙酒嗜好，無其它基礎(chǔ)疾病，對(duì)青霉素及磺胺類藥物過敏。診斷：支氣管哮喘Ⅱ級(jí)（輕度持續(xù)）當(dāng)前第55頁\共有143頁\編于星期五\17點(diǎn)處方：二丙酸倍氯米松氣霧劑（250μg）1瓶sig1撳Bid沙丁胺醇?xì)忪F劑（100μg）1瓶sig2撳prn復(fù)方甲氧那敏膠囊40#sig2#tidp.o.奧亭止咳露（150ml）1瓶sig10mltidp.o.富馬酸酮替芬片1mg×40#sig1mgBidp.o.3天后患者復(fù)診，訴咳嗽、氣喘有所好轉(zhuǎn)，但口干明顯，痰粘不易咳出，且明顯咽痛。當(dāng)前第56頁\共有143頁\編于星期五\17點(diǎn)分析：上述處方存在以下問題：1.重復(fù)用藥問題奧亭止咳露和阿斯美都為復(fù)方制劑，其組成如下：奧亭止咳露：磷酸可待因(0.9mg/mL)、愈創(chuàng)木酚甘油醚(20mg/mL)、馬來酸溴苯那敏(0.4mg/mL)、鹽酸麻黃堿(0.6mg/mL)阿斯美(復(fù)方甲氧那敏膠囊)：那可丁(7mg/粒)、氨茶堿(25mg/粒)、馬來酸氯苯那敏(2mg/粒)、鹽酸甲氧那敏(12.5mg/粒)當(dāng)前第57頁\共有143頁\編于星期五\17點(diǎn)

兩者都含有抗組胺藥溴苯那敏和氯苯那敏，抗組胺藥有中樞抑制作用和抗膽堿作用。中樞抑制作用可導(dǎo)致嗜睡、疲勞、乏力等不良反應(yīng)，抗膽堿作用可以導(dǎo)致口干、舌燥、使痰不易咳出等不良反應(yīng)?；颊甙刺幏椒帲喈?dāng)于一天服了12mg溴苯那敏和12mg氯苯那敏，屬重復(fù)用藥，使不良反應(yīng)加重，因此導(dǎo)致痰不易咳出，口干、咽痛。酮替芬具有抗變態(tài)反應(yīng)作用，但不直接舒張支氣管，其在哮喘治療中的作用較弱。而且酮替芬也有一定的中樞抑制和抗膽堿能作用，進(jìn)一步加重了口干、咽痛等不良反應(yīng)。當(dāng)前第58頁\共有143頁\編于星期五\17點(diǎn)2.對(duì)癥治療問題該患者有粘痰，不易咳出，首先應(yīng)當(dāng)用祛痰藥，促進(jìn)痰液排出，保持呼吸道通暢，改善通氣功能。若患者咳嗽劇烈，也可祛痰藥聯(lián)合使用止咳藥。奧亭止咳露中有祛痰藥愈創(chuàng)木酚甘油醚，還含中樞止咳藥可待因，且聯(lián)合應(yīng)用復(fù)方甲氧那敏膠囊，后者含止咳藥那可丁，使止咳作用進(jìn)一步加強(qiáng)，影響痰液排出。當(dāng)前第59頁\共有143頁\編于星期五\17點(diǎn)建議：二丙酸倍氯米松（250μg）1瓶Sig1撳bid沙丁胺醇?xì)忪F劑（100μg）1瓶Sig2撳prn鹽酸氨溴索30mg×40#Sig30mgtidp.o.當(dāng)前第60頁\共有143頁\編于星期五\17點(diǎn)推薦治療方案合理性分析：該處方在應(yīng)用吸入糖皮質(zhì)激素抗炎癥和應(yīng)用吸入短效β2受體激動(dòng)劑平喘的同時(shí)，應(yīng)用祛痰劑氨溴索，氨溴索能促進(jìn)肺表面活性物質(zhì)的分泌及氣道液體分泌，使痰中的黏多糖蛋白纖維斷裂，促進(jìn)痰液溶解，顯著降低痰黏度，并增強(qiáng)支氣管黏膜纖毛運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)痰液排出。當(dāng)前第61頁\共有143頁\編于星期五\17點(diǎn)結(jié)果：按照推薦的方案治療一周后，患者咳嗽、氣喘明顯好轉(zhuǎn)，痰易咳出且無口干、咽痛癥狀。當(dāng)前第62頁\共有143頁\編于星期五\17點(diǎn)B10-病史摘要：患者男性，21歲。10年前接觸油漆后出現(xiàn)氣喘，此后經(jīng)常發(fā)作，一般冬春季出現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查：支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性。