饒克勤我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與衛(wèi)生信息化建設(shè)慈溪講座上午

饒克勤我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與衛(wèi)生信息化建設(shè)慈溪講座上午第1頁/共57頁第一部分

關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制

改革的幾個(gè)問題第2頁/共57頁報(bào)告內(nèi)容：為什么要改？--衛(wèi)生發(fā)展面臨的問題怎么樣去改？--國際經(jīng)驗(yàn)與道路選擇改革改什么？--醫(yī)改方案的核心與重點(diǎn)第3頁/共57頁我國衛(wèi)生資源及健康指標(biāo)的國際比較指標(biāo)（2002年）中國低中收入國家中等收入國家高收入國家世界平均人均GDP(美元)97011805350265705130衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的%5.85.96.011.110人均衛(wèi)生費(fèi)用(美元)6375843039524政府占衛(wèi)生總費(fèi)用%3446456360千人口床位數(shù)(張)2.52.83.87.43.9千人口醫(yī)生數(shù)(張)1.61.21.93.81.7平均期望壽命(歲)7165697867嬰兒死亡率(‰)326936545中國花費(fèi)2-3%世界衛(wèi)生總費(fèi)用，基本解決1/5人口健康問題第4頁/共57頁“十一五”規(guī)劃您最關(guān)心哪些問題？

看病難看病貴教育不公和收費(fèi)健全社會(huì)保障縮小收入差距反腐倡廉問題74%61%53%68%66%新華網(wǎng)—網(wǎng)上調(diào)查第5頁/共57頁

重大民生問題之一：看病難、看病貴

第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果顯示：城鄉(xiāng)患病應(yīng)就診而未就診比例由1993年36%上升到2003年49%；應(yīng)住院而未住院的比例達(dá)30%農(nóng)民因經(jīng)濟(jì)原因應(yīng)住院而未住院的比例由1998年的64%上升到2003年的75%出院者中，因經(jīng)濟(jì)問題病情未愈主動(dòng)出院的占43%因病致貧、返貧占貧困戶數(shù)比例由22%上升到34%。第6頁/共57頁重大民生問題之一：看病難、看病貴1980-2004年：門診次均費(fèi)由1.6元增加到127元，增長77倍；住院次均費(fèi)用由44元增加到4662元，增長116倍；同期，城鄉(xiāng)居民可支配性收入分別增長18倍、14倍看病難、看病貴：實(shí)質(zhì)是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性差距離可及性經(jīng)濟(jì)可及性：個(gè)人支付能力、醫(yī)療保險(xiǎn)與風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)第7頁/共57頁

衛(wèi)生領(lǐng)域的核心問題—制度缺陷

第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果揭示（1）：我們的國家還沒有形成以人為本的、體現(xiàn)社會(huì)公平的、保障國民基本健康權(quán)益的制度安排，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求的滿足主要取決于個(gè)人身份或經(jīng)濟(jì)收入水平（制度設(shè)計(jì)不公平）第8頁/共57頁199319982003城市72.755.955.2

社會(huì)醫(yī)保70.949.843.0農(nóng)村15.912.721.0

社會(huì)醫(yī)保5.84.73.1

城鄉(xiāng)居民各種醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋情況(％)

城市醫(yī)保覆蓋30.4%;1998年農(nóng)村CMS6.6%、2003年為9.5%。農(nóng)村商業(yè)保險(xiǎn)（主要為學(xué)生購買）占８.3%第9頁/共57頁我國不同收入人群醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋情況無保險(xiǎn)其他公、勞職工保險(xiǎn)商業(yè)第10頁/共57頁

