2019急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療的合理用藥指南

急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療的合理用藥

指南（第2版）

2019.1.30國家衛(wèi)生計(jì)生委合理用藥專家委員會(huì)2021/10/101China-PEACE研究顯示，我國自2001—2011年，盡管接受直接PCI的STEMI患者比例由10.2%升至27.6%，但接受溶栓治療的患者比例由45%降至27.4%，總體上看，接受再灌注治療的患者比例并未提高。2017年，歐洲心臟病學(xué)會(huì)（EuropeanSocietyofCardiology，ESC）STEMI患者的管理指南表明，STEMI發(fā)病2h內(nèi)溶栓效果與直接PCI相當(dāng)，且如不能在120min內(nèi)行直接PCI開通梗死血管，則推薦在10min內(nèi)靜脈溶栓甚至院前溶栓。

如不能在首次醫(yī)療接觸（firstmedicalcontact，F(xiàn)MC）后120min內(nèi)行直接PCI開通梗死血管的STEMI患者，就應(yīng)在30min內(nèi)進(jìn)行溶栓治療。溶栓后2～24h內(nèi)應(yīng)該及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)至上級PCI醫(yī)院行冠狀動(dòng)脈造影或PCI2021/10/102ST段抬高型心肌梗死溶栓前救治流程接診急性胸痛患者后，應(yīng)該在10min內(nèi)完成12導(dǎo)聯(lián)（必要時(shí)18導(dǎo)聯(lián)）心電圖記錄和分析，同時(shí)送檢心肌壞死標(biāo)志物。從心電圖明確診斷STEMI的時(shí)刻（T0）開始計(jì)時(shí)，啟動(dòng)溶栓及抗凝等相關(guān)治療。早期STEMI診斷治療不必等心肌壞死標(biāo)志物水平升高，不必等心電圖呈典型ST段單相墓碑樣抬高、不必等壞死性Q波形成（即“三不等”），主要依據(jù)梗死性心絞痛特點(diǎn)及上述心電圖T波增寬增高變化、ST-T融合抬高等動(dòng)態(tài)演變可考慮作出STEMI的早期診斷，需要特別指出的是，在STEMI診斷時(shí)，尤其要除外主動(dòng)脈夾層，若高度懷疑主動(dòng)脈夾層，在明確診斷之前，禁用溶栓、抗凝抗栓藥物。2021/10/103ST段抬高型心肌梗死溶栓前急診實(shí)驗(yàn)室檢查2021/10/104ST段抬高型心肌梗死溶栓前的基本處置常規(guī)處置（即刻進(jìn)行）（1）根據(jù)病情應(yīng)該選擇合理、舒適的體位，避免用力活動(dòng)，以減少應(yīng)激刺激和心臟負(fù)擔(dān)。（2）應(yīng)該給予語言安慰，心理疏導(dǎo)，消除緊張、恐懼的心理壓力。（3）應(yīng)該即刻給予心電監(jiān)護(hù)，及時(shí)了解患者的心率、血壓、呼吸、指氧飽和度情況；FMC10min內(nèi)應(yīng)該完成12導(dǎo)聯(lián)（必要時(shí)18導(dǎo)聯(lián)）心電圖檢查，并作出診斷報(bào)告，同時(shí)除顫器應(yīng)該進(jìn)入備用狀態(tài)。（4）STEMI診斷一旦確立，應(yīng)在FMC20min內(nèi)完成以下處置：①建立順暢的靜脈通路，并同時(shí)同步進(jìn)行靜脈采血（應(yīng)盡量避免肌內(nèi)注射）②氧飽和度＜90%時(shí)，可酌情考慮不同方式給氧（如鼻導(dǎo)管、面罩、無創(chuàng)輔助呼吸等），無低氧血癥的患者可不予吸氧；③鎮(zhèn)靜止痛：STEMI患者胸痛持續(xù)存在時(shí)，如無反指征，應(yīng)該給予鎮(zhèn)靜止痛治療，減輕疼痛，消除精神恐懼心理，降低交感張力，如靜脈注射嗎啡3mg，必要時(shí)5min重復(fù)1次，總量不宜超過15mg。根據(jù)病情需要，也可考慮應(yīng)用其他鎮(zhèn)靜止痛藥物，如地西泮、咪達(dá)唑侖、曲馬多等。2021/10/105抗交感治療——β受體阻滯劑血管擴(kuò)張劑——硝酸酯類藥物糾正低鉀血癥——維持血鉀在正常高限水平2021/10/106ST段抬高型心肌梗死溶栓前的抗凝、抗栓治療——核心治療抗凝治療——早期肝素化治療（STEMI確立診斷后10min內(nèi)完成）普通肝素靜脈注射即刻發(fā)揮最大抗凝效應(yīng)。一旦確診STEMI，應(yīng)立即在10min內(nèi)進(jìn)行靜脈肝素抗凝治療。溶栓治療應(yīng)在有效的抗凝基礎(chǔ)上進(jìn)行！確診STEMI后應(yīng)該即刻靜脈注射普通肝素4000U（50～70U/kg），繼以12U/（kg?h）靜脈滴注，溶栓過程中及溶栓后應(yīng)監(jiān)測APTT或ACT至對照值的1.5～2.0倍（APTT為50～70s），通常需維持48h左右。由于肝素維持時(shí)間通常不超過48h，因此也不應(yīng)過度擔(dān)心肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥的發(fā)生。需強(qiáng)調(diào)的是，在STEMI早期救治中，應(yīng)首選普通肝素，通常不以低分子肝素替代普通肝素。