近一年來，患者癥狀加重，幾乎每天都有氣喘，常有夜間發(fā)作，影響睡眠。肺功能示：FEV1為預(yù)計(jì)值的65%。診斷為支氣管哮喘中度持續(xù)。給予沙美特羅/氟替卡松吸入劑（250μg），每天2次吸入，但氣喘癥狀仍不能控制。每月有3～4次夜間發(fā)作，幾乎每天都要使用沙丁胺醇?xì)忪F劑緩解癥狀。至門診復(fù)診，診斷支氣管哮喘中度持續(xù)，醫(yī)師給予更換治療方案。當(dāng)前第63頁\共有143頁\編于星期五\17點(diǎn)處方：沙美特羅/氟替卡松吸入劑（250μg）1支sig1吸Bid沙丁胺醇?xì)忪F劑（100μg）1支sig2撳prn富馬酸福莫特羅吸入劑（4.5μg）1支sig1吸Bid用藥后，患者氣喘癥狀仍不能完全緩解。當(dāng)前第64頁\共有143頁\編于星期五\17點(diǎn)分析：患者為中度持續(xù)哮喘，經(jīng)規(guī)范治療后，控制不佳。根據(jù)GINA和我國《支氣管哮喘防治指南》，應(yīng)給予升級(jí)治療，按重度持續(xù)哮喘治療。重度持續(xù)哮喘的每天控制藥物為吸入激素（>1000μg倍氯米松或相當(dāng)劑量其他吸入激素），聯(lián)合吸入長效β2受體激動(dòng)劑，必要時(shí)可增加緩釋茶堿或白三烯調(diào)節(jié)劑。按需吸入短效β2受體激動(dòng)劑以緩解癥狀。當(dāng)前第65頁\共有143頁\編于星期五\17點(diǎn)該患者處方存在兩個(gè)方面的問題：1．患者幾乎每天都要吸入沙丁胺醇?xì)忪F劑，提示氣道炎癥沒有得到有效控制。應(yīng)增加每日糖皮質(zhì)激素吸入劑量，或加用白三烯調(diào)節(jié)劑或緩釋茶堿。但處方中沒有增加吸入激素的劑量或者加用白三烯調(diào)節(jié)劑或緩釋茶堿。2．每天吸入沙美特羅100μg和福莫特羅9μg，為兩個(gè)長效β2受體激動(dòng)劑（LABA）重復(fù)使用。重復(fù)用藥會(huì)增加不良反應(yīng)的發(fā)生，長期使用LABA也會(huì)出現(xiàn)β2受體低調(diào)節(jié)現(xiàn)象，其安全性也存在一定問題。當(dāng)前第66頁\共有143頁\編于星期五\17點(diǎn)建議治療方案：沙美特羅/氟替卡松吸入劑（500μg）1支sig1吸Bid沙丁胺醇?xì)忪F劑（100μg）1支sig2撳prn茶堿緩釋片（0.1）24#sig0.2Bid結(jié)果：一個(gè)月后，患者門診復(fù)診，訴氣喘癥狀基本控制。當(dāng)前第67頁\共有143頁\編于星期五\17點(diǎn)B11-病史摘要：患者女性，33歲，一年來反復(fù)氣喘，夜間為重。既往曾患小兒濕疹，有過敏性鼻炎。母親患有哮喘。一個(gè)月來經(jīng)常出現(xiàn)咳嗽、氣喘，一個(gè)月中曾3次夜間因氣喘而憋醒。2周前當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查肺功能FEV1為預(yù)計(jì)值90%。診斷：支氣管哮喘Ⅱ級(jí)（輕度持續(xù)）當(dāng)前第68頁\共有143頁\編于星期五\17點(diǎn)處方：硫酸沙丁胺醇緩釋片20#sig2＃bidp.o.特布他林片20#

sig1＃tidp.o.用藥1周來我院復(fù)診，訴氣喘癥狀稍有好轉(zhuǎn)，但發(fā)作次數(shù)未有減少。而且心跳過速，手抖。當(dāng)前第69頁\共有143頁\編于星期五\17點(diǎn)分析：該患者處理有以下幾點(diǎn)不妥：1．緩釋沙丁胺醇的服用劑量過大患者以往經(jīng)常用緩釋沙丁胺醇每次2粒，每日2次。以前服用的時(shí)候沒有發(fā)生過心動(dòng)過速、手抖之類的現(xiàn)象。查看本次沙丁胺醇緩釋片發(fā)現(xiàn)規(guī)格為每粒8mg。沙丁胺醇緩釋片的規(guī)格有4mg和8mg兩種，以往患者長期用每粒4mg的規(guī)格，因此并未出現(xiàn)不良反應(yīng)。