衛(wèi)生領(lǐng)域的核心問題—制度缺陷

第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果揭示（2）：我們的國家還沒有真正形成有利于預(yù)防為主、防治結(jié)合、成本效果好的衛(wèi)生發(fā)展戰(zhàn)略及其制度安排，有限的衛(wèi)生資源配置主要集中在疾病診斷治療，尤其是高、精、尖技術(shù)層面上（微觀效率高、宏觀效率低）第11頁/共57頁流行病學(xué)模式的轉(zhuǎn)變城市化工業(yè)化經(jīng)濟(jì)增長收入增加教育普及科技進(jìn)步生活提高醫(yī)療改善傳染病發(fā)病死亡下降人口模式的轉(zhuǎn)變健康轉(zhuǎn)型總和生育率下降人口年齡結(jié)構(gòu)老年化慢性病發(fā)病死亡增加延遲-極化模型我國正處在快速的健康轉(zhuǎn)型時(shí)期經(jīng)濟(jì)和健康不公平增加傳染性疾病死灰復(fù)燃第12頁/共57頁我國主要慢性病患病人數(shù)的變化

醫(yī)生診斷慢性病病例（萬）變化（%）200819932008/1993慢性疾病267601908040.3糖尿病1336247440.9高血壓病72101492383.2腦血管病1316496165.3惡性腫瘤274115138.3心臟病2314163941.2老慢支9111916-52.5第13頁/共57頁我國疾病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及其變化（億元）

指標(biāo)2005年1993年2005比1993增加了%國內(nèi)生產(chǎn)總值（億元）18321835334418.5疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)（億元）236063208635.9

直接成本97531501550.0

間接成本138531707711.6疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)/GDP12.99.3

直接成本/GDP5.34.3

間接成本/GDP7.64.9第14頁/共57頁循環(huán)系病惡性腫瘤糖尿病吸煙+++++++超重與肥胖++++++++體育活動(dòng)少++++++++飲食因素+++飽和脂肪++維生素,Se+++粗纖維,谷類高血脂+++??/+高血壓+++/?/+Stroke2004;35:1999-2010慢性疾病的主要可控危險(xiǎn)因素第15頁/共57頁1984年世界銀行《中國衛(wèi)生部門報(bào)告》中國正在走從西方進(jìn)口的、高度資本密集型的治療道路，這樣只能滿足極少數(shù)人的醫(yī)療需求；在資源有限的情況下，中國仍然需要依靠勞動(dòng)密集型的衛(wèi)生發(fā)展戰(zhàn)略（包括預(yù)防、實(shí)用技術(shù)的醫(yī)療、康復(fù)和人文關(guān)懷）第16頁/共57頁衛(wèi)生領(lǐng)域的核心問題—制度缺陷

第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果揭示（3）：我們的國家還沒有形成良性的、可持續(xù)性的公共醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的籌資體系和科學(xué)的支付制度，公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)公益性質(zhì)日益淡化，趨利行為日益突出。第17頁/共57頁衛(wèi)生領(lǐng)域的核心問題—制度缺陷

趨利行為嚴(yán)重影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥不合理現(xiàn)象比較普遍，基層抗生素使用比例超過60%，遠(yuǎn)高于世界平均水平45%；許多患者處方基本一樣，稱之為“三素一湯”（即抗菌素、激素、維生素，葡萄糖液體）趨利行為嚴(yán)重影響和諧醫(yī)患關(guān)系?；颊邔?duì)門診、住院服務(wù)不滿意比例為41%、44%，主要是因?yàn)獒t(yī)療費(fèi)用高、設(shè)備環(huán)境差、等候時(shí)間長第18頁/共57頁報(bào)告內(nèi)容：為什么要改？--衛(wèi)生改革發(fā)展面臨問題怎么樣去改？--國際經(jīng)驗(yàn)與道路選擇改革改什么？--衛(wèi)生改革發(fā)展政策思考第19頁/共57頁醫(yī)療衛(wèi)生體制（制度）？醫(yī)療衛(wèi)生體制是國家基本社會(huì)制度重要組成部分，是指一個(gè)國家為實(shí)現(xiàn)國民健康目標(biāo)，保障國民基本健康權(quán)益，在衛(wèi)生籌資、衛(wèi)生服務(wù)和衛(wèi)生管理等方面所形成制度安排一個(gè)國家醫(yī)療衛(wèi)生體制的形成和發(fā)展，主要取決于社會(huì)制度、政治意愿、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和社會(huì)價(jià)值取向第20頁/共57頁醫(yī)療衛(wèi)生體制（制度）的基本功能任何國家衛(wèi)生體制都具有三個(gè)基本功能：通過有組織的社會(huì)努力，為群眾提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，提高國民健康素質(zhì)建立抵御疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的分擔(dān)機(jī)制，防止部分民眾無錢就醫(yī)或因病致貧；提高國民對(duì)政府和衛(wèi)生服務(wù)的滿意度

