疼痛康復(fù)的新進(jìn)展課件

疼痛康復(fù)的新進(jìn)展課件第一頁(yè)，共55頁(yè)。疼痛康復(fù)的背景疼痛康復(fù)的新進(jìn)展疼痛康復(fù)的基本原則責(zé)任和任務(wù)第二頁(yè)，共55頁(yè)。

疼痛康復(fù)的背景第三頁(yè)，共55頁(yè)。國(guó)際背景：

目前美國(guó)的醫(yī)學(xué)專科委員會(huì)下有24個(gè)?？莆瘑T會(huì)，可頒發(fā)36種基本?？漆t(yī)師資格證書和88類亞專科的?？谱C書。疼痛專科就是其中的一類亞?？?。美國(guó)的疼痛專科是三個(gè)不同基本?？频膩唽？?。其中組成之一即康復(fù)專科中的疼痛亞?？?。

第四頁(yè)，共55頁(yè)。1998年3月，美國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)、美國(guó)精神神經(jīng)醫(yī)學(xué)會(huì)聯(lián)合美國(guó)麻醉學(xué)會(huì)成立了旨在治療疼痛的多學(xué)科聯(lián)合的亞專科。目的：建立一個(gè)新的獨(dú)立的認(rèn)證體系。

2002年3月，美國(guó)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)同意將此亞?？泼麨樘弁瘁t(yī)學(xué)。

美國(guó)麻醉學(xué)會(huì)負(fù)責(zé)疼痛醫(yī)學(xué)的統(tǒng)一機(jī)考（筆試）美國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)、美國(guó)精神神經(jīng)醫(yī)學(xué)會(huì)及美國(guó)麻醉學(xué)會(huì)的成員必須通過各自的學(xué)會(huì)來(lái)申請(qǐng)亞?？频恼J(rèn)證。其他學(xué)會(huì)的成員，如果接受過疼痛醫(yī)學(xué)的培訓(xùn)或從事過疼痛也可以向美國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)申請(qǐng)認(rèn)證。*此認(rèn)證體系歡迎及接受通過住院醫(yī)規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)師。1961年西雅圖.華盛頓大學(xué)率先在美國(guó)成立了“多中心疼痛”治療中心“，成為世界上集疼痛診斷、研究、治療為一體的模版第五頁(yè)，共55頁(yè)。

第六頁(yè)，共55頁(yè)。第七頁(yè)，共55頁(yè)。美國(guó)通用疼痛考試大綱第八頁(yè)，共55頁(yè)。我們的目標(biāo)第九頁(yè)，共55頁(yè)。疼痛醫(yī)學(xué)亞?？频谋匾獥l件美國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)認(rèn)證：申請(qǐng)?zhí)弁磥唽？普J(rèn)證的申請(qǐng)者必須是目前美國(guó)醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書的持有者許可證的頒發(fā)培訓(xùn)的必要條件：在醫(yī)學(xué)本科教育授權(quán)委員會(huì)授權(quán)的疼痛醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)培訓(xùn)基地12-24個(gè)月，培訓(xùn)必須在完成住院醫(yī)培訓(xùn)以后第十頁(yè)，共55頁(yè)。

疼痛醫(yī)學(xué)亞?？瓶荚嚕好绹?guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)組織機(jī)考，考試內(nèi)容包括預(yù)防、診斷、治療及疼痛相關(guān)的基礎(chǔ)知識(shí)；急、慢性疼痛，癌痛、麻醉、精神病學(xué)、神經(jīng)病學(xué)、內(nèi)科學(xué)、康復(fù)學(xué)、神經(jīng)外科、兒科、病因?qū)W及診斷學(xué)第十一頁(yè)，共55頁(yè)。疼痛醫(yī)學(xué)認(rèn)證：10年有效期，在通過認(rèn)證大約3個(gè)月后會(huì)郵寄收到認(rèn)證書認(rèn)證的維持：持證人必須擁有上級(jí)學(xué)科的持續(xù)有效的認(rèn)證書；及目前的有效的無(wú)限制的執(zhí)業(yè)證書。如果上級(jí)學(xué)科的認(rèn)證書被取消，疼痛醫(yī)學(xué)的認(rèn)證書也會(huì)被取消。第十二頁(yè)，共55頁(yè)。第十三頁(yè)，共55頁(yè)。國(guó)內(nèi)背景和現(xiàn)狀：