而本次服用劑量是常規(guī)劑量的2倍。當(dāng)前第70頁\共有143頁\編于星期五\17點(diǎn)2．重復(fù)用藥問題沙丁胺醇和特布他林都為β2腎上腺素受體激動(dòng)劑，都有手抖、心跳加速等的不良反應(yīng)，處方中應(yīng)用兩種β2腎上腺素受體激動(dòng)劑，使不良反應(yīng)加重。當(dāng)前第71頁\共有143頁\編于星期五\17點(diǎn)3．劑型和給藥途徑β2腎上腺素受體激動(dòng)劑首選吸入給藥。吸入給藥直接作用于呼吸道，起效快，局部擴(kuò)張支氣管作用強(qiáng)，所需劑量較小。通過消化道和呼吸道進(jìn)入血液的藥物大部分被肝臟滅活，因此全身不良反應(yīng)較少。而口服給藥起效較慢，不良反應(yīng)比吸入給藥明顯。當(dāng)前第72頁\共有143頁\編于星期五\17點(diǎn)4．控制藥物治療哮喘的藥物分為控制藥物和緩解癥狀藥物兩類。沙丁胺醇和特布他林都是緩解癥狀用藥，處方中未使用控制哮喘發(fā)作的藥物，因此用藥之后雖然癥狀會(huì)有所緩解，但是氣道炎癥仍然存在，哮喘仍然反復(fù)發(fā)作。當(dāng)前第73頁\共有143頁\編于星期五\17點(diǎn)建議：二丙酸倍氯米松氣霧劑（250μg）1瓶sig1撳bid沙丁胺醇?xì)忪F劑（100μg）1瓶sig2撳prn茶堿緩釋片0.1g×24#sig0.2gbidp.o.當(dāng)前第74頁\共有143頁\編于星期五\17點(diǎn)推薦治療方案合理性分析：1.GINA和我國《支氣管哮喘防治指南》建議，哮喘的輕度持續(xù)狀態(tài)需每天規(guī)范吸入糖皮質(zhì)激素(500μg倍氯米松或相當(dāng)劑量其他吸入激素)。當(dāng)前第75頁\共有143頁\編于星期五\17點(diǎn)2.患者出現(xiàn)心動(dòng)過速、手抖考慮β2腎上腺素受體激動(dòng)劑的不良反應(yīng)，故暫時(shí)停用特布他林，沙丁胺醇，改為吸入給藥以減輕不良反應(yīng)。3.吸入β2腎上腺素受體激動(dòng)劑合并使用茶堿類藥物，可加強(qiáng)松弛支氣管平滑肌的作用。且緩釋型茶堿口服后晝夜血藥濃度平穩(wěn)，平喘作用可維持12～24h，適用于夜間哮喘治療，緩解晨起氣喘。當(dāng)前第76頁\共有143頁\編于星期五\17點(diǎn)結(jié)果：按上述方案治療，手抖、心慌消失，氣喘也減輕。當(dāng)前第77頁\共有143頁\編于星期五\17點(diǎn)B12-病史摘要：患者女性，66歲。1個(gè)月前，患者受涼后出現(xiàn)氣喘癥狀，反復(fù)發(fā)作，影響日?；顒?dòng)，1個(gè)月來多次夜間憋醒。聽診：雙肺散在哮鳴音。肺功能：FEV1為預(yù)計(jì)值75%。患者無其它基礎(chǔ)疾病。對(duì)塵螨及海鮮過敏。無煙酒等不良嗜好。診斷：支氣管哮喘Ⅲ級(jí)（中度持續(xù)）當(dāng)前第78頁\共有143頁\編于星期五\17點(diǎn)處方：二丙酸倍氯米松氣霧劑（250μg）1瓶sig1撳Bid沙丁胺醇?xì)忪F劑（100μg）1瓶sig2撳prn茶堿緩釋片0.1g×24#sig0.2gbidp.o.當(dāng)前第79頁\共有143頁\編于星期五\17點(diǎn)2周后，患者門診復(fù)診，訴氣喘癥狀好轉(zhuǎn)，夜間不再發(fā)作，但是出現(xiàn)咽喉不適，且聲音嘶啞。醫(yī)師讓患者演示一遍吸入劑使用方法，吸藥方法正確，而且每次吸藥后漱口。咽喉檢查未見充血和白斑。建議患者使用儲(chǔ)霧器，配合倍氯米松氣霧劑一起使用。當(dāng)前第80頁\共有143頁\編于星期五\17點(diǎn)分析：患者出現(xiàn)咽喉不適、聲音嘶啞，可能是吸入糖皮質(zhì)激素的局部不良反應(yīng)。使用MDI吸入，藥物在咽喉部沉積較多，如果不能同步地完成吸氣和噴藥動(dòng)作，咽喉部的沉積更多。該患者吸藥動(dòng)作比較規(guī)范，故建議使用儲(chǔ)霧器。