第21頁/共57頁不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平國家醫(yī)療衛(wèi)生體制體制類型

階段一：三級(jí)系統(tǒng)階段二:籌供分離階段三:全民覆蓋收入水平1997PPP$低收入<1800中低收入1800-4000中高等收入4000-12000高收入>$12000政府稅收公共衛(wèi)生預(yù)防服務(wù)公共衛(wèi)生服務(wù)NHS:英國,北歐健康儲(chǔ)蓄:新加坡50-60%40-50%20-40%社會(huì)保險(xiǎn)僅限公務(wù)員公務(wù)員,企業(yè)雇員10-20%社保:直接提供間接提供全民保險(xiǎn):加、澳俾斯麥社保：德日商業(yè)保險(xiǎn)可忽略5-10%私人商業(yè)保險(xiǎn)15-40%美國:管理保健+政府對(duì)窮人老人保障個(gè)人自付私立醫(yī)院,診所,藥店自付15-25%自付15-25%35-50%20-40%典型國家印度,坦桑尼亞等埃及,秘魯,印尼等土耳其,智利,墨西哥,巴西,阿根廷等除美國以外發(fā)達(dá)國家和地區(qū)第22頁/共57頁國民衛(wèi)生服務(wù)體制

主要特點(diǎn)：是從解決醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供入手，建立國家醫(yī)療衛(wèi)生保障制度，由醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)免費(fèi)或者低價(jià)向城鄉(xiāng)居民提供服務(wù)，實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)的全民覆蓋政府依法征稅籌資，直接舉辦公立衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，向全體居民提供免費(fèi)或近乎免費(fèi)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，也有部分服務(wù)通過合同，向私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買代表性國家：英國、瑞典、丹麥、挪威、芬蘭、意大利、西班牙（1986年以后）、澳大利亞、新西蘭等國家。由于這種體制是根據(jù)《貝弗里奇報(bào)告》建立的，人們又稱之為“貝弗里奇模式”或“英國模式”第23頁/共57頁國民衛(wèi)生服務(wù)體制—英國

英國實(shí)行中央統(tǒng)一管理，醫(yī)院國有化、從業(yè)人員公務(wù)員化。服務(wù)體系由初級(jí)服務(wù)、社區(qū)服務(wù)和專科服務(wù)三個(gè)部分組成。初級(jí)衛(wèi)生和社區(qū)服務(wù)由全科醫(yī)生和護(hù)士負(fù)責(zé)，?？品?wù)由公立醫(yī)院提供?；颊叩结t(yī)院就診，必須經(jīng)過全科醫(yī)生的轉(zhuǎn)診。公立醫(yī)院是國家衛(wèi)生服務(wù)體系中最重要的組成部分，其職員屬于國家公務(wù)員或政府雇員。公立醫(yī)院占全國醫(yī)院總數(shù)的95%。20世紀(jì)90年代，英國政府曾試圖引入以競爭機(jī)制為特點(diǎn)的“內(nèi)部市場”改革，以提高服務(wù)效率，但隨后出現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)不公平和管理成本高昂等問題，受到民眾批評(píng)。1997年工黨政府上臺(tái)后取消了“內(nèi)部市場”改革，重新強(qiáng)調(diào)政府責(zé)任、公私合作和社會(huì)團(tuán)結(jié)等基本原則第24頁/共57頁國民衛(wèi)生服務(wù)體制—英國