中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部2007年7月16日頒發(fā)了衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2007]227號(hào)文件，關(guān)于在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目目錄》中增加“疼痛科”診療科目的通知。第十四頁(yè)，共55頁(yè)。一、在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[1994]第27號(hào)文附件1)中增加一級(jí)診療科目“疼痛科”，代碼：“27”。“疼痛科”的主要業(yè)務(wù)范圍為：慢性疼痛的診斷治療。

二、開展“疼痛科”診療科目診療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)有具備麻醉科、骨科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、風(fēng)濕免疫科、腫瘤科或康復(fù)醫(yī)學(xué)科等專業(yè)知識(shí)之一和臨床疼痛診療工作經(jīng)歷及技能的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。

……

……

五、醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記“疼痛科”診療科目后，方可開展相應(yīng)的診療活動(dòng)。開展“疼痛科”診療科目診療服務(wù)應(yīng)以衛(wèi)生部委托中華醫(yī)學(xué)會(huì)編寫的《臨床技術(shù)操作規(guī)范（疼痛學(xué)分冊(cè)）》、《臨床診療指南（疼痛學(xué)分冊(cè)）》等為指導(dǎo)，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

第十五頁(yè)，共55頁(yè)。意義：1.依據(jù)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》等有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章，明確界定了“疼痛科”診療科目的執(zhí)業(yè)范圍、執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)、執(zhí)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、執(zhí)業(yè)人員資質(zhì)等行政管理問題。2.為中國(guó)疼痛事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。第十六頁(yè)，共55頁(yè)。

疼痛醫(yī)生的資質(zhì)認(rèn)證\監(jiān)管\培訓(xùn)\維持等等問題中國(guó)目前沒有一名經(jīng)過官方認(rèn)證的

疼痛醫(yī)生!第十七頁(yè)，共55頁(yè)。

疼痛康復(fù)的新進(jìn)展第十八頁(yè)，共55頁(yè)。慢性疼痛治療方法：可逆性治療不可逆治療非手術(shù)治療手術(shù)治療不可逆治療放療化療伽瑪?shù)妒中g(shù)半導(dǎo)體激光熱凝術(shù)冷凍術(shù)（液氮）射頻臭氧治療儀適應(yīng)癥藥物毀損術(shù)膠原酶溶核術(shù)無(wú)水酒精酚甘油亞甲藍(lán)適應(yīng)癥：頑固性疼痛癌性疼痛適應(yīng)癥：慢性疼痛頑固性疼痛癌性疼痛持續(xù)硬膜外給藥（PCA）脊髓電刺激腦電刺激硬膜外鏡介入術(shù)第十九頁(yè)，共55頁(yè)。一、有關(guān)神經(jīng)病理學(xué)疼痛的藥物治療1.疼痛分類:疼痛類型病程病理生理學(xué)發(fā)生部位急性慢性傷害感受性疼痛神經(jīng)病理性疼痛外周神經(jīng)病性疼痛中樞神經(jīng)病性疼痛其他混合型疼痛爆發(fā)性疼痛和伴發(fā)性痛第二十頁(yè)，共55頁(yè)。疼痛表現(xiàn)形式軟組織、關(guān)節(jié)和骨：各種骨關(guān)節(jié)炎創(chuàng)傷后畸形愈合性疼痛、骨骼肌疼痛、腰痛、頸源性頭痛、肩周炎、肌筋膜疼痛綜合癥、燒傷后疼痛、骨質(zhì)疏松性疼痛等。深部組織和頭面、內(nèi)臟痛：心血管疼痛、眼痛、口面部疼痛、慢性婦科疼痛、泌尿生殖系統(tǒng)慢性疼痛。中樞性疼痛：腦、脊髓的血管損傷，出血、梗塞所致的丘腦痛、血管畸形；多發(fā)性硬化；外傷性脊髓傷，腦損傷；脊髓空洞癥和延髓空洞癥；腫瘤；帕金森病的疼痛等。神經(jīng)和神經(jīng)根損傷性疼痛：