儲(chǔ)霧器是一個(gè)帶單向活瓣的圓筒形的罐（有面罩式和口含式兩種）。使用時(shí)先把藥物噴入其中，隨后患者吸入儲(chǔ)霧器內(nèi)的空氣和藥物，不要求噴藥和吸氣同步，而且降低了藥物流速，故可降低咽喉部藥物的沉積，減少氣霧劑對(duì)咽喉部的刺激作用。當(dāng)前第81頁\共有143頁\編于星期五\17點(diǎn)結(jié)果：1個(gè)月后，患者門診復(fù)診，訴使用儲(chǔ)霧器后，咽喉不適、聲音嘶啞癥狀已消失，且哮喘控制良好。當(dāng)前第82頁\共有143頁\編于星期五\17點(diǎn)B13-病史摘要：患者女性，45歲，反復(fù)氣喘半年。半年前患者食用海鮮后出現(xiàn)氣喘癥狀，反復(fù)發(fā)生，每周2～3次，夜間發(fā)作每月2～3次。實(shí)驗(yàn)室檢查：支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性。肺功能示：FEV1為預(yù)計(jì)值的90%?；颊邿o其它基礎(chǔ)疾病，無藥物過敏史。無煙酒等不良嗜好。診斷：支氣管哮喘Ⅱ級(jí)（輕度持續(xù)）當(dāng)前第83頁\共有143頁\編于星期五\17點(diǎn)處方：布地奈德吸入劑（100μg）1瓶sig2吸Bid沙丁胺醇?xì)忪F劑（100μg）1瓶sig2撳prn

當(dāng)前第84頁\共有143頁\編于星期五\17點(diǎn)用藥1個(gè)月，患者氣喘癥狀無明顯緩解，發(fā)作次數(shù)沒有明顯減少。醫(yī)師觀察患者吸藥方法正確，且按醫(yī)囑每天規(guī)律用藥。遂將布地奈德吸入劑改為沙美特羅/氟替卡松氣霧劑(250μg)，1吸，Bid。用藥后氣喘癥狀仍然不能控制，每周發(fā)作1～2次，夜間發(fā)作每月2～3次。當(dāng)前第85頁\共有143頁\編于星期五\17點(diǎn)分析：患者為支氣管哮喘Ⅱ級(jí)（輕度持續(xù)），按照GINA和我國《支氣管哮喘防治指南》，其治療方案應(yīng)為吸入激素（每天≤500μg倍氯米松或相當(dāng)劑量其他激素），必要時(shí)吸入短效β2受體激動(dòng)劑以緩解癥狀。該患者的控制藥物已達(dá)到中度持續(xù)哮喘的水平，但哮喘控制不滿意。且患者吸藥方法正確，按時(shí)規(guī)范用藥。因此可排除用藥依從性問題。當(dāng)前第86頁\共有143頁\編于星期五\17點(diǎn)誘因的存在也是哮喘治療失敗的可能原因。經(jīng)詢問知患者居室陳設(shè)很多，如地上羊毛地毯、半張床上堆放羊毛毯、羊毛大衣、羊毛褲，以及女兒的很多長毛絨玩具等，這些都是塵螨滋生的場(chǎng)所。當(dāng)前第87頁\共有143頁\編于星期五\17點(diǎn)建議：清理地上和床上羊毛制品、長毛絨玩具等，吸塵、曝曬床上用品。結(jié)果：氣喘癥狀得到控制。應(yīng)用布地奈德吸入劑200μg，Bid保持哮喘不發(fā)。當(dāng)前第88頁\共有143頁\編于星期五\17點(diǎn)B14-病史摘要：患者女性，57歲。25年前患者食用海鮮后出現(xiàn)氣喘癥狀，之后反復(fù)發(fā)生，春季常見。當(dāng)時(shí)支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性。診斷為支氣管哮喘。1周前，患者受涼后出現(xiàn)氣喘，每天都有發(fā)作，有2次夜間發(fā)作，伴咳嗽、咳白粘痰。聽診：兩肺少量哮鳴音及濕羅音。肺功能示：FEV1為預(yù)計(jì)值的72%?；颊邿o其它基礎(chǔ)疾病，注射青霉素及頭孢類藥物過敏。無煙酒等不良嗜好。診斷：支氣管哮喘Ⅲ級(jí)（中度持續(xù)）當(dāng)前第89頁\共有143頁\編于星期五\17點(diǎn)處方：沙美特羅/氟替卡松吸入劑（250μg）1瓶sig1吸Bid沙丁胺醇?xì)忪F劑（100μg）1瓶sig2撳prn復(fù)方甲氧那敏膠囊20#sig2#tidp.o.