低分子肝素類藥物僅有依諾肝素能夠用于靜脈溶栓前的抗凝治療，可考慮作為除肝素以外的次選抗凝方案，用法為：30mg負(fù)荷劑量靜脈注射，15min后每12h皮下注射1mg/kg，直至血運(yùn)重建或至出院前，最多8d。前兩次皮下注射每次劑量不應(yīng)超過100mg。年齡≥75歲的STEMI患者，不予依諾肝素靜脈注射，首次皮下注射劑量為0.75mg/kg，前兩次皮下注射每次最大劑量為75mg?？煽紤]應(yīng)用磺達(dá)肝癸鈉用于STEMI靜脈溶栓前的抗凝治療，首選靜脈注射磺達(dá)肝癸鈉2.5mg，之后每天皮下注射2.5mg。2021/10/107抗栓——抗血小板治療（1）阿司匹林：阿司匹林作為抗血小板口服制劑的基本和首選藥物，只要無禁忌證，所有STEMI患者均應(yīng)該立即口服阿司匹林300mg（負(fù)荷量），繼以75～100mg，每日1次。（2）吲哚布芬：吲哚布芬可逆性抑制COX-1，同時(shí)抑制血小板因子3和4，減少血小板聚集，胃腸反應(yīng)小，出血風(fēng)險(xiǎn)低，可考慮用于有胃腸道出血或消化道潰瘍病史等阿司匹林不耐受患者的替代治療，用法為200mg（負(fù)荷量），繼以100mg，每日2次。（3）氯吡格雷或替格瑞洛：如年齡＜75歲，STEMI患者應(yīng)該盡早給予P2Y12受體抑制劑氯吡格雷300～600mg負(fù)荷量，以后75mg，每日1次；或在阿司匹林基礎(chǔ)上給予替格瑞洛180mg負(fù)荷劑量，維持劑量90mg，每日2次。如年齡≥75歲，則使用氯吡格雷75mg，以后75mg，每日1次。（4）血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑：替羅非班是靜脈血小板抑制劑（血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑），可迅速阻抑血小板活化聚集，全面阻斷血小板血栓形成。對于急性STEMI、高血栓負(fù)荷、溶栓失敗的患者可考慮給予（分層劑量：半量或減量）替羅非班，但應(yīng)警惕溶栓的同時(shí)應(yīng)用替羅非班有可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)。因此對于發(fā)病時(shí)存在嘔吐和消化道功能障礙無法口服抗血小板藥物、重癥STEMI患者，可考慮應(yīng)用適量替羅非班或依替巴肽，但可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)。2021/10/1082021/10/109ST段抬高型心肌梗死溶栓治療的適應(yīng)證和禁忌癥溶栓適應(yīng)證（1）起病時(shí)間＜12h，年齡＜75歲者，確立STEMI診斷后，應(yīng)該立即予以溶栓治療。（2）患者年齡≥75歲，經(jīng)慎重權(quán)衡缺血及出血利弊后考慮減量或半量溶栓治療。（3）發(fā)病時(shí)間已達(dá)12～24h，如仍有進(jìn)行性缺血性胸痛或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，ST段持續(xù)抬高者也可考慮溶栓治療。2021/10/1010溶栓禁忌證（1）絕對禁忌證：①既往任何時(shí)間腦出血病史；②已知的腦血管結(jié)構(gòu)異常（如動(dòng)靜脈畸形）；③已知的顱內(nèi)惡性腫瘤（原發(fā)或轉(zhuǎn)移）；④3個(gè)月內(nèi)缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作病史（不包括4.5h內(nèi)急性缺血性卒中）；⑤可疑或確診主動(dòng)脈夾層；⑥活動(dòng)性出血或出血素質(zhì)（不包括月經(jīng)來潮）；⑦3個(gè)月內(nèi)的嚴(yán)重頭部閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷。（2）相對禁忌證：①慢性、嚴(yán)重、未得到良好控制的高血壓（收縮壓≥180mmHg或者舒張壓≥110mmHg），需在控制血壓的基礎(chǔ)上（收縮壓＜160mmHg）開始溶栓治療；②心肺復(fù)蘇胸外按壓持續(xù)時(shí)間＞10min或有創(chuàng)性心肺復(fù)蘇操作（肋骨骨折、心包積血）；③癡呆或已知其他顱內(nèi)病變；④3周內(nèi)創(chuàng)傷或進(jìn)行過大手術(shù)或4周內(nèi)發(fā)生過內(nèi)臟出血；⑤2周內(nèi)不能壓迫止血部位的大血管穿刺；⑥感染性心內(nèi)膜炎；⑦妊娠；⑧活動(dòng)性消化性潰瘍；⑨終末期腫瘤或嚴(yán)重肝腎疾病；⑩正在使用抗凝藥物[國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）越高，出血風(fēng)險(xiǎn)越大]。2021/10/10112021/10/1012溶栓劑分類、選擇及評價(jià)——首選特異性纖溶酶原激活劑特異性纖溶酶原激活劑可選擇性激活血栓中與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原，其溶栓治療的血管再通率高，對全身性纖溶活性影響較小，且出血風(fēng)險(xiǎn)低，因此溶栓效果優(yōu)于非特異性纖溶酶原激活劑。STEMI靜脈溶栓治療系一次性、關(guān)鍵性、機(jī)會(huì)性的時(shí)間窗治療，故應(yīng)該首選特異性纖溶酶原激活劑，僅在無上述特異性纖溶酶原激活劑時(shí)應(yīng)用非特異性纖溶酶原激活劑。2021/10/1013（1）阿替普酶：我國的TUCC臨床試驗(yàn)顯示國人50mg阿替普酶90min血管再通率達(dá)79.3%，TIMI3級血流者占48.2%，與國外100mg阿替普酶的血管再通率接近，且出血并發(fā)癥減少。全量給藥法：在靜脈肝素治療的基礎(chǔ)上，靜脈注射阿替普酶15mg，隨后以0.75mg/kg在30min內(nèi)持續(xù)靜脈滴注（最大劑量不超過50mg），繼之以0.5mg/kg于60min持續(xù)靜脈滴注（最大劑量不超過35mg），總劑量不超過100mg。后繼續(xù)維持肝素靜脈滴注48h左右（肝素用法用量見上文）。半量給藥法：在靜脈肝素治療的基礎(chǔ)上，50mg阿替普酶溶于50ml專用溶劑，首先靜脈注射8mg，之后將42mg于90min內(nèi)靜脈滴注完畢。后繼續(xù)維持肝素靜脈滴注48h左右（肝素用法用量見上文）。（2）瑞替普酶：瑞替普酶，通用名為重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物，為第三代溶栓藥物，對纖維蛋白的親和力弱于阿替普酶；與阿替普酶比較，游離的瑞替普酶更能進(jìn)入血凝塊內(nèi)部激活纖溶酶原，提高了溶栓效果與速度；瑞替普酶還因?yàn)榻o藥方法為2次靜脈注射，具有使用方便的特點(diǎn)。瑞替普酶中度消耗纖維蛋白原，半衰期為15～18min。國內(nèi)多中心研究顯示，瑞替普酶血管開通率高于尿激酶，同時(shí)其死亡率和出血事件發(fā)生率均低于尿激酶。多項(xiàng)研究表明瑞替普酶溶栓效果與阿替普酶相似。用法用量：在靜脈肝素治療的基礎(chǔ)上，18mg瑞替普酶溶于5～10ml無菌注射用水，靜脈注射時(shí)間＞2min，30min后重復(fù)上述劑量。后繼續(xù)維持肝素靜脈滴注48h左右（肝素用法用量見上文）。（3）替奈普酶（4）尿激酶原2021/10/1014非特異性纖溶酶原激活劑（建議僅在無上述特異性纖溶酶原激活劑時(shí)應(yīng)用）只有在無特異性纖溶酶原激活劑時(shí)選擇非特異性纖溶酶原激活劑——尿激酶。用法用量：在靜脈肝素治療的基礎(chǔ)上，將尿激酶150萬U溶于100ml生理鹽水或以2.2萬U/kg于30min內(nèi)靜脈滴注。溶栓結(jié)束后6～12h皮下注射普通肝素7500U或低分子肝素，共3～5d。2021/10/1015ST段抬高型心肌梗死溶栓療效評估