2003年，英國衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的8.0%，人均衛(wèi)生總費(fèi)用為2428美元。公共籌資占85.7%，個(gè)人籌資占14.3%。2000年WHO全球衛(wèi)生體系績效評(píng)估，英國排在第18位。英國為全民提供免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)，保持較低的醫(yī)療衛(wèi)生支出，主要原因是國家衛(wèi)生服務(wù)體制集醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)療保障和服務(wù)監(jiān)管功能于一體，政府全面規(guī)劃衛(wèi)生資源配置，將政府職能、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)利益和公民利益有效統(tǒng)一起來，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生基本沒有以醫(yī)謀利的動(dòng)機(jī)和條件，政府對(duì)居民就診實(shí)行按需要提供，患者按疾病程度有序就醫(yī)。公立醫(yī)院不提供高端的特需服務(wù)。第25頁/共57頁國民衛(wèi)生服務(wù)體制（英國模式）居民稅收政府管理機(jī)構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)免費(fèi)提供服務(wù)全民直接舉辦或購買代表性國家：英國、瑞典、丹麥、挪威、芬蘭、意大利、西班牙、澳州、新西蘭等國。這種體制是根據(jù)《貝弗里奇報(bào)告》建立的，稱之為“貝弗里奇模式”或“英國模式”第26頁/共57頁社會(huì)健康保險(xiǎn)體制

主要特點(diǎn)：從解決居民衛(wèi)生服務(wù)需求入手，實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌、互助共濟(jì)、以收定支、收支平衡，建立風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，提高國民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性和可及性實(shí)行這一制度的國家，通過立法，強(qiáng)制要求雇主和雇員按照工資的一定比例向法定保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)繳納社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由法定保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)向公立或私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買服務(wù)，為參保人員提供相對(duì)公平的醫(yī)療保障。政府對(duì)無力繳納保險(xiǎn)費(fèi)的弱勢人群提供補(bǔ)貼，幫助他們參加社會(huì)健康保險(xiǎn)，使健康保險(xiǎn)覆蓋到城鄉(xiāng)全部人口實(shí)行這種體制的代表性國家有德國、法國、奧地利、盧森堡、荷蘭、日本等。由于最早由德國俾斯麥政府創(chuàng)立，人們稱之為“俾斯麥模式”或“德國模式”第27頁/共57頁社會(huì)健康保險(xiǎn)體制—德國

社會(huì)健康保險(xiǎn)制度是德國醫(yī)療衛(wèi)生體制的主體，月工資收入低于一定標(biāo)準(zhǔn)（2003年為3825歐元）的雇員都必須參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，超過這一標(biāo)準(zhǔn)的居民可以自主選擇參加社會(huì)健康保險(xiǎn)或商業(yè)健康保險(xiǎn)。2003年，社會(huì)健康保險(xiǎn)的繳費(fèi)率為工資收入的14.2%，雇主和雇員各承擔(dān)一半。全國88%人口參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)（78%為強(qiáng)制，10%為自愿參加），約10%參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，有2%的人口由政府預(yù)算直接保障。社會(huì)健康保險(xiǎn)支付范圍包括預(yù)防接種、體檢、精神治療和各類疾病救治。2003年，衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的11%，人均費(fèi)用為3204美元。其中公共籌資占衛(wèi)生總費(fèi)用的78%，個(gè)人籌資占22%。2000年世界衛(wèi)生組織進(jìn)行全球衛(wèi)生體系績效評(píng)估，德國排在第25位。第28頁/共57頁社會(huì)健康保險(xiǎn)體制—德國