1周后，患者門診復(fù)診，訴氣喘癥狀無明顯緩解，且痰不易咳出。當(dāng)前第90頁\共有143頁\編于星期五\17點(diǎn)分析：復(fù)方甲氧那敏為復(fù)方止咳平喘藥，由外周鎮(zhèn)咳藥（那可丁）、抗組胺藥（馬來酸氯苯那敏）、β受體激動(dòng)劑（鹽酸甲氧那敏）及氨茶堿組成。該復(fù)方制劑中有止咳藥，但沒有祛痰藥，且抗組胺藥氯苯那敏可減少唾液和支氣管腺分泌。導(dǎo)致痰液干結(jié)不能排出，使哮喘控制不佳。當(dāng)前第91頁\共有143頁\編于星期五\17點(diǎn)建議：停用復(fù)方甲氧那敏膠囊，改用祛痰藥。處方：鹽酸氨溴索片30mg×20#sig30mgtidp.o.茶堿緩釋片0.1×24#sig0.2Bidp.o.結(jié)果：用藥后痰易咳出，氣喘癥狀也減輕。當(dāng)前第92頁\共有143頁\編于星期五\17點(diǎn)B15-病史摘要：患者男性，58歲。有哮喘病史。食道癌術(shù)后三天出現(xiàn)胸悶、氣喘。聽診：呼吸急促，30次/分，雙肺散在哮鳴音。SaO2（吸空氣）為85%。動(dòng)脈血?dú)猓ㄎ諝猓篜H7.40，PaCO243mmHg，PaO257mmHg?；颊哂泄谛牟∈?年，哮喘史30年，無藥物過敏史。無煙酒等不良嗜好。診斷：支氣管哮喘急性發(fā)作（重度）當(dāng)前第93頁\共有143頁\編于星期五\17點(diǎn)處方：1.吸氧（3L/min）2.甲潑尼龍40mg+5%GS100mlivgttq8h3.氨茶堿0.5+5%GS250mlivgttBid4.異丙托溴銨溶液0.5mg+沙丁胺醇溶液5mg+NS2mL射流霧化吸入qid第二天，呼吸困難癥狀未減輕反而有所加重。當(dāng)前第94頁\共有143頁\編于星期五\17點(diǎn)分析：患者哮喘重度急性發(fā)作，治療方案符合GINA和我國《支氣管哮喘防治指南》，但是治療無效。從監(jiān)護(hù)記錄發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后第二、三天尿量只有800ml和960ml，但其補(bǔ)液量分別有4300ml和3600ml。結(jié)合該患者病史和臨床表現(xiàn)等，考慮有體內(nèi)水潴留導(dǎo)致心源性哮喘。當(dāng)前第95頁\共有143頁\編于星期五\17點(diǎn)建議：1.限水，調(diào)整長期醫(yī)囑將補(bǔ)液量減少，監(jiān)測(cè)出入水量。2.吸氧（3L/min）3.速尿20mgivst4.西地蘭0.2mg+50%GS40mlivst結(jié)果：經(jīng)治療后，患者氣喘緩解，肺部哮鳴音和濕羅音減少，SaO2恢復(fù)正常。當(dāng)前第96頁\共有143頁\編于星期五\17點(diǎn)B16-病史摘要：患者男性，27歲。反復(fù)氣喘1年，再發(fā)2周。1年前受涼后出現(xiàn)氣喘，之后反復(fù)發(fā)作。2周前受涼后又出現(xiàn)氣喘癥狀。肺功能示：FEV1為預(yù)計(jì)值的92%?；颊邿o其他基礎(chǔ)疾病。無食物及藥物過敏史。無煙酒等不良嗜好。診斷：支氣管哮喘Ⅱ級(jí)（輕度持續(xù)）當(dāng)前第97頁\共有143頁\編于星期五\17點(diǎn)處方：二丙酸倍氯米松氣霧劑1瓶sig1撳Bid沙丁胺醇?xì)忪F劑1瓶sig2撳prn2周后門診復(fù)診，哮喘發(fā)作并無減少。當(dāng)前第98頁\共有143頁\編于星期五\17點(diǎn)分析：患者哮喘控制不佳的原因可能為：1.哮喘誘發(fā)因素并未控制通過詢問患者，基本排除這一可能。2.患者的用藥依從性患者堅(jiān)持使用倍氯米松氣霧劑，每天2次，每次2撳，吸藥方法正確。當(dāng)前第99頁\共有143頁\編于星期五\17點(diǎn)3.藥物的問題囑患者將倍氯米松氣霧劑和沙丁胺醇?xì)忪F劑取出，見倍氯米松氣霧劑的規(guī)格為50μg/撳，說明每天吸入倍氯米松為100μg。根據(jù)GINA和我國《支氣管哮喘防治指南》，哮喘輕度持續(xù)患者每天應(yīng)吸入倍氯米松≤500μg。可見吸入激素劑量不夠，導(dǎo)致氣道炎癥不能滿意控制。因?yàn)楸岜堵让姿蓺忪F劑有50μg/撳和250μg/撳兩種規(guī)格。醫(yī)師開具處方的時(shí)候沒有注明藥物規(guī)格，而藥師對(duì)于有不同規(guī)格的藥物，沒有明確規(guī)格就將藥物發(fā)給患者。