糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范

--國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范主要內(nèi)容服務(wù)對(duì)象服務(wù)內(nèi)容服務(wù)流程服務(wù)要求工作指標(biāo)附件：糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上

常住居民中2型糖尿病患者。

服務(wù)內(nèi)容對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病患者進(jìn)行管理；對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行：

1.有針對(duì)性的健康教育；2.建議每年至少測(cè)量1次空腹血糖；3.接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)。5篩查2型糖尿病高危人群有糖調(diào)節(jié)受損史年齡≥45歲超重或肥胖（BMI≥24kg/m2）2型糖尿病患者的一級(jí)親屬高危種族有巨大兒（出生體重≥4kg

）生產(chǎn)史妊娠糖尿病病史高血壓或正在接受降壓治療血脂異?；蛘诮邮苷{(diào)脂治療心腦血管及疾病患者有一過(guò)性糖皮質(zhì)激素誘發(fā)糖尿病病史者BMI≥24kg/m2

多囊卵巢綜合征患者嚴(yán)重精神病和（或）長(zhǎng)期接受抗抑郁癥藥物治療的患者靜坐生活方式者隨訪評(píng)估★對(duì)確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測(cè)，至少進(jìn)行4次面對(duì)面隨訪。測(cè)量空腹血糖和血壓并評(píng)估是否存在危機(jī)情況如出現(xiàn)血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；有意識(shí)或行為改變、呼氣有爛蘋(píng)果樣丙酮味、心悸等；持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速（心率超過(guò)100次/分鐘）；體溫超過(guò)39攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降等危險(xiǎn)情況之一;或存在不能處理的其他疾病時(shí);若不需緊急轉(zhuǎn)診，進(jìn)行常規(guī)隨訪，詢(xún)問(wèn)上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。測(cè)量體重，計(jì)算BMI，檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)。詢(xún)問(wèn)患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、主食攝入情況等。了解患者服藥情況。轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪。8預(yù)約下次隨訪血糖控制滿(mǎn)意，無(wú)藥物不良反應(yīng)，無(wú)新并發(fā)癥或原并發(fā)癥無(wú)加重調(diào)整藥物，2周內(nèi)隨訪初次血糖控制不滿(mǎn)意,或有藥物不良反應(yīng)結(jié)合服藥依存性建議轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪1.連續(xù)兩次血糖控制不滿(mǎn)意2.連續(xù)兩次藥物不良反應(yīng)難以控制3.有新發(fā)并發(fā)癥或原并發(fā)癥加重分類(lèi)干預(yù)對(duì)所有的患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。健康體檢對(duì)確診的2型糖尿病患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合；具體體檢內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表；除空腹血糖外，其余輔助檢查項(xiàng)目不做硬性要求，可根據(jù)實(shí)際情況開(kāi)展。健康體檢表癥狀一般狀況:血壓生活方式臟器功能查體:足背動(dòng)脈搏動(dòng)輔助檢查:空腹血糖(化驗(yàn)單)現(xiàn)存主要健康問(wèn)題住院治療情況主要用藥情況非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史健康評(píng)價(jià)健康指導(dǎo)危險(xiǎn)因素控制必須做高血壓也要做2型糖尿病患者隨訪流程圖服務(wù)要求2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門(mén)診服務(wù)相結(jié)合，對(duì)未能按照要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。隨訪包括預(yù)約患者到門(mén)診就診、電話(huà)追蹤和家庭訪視等方式。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）可通過(guò)本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門(mén)診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者。服務(wù)要求發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開(kāi)展2型糖尿病患者健康管理服務(wù)。加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。工作指標(biāo)2型糖尿病患者規(guī)范管理率管理人群血糖控制率2型糖尿病患者規(guī)范管理率2型糖尿病患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行2型糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)已管理的2型糖尿病患者人數(shù)×100%真實(shí)檔案隨訪次數(shù)與方式符合國(guó)家規(guī)范要求隨訪服務(wù)內(nèi)容符合國(guó)家規(guī)范要求，隨訪記錄填寫(xiě)完整、正確分類(lèi)干預(yù)措施符合國(guó)家規(guī)范要求進(jìn)行年度健康體檢，體檢內(nèi)容及記錄完整正確管理人群血糖控制率=年內(nèi)最近一次隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/年內(nèi)已管理的2型糖尿病患者人數(shù)×100%最近一次隨訪空腹血糖：按照規(guī)范要求最近一次隨訪的血糖，若失訪則判斷為未達(dá)標(biāo)?？崭寡沁_(dá)標(biāo)：空腹血糖＜7mmol/L隨訪日期隨訪方式癥狀體征生活方式輔助檢查服藥依存性藥物不良反應(yīng)低血糖發(fā)應(yīng)此次隨訪分類(lèi)用藥情況轉(zhuǎn)診下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表本表為高血壓患者在接受隨訪服務(wù)時(shí)由醫(yī)生填寫(xiě)。2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表隨訪日期隨訪方式1門(mén)診2家庭3電話(huà)癥狀1無(wú)癥狀2多飲3多食4多尿5視力模糊6感染7手腳麻木8下肢浮腫9體重明顯下降其他編號(hào)姓名：若失訪，在隨訪日期處寫(xiě)明失訪原因；若死亡，寫(xiě)明死亡日期和死亡原因。體征血壓（mmHg）體重（Kg）體質(zhì)指數(shù)（kg/m2）足背動(dòng)脈搏動(dòng)其他1觸及正常