門診服務(wù)主要由家庭醫(yī)生、牙醫(yī)、精神病醫(yī)生和藥劑師等提供。參加社保患者可以自由選擇門診醫(yī)生。住院服務(wù)的提供者可以是公立醫(yī)院，也可以是私立非營利性或私立營利性醫(yī)院。2002年這三類醫(yī)院的所占床位分別為54%、38%和8%。德國是世界藥品生產(chǎn)大國，執(zhí)行嚴(yán)格的藥品費(fèi)用控制措施，如限制藥品價(jià)格、控制藥品使用量和藥品總費(fèi)用等。醫(yī)藥廣告也受到嚴(yán)格限制，以保護(hù)消費(fèi)者權(quán)益。疾病預(yù)防控制等公共衛(wèi)生事務(wù)屬于政府職責(zé)，傳染病監(jiān)測由醫(yī)生和實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)向各州的公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和國家公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)報(bào)告，實(shí)行中央垂直管理，各州和市縣不專門設(shè)立傳染病防治機(jī)構(gòu)。預(yù)防接種不是強(qiáng)制性的，免疫接種率仍然高達(dá)97%。第29頁/共57頁社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體制（德國模式）

社會(huì)保險(xiǎn)（88%）特殊人群（2%）商業(yè)保險(xiǎn)（10%）居民保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)制繳費(fèi)自愿繳費(fèi)提供服務(wù)購買服務(wù)自由購買法定政府支付主要特點(diǎn)：從解決需求入手，實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌、互助共濟(jì)、以收定支、收支平衡代表性國家：德國、法國、奧地利、盧森堡、荷蘭、日本等。最早由德國俾斯麥政府創(chuàng)立，人們稱之為“俾斯麥模式”或“德國模式”月工資14%第30頁/共57頁商業(yè)健康保險(xiǎn)體制

主要特點(diǎn)：由商業(yè)保險(xiǎn)公司把疾病風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)作為商品提供給社會(huì)，由雇主為雇員購買，或私人自愿購買，疾病保險(xiǎn)程度與繳費(fèi)多少掛鉤。保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)籌集資金，向符合賠付條件的患者提供就醫(yī)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償或直接向醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買服務(wù)。世界上幾乎所有國家都有商業(yè)健康保險(xiǎn)，絕大多數(shù)國家的商業(yè)健康保險(xiǎn)只作為社會(huì)健康保險(xiǎn)制度或國民衛(wèi)生服務(wù)體制的補(bǔ)充，只有美國將商業(yè)健康保險(xiǎn)作為醫(yī)療衛(wèi)生體制的主體，人們又稱之為“美國模式”。20世紀(jì)60年代之后，美國政府建立了65歲以上老人和殘疾人的醫(yī)療照顧制度、面向窮人的醫(yī)療救助制度和針對(duì)低收入家庭兒童的健康保險(xiǎn)制度，以彌補(bǔ)商業(yè)健康保險(xiǎn)制度的不足。第31頁/共57頁商業(yè)健康保險(xiǎn)體制—美國

美國的衛(wèi)生服務(wù)體系主要由私人醫(yī)生和醫(yī)院服務(wù)兩部分組成。絕大部分醫(yī)生是私人開業(yè)，獨(dú)立于醫(yī)院之外，向患者提供初級(jí)保健或?qū)？品?wù)，1/3是初級(jí)保健醫(yī)生，2/3是?？漆t(yī)生。病人需要住院治療，由開業(yè)醫(yī)生推薦給醫(yī)院，分別收取費(fèi)用。醫(yī)院是美國衛(wèi)生服務(wù)的核心，以私立非營利性醫(yī)院為主體，政府所屬公立醫(yī)院次之，私立營利性醫(yī)院也有相當(dāng)規(guī)模。2004年，美國共有5759家醫(yī)院，其中，政府醫(yī)院、私立非營利性醫(yī)院和私立營利性醫(yī)院分別占34%、52%和14%。第32頁/共57頁商業(yè)健康保險(xiǎn)體制—美國