當(dāng)前第100頁\共有143頁\編于星期五\17點(diǎn)結(jié)果：將規(guī)格為50μg的倍氯米松氣霧劑換為250μg的，每天2次，每次1撳吸入，患者哮喘控制良好。當(dāng)前第101頁\共有143頁\編于星期五\17點(diǎn)B17-病史摘要：患者男性，77歲。20年前，患者無明顯誘因出現(xiàn)氣喘癥狀，之后反復(fù)發(fā)作，春季常見。當(dāng)時(shí)支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性，診斷為支氣管哮喘。2周前患者出現(xiàn)夜間哮喘，給予布地奈德吸入劑每天2次，每次200μg吸入，茶堿控釋片每天2次，每次0.2g口服。用藥后，患者夜間癥狀消失，睡眠較好。一周前，患者因吞咽困難，不能進(jìn)食，遂置鼻飼管。將茶堿控釋片磨碎后通過鼻飼給藥。晚上氣喘癥狀再次出現(xiàn)。當(dāng)前第102頁\共有143頁\編于星期五\17點(diǎn)分析：患者置鼻飼管后夜間哮喘再次發(fā)作，可能為茶堿控釋片的給藥途徑不當(dāng)引起。茶堿控釋片通過特殊成分形成的膈膜控制藥物的釋放速度，以達(dá)到勻速釋放的目的。但是，藥片經(jīng)磨碎后，控釋片的特殊結(jié)構(gòu)被破壞，藥物迅速釋放出來，這樣就達(dá)不到控釋的目的。藥物作用時(shí)間短，睡前給藥不能維持整個(gè)夜晚有效血藥濃度，故造成夜間哮喘發(fā)作。當(dāng)前第103頁\共有143頁\編于星期五\17點(diǎn)建議：停用茶堿控釋片。給予鹽酸丙卡特羅片等長效β2受體激動(dòng)劑。因其長效作用并非由于制劑的特殊性，而是本身的藥理作用決定，磨碎給藥不影響藥效。也可晚上吸入長效β2受體激動(dòng)劑。當(dāng)前第104頁\共有143頁\編于星期五\17點(diǎn)結(jié)果：將茶堿控釋片換為鹽酸丙卡特羅片，通過鼻飼給藥，夜間哮喘又控制良好。當(dāng)前第105頁\共有143頁\編于星期五\17點(diǎn)B18-病史摘要：患者女性，42歲。反復(fù)氣喘10年，春季常見。1周前受涼后氣喘發(fā)作，幾乎每天都有癥狀，有2次夜間發(fā)作。支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)(+)。肺功能示：FEV1為預(yù)計(jì)值的77%。患者無其它基礎(chǔ)疾病。對(duì)海鮮及酒精過敏，無藥物過敏史。無煙酒等不良嗜好。診斷：支氣管哮喘Ⅲ級(jí)（中度持續(xù)）當(dāng)前第106頁\共有143頁\編于星期五\17點(diǎn)處方：沙美特羅/氟替卡松吸入劑（250μg）1支sig1吸Bid沙丁胺醇?xì)忪F劑（100μg）1支sig2撳prn1個(gè)月后門診復(fù)診，近2周哮喘控制良好，日常活動(dòng)正常，未發(fā)生過呼吸困難，夜間也無發(fā)作，未使用過沙丁胺醇?xì)忪F劑。肺功能示：FEV1為預(yù)計(jì)值的94%。當(dāng)前第107頁\共有143頁\編于星期五\17點(diǎn)調(diào)整治療方案：沙美特羅/氟替卡松吸入劑（100μg）1支sig1吸Bid沙丁胺醇?xì)忪F劑（100μg）1支sig2撳prn2周后患者門診復(fù)診，訴氣喘再次發(fā)作。當(dāng)前第108頁\共有143頁\編于星期五\17點(diǎn)分析：該患者吸入沙美特羅/氟替卡松250μg，Bid一個(gè)月后，癥狀緩解，哮喘控制得分為25分，達(dá)到完全控制已有兩周。GINA建議，只有當(dāng)哮喘完全控制并維持至少3個(gè)月后，才可考慮降級(jí)治療。因此該患者降級(jí)過快，導(dǎo)致哮喘再次發(fā)作。當(dāng)前第109頁\共有143頁\編于星期五\17點(diǎn)結(jié)果：繼續(xù)沙美特羅/氟替卡松吸入劑(250μg)，每天2次吸入，達(dá)完全控制3個(gè)月后，換用低劑量沙美特羅/氟替卡松吸入劑(100μg)，每天2次吸入，哮喘控制一直良好。當(dāng)前第110頁\共有143頁\編于星期五\17點(diǎn)B19-病史摘要：患者男性，65歲，退休。因“反復(fù)氣喘55年，再發(fā)2天”入院?；颊?0歲時(shí)受涼后出現(xiàn)氣喘癥狀，此后每年都有發(fā)作，診斷為支氣管哮喘，經(jīng)常口服氨茶堿。2天前，因洗澡受涼，出現(xiàn)發(fā)熱，伴咳嗽、咳黃痰、氣喘。查體：體溫38.5℃，呼吸急促，32次/分，脈搏130次/分，雙肺可聞及大量哮鳴音及濕羅音。肺功能：FEV1占預(yù)計(jì)值的53%。SaO2（吸空氣）：90%。動(dòng)脈血?dú)猓ㄎ諝猓篜H7.38，PaCO248mmHg，PaO255mmHg。診斷：支氣管哮喘急性發(fā)作（重度）當(dāng)前第111頁\共有143頁\編于星期五\17點(diǎn)處方：1.甲潑尼龍40mg+5%GS100mlivgttq8h2.氨茶堿注射液0.5+5%GS500mlivgttBid3.左氧氟沙星注射液0.4ivgttqd4.異丙托溴銨0.5mg+沙丁胺醇5mg+NS2mL射流霧化吸入qid5.鹽酸氨溴索30mg+NS2mL霧化吸入tid