2減弱（雙側(cè)左側(cè)右側(cè)）3消失（雙側(cè)左側(cè)右側(cè)）2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表脈搏、呼吸、體溫足背動(dòng)脈觸診：足背第一、二趾骨之間必查項(xiàng)目生活方式指導(dǎo)日吸煙量（支）日飲酒量（兩）運(yùn)動(dòng)主食（克/天）心理調(diào)整遵醫(yī)行為0次/周0分鐘/次5次/周30分鐘/次1良好2一般3差1良好2一般3差現(xiàn)在自己算，要具體數(shù)值2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表糖尿病治療的五架馬車(chē)保持適當(dāng)運(yùn)動(dòng)并持之以恒，緩和精神壓力運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)后心率:最大心率的50-70%最大心率=220-年齡>3次/周餐后1~1.5小時(shí)運(yùn)動(dòng)30-60分鐘/次ADA:physicalactivity/exerciserecommendationsforpatientswithtype2diabetes

運(yùn)動(dòng)的時(shí)間、頻率及強(qiáng)度的確定時(shí)間頻率強(qiáng)度提倡：晚餐后1小時(shí)進(jìn)行鍛煉。運(yùn)動(dòng)量適宜：稍乏力、微汗、休息后恢復(fù)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的確定--自我認(rèn)知法運(yùn)動(dòng)量不足：無(wú)汗、無(wú)發(fā)熱感，脈搏無(wú)改變，血糖無(wú)變化運(yùn)動(dòng)量過(guò)大：乏力、大汗淋漓、胸悶有并發(fā)癥時(shí)，根據(jù)病情，在醫(yī)生指導(dǎo)下酌情運(yùn)動(dòng)糖尿病患者的運(yùn)動(dòng)原則

不宜參加激烈的比賽和劇烈的運(yùn)動(dòng)應(yīng)進(jìn)行有一定耐力的、持續(xù)緩慢消耗的運(yùn)動(dòng)原則：有氧運(yùn)動(dòng)量力而行持之以恒！注意：運(yùn)動(dòng)前應(yīng)做好體檢，并做好監(jiān)測(cè)飲食治療目的糾正代謝紊亂；減輕胰島負(fù)荷；改善整體的健康水平；有利于減肥；降低餐后高血糖；有利于防止并發(fā)癥。飲食治療舉例：患者趙**，男性，55歲，身高175cm，體重88kg，職業(yè)：會(huì)計(jì)1.計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)體重：175-105=70（kg）,實(shí)際體重88kg，超過(guò)理想體重的20%，屬于肥胖，會(huì)計(jì)屬于輕體力勞動(dòng)2.計(jì)算每日所需總熱量：70

×（20—25）kcal/(kg.d)=1400-1750kcal3.計(jì)算每日所需碳水化合物（g）：11×25=275g備注：理想體重=標(biāo)準(zhǔn)體重±10%；標(biāo)準(zhǔn)體重=身高（cm）-105；超標(biāo)準(zhǔn)體重20%為肥胖，低于標(biāo)準(zhǔn)體重的20%為消瘦輔助檢查空腹血糖值

mmol/L其他檢查*糖化血紅蛋白

％檢查日期：

月

日

2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表必須附化驗(yàn)單服藥依從性1規(guī)律

2間斷

3不服藥

□藥物不良反應(yīng)1無(wú)

2有

□低血糖反應(yīng)1無(wú)2偶爾3頻繁

□此次隨訪分類(lèi)1控制滿(mǎn)意

2控制不滿(mǎn)意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥

□2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表低血糖是2型糖尿病患者治療中潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥，尤其是老年患者、伴有腎功能不全者、有嚴(yán)重大血管和小血管病變以及使用磺脲類(lèi)和胰島素的患者。用

藥

情

況藥物名稱(chēng)1

用法用量每日

次每次藥物名稱(chēng)2

用法用量每日

次每次藥物名稱(chēng)3

用法用量