溶栓開始后應(yīng)該評估胸痛程度，動(dòng)態(tài)觀察心電圖ST-T、心率及節(jié)律變化，并測定心肌壞死標(biāo)志物以評價(jià)血管再通效果。溶栓血管再通成功的臨床評價(jià)指標(biāo)包括：①溶栓后60～90min內(nèi)抬高的ST段至少回落50%；②cTn峰值提前至發(fā)病12h內(nèi)，CK-MB峰值提前至14h內(nèi)；③溶栓后2h內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解；④溶栓后2～3h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，例如加速性室性自主心律、房室傳導(dǎo)阻滯或束支傳導(dǎo)阻滯突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過性竇性心動(dòng)過緩、竇房傳導(dǎo)阻滯伴或不伴低血壓。應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)，上述指標(biāo)均為判斷溶栓再通效果的間接指標(biāo)，需要與STEMI患者心電圖ST段自然回落和癥狀自然緩解過程相鑒別。通常上述多項(xiàng)臨床癥狀和指標(biāo)同時(shí)或先后出現(xiàn)者，溶栓再通可能性較大。但確切評價(jià)溶栓再通效果及心肌再灌注水平仍要依靠冠狀動(dòng)脈造影檢查。2021/10/1016ST段抬高型心肌梗死溶栓出血并發(fā)癥及其處理