用藥第五天，患者體溫正常，咳嗽咳痰氣喘癥狀有明顯改善。但出現(xiàn)煩躁不安、頭痛、譫妄。當(dāng)前第112頁\共有143頁\編于星期五\17點(diǎn)分析：患者用藥五天后出現(xiàn)煩躁不安、頭痛、譫妄的可能原因有以下幾點(diǎn)：1.哮喘病情加重如低氧血癥、二氧化碳潴留或者酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂導(dǎo)致精神癥狀出現(xiàn)。但是患者用藥后體溫恢復(fù)正常，咳嗽咳痰氣喘癥狀有明顯改善，提示病情有所好轉(zhuǎn)，此可能性不大。并復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治龊脱娊赓|(zhì)檢查排除該可能。當(dāng)前第113頁\共有143頁\編于星期五\17點(diǎn)2.糖皮質(zhì)激素和左氧氟沙星的不良反應(yīng)兩者都可出現(xiàn)中樞系統(tǒng)不良反應(yīng)。糖皮質(zhì)激素可產(chǎn)生欣快感、不安、譫妄等，左氧氟沙星可致頭痛、睡眠不良以及其它精神癥狀等。該患者以往哮喘急性發(fā)作時(shí)，多次靜脈滴注過上述兩藥而未出現(xiàn)類似癥狀，這種可能性不大。如找不到其它原因，可調(diào)整治療方案觀察。當(dāng)前第114頁\共有143頁\編于星期五\17點(diǎn)3.氨茶堿的毒性反應(yīng)患者茶堿中毒的可能性較大：①茶堿有效血藥濃度范圍窄，個(gè)體差異大；②患者為老年人，茶堿清除率降低；③平時(shí)經(jīng)?？诜辈鑹A，長時(shí)間使用可能導(dǎo)致蓄積。而且此次住院靜脈滴注氨茶堿劑量為每天1g，劑量較大。④左氧氟沙星與茶堿相互作用可以增高茶堿血藥濃度。立即測(cè)茶堿血藥濃度，為37μg/ml。當(dāng)前第115頁\共有143頁\編于星期五\17點(diǎn)結(jié)果：停用茶堿后，隨茶堿血藥濃度降低患者的精神癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。當(dāng)前第116頁\共有143頁\編于星期五\17點(diǎn)B20-病史摘要：患者女性，67歲。5年前患者受涼后出現(xiàn)氣喘癥狀，當(dāng)時(shí)沒有治療自行緩解。此后氣喘癥狀時(shí)有發(fā)生，一般春季出現(xiàn)，夜間為甚。實(shí)驗(yàn)室檢查：支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性。兩個(gè)月來，患者癥狀有所加重，幾乎每天都有氣喘。聽診：雙肺散在哮鳴音。肺功能示：FEV1為預(yù)計(jì)值的75%?；颊咂剿?zé)o煙酒嗜好，無其它基礎(chǔ)疾病，無藥物過敏史。診斷：支氣管哮喘Ⅲ級(jí)（中度持續(xù)）當(dāng)前第117頁\共有143頁\編于星期五\17點(diǎn)處方：沙美特羅/氟替卡松吸入劑（250μg）1瓶sig1吸Bid沙丁胺醇?xì)忪F劑（100μg）1瓶sig2撳prn治療一個(gè)月后復(fù)診，訴氣喘發(fā)作沒有減少。換用沙美特羅/氟替卡松吸入劑500μg，每天2次，每次1吸。一個(gè)月后患者氣喘發(fā)作情況仍然沒有減少。當(dāng)前第118頁\共有143頁\編于星期五\17點(diǎn)分析：患者為支氣管哮喘Ⅲ級(jí)（中度持續(xù)），按照我國《支氣管哮喘防治指南》，其長期治療方案應(yīng)為：吸入激素（每天200～1000μg倍氯米松或相當(dāng)劑量其他激素），聯(lián)合吸入長效β2受體激動(dòng)劑。必要時(shí)吸入短效β2受體激動(dòng)劑以緩解癥狀。該患者的控制藥物已達(dá)到重度持續(xù)哮喘的水平，然而哮喘控制仍然不滿意。分析可能原因?yàn)椋寒?dāng)前第119頁\共有143頁\編于星期五\17點(diǎn)（1）存在哮喘發(fā)作的誘因一些誘發(fā)因素的存在可以導(dǎo)致哮喘治療失敗。比如患者有沒有同時(shí)存在其它疾病，如胃食管反流、慢性鼻竇炎？家里有沒有養(yǎng)狗養(yǎng)貓？是否添置了新的家具？是否裝修過房子？還有患者最近是否服用了一些藥物、保健品？有沒有用香水、化妝品之類？這些原因通過問病史患者已作了否定。當(dāng)前第120頁\共有143頁\編于星期五\17點(diǎn)