2004年，商業(yè)健康保險(xiǎn)覆蓋了總?cè)丝诘?8%，醫(yī)療照顧制度覆蓋了14%的人口，另外還有4580萬人沒有任何健康保險(xiǎn)，約占總?cè)丝诘?6%。2003年，美國衛(wèi)生總費(fèi)用占國內(nèi)生產(chǎn)總值的15.2%，人均衛(wèi)生總費(fèi)用為5711美元，為全球最高。其中，公共籌資占衛(wèi)生總費(fèi)用的44.6%，私人籌資占衛(wèi)生總費(fèi)用的55.4%。2000年世界衛(wèi)生組織進(jìn)行全球衛(wèi)生體系績效評(píng)估，美國排在第37位，與其全球第一的經(jīng)濟(jì)實(shí)力很不相稱。第33頁/共57頁商業(yè)健康保險(xiǎn)體制（美國模式）提供服務(wù)購買服務(wù)居民保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)特殊人群政府支付（14%）自由選擇（68%）主要特點(diǎn)：商業(yè)保險(xiǎn)公司把疾病風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)作為商品提供給社會(huì)，由雇主為雇員購買，或私人自愿購買，疾病保險(xiǎn)程度與繳費(fèi)多少掛鉤。第34頁/共57頁三種體制的比較就健康績效來講，國民衛(wèi)生服務(wù)體制和社會(huì)健康保險(xiǎn)體制較好，商業(yè)健康保險(xiǎn)體制最差。從公平性和可及性、醫(yī)藥費(fèi)用控制、民眾滿意度等方面比較：國民衛(wèi)生服務(wù)體制的公平性最好，能夠?qū)崿F(xiàn)全民公平享有衛(wèi)生保健服務(wù)，醫(yī)藥費(fèi)用控制效果也較好，民眾比較滿意，但服務(wù)效率較低，居民到醫(yī)院就醫(yī)排隊(duì)等候時(shí)間較長，政府負(fù)擔(dān)較重。社會(huì)健康保險(xiǎn)體制基本能夠保障全民享有衛(wèi)生保健服務(wù)，但前提是城市化水平高，城鄉(xiāng)差異不大，就業(yè)率高，人均收入差距不大，居民家庭有較強(qiáng)支付能力。商業(yè)健康保險(xiǎn)體制效率較高，但公平性和可及性較差，醫(yī)藥費(fèi)用過高，民眾的滿意度較低。第35頁/共57頁三種醫(yī)療衛(wèi)生體制的對(duì)比國家公共籌個(gè)人自資比例付比例%%公平

人均衛(wèi)占GDP生費(fèi)用比重

$%效率WHO排列位置平均期望壽命(歲)結(jié)5歲以下兒童死亡率果孕產(chǎn)婦死亡率(1/10萬)英國85.714.324288.01881611德國78.221.8320411.1258259美國44.655.4571115.23780814第36頁/共57頁發(fā)展中國家的醫(yī)療衛(wèi)生體制—巴西1988年修改憲法，強(qiáng)調(diào)健康是公民的基本權(quán)利和政府的責(zé)任，建立了以稅收籌資和公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為基礎(chǔ)的“統(tǒng)一醫(yī)療體系”，向全體公民提供免費(fèi)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。目前，“統(tǒng)一醫(yī)療體系”覆蓋了約75%的居民，另外25%的富裕人口通過參加商業(yè)健康保險(xiǎn)獲得保障。將社會(huì)健康保險(xiǎn)從社會(huì)保障部分離出來，與衛(wèi)生部合并，組建職能廣泛的衛(wèi)生部，負(fù)責(zé)“統(tǒng)一醫(yī)療體系”的建立和管理工作。