溶栓治療的主要風(fēng)險(xiǎn)是出血，尤其是顱內(nèi)出血（0.9%～1.0%）和內(nèi)臟器官出血（如消化道出血），一旦發(fā)生則死亡率明顯增加，預(yù)后較差。因此，對于STEMI患者，應(yīng)首先評估其是否具有出血的高危因素，可應(yīng)用CRUSADE評分，決定是否接受溶栓治療及抗栓、抗凝力度。高齡、低體重、女性、既往腦血管病病史、入院時(shí)血壓升高是顱內(nèi)出血的主要危險(xiǎn)因素。對于溶栓后行冠狀動(dòng)脈造影或PCI患者，建議首選橈動(dòng)脈入徑，股動(dòng)脈入徑明顯增加了相關(guān)的出血并發(fā)癥。聯(lián)合應(yīng)用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑可能會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)。對高危出血風(fēng)險(xiǎn)的STEMI患者，應(yīng)避免連續(xù)、同時(shí)、同步、重疊且非減量應(yīng)用抗栓、抗凝藥物。對于高齡、低體重及腎功能不全等STEMI患者應(yīng)適當(dāng)減量應(yīng)用抗凝、抗栓及溶栓藥物；應(yīng)用肝素時(shí)規(guī)范監(jiān)測APTT/ACT，選用橈動(dòng)脈入路，聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑（protonpu