（2）患者的用藥依從性問題依從性不僅包括是否按時(shí)用藥，而且還包括用法是否正確。依從性不好是導(dǎo)致藥物治療失敗的一個(gè)重要原因。沙美特羅/氟替卡松吸入劑是否每天兩次規(guī)律使用？還有吸入方法是否正確？如果吸入方法不正確的話，那么藥物不能很好的進(jìn)入呼吸道，就不能發(fā)揮其應(yīng)有的療效。讓患者把沙美特羅/氟替卡松吸入劑拿出來，發(fā)現(xiàn)吸入劑的劑量指示窗顯示的數(shù)字是57，說明患者一個(gè)月內(nèi)只吸入了3吸藥物。又讓患者演示了一遍，原來她沒有將準(zhǔn)納器的滑動(dòng)桿推到底就開始吸入。由于吸入方法不正確，導(dǎo)致其治療無效。當(dāng)前第121頁\共有143頁\編于星期五\17點(diǎn)建議：指導(dǎo)吸入劑的正確使用，直到完全掌握為止。結(jié)果：經(jīng)過指導(dǎo)，患者掌握了吸入劑的使用方法。哮喘控制滿意。當(dāng)前第122頁\共有143頁\編于星期五\17點(diǎn)B21-病史摘要：患者女性，57歲。半年前患者食用海鮮后出現(xiàn)氣喘癥狀，反復(fù)發(fā)生，每周4～5次，夜間發(fā)作，每月2～3次。實(shí)驗(yàn)室檢查：支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性。肺功能示：FEV1為預(yù)計(jì)值的90%?；颊邿o其它基礎(chǔ)疾病，對(duì)青霉素及磺胺類藥物過敏。無煙酒等不良嗜好。診斷：支氣管哮喘Ⅱ級(jí)（輕度持續(xù)）當(dāng)前第123頁\共有143頁\編于星期五\17點(diǎn)處方：倍氯米松氣霧劑（250μg）1瓶sig1撳Bid沙丁胺醇?xì)忪F劑（100μg）1瓶sig2撳prn治療一個(gè)月后患者再次來到門診，訴氣喘發(fā)作情況無明顯改善。醫(yī)師考慮可能倍氯米松氣霧劑劑量不夠，于是增加劑量，每次2撳，每天2次。一個(gè)月后患者氣喘發(fā)作情況仍然沒有減少。當(dāng)前第124頁\共有143頁\編于星期五\17點(diǎn)分析：患者為支氣管哮喘Ⅱ級(jí)（輕度持續(xù)），根據(jù)GINA和我國《支氣管哮喘防治指南》，其治療方案應(yīng)為吸入激素（每天≤500μg倍氯米松或相當(dāng)劑量其他激素），必要時(shí)吸入短效β2受體激動(dòng)劑以緩解癥狀。該處方符合規(guī)范，但患者依從性究竟如何。讓患者演示一遍吸藥方法。發(fā)現(xiàn)患者對(duì)著嘴撳2下，沒有深呼氣，也不是深吸氣，沒有噴藥和吸藥同步，最后也沒有屏氣。由于吸入方法不正確，導(dǎo)致藥物進(jìn)入呼吸道的量大大減少，從而治療無效。當(dāng)前第125頁\共有143頁\編于星期五\17點(diǎn)建議：指導(dǎo)MDI氣霧劑的正確使用，直到完全掌握為止。結(jié)果：經(jīng)過指導(dǎo)，患者掌握了MDI的使用方法。1個(gè)月后復(fù)診病情好轉(zhuǎn)，哮喘控制滿意。當(dāng)前第126頁\共有143頁\編于星期五\17點(diǎn)B22-病史摘要：患者，女性，36歲，公司職員?；顒?dòng)氣急4年，并逐漸加重。開始時(shí)上樓氣急，以后日常工作中也覺氣急，在多個(gè)醫(yī)院就診，診斷為支氣管哮喘。一直使用沙美特羅/氟替卡松吸入劑250μg，每天兩次吸入；口服孟魯司特10mg，qn；必要時(shí)吸入沙丁胺醇?xì)忪F劑。但癥狀無改善。患者無其它基礎(chǔ)疾病，無煙酒等不良嗜好，無藥物過敏史。到我院門診。診斷：支氣管哮喘當(dāng)前第127頁\共有143頁\編于星期五\17點(diǎn)處方：沙美特羅/氟替卡松吸入劑（500μg）1瓶sig1吸Bid沙丁胺醇?xì)忪F劑（100μg）1瓶sig2撳prn孟魯司特10mg×10#sig10mgqnp.o.用藥一個(gè)月，患者自訴癥狀沒有好轉(zhuǎn)。讓患者演示吸藥方法，顯示吸入方法完全正確。對(duì)患者系統(tǒng)問診和體檢后發(fā)現(xiàn)以下