全身炎癥反應(yīng)

關(guān)于全身炎癥反應(yīng)第1頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月主要內(nèi)容

概述1

病理生理機(jī)制2

臨床特點(diǎn)及診斷

3

治療4第2頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一、概念

是指機(jī)體對(duì)致病因子防御性的應(yīng)激反應(yīng)過(guò)度，最終轉(zhuǎn)變?yōu)槿硌装Y損傷病理過(guò)程的臨床綜合征

又稱重癥感染，是指膿毒癥伴器官功能障礙或衰竭

全身炎癥反應(yīng)綜合征嚴(yán)重膿毒癥第3頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月全身炎癥反應(yīng)綜合征一全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS)它是由促炎細(xì)胞素及其它促炎物質(zhì)直接驅(qū)動(dòng)的，這里面有感染或非感染因素。感染不是唯一的，所以SIRS不具有病因?qū)W的特異性。感染觸發(fā)的途徑稱為病原分子相關(guān)模式（PAMP）;非感染觸發(fā)的途徑稱為危險(xiǎn)相關(guān)分子模式（DAMP）。對(duì)臨床而言它是相互重疊和并存的，隨著病程的延長(zhǎng)這種可能性越來(lái)越大。SIRS繼續(xù)發(fā)展對(duì)血管張力和滲透性產(chǎn)生影響，導(dǎo)致循環(huán)障礙，發(fā)生休克和器官衰竭：即多器官功能障礙綜合征（MODS）第4頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

感染因素

PAMP細(xì)菌病毒真菌寄生蟲病因

非感染因素

DAMP創(chuàng)傷、燒傷休克

DIC

重癥胰腺炎再灌注損傷病因分類第5頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月感染、SIRS與膿毒癥關(guān)系第6頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、病理生理機(jī)制SIRS發(fā)病機(jī)制

免疫功能失調(diào)炎癥細(xì)胞激活炎癥介質(zhì)釋放生理效應(yīng)第7頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月炎癥介質(zhì)釋放第8頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月全身炎癥反應(yīng)的啟動(dòng)途徑第9頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月SIRS的發(fā)展階段嚴(yán)重全身反應(yīng)期全身炎癥反應(yīng)始動(dòng)期局部反應(yīng)期過(guò)度免疫抑制期免疫功能紊亂期SIRS第10頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月促炎介質(zhì)過(guò)度產(chǎn)生原始病因感染非感染抗炎介質(zhì)過(guò)度產(chǎn)生

全身反應(yīng)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）代償性炎癥反應(yīng)綜合征（CARS）混合性抗炎反應(yīng)綜合征（MARS）

平衡

SIRS、CARS細(xì)胞調(diào)亡SIRS過(guò)度免疫功能障礙

CARS過(guò)度MODSSIRS過(guò)度

休克

SIRS過(guò)度局部促炎介質(zhì)局部抗炎介質(zhì)SIRS臨床發(fā)病過(guò)程第11頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三、臨床特點(diǎn)及診斷1T

＞38℃

或

＜36℃

2Ｒ

＞20次/分PaCO2＜32mmHg3HR

＞90次/分4WBC

＞12×109/L＜4×109/L或未成熟粒細(xì)胞＞0.10SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)第12頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三、防治原則1.去除誘因2.病因治療

3.拮抗炎癥介質(zhì)和免疫調(diào)理4.對(duì)癥支持5.中醫(yī)中藥第13頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一般治療抗感染及免疫保護(hù)治療阻斷炎癥瀑布反應(yīng)早期臟器支持治療營(yíng)養(yǎng)支持防治原則三第14頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一般治療一）、對(duì)SIRS的加強(qiáng)監(jiān)護(hù)措施（1）生命體征的監(jiān)護(hù)：連續(xù)監(jiān)測(cè)心律、心率、呼吸（節(jié)律、頻率）、BP、體溫、脈氧飽和度（SPO2）或血氧分壓和血?dú)夥治?，上述指?biāo)在正常范圍時(shí)可每隔2-6小時(shí)測(cè)定1次；在臨界值時(shí)應(yīng)不超過(guò)1-2小時(shí)1次，正常值以下不超過(guò)30分鐘測(cè)定1次。有條件時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP），尤其在BP出現(xiàn)下降且對(duì)擴(kuò)容治療反應(yīng)不佳時(shí)。（2）重要臟器功能的監(jiān)測(cè)階段性（數(shù)小時(shí)、每天）監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)凝血功能和DIC指標(biāo)、血尿素氮和肌酐；記錄小時(shí)尿量；必要時(shí)監(jiān)測(cè)腦電圖（床邊），每日檢查眼底以早期發(fā)現(xiàn)腦水腫。如出現(xiàn)呼吸窘迫，應(yīng)連續(xù)攝片以確定ALI/ARDS。