第37頁/共57頁發(fā)展中國家的醫(yī)療衛(wèi)生體制—泰國1997年泰國修憲，強(qiáng)調(diào)健康是公民的基本權(quán)利。2001年提出了全民健康保障制度，即“30銖計(jì)劃”，覆蓋除公務(wù)員和正規(guī)就業(yè)人口及其家屬以外的所有人群。“30銖計(jì)劃”：居民可以免費(fèi)獲得預(yù)防保健服務(wù)，每次只要交納30泰銖（約6元人民幣）可獲得門診就醫(yī)和住院治療服務(wù)。貧困人口、60歲以上老人、12歲以下兒童、殘疾人、退伍軍人與僧侶，可以免費(fèi)。公務(wù)員醫(yī)療福利制度、社會(huì)健康保險(xiǎn)制度和全民健康保障制度分別覆蓋10%、12%和74%的人口。第38頁/共57頁發(fā)展中國家的醫(yī)療衛(wèi)生體制—古巴古巴在社會(huì)主義革命成功后的第二年，開始進(jìn)行醫(yī)療制度改革。古巴憲法規(guī)定：為所有公民免費(fèi)提供醫(yī)療服務(wù)古巴政府把衛(wèi)生保健置于優(yōu)先考慮的領(lǐng)域之一，通過政府預(yù)算為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供資金，2003年，古巴衛(wèi)生費(fèi)用87%由政府預(yù)算支出古巴建立以社區(qū)為基礎(chǔ)的三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，向城鄉(xiāng)所有人口免費(fèi)提供預(yù)防保健服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)第39頁/共57頁我國衛(wèi)生發(fā)展道路的選擇？

基本國情和社會(huì)主要矛盾沒有改變城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)，80%以上人口非正規(guī)就業(yè)按<1US$/day計(jì)算，絕對(duì)貧困人群約1億，按<2US$/day計(jì)算，相對(duì)貧困人群約5億經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的階段性特征新的歷史起點(diǎn)：2000-2020全面小康，人均GDP從1000到3000美金發(fā)展階段：黃金發(fā)展期與矛盾凸現(xiàn)期并存（機(jī)遇與挑戰(zhàn)、社會(huì)進(jìn)步與代價(jià)、社會(huì)優(yōu)化與問題）新問題新要求：比較優(yōu)勢下降、消費(fèi)結(jié)構(gòu)升級(jí)、收入差距加大、民主意識(shí)增強(qiáng)第40頁/共57頁報(bào)告內(nèi)容：為什么要改？--衛(wèi)生發(fā)展面臨的問題怎么樣去改？--國際經(jīng)驗(yàn)與道路選擇改革改什么？--醫(yī)改方案的核心重點(diǎn)第41頁/共57頁42對(duì)醫(yī)改方案的總體評(píng)價(jià)（>80）過程民主科學(xué)目標(biāo)明確具體內(nèi)容系統(tǒng)全面特點(diǎn)亮點(diǎn)突出近期五項(xiàng)措施得力還有修改、完善的必要第42頁/共57頁43過程民主科學(xué)2006年6月，國務(wù)院成立16個(gè)部委參加“部際協(xié)調(diào)工作小組”2006年9月，委托八個(gè)學(xué)術(shù)單位開展“醫(yī)改方案”咨詢研究；2007年5月，召開國際研討會(huì)，國內(nèi)外專家評(píng)價(jià)八個(gè)調(diào)研報(bào)告2007-08年，16部委組織調(diào)查研究，起草“意見”和“方案”2008年2月29日和9月10日，國務(wù)院常務(wù)會(huì)議兩次會(huì)議審議初稿2008年4月11日，總理召開座談會(huì)征詢各方面的意見。指示：1.要讓老百姓得實(shí)惠，2.讓醫(yī)務(wù)人員受鼓舞，3.讓行政便于操作2008年10月14日，公開征詢社會(huì)意見，共收集意見35929件：網(wǎng)上31320件，信件4025封、傳真584件文件再次修改190余處第43頁/共57頁前所未有的領(lǐng)導(dǎo)關(guān)注前所未有的專家調(diào)研前所未有的社會(huì)參與回顧了六十年衛(wèi)生工作實(shí)踐總結(jié)了三十年醫(yī)改成果汲取了世界各國的歷史經(jīng)驗(yàn)融入了全國人民的愿望和智慧2009年1月21日國務(wù)院第26次常務(wù)會(huì)議再次審議2009年2月05日中央政治局進(jìn)行審議，原則通過2009年3月05日政府工作報(bào)告向人大會(huì)議報(bào)告了醫(yī)改工作2009年4月6-7日分別向全國公布過程民主科學(xué)第44頁/共57頁第二步第三步到2010年，初步建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度框架，使我國進(jìn)入實(shí)施全民基本衛(wèi)生保健的國家行列