截肢后幻肢痛、周圍神經(jīng)病性疼痛（糖尿病）、帶狀皰疹性疼痛和帶狀皰疹后神經(jīng)痛、反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良和交感神經(jīng)持續(xù)痛以及復(fù)雜性局部疼痛綜合征（CRPS）、三叉神經(jīng)痛和非典型性面部痛、神經(jīng)根損傷和蛛網(wǎng)膜炎等。第二十一頁(yè)，共55頁(yè)。神經(jīng)病理性疼痛或神經(jīng)源性疼痛（CASP1998）

指由中樞或外周神經(jīng)系統(tǒng)損傷或疾病所引起的疼痛綜合征，以自發(fā)性疼痛、痛覺過敏和痛覺超敏為特征。

第二十二頁(yè)，共55頁(yè)。神經(jīng)病理性疼痛的病因周圍神經(jīng)痛外傷：手術(shù)、截肢代謝異常：糖尿病、尿毒癥感染：皰疹、HIV中毒：化療、酒精中毒血管疾病：多動(dòng)脈炎、紅斑狼瘡營(yíng)養(yǎng)缺乏：煙酸、VitB6腫瘤：轉(zhuǎn)移、浸潤(rùn)中樞神經(jīng)痛卒中脊髓損傷脊髓空洞癥延髓空洞癥多發(fā)性硬化脊髓炎梅毒腫瘤第二十三頁(yè)，共55頁(yè)。神經(jīng)病理性疼痛的發(fā)病率糖尿病性周圍神經(jīng)痛，20-24%>50歲，皰疹后神經(jīng)痛，25-50%乳腺癌切除術(shù)后，高達(dá)25%1/3癌癥患者可出現(xiàn)神經(jīng)痛（單純神經(jīng)痛或合并傷害感受性疼痛）7%腰背部疼痛的患者合并神經(jīng)痛第二十四頁(yè)，共55頁(yè)。神經(jīng)痛潛在的發(fā)病機(jī)制周圍神經(jīng)痛機(jī)制膜興奮性增高異位放電外周致敏中樞神經(jīng)痛機(jī)制膜興奮性增高異位放電上揚(yáng)現(xiàn)象中樞致敏去神經(jīng)超敏正常抑制作用缺失第二十五頁(yè)，共55頁(yè)。潛在治療靶點(diǎn)周圍神經(jīng)損傷的異位放電脊髓背角神經(jīng)元興奮性升高GABA受體抑制的再增高脊髓和情感機(jī)制的改變交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性改變脊髓肽能機(jī)制脊髓興奮性氨基酸受體腦的下行性抑制機(jī)制的增強(qiáng)第二十六頁(yè)，共55頁(yè)。國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)制定的治療神經(jīng)病理性疼痛

的藥物方案第一選擇藥物：三環(huán)系統(tǒng)抗抑郁藥：去甲替林、去甲丙咪嗪鈣離子通道結(jié)合劑：加巴噴丁、普瑞巴林第二選擇藥物：阿片類制劑：?jiǎn)岱取⒘u二氫可待因酮、美沙酮、左嗎南曲馬多：第二十七頁(yè)，共55頁(yè)。臭氧治療儀射頻治療儀紅外成像儀二、微創(chuàng)介入治療的開展第二十八頁(yè)，共55頁(yè)。

近20年來(lái)，電刺激術(shù)、射頻止痛技術(shù)、鎮(zhèn)痛藥鞘內(nèi)灌注技術(shù)得到了快速發(fā)展，疼痛介入治療已形成為：1）特定疼痛類型的神經(jīng)組織的毀損術(shù)射頻—三叉神經(jīng)痛2）腦，脊髓和周圍神經(jīng)的電刺激術(shù)—腰背手術(shù)失敗疼痛綜合癥3）植入式鎮(zhèn)痛藥腦脊液內(nèi)灌注技術(shù)—丘腦痛