監(jiān)測(cè)項(xiàng)目中以血壓及尿量最重要；可反映是否到達(dá)休克期及可能出現(xiàn)了MODS。二）、維持有效血容量；防治休克和缺血-再灌注損傷。三）、對(duì)發(fā)生衰竭的器官予以支持療法。防治原則三第15頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月抗感染及免疫保護(hù)治療一）、抗感染（1）早期靜脈使用有效抗菌素，主張聯(lián)合2-3種抗菌素；重錘猛擊。（2）選擇性腸道清潔療法：可有效防止腸道細(xì)菌的驅(qū)動(dòng)作用?？捎冒被擒疹惾鐟c大霉素0.2-0.5萬(wàn)U/kg.d分2次，合并甲硝唑7.5-15mg/kg.d每8h1次，口服或鼻飼。二）、免疫保護(hù)：大劑量靜脈丙種球蛋白（IVIG）可減少M(fèi)ODS的發(fā)生，降低SIRS的病死率。目前對(duì)SIRS常規(guī)應(yīng)用大劑量IVIG，200-400mg/kg.d連用5天。防治原則三第16頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月阻斷炎癥瀑布反應(yīng)1、啟動(dòng)階段：重點(diǎn)控制感染及防止創(chuàng)傷。2、細(xì)胞因子生成階段：用阻斷細(xì)胞因子的藥物以及清除炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子措施。（1）：a.皮質(zhì)激素（可短期沖擊治療）b.非激素類抗炎藥物：布洛芬芬每次0.5ml/kg，每天4次，也可用阿司匹林。（2）：連續(xù)腎替代療法、血漿置換。3、炎性介質(zhì)連鎖階段：使用炎性介質(zhì)抗體：較成熟的是TNF-a抗體和抗內(nèi)毒素脂多糖（LPS）抗體的應(yīng)用。4、自由劑清除劑：如Vitc、超氧化物岐化酶（SOD）、過(guò)氧化氫酶（CAT）、甘露醇、別嘌呤醇等。防治原則三第17頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月阻斷炎癥瀑布反應(yīng)

由于MODS是多種炎癥介質(zhì)引起的失控性全身炎癥反應(yīng)的結(jié)果，因此適當(dāng)應(yīng)用炎癥介質(zhì)的阻斷劑和拮抗劑在理論上有重要的意義。近年來(lái)，阻斷瀑布式炎癥反應(yīng)重點(diǎn)放在一些重要的炎癥介質(zhì)，如TNF-α和IL-1。但是，目前針對(duì)單個(gè)炎癥介質(zhì)進(jìn)行阻斷或拮抗效果并不理想?？赡茉蚴茄装Y介質(zhì)網(wǎng)絡(luò)是屬于沒(méi)有“蜘蛛”的網(wǎng)絡(luò)，應(yīng)該針對(duì)多個(gè)靶目標(biāo)來(lái)進(jìn)行治療。防治原則三表6敗血癥和感染性休克的免疫治療的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)第18頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月早期臟器支持療法：

（1）預(yù)防呼衰、給氧、機(jī)械通氣；（2）循環(huán)支持療法：保持充足的血容量，防止休克；（3）維護(hù)腎功能：防止腎衰；（4）保護(hù)胃腸道功能：清潔腸道法：口服：甲硝唑、新霉素、使用粘膜保護(hù)劑，如蒙脫石等。防治原則三第19頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月?tīng)I(yíng)養(yǎng)支持（1）腸道外營(yíng)養(yǎng)：氨基酸、脂肪、葡萄糖、電解質(zhì)等；（2）爭(zhēng)取盡早從胃腸道供給營(yíng)養(yǎng)。防治原則三第20頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月防止與治療DIC低分子肝素的應(yīng)用：在DIC早期或高凝期應(yīng)用肝素目前幾無(wú)爭(zhēng)議在進(jìn)入消耗性低凝血期纖溶期時(shí)應(yīng)用肝素爭(zhēng)議較大，一般可先補(bǔ)充新鮮凝血因子，再試用低分子肝素或肝素的一半以下劑量，并嚴(yán)格控制凝血時(shí)間。防治原則三第21頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

全身炎癥反應(yīng)往往