到2015年，使我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和保健水平進(jìn)入發(fā)展中國家的前列到2020年，保持我國在發(fā)展中國家前列的地位，東部地區(qū)的城鄉(xiāng)和中西部的部分城鄉(xiāng)接近或達(dá)到中等發(fā)達(dá)國家的水平目標(biāo)明確：中國衛(wèi)生發(fā)展戰(zhàn)略第一步第45頁/共57頁目標(biāo)明確：衛(wèi)生改革目標(biāo)與系統(tǒng)功能可及性公平性質(zhì)量效率健康水平風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)倽M意程度衛(wèi)生體系資金籌資支付制度規(guī)劃組織監(jiān)管職業(yè)教育

關(guān)鍵鍵中間目標(biāo)最終目標(biāo)第46頁/共57頁目標(biāo)明確：衛(wèi)生改革的具體目標(biāo)關(guān)鍵在如何實(shí)現(xiàn)四個(gè)具體目標(biāo)？看得起病：擴(kuò)大保障覆蓋；提高保障力度；控制費(fèi)用上漲看得上?。涸黾有l(wèi)生資源；加強(qiáng)信息披露；規(guī)范就醫(yī)秩序看得好病：加強(qiáng)人才培養(yǎng)；優(yōu)化資源配置；鼓勵(lì)科技創(chuàng)新減少患?。嚎刂莆ｋU(xiǎn)因素；強(qiáng)化公共衛(wèi)生；倡導(dǎo)健康文化第47頁/共57頁城鄉(xiāng)居民基本衛(wèi)生保健制度醫(yī)療衛(wèi)生體制改革醫(yī)療服務(wù)體系公共衛(wèi)生服務(wù)體系醫(yī)療保障體系藥品供應(yīng)保障體系管理體制運(yùn)行機(jī)制法制建設(shè)監(jiān)管體制機(jī)制信息系統(tǒng)人才保障價(jià)格形成機(jī)制投入機(jī)制系統(tǒng)全面：核心是建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度第48頁/共57頁衛(wèi)生改革：特點(diǎn)亮點(diǎn)突出立足國情：突出“基本、基層、基礎(chǔ)”體現(xiàn)公益：強(qiáng)調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)公益性質(zhì)，突出政府主導(dǎo)公共產(chǎn)品：基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供強(qiáng)調(diào)公平：人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)農(nóng)業(yè)人口比重大流動(dòng)人口難管理衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施簿弱人口老齡化慢性病問題農(nóng)村衛(wèi)生公共衛(wèi)生

社區(qū)衛(wèi)生“三基”重點(diǎn)優(yōu)先第49頁/共57頁重點(diǎn)突出：五項(xiàng)重點(diǎn)改革措施得力健全基本醫(yī)療保障制度，人人擁有醫(yī)療保險(xiǎn)建立國家基本藥物制度，保障群眾安全用藥健全基層衛(wèi)生服務(wù)體系，保障衛(wèi)生服務(wù)可及性促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化推進(jìn)公立醫(yī)院改革，逐步回歸公益性第50頁/共57頁2009-2011年：重點(diǎn)抓好五項(xiàng)改革：1、健全基本醫(yī)療保障制度，人人擁有醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)大基本醫(yī)療保障覆蓋面：三年內(nèi)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新型CMS覆蓋城鄉(xiāng)全體居民，參保率90%以上；提高基本醫(yī)療保障水平：目前補(bǔ)助80元，10年增加到120元，適當(dāng)增加個(gè)人繳費(fèi)比例；報(bào)銷從住院逐步擴(kuò)展到門診。最高支付限額提高到人均收入的6倍。完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度：支助低保家庭、五保戶、經(jīng)濟(jì)困難提高基本醫(yī)療保障管理服務(wù)水平：醫(yī)保與醫(yī)療機(jī)構(gòu)；一卡通