除此以外，背根入髓區(qū)毀損術(shù)治療幻肢痛、神經(jīng)根撕脫傷性疼痛和脊髓損傷后束帶樣神經(jīng)痛；交感神經(jīng)切斷術(shù)治療復(fù)雜性局部疼痛綜合癥；脊髓側(cè)索切開術(shù)治療難治性癌痛的效果也得到了確定。

第二十九頁(yè)，共55頁(yè)。微創(chuàng)介入治療射頻疼痛治療臭氧疼痛治療硬膜外鏡疼痛治療“水刀”止痛治療“冷凍”止痛治療脊髓電刺激止痛治療膠原酶融核術(shù)PCA等第三十頁(yè)，共55頁(yè)。第三十一頁(yè)，共55頁(yè)。三、神經(jīng)阻滯技術(shù)應(yīng)用的普遍性、廣泛性和實(shí)用性第三十二頁(yè)，共55頁(yè)。第三十三頁(yè)，共55頁(yè)。二、微創(chuàng)介入治療的開展第三十四頁(yè)，共55頁(yè)。超聲定位對(duì)于外周神經(jīng)阻滯技術(shù)的優(yōu)勢(shì)1.超聲定位外周神經(jīng)阻滯與傳統(tǒng)解剖定位、異感定位及神經(jīng)刺激器定位神經(jīng)阻滯等相比，直觀是其一大優(yōu)勢(shì)，提高了神經(jīng)定位的準(zhǔn)確性。2.超聲定位神經(jīng)阻滯的另一大優(yōu)點(diǎn)是減少了不良反應(yīng)及并發(fā)癥，提高了阻滯的安全性第三十五頁(yè)，共55頁(yè)。

疼痛康復(fù)的基本原則第三十六頁(yè)，共55頁(yè)。

1.慢性疼痛的特點(diǎn)，決定了多學(xué)科治療手段的重要意義。

慢性疼痛的病程長(zhǎng)/病因復(fù)雜/中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)的不同結(jié)構(gòu)和功能的異常/自主神經(jīng)系統(tǒng)和情緒的變化/以及社會(huì)適應(yīng)能力、生活或/和工作能力的降低/精神、家庭多方面的心理障礙的特點(diǎn)，決定了多學(xué)科康復(fù)治療手段對(duì)于慢性疼痛治療的重要意義。第三十七頁(yè)，共55頁(yè)。

2.慢性疼痛康復(fù)的目的不是針對(duì)疾病的“治愈”，而是最大程度的提高生活質(zhì)量。

（1）重視評(píng)定方法；（2）強(qiáng)調(diào)多學(xué)科參與，依靠團(tuán)隊(duì)協(xié)作，采用綜合治療；（3）強(qiáng)調(diào)患者的主動(dòng)性，減少不必要用藥；（4）減少醫(yī)療行為干預(yù)，功能恢復(fù)；（5）自立的促進(jìn)，重返社會(huì)。第三十八頁(yè)，共55頁(yè)。3.慢性疼痛康復(fù)治療的基本原則，是在WHO癌性疼痛三階梯止痛原則基礎(chǔ)上的綜合治療

（1）規(guī)范慢性疼痛處理:①明確疼痛的病因\性質(zhì)\部位\影響因素②評(píng)估疼痛強(qiáng)度,讓病人和家屬參加③權(quán)衡治療手段，提供最理想的止痛策略和方法，要考慮到治療方法的價(jià)格和給藥技術(shù)④盡可能長(zhǎng)時(shí)間采用非介入治療、按階梯給治療、聯(lián)合治療、絕對(duì)不用安慰劑

第三十九頁(yè)，共55頁(yè)。⑤根據(jù)治療發(fā)揮作用的時(shí)間、固定治療和給藥間隔⑥根據(jù)患者的愛好和耐受性、個(gè)體化選擇治療方法、個(gè)體化確定治療劑量⑦使用止痛藥時(shí)要考慮藥物對(duì)疼痛、軀體癥狀、心理、社會(huì)、精神、文化因素的影響，配合使用輔助用藥；⑧合理適當(dāng)進(jìn)行神經(jīng)阻滯和微創(chuàng)介入治療，發(fā)揮微創(chuàng)介入治療的優(yōu)越性⑨疼痛可發(fā)生在疾病的任何階段，所以要注意疼痛的發(fā)生機(jī)制和對(duì)疼痛進(jìn)行再評(píng)估，注意調(diào)整治療方法和劑量。第四十頁(yè)，共55頁(yè)。（2）重視評(píng)估疼痛和對(duì)疼痛的再評(píng)估:

①數(shù)字分級(jí)發(fā)法（NRS）：

②疼痛程度分級(jí)發(fā)（VRS）：

③目測(cè)模擬法（VAS化線法）等：

④其他功能評(píng)測(cè)第四十一頁(yè)，共55頁(yè)。常用的疼痛評(píng)價(jià)方法：

大多數(shù)人可以被形容為，分為輕度，中度，或他們的痛苦

嚴(yán)重。隨著疼痛知識(shí)的普及，規(guī)模已發(fā)展到幫助醫(yī)生和病人更準(zhǔn)確地評(píng)估疼痛。

數(shù)字量表

對(duì)于一些經(jīng)歷慢性疼痛的人，很難描述他們感覺如何，這個(gè)數(shù)字的規(guī)模可以更容易。

第四十二頁(yè)，共55頁(yè)。“Faces”RatingScaleAgraphicscalecanbehelpfulforpeoplewhodon’thavetheverbalskillstoexpresshowtheirpainmakesthemfeel.PAIN

臉譜量表第四十三頁(yè)，共55頁(yè)。視覺模擬量表（VAS評(píng)分臨床常用的方法之一）第四十四頁(yè)，共55頁(yè)。疼痛生活質(zhì)量量表來(lái)自美國(guó)慢性疼痛協(xié)會(huì)，可以幫助您評(píng)估疼痛影響您的日常生活。0.臥床休息了一整天,對(duì)生活感到絕望和無(wú)助。1.臥床休息至少有一段的日子。沒有與外界接觸。2.下床，不穿外衣。留在家里整天。3.每天早晨穿衣。在家里稍微的活動(dòng)。通過電話、電子郵件與朋友聯(lián)系。4.在家里做簡(jiǎn)單的家務(wù)，除家里沙量的活動(dòng)外，每周兩天。5.完成日常家庭的責(zé)任。沒有外界的活動(dòng)。不能工作/義工。6.工作/志愿，時(shí)間有限。在周末參加有限的社會(huì)活動(dòng)。7.工作/志愿者每天幾個(gè)小時(shí)。可活躍在至少5個(gè)小時(shí)。可以計(jì)劃在周末做簡(jiǎn)單的活動(dòng)。8.工作/至少每天6小時(shí)義工。有能量，為社會(huì)活動(dòng)一個(gè)晚上，計(jì)劃周末參加活躍。9.工作/志工/每天8小時(shí)處于活動(dòng)狀態(tài)。在家庭生活的一部分。外部社會(huì)活動(dòng)有限。10.上班/志愿者的每一天。每天正常的日常活動(dòng)。有一個(gè)社會(huì)生活之外的工作。在家庭生活中發(fā)揮積極作用。第四十五頁(yè)，共55頁(yè)。特殊人群的疼痛評(píng)價(jià)

失憶癡呆昏迷語(yǔ)言障礙行為障礙認(rèn)知障礙人格障礙溝通障礙第四十六頁(yè)，共55頁(yè)。

首先可采用一般疼痛評(píng)估量表

輕中度癡呆疼痛評(píng)估量表；（美國(guó)老年醫(yī)學(xué)會(huì)推薦）0-10數(shù)字疼痛評(píng)估量表彩色模擬視覺疼痛評(píng)估量表彩色臉譜疼痛評(píng)估量表MPQ疼痛評(píng)估量表第四十七頁(yè)，共55頁(yè)。其次，可選用以下疼痛評(píng)估量表非語(yǔ)言疼痛行為量表老年癡呆不適量表老年疼痛評(píng)估量表老年晚期癡呆疼痛評(píng)估量表委托疼痛問卷（PPQ）癡呆患者不適疼痛評(píng)估量表嚴(yán)重癡呆患者疼痛評(píng)估量表護(hù)士輔助精神患者疼痛評(píng)估量表